Laparoskopija

Laparoskopija yra tiesioginis pilvo ertmės organų optinis tyrimas.

Atsižvelgiant į vykdymo laiką, laparoskopija gali būti planuojama ir atliekama avarinėje situacijoje, prieš operaciją ir ankstyvuoju ar vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.

Šiuo metu operatyvi ginekologija gali nustatyti tris pagrindines laparoskopinių tyrimų sritis: diagnostikos, gydymo ir kontrolės.

Medicininė laparoskopija gali būti konservatyvi ir operatyvi. Konservatyvi terapinė laparoskopija yra neinvazinių gydymo metodų įgyvendinimas, kontroliuojant laparoskopą (vaistus, audinių skilimą ir kt.). Veiklos terapinis laparoskopija chirurgija lydi pažeidžia organų ir audinių vientisumą (audinių skrodimo, drenažo ertmės sutirštės kraujavimo vietos ir kt.) Šiuo metu yra nauja tendencija laparoskopija - naudoti jį stebėti gijimo procesą, efektyvus pristatymas operacijos ant lytinių organų, ilgalaikius rezultatus gydymo (kontrolė laparoskopija) pažangą.

Diagnostikos laparoskopija yra galutinis, o ne pradinis diagnozės etapas. Praktinis gydytojas neturėtų pamiršti pagrindinės klinikinės diagnozės metodikos svarbos, kai diagnozė nustatoma istorijoje daugiau nei pusėje atvejų. Tačiau tai nepriimtina pernelyg ilgai egzaminas, daug nepagrįstos ir ilgalaikio gydymo nepakankamumu sergančių pacientų netikrinant diagnozės, todėl pažangių formų liga, sumažina organizmo imuninė, pablogina gydymo prognozę.

Puikios šiuolaikinės endoskopijos galimybės žymiai išplėtė laparoskopijos indikacijas ir smarkiai sumažino kontraindikacijas. Paprastai laparoskopijos indikacija yra neįmanoma diagnozuoti įprastų klinikinių tyrimų ar diferencinės diagnostikos poreikio.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Laparoskopija: požymiai

Diagnostinės laparoskopijos indikacijos yra: įtarimas dėl negimdinio nėštumo; kiaušintakių vamzdžių būklės nustatymas prieš operaciją dėl kiaušinėlių nevaisingumo; vidinių lytinių organų vystymosi defekto pobūdžio nustatymas; įtarimas dėl išorinės lyties organų endometriozės (kiaušidės, dubens pilvo pūslelinė, kryžminio gimdos raiščių); įtariamas naviko formos kiaušidžių formavimasis; paaiškinti intrauterine kontracepcijos vietą (jei įtariama, kad yra pilvo ertmėje); nežinomos kilmės nuolatinis skausmo sindromas; įtarimas dėl kiaušidžių apopleksijos; įtarimas dėl kiaušidžių cistos plyšimo; įtarimas dėl kiaušidžių naviko kojos sukryžminimo arba sub serozinio mioomatinio mazgo kojos; įtarimas dėl tubo-kiaušidžių formavimo; pažeisto gimdos, kai jis yra perforuotas, sunkumo ir masto įvertinimas; negalima išskirti ūminės chirurginės patologijos.

Pacientų paruošimas laparoskopijai

Pacientų paruošimas laparoskopijai yra toks pat kaip ir laparotomijos atveju.

Anestezijos atveju pasirinktas metodas yra endotelinė anestezija, kuri leidžia atlikti ir diagnostinius manipuliavimus, ir chirurgines intervencijas.

Laparoskopijos operacija prasideda nuo pneumoperitoneumo įvedimo. Norėdami sukurti pneumoperitoneumą, naudokite anglies dioksidą ar azoto oksidą. Šie cheminiai junginiai yra lengvai ir greitai rezorbuojasi, o ne deguonies ir oro nesukelia pacientų suvokimą skausmo arba diskomforto (priešinga, azoto oksidas analgetikas poveikis) ir nesudaro embolijos (taigi, anglies dioksidas, patekti į kraujotaką, yra aktyviai prijungtas prie hemoglobino ) Optimalus vieta dujų insufliavimui į pilvo ertmę yra taškas. įsikūręs sankirtos zonos vidurinei pilvo apatinio krašto bambos žiedas (kai dujų įpūtimo taškas į iš epigastriumo laivų vietą, aorta, prastesnės vena cava, ir šiuo atžvilgiu yra laikomas labiausiai saugoma teritorija aplink bambos žiedas per 2 cm). Dujos išleidžiamos į pilvo ertmę, naudojant "Veress" adatą. Veress adatos dizainas funkcija yra buku spyruoklines įtvaro išsikišusių už adata be išorinės varžos buvimas. Šis dizainas apsaugo pilvo ertmę nuo apgadinimo adatos galu. Dujų įpurškimas į pilvaplėvės ertmę yra atliekama naudojant laparoflatora teikiančių slėgio kontrolės ir dujų tekėjimo greitį.

Pirmojo ("aklo") troaro įvedimas yra svarbiausias laparoskopijos technikos etapas. Dabartinis laparoskopinių metodų vystymosi lygis apima dviejų tipų tropikus, kurie užtikrina "aklą" administravimą:

• trocar su apsauginiu mechanizmu - panašus į "Veresh adatos" dizainą - nesant pasipriešinimo iš išorės, "trocar" taškas užblokuojamas buklu saugikliu;
• "Vizualiniai" trokariukai - "trocar" provazmas per visus priekinės pilvo sienos sluoksnius yra valdomas teleskopu.

Papildomų tropikų įvedimas griežtai kontroliuojamas vizija.

Visais atvejais laparoskopija, trachėjos anesteziją arba kartu narkozės (nuolatinis epidurinė kartu su endotrachėjiniu anesteziją) naudojimas, pasirinkimo metodas turėtų būti derinama nejautrą, kaip teikti ne tik tinkamą anestetikų apsaugą, bet ir gydomąjį poveikį (lengvas parezė žarnyno, pagerinti širdies funkciją kraujagyslių sistema ir inkstai, smegenų kraujo tėkmės parametrų optimizavimas), kuris yra svarbus pacientams, sergantiems gleiviniu apsinuodijimu.

Laparoskopijos atlikimo technika

Technika laparoskopija skiriasi asmenims su operacijų istoriją apie dubens organų ir anksčiau veikė pacientų. Tipiškų atvejų, ji yra naudojama sukurti pneumoperitoneum adatą Veress pristatė per apatiniame pusrutulyje bambos. Jei atliekant laparoskopija po anksčiau kenčia vieną ar daugiau laparotomija (ypač žemesnės vidutinės ar į sudėtingą pooperacinį laikotarpį), taip pat išreikštas sąaugų, turimą praktiškai visada yra pūlingų uždegimas gimdos atveju, tai geriau Įdurkite adatą Veress į kairę subcostal ar mesogaster. Taip yra dėl to, kad iš šonkaulio lanko suformuoja natūralią arka, kuri sukuria tarp Parietal pilvaplėvės ir pilvo organų organų erdvę. Vieta administracija optinis Trocar pjūvis priklauso nuo ankstesnio tipo priekinę pilvo sieną: per skersinis laparotomija gali būti bambos sritis, mediana skirsnis - taško toli nuo viršutiniame kampe randas ant 2-5 cm.

Prieš įvedant optinį troaką, turi būti atliekamas dujų mėginys, kurio tikslas - įsitikinti, ar nėra sukibimo. Dėl to švirkštas, užpildytas tirpalu, sukelia priekinės pilvo sienos skylę tariamo troakaro įvedimo vietoje. Gavęs dujas iš pilvo ertmės, bandymas gali būti laikomas neigiamu (nesusidaro sukibimas). Mėginys pakartojamas daug kartų, pakeičiant adatos dygsnio kryptį, po kurio įvedamas optinis trokaras.

Kitas, horizontali padėtis operacinės stalo peržiūros gaminti pilvo organus su privalomo patikrinimo Parietal ir visceralinių pilvaplėvės priedėlio, kepenų, tulžies pūslės, kasos, žarnyno kilpa pašalinti ūminė chirurginė patologija šių organų (pūlingos apendicitas, kasos ir tt ), taip pat žarnyno ir subdiafragmentinių abscesų aptikimas. Tuo atveju, nustatant įsiurbimo nuo paskutinio privalomo tvoros medžiaga bakteriologinio tyrimo skysčio.

Tada jie pradeda vidaus lytinių organų auditą. Norint geriau vizualizuoti, būtina gimdą "išvynioti" (išskyrus akušerinius pacientus), kuri leidžia jums jį perkelti ir sureguliuoti patogioje vietoje.

Beveik visais atvejais vidinių lytinių organų uždegiminiai pokyčiai lydi klijinius pelių operitonitus. Todėl pirmasis operacijos etapas yra sukibimas.

Sukibimas gali būti atliekamas ūmaus kelio su vėlesniais kraujavimo indų kraujagysliais arba vienpusės krešėjimo "pjovimo" režimu, dėl kurio atsiranda prevencinė hemostazė. Pastaroji procedūra reikalauja nuolat stebėti prietaisą, nes bet koks, netgi trumpalaikis jo poveikis aplinkiniams organams (dideli indai, žarnyno kilpos) gali sukelti komplikacijas (dega, kraujavimas).

Odłącznikowymi sąaugų gali atidarymo ertmių Tubo-kiaušidžių darinius, tačiau turi adhesiolysis po pakartotinai plaunant dubens ertmės šiltu fiziologiniu tirpalu, papildytoje antiseptikų (dioxidine, chlorheksidino).

Kai pūlingo salpingitu pakankama trukdžių yra adhesiolysis, šepečiu ir transvaginalinė (kolpotomnoe per skylę) drenažo dubenį.

Tais atvejais, pūlingos salpingoophoritis ir pelvioperitonita suformuoti encysted pūlinys į recto gimdos maišelis yra laikoma tinkama priemonė mobilizuoti gimdą, nusausinti abscesas, sanitarijos ir aktyvų siurbimo drenažą per kolpotomnoe skylę.

Jei reikia pašalinti suformuotas piosalpinks kiaušintakių vamzdžių arba vamzdelių, kaip gebėjimas atkurti jo (jų) funkciją taip mažai tikėtina, ir progresavimo ar recidyvų pūlingų proceso rizika, taip pat negimdinio nėštumo didelis. Tai geriau pašalinti pūlingų uždegimų dėmesio ir nukreipti pacientą į gydymo metodą in vitro apvaisinimo nei vėlesnių ilgalaikių išlaidų bandymai reabilituoti kūnas prarado savo funkciją.

Kai piovare mažą dydį (iki 6-8 cm skersmens) ir nepažeistoje kiaušidžių audinys yra tikslinga gaminti nulukštenimas pūlingos formavimo ir kiaušidžių bigės ketgutą susidarymą arba (geriau) vikrilo siūlai. Kiaušidžių pūlinio akivaizdoje padarė savo pašalinimą.

Už pašalinus gimdą nuoroda yra negrįžtamas nekroziniai pokyčiai jų. Į pūlingos suformuota Tubo-kiaušidžių formavimosi (tubo-kiaušidžių abscesas) pašalinti veža dvipolių krešėjimo ir kraujagyslių ryšulių akivaizdoje, o po jo sankirtos (bunkeris dubens raiščių savo kiaušidžių raiščio motina kortelių vamzdžių ir laivams ir mezovariuma mezosalpinksa). Bipolinis koaguliacijos hemostazę suteikia patikimas ir saugus naudoti, ji neturi sudaryti šašas ir tik vaporiziruet audinius, todėl baltymų denatūravimo ir išnykimo kraujagyslių.

Optimalus pašalintų organų ir audinių (vamzdelių, kiaušidžių, priedų) ištraukimo būdas yra užpakalinė kolpotomija, kuri tada tinkamai išleidžiama iš mažojo dubens ertmės. Anatominės prielaidos transvaginaliniam drenažui:

• tiesiosios žarnos ir gimdos depresija - labiausiai žemutinė anatominė pilvaplėvės forma, kurioje dėl gravitacijos kaupiasi eksudatas;
• greta žaizdos nėra didelių ląstelių erdvių ir organų.

Pjūvis yra saugiau atlikti iš pilvo ertmės, naudojant įpakavimą į užpakalinę kaktos dalį transvagininiu būdu. Lazarokopo kontrolei pritvirtintą įveržimo spaustuką įkišama į "Douglas" erdvę, tarp žandų dedamas nuimamas audinys, kuris išgaunamas per makštį. Esant dideliam išsilavinimo lygiui, reikia išplėsti makšties sienelę iki reikalingo dydžio.

Ištraukus nekrozinius audinius, gali kilti sunkumų, nes užspaudimas lemia jų suskaidymą. Šiuo atveju nurodomas plastikinis maišelis, įkištas per kolpotomiją, uždegtą į dubens ertmę. Nuimamas audinys dedamas į maišą, "kaklas" yra sugriebtas spaustuku, o maišas ištraukiamas kartu su turiniu. Jei pakuotės nėra, jį galima pakeisti medicinine guma pirštinėmis.

Visos operacijos turi būti pakartotas užbaigti išsamų plovimas dubens ertmės ir audito Suprarenal erdvėje siekiant išvengti wicking į pūliai ir kraujas ir ekskrecijos per kolpotomnuyu žaizdos vieną arba du vamzdelius drenažo.

Aspiracijos ir plovimo drenažas yra rodomas praktiškai visais atvejais, todėl tikslinga naudoti dvigubos liumenines silikonines drenažo vamzdelius, kurie vėliau prijungiami prie aspiracijos-plovimo sistemos.

Aktyvus siekis yraatliekamas naudojant OP-1 prietaisas su sukuriant palankesnes sąlygas aktyviam remonto ir evakuacijos skysčio paskirtį. Šiam tikslui vieną arba dvi dvigubas spindžio vamzdelio silikoninės gumos mm skersmens ir perforuotos pabaigoje yra įvedamas į dubens ertmę, ir iškrauti ne per diafragmos kolpotomnoe (arba, jei tai yra sąlygų colpotomy nesant per papildomą counteropening į papilvės skyriuose). Chirurginis siurbimas yra prijungtas (OP-01). Aspiracijos-paraudimas nutekėjimo (AGSCH) etapas yra atliekamas įvedant furatsilina tirpalas (1: 5000) siauro ertme vamzdį 20 lašų per minutę greičiu, išsiurbiant pagal 30 cm vandens slėgis 2-3 dienas (priklausomai nuo proceso sunkumo) su periodiškai srove skalbimo vamzdeliai su gleivinėmis "kištukais".

Šis gydymo metodas laikomas patologetinės terapijos metodu, kuris turi įtakos pagrindiniam dėmesiui. Šiuo atveju:

1. aktyvaus erozijos ir mechaninio pašalinio užteršto ir toksinio turinio pilvo ertmėje;
2. hipotermija poveikis atšaldyti furatsilina sustabdo tolesnį augimą mikrobų invazijos, tai padeda sumažinti patinimą į pažeistą organą ir aplinkinių audinių, neleidžia toksinų ir mikroorganizmų Kraujo ir limfinės sistemos pristatymas;
3. patikimas skalbimo skysčio nutekėjimas esant neigiamam slėgiui neleidžia įsiskverbti į pilvo ertmę esantį tirpalą, leidžia valyti fibrino pilvą, nekrozinį niežėjimą, mažinti edemą ir audinių infiltraciją.

Jei išreikštas Nekrotinio pakeitimus vidaus lytinių organų ir išreikšta adherens procesą po atskyrimo sąaugų suformuotų didelį žaizdos paviršių, kuris veda iš vienos pusės, su didelio kiekio žaizdų sekrecijos gamybos, ir, kita vertus - skatina stambias randų audinių pokyčių išsidėstymą. Be ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (ypač be aspiracijos Plovimo-drenažo), iš pūlingų ar didelei ertmių formavimąsi ir vėliau aktyvavimo procesą, kuris veda į ilgą ligos eigai, pasikartojimo ir visiškai atkurti reprodukcinės funkcijos beviltiškumo.

Tokiais atvejais, jis rodomas laikydami pakartotinai (dinaminis) laparoskopija, kuri tarnauja tikslui atjungimas naujai suformuota sąaugų, dubens išsamų persiorientavimo ir kūryba gidroperitoneuma kaip užkirsti kelią sąaugų susidarymo būdą.

Kartotinė laparoskopija atliekama trečią, penktą, septintąją dieną po pirmosios operacijos. Pagal intraveninę anesteziją, per tuos pačius punktus, "optiniai" ir manipuliaciniai troškarai įvedami "kvailai", nuosekliai atliekami visi operacijos etapai. Paskutinė operacija baigiama hidro-pūslės (400 g poliglucino, 125 mg hidrokortizono) sukūrimu.

Laparoskopija: kontraindikacijos

Kontraindikacijos laparoskopijai yra šios:

1. širdies ir kraujagyslių ligos dekompensacijos stadijoje;
2. plaučių nepakankamumas;
3. ūminis kepenų ir inkstų nepakankamumas;
4. cukrinis diabetas dekompensacijos stadijoje;
5. hemoraginė diatezė;
6. ūminės infekcinės ligos;
7. didelis adhezijos procesas pilvo ertmėje.

Laparoskopijos komplikacijos

Atliekant laparoskopiją, susidariusios komplikacijos yra "aklos" manipuliacijos rezultatas ir atsiranda tiek pneumoperitoneumo perdavimo stadijoje, tiek pirmojo troakaro įvedimo stadijoje.

Įvedus Veresko adatą, dažniausiai atsiranda komplikacijų, tokių kaip žarnyno sužalojimas, omentumas, pagrindiniai indai, poodinė emfizema.

Pirmųjų "aklųjų" troškaratų įvedimo komplikacijos gali būti didelės parenhiminių organų, žarnų, didelių indų sužalojimų.

Įeinant į pilvo ertmę, žarnyne gali sužeisti, ypač įvedant pirmąjį (optinį) troaką. Šiuo atveju, kaip taisyklė, pluoštoji plonoji žarna yra sužeista. Padarytą žaizdą distalinio žarnyno yra įmanoma su kapsulės kamera pūlingo Tubo-kiaušidžių formavimo intymus smegenų branduolį skyriaus žarnyno pacientams, sergantiems sunkios formos pūlingo proceso.

Artimiausi aptikimo (apklausa, iš žarnyno įvykdymo išvaizda, kilus abejonėms - Įvadas į tiesiąją žarną metileno mėlynojo tirpalo) tarnauja kaip sunkių komplikacijų prevencijai. Su pakankamai patirties gydytojas defektai gali būti panaikintos visos taisyklės Laparoskopija operacijos (priklausomai nuo žarnyno sužalojimų iškaltas gleivinės raumenų ir / arba serumo raumenų ir vikrilo siūlų laipsnį). Jei kyla abejonių dėl tokio veikimo galimybę laparoscopically, taip pat žarnyno sužalojimo prie operacijos pradžios būtina atlikti iškart laparotomija.

Tropikus galima sužeisti šlapimo pūslę, jei chirurginio gydymo metodas nenustatytas pacientams, sergantiems nešvariu šlapimo pūslės ar kai prietaisas atsitinka. Paprastai organo dugninė ar nugaros siena yra sužeista. šlapimo pūslės žaizda, turėtų būti nedelsiant susiūtas dviem eilėmis gleiviškai raumenų ir raumenų-specifinė raumenų ketgutas Siūlės (1 eilės arba sutapdinti ketgutas Siūlės, o kitas - vikrilo). Vėliau Foley kateteris įterpiamas į šlapimo pūslę.

Kraujagyslių žaizdos gali atsirasti piltuvo ir dubens raiščių sankirtos, ypač dėl jo uždegiminės infiltracijos. Kitas šlapimo nelaikymo vieta gali būti parametrų pluošto infiltracijos parametras pacientams, sergantiems sudėtingomis žaibinio uždegimo formomis. Šiuo atveju šlapimo pūslelinė gali būti perkelta ir užfiksuota uždegiminiu infiltratu.

Visada turėtume turėti omenyje galimą sužalojimą kiaušidėse, todėl griežta taisyklė turėtų būti vizuali kontrolė ir, jei reikia, šlapimo išskyrimas nuo uždegimo infiltrato.

Jei įtariama, šlapimtakio traumų atliekamas į veną metileno mėlynojo atveju, kai patvirtinantį diagnozę - Iš karto laparotominio, susiuvimo ir šlapimtakių sienos į savo Przyścienny žaizdų perdangos arba ureterotsistoanastomoza jos sankirtos dėl šlapimtakio kateterį arba stento.

Pooperaciniame laikotarpyje antibakterinis, infuzinis, rezorbcinis gydymas tęsiamas, o po to - 6 mėnesių reabilitacija.

Gydymo rezultatai vertinami atsižvelgiant į paciento sveikatos būklę, temperatūros atsaką, kraujo parametrus, dinaminius laparoskopijos duomenis. Remiantis konservatyviu ir chirurginiu gydymu, palankus uždegiminio proceso eiga, per 7-10 dienų normalizuojamas paciento būklė ir klinikiniai-laboratoriniai parametrai (temperatūra, leukocitų skaičius). Tinkamai atlikus reabilitaciją, gleivinio salpingito pasekmė yra kliniškai atkurti, tačiau tai neatmeta ir reprodukcinių problemų pacientams.

Ūmaus uždegimo traumos yra sunkios: ligos progresavimas Pastebėta, 20% moterų, jo pasikartojimo - bent 20-43%, sterilumas - bent 18-40%, lėtinis dubens skausmo sindromas - 24%, taip pat pažymėjo, atvejus negimdinis nėštumas.

Todėl pacientams, sergantiems gleiviniu salpingitu po ūminio uždegimo sustabdymo, reikia ilgalaikės reabilitacijos, kuria siekiama užkirsti kelią ligos pasikartojimui ir atstatyti vaisingumą.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]