Širdies transplantacija

Širdies transplantacija - tai galimybė pacientams paskutinės stadijos širdies nepakankamumo, su išemine širdies liga, aritmija, hipertrofinė kardiomiopatija ar įgimta širdies liga su aukšta rizika mirties ir sunkių simptomų, kad neleidžia optimaliai panaudoti vaistų ir medicininės įrangos.

Širdies transplantacija gali būti skiriama pacientams, kurie nėra įmanoma atjungti nuo laikinų įrenginių, kurie palaiko širdies veiklą po miokardo infarkto ar po širdies operacijų nėra susijęs su transplantacijos ar pacientams su komplikacijomis metu širdies plaučių sutrikimų, reikalaujančių plaučių transplantacija. Absoliutus kontraindikavimas yra plaučių hipertenzija; Santykinės kontraindikacijos yra organų nepakankamumas (plaučių, inkstų, kepenų) ir vietiniai arba sisteminiai infiltraciniai sutrikimai (širdies sarkoma, amiloidozė).

Visi organai yra paimti iš donorų lavonų su smegenų mirtimi, kuri turi būti mažesnė nei 60 metų ir kuri turėtų turėti įprastines širdies ir plaučių funkcijas, be to, neturėtų būti koronarinės širdies ligos ir kitų širdies ligų. Donoras ir recipientas turi turėti tas pačias kraujo grupes ir širdies dydį. Prieš pasirinkdami tinkamą donoro organą, miršta maždaug 25% skurstančių recipientų. Dirbtinės vėdinimo ir dirbtinės širdies prietaisai teikia laikiną hemodinamiką pacientams, kurie laukia transplantacijos. Tačiau jei ši įranga lieka ilgą laiką, atsiranda sepsio, aparatinės įrangos nepakankamumo ir tromboembolijos pavojus.

Į Pasaulio statistika rodo, kad po spartaus augimo 1980-ųjų vidurio, metinė skaičius širdies transplantacijų pasiekė vidutinę vertę apie 3000 ir už jos ribų neturi labai pasikeisti dėl riboto prieinamumo donorų organus. Širdies transplantacijų skaičiaus padidėjimas lydėjo natūralios operacijos vykdymo patirties ir gavėjų išgyvenimo padidėjimo. Prieš skiriant ciklosporiną, metinis išgyvenimas buvo maždaug 40%. Ciklosporino įvedimas plataus klinikinėje praktikoje su intensyvaus imunologinio valdymo, naudojant endomiokardinė biopsijos ir aktyvaus gydymo atmetimo limfospetsificheskimi monokloninių antikūnų didina išgyvenimo normą iki 80% gavėjų teikiami kartą per metus ir daugiau nei 70% per 5 stebėjimo metus. Kai kurie centrai pranešė, kad 4 metų išgyvenamumas yra 90%. Kiti sąlyginiai rezultatai laikomi labai viliojančiais, pavyzdžiui, pacientų gyvenimo kokybei įvertinti.

Anestezija ir orthotopic širdies transplantacijos turi tam tikras funkcijas, susijusias su pradinio sunkumo pacientų, kad reikia sustabdyti gavėjo širdį, prijungiant jį prie AIC, konkretaus poveikio vaistų dėl širdies Denervaud-mo ir tt

[1], [2], [3], [4], [5]

Galutinio širdies nepakankamumo patofiziologiniai pokyčiai

Dauguma pacientų, įtrauktų į širdies transplantacijos laukiančiųjų sąrašą, yra galutinėje HF stadijoje, kuri praktiškai neturi galimybės gydytis gydymo metodais, atsižvelgiant į išnaudotas kompensacines galimybes. Galutinė ligos stadija gali būti įgimtos arba įgytos širdies ligos arba kraujagyslių sistemos rezultatas. Pagrindinės priežastys yra išeminė ir vožtuvų širdies liga, taip pat pirminė kardiomiopatija. Priklausomai nuo priežasties, prieš dekompensacijos pradžią įvyksta įvairūs fiziologinio prisitaikymo laikotarpiai, kurie paprastai baigiasi esant stazinio širdies nepakankamumo pasireiškimui. Nuo šio sindromo pasireiškimo 5 metų išgyvenamumo prognozė yra mažesnė nei 50%, o pacientams, kuriems yra greita simptomų progresija, šis skaičius yra dar mažesnis.

Prognozuojama labai nepalanki ritmo sutrikimų pasireiškimas ir duomenys, rodantys pakilimo funkcijos trūkumą (pavyzdžiui, maža išmetimo frakcija). KS pažeidimuose pagrindinis kompensacinis mechanizmas yra KS diastolinio tūrio padidėjimas, dėl kurio padidėja miokardo pluošto poilsio laikas ir stimuliuojamas jų veiksmingesnis sumažinimas. Tokie pokyčiai atkuria šoko tūrį, didinant spaudimą LP ir didinant plaučių veninės kraujospūdį. Kiti kompensaciniai mechanizmai apima katecholaminų kiekio didinimą ir renino gamybos didinimą, todėl organizme kaupiasi druska ir vanduo.

Iš patofiziologinių mechanizmų duomenimis rezultatas progresavimo sumažina galią ir efektyvumą HR ir veda prie sunkiu staziniu širdies nepakankamumu atspari įprastinių farmakoterapijos. Šiuo metu, kai kuriems pacientams taip pat gali būti gydomas ambulatoriškai, su šiek tiek funkcinių rezervų, o kiti nėra taikomos ambulatorinio gydymo dėl sunkaus dusulio, ar, priklausomai nuo / į širdies raumens susitraukimą narkotikų, mechaninio kraujotakos paramos ir / ar mechaninė ventiliacija įvedimo akivaizdoje.

Ilgi mažai CB sukelia kitų gyvybiškai svarbių organų funkcijų atsiradimą, todėl pasyviosios kepenų perkrovos ir prerenalinės azotemijos vystymasis. Nepakankama širdies perfuzija laipsniškai progresuoja, kai negrįžtamas širdies veiklos sumažėjimas. Širdies transplantacija gali būti parodyta bet kuriame iš šių stadijų ir net tada, kai tampa būtina naudoti mechaninę cirkuliacijos palaikymą. Pažymima, kad išgyvenimo lygis išlieka gana didelis net tiems ligoniams, kuriems prieš transplantaciją reikia laikinai išmatuoti kraujo apytaką, taip pat tiems, kurie gavo laikiną dirbtinę širdį.

Tipiškos transplantacijos diagnozės yra išeminė kardiomiopatija, kurios KSIF yra mažiau kaip 20%, idiopatinė ir virusinė kardiomiopatija, ir kai kurios įgimtos anomalijos. Širdies transplantacijos indikacija yra paciento būklė, atitinkanti Niujorko kardiologijos asociacijos IV klasei (labai sunki), o nepalanki prognozė nuolat išlieka, nepaisant intensyvios medikamentinės terapijos.

Išreikšta plaučių hipertenzija su vidutinio DLA parametrais didesnis kaip 50 mm Hg. Art. Yra laikomos širdies transplantacijos kontraindikacija, o vidutinis plaučių spaudimo padidėjimas yra faktorius, sukeliantis donoro širdies disfunkciją. Absoliučios kontraindikacijos yra sunki plaučių hipertenzija, nes normalios donorų širdies RV nesugeba greitai susidoroti su staigiu plaučių indų atsparumu ir greitai dekompensuojamas.

Tokiems pacientams išgyvenimo tikimybė yra širdies transplantacija plaučiuose ar širdies ir plaučių komplekse.

Širdies transplantacija arba širdies-plaučių yra pasirinkimas pacientams, sergantiems paskutinės stadijos plaučių liga metodas, apsunkina širdies dešiniojo skilvelio nepakankamumo, arba galutinės stadijos AMS, turintiems vidurinį dalyvaujant plaučių laivų - Eisenmenger sindromas. Specifinis patologinių simptomų potencialių gavėjų apima pirminę plaučių hipertenzija, emfizema, plaučių embolija išsėtinės, cistinės fibrozės, granuliacinis ir fibrozinės plaučių liga. Tinkamiems donorų organams yra širdis ir plaučiai, įskaitant pakankamo ilgio trachėjos segmentą.

Renkantis potencialius donorus, gali kilti tam tikrų sunkumų, susijusių su galimu infekcija, žala, neurotoksiniu plaučių edemu ir skrandžio turinio aspiracija. Optimaliam plaučių saugumui reikia vengti hiperoksijos - FiO2 neturi būti didesnis nei 0,4-0,5, deguonies prisotinimas turi būti 90-100%. Pavojus yra per didelė kristaloidų infuzija, nes svarbu išvengti skysčių kaupimosi plaučiuose.

Priešoperacinis paruošimas

Nepaisant to, kad priešoperaciniu laikotarpiu kandidatai į širdies transplantaciją gauna intensyvų gydymą, dauguma jų turi požymių, kad sutriko įvairių kūno sistemų funkcijos. Mažas SV gali sukelti lėtinę pasyvią kepenų perteklių, hepatomegaliją ir ascitą pilvo ertmėje. Iš plaučių stebimas plaučių venų užgulimas ir intersticinė edema. Venų stazos požymius sustiprina oligurijos ir prerenalinės azotemijos vystymasis, padidėjęs renino ir plazmos katecholaminų kiekis. Periodiški sąmonės sutrikimai dažni dėl mažo CB.

Kandidatės tokią procedūrą, kaip širdies transplantacijos paprastai yra paruošti arba /, širdies raumens susitraukimą narkotikų (pvz, digoksino, amrinoną), vazodilatatorių LS (kaptopriliu) ir diuretikų ir, tam tikrais atvejais antiaritmikais viduje. Pacientai, kurių daugiau pažangių širdies ir žemos CB linkę intrakardiniu trombo, todėl jie yra parodyta antikoaguliantų (varfarino, MMMH). Ypatingas dėmesys turėtų būti kreipiamas į infekcinių komplikacijų profilaktikai, nes jie yra beveik pusė po transplantacijos mirčių priežastis ir rizikos net pranokti transplantato atmetimo sindromas.

Išankstinis mąstymas

Diazepamas / m, 10-20 mg vieną kartą per 25-30 minučių prieš paciento padavimo į darbo kambarį ar midazolamo / m 7,5-10 mg vieną kartą per 25-30 minučių prieš paciento padavimo į darbo kambarį

+

Difenhidraminas 50-100 mg, vieną kartą 25-30 minučių prieš pacientus operacinėje patalpoje arba 20 mg chloropyramine IM, vieną kartą 25-30 minučių, kol pacientas buvo išsiųstas į operacijos kambarį

+

Cimetidinas 200 mg / m 2 kartą per 25-30 minučių iki paciento pristatymo į operacijos kambarį

+

Betametazonas IV IV 4 mg kartą per 25-30 minučių iki paciento pristatymo į operacijos kambarį.

Pagrindiniai anestezijos metodai

Anestezijos indukcija:

Diazepamo / į 0.15-0.2 mg / kg, vieną arba Midazolamas / prieš 0,2-0,25 mg / kg vieną kartą arba Flunitrazepam / į 0,02-0,025 mg / kg, kai

+

Fentanilio IV 4-5 μg / kg, vienkartinė dozė

+

Atracurium bezilato / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) vieną arba pipekuroniyu bromidas / 4-6 mg, pavieniui arba cisatracurium besilato pavidalu / 10-15 mg (0,15 0,3 mg / kg) vieną kartą

+

Ketaminas IV 1,5-1,1 mg / kg, vieną kartą.

Kandidatai į širdies transplantaciją ilgai laukiami sąraše. Renkantis vaistus premedikacijai ir indukcijai, būtina atsižvelgti į šių pacientų astenijos laipsnį ir psichinį stabilumą, encefalopatijos požymių buvimą. Todėl, kai paskiriant priešoperacinė sedacija premedikacija ji turėtų būti naudojama atsargiai, juolab kad neefektyvus darbas širdies ligoniams, sergantiems paskutinės stadijos širdies nepakankamumo labai priklauso nuo aukštesnio lygio endogeninių katecholaminų. Šie pacientai yra labai jautrūs vaistams, kurie slopina CNS, dėl santykinio pasiskirstymo tūrio sumažėjimo, prastos periferinės cirkuliacijos ir didelės vaistų koncentracijos gerai perfuzuotiems organams ir audiniams.

Nepriklausomai nuo to, ar pacientas buvo ilgą laiką hospitalizuotas ar ką tik skubiai veikęs, paaiškėja, kad dauguma šių pacientų neseniai vartojo maistą, o donoro širdies situacija reikalauja greito operacijos pradžios. Skysčių ištuštinimas pro zondą yra būtinas, tačiau reikėtų apsvarstyti galimą ciklosporino įvedimą į veną, nustatytą prieš operaciją.

Naudojant indukciją, sumažėja vaistų dozės. Kai kuriuose darbuose nurodoma lėtinio indukcinių vaistų infuzijos tikslingumas ir jų titravimo metodai. Pagrindinės priemonės, skirtos paskatinti yra / į nejautrą (ketamino, etomidate), analgetikai (fentanilio), ne nedepoliarizuojantis miorelaksantų (pipekuroniya bromidas, cisatracurium besilato pavidalu, ir tt). Indukcijai anestezijos prieš širdies transplantacijos sėkmingai naudoti įvairias panaudojimo variantus ataralge-sija (diazepamo 0,15-0,2 mg / kg midazolamo 0,2-0,25 mg / kg flunitrazepam 0.02- 0,025 mg / kg) derinys su analgetiniu fentaniliu (4-5 μg / kg) ir / arba ketaminu (1,7-1,9 mg / kg). Anestezijos palaikymas: (bendroji subalansuota anestezija, pagrįsta isofluranu)

Inhaliacija izofluranu 0,6-2 MAK (minimalaus srauto režimu)

+

Dinatrio oksidas su deguonies inhaliacija 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanilio IV bolusno 0,1-0,2 mg, įvedimo periodiškumą lemia klinikinė galimybė

+

Midazolamo IV boliusas yra 0,5-1 mg, vartojimo dažnumas nustatomas pagal klinikinę pagrįstumą arba

Ketaminas IV 1,1-1,2 mg / kg / val., Vartojimo dažnumas nustatomas pagal klinikinį pagrįstumą

+

Diazepamas iv 0,08-0,13 mg / kg / h, vartojimo periodiškumas nustatomas pagal klinikinį pagrįstumą.

+

Fentangsh 4-7 mkg / kg / h, vartojimo dažnumas nustatomas pagal klinikines galimybes.

Myorelaxation:

Atracurium besilatas I / 1-1,5 mg / kg / h arba pipekuroniyu bromidas / prieš 0,03-0,04 mg / kg / h arba cisatracurium besilato pavidalu / w 0.5-0.75 mg / kg / h. Ortotopinės transplantacijos metu prieš AIC jungtį visos manipuliacijos su širdimi turėtų būti minimalios, kad būtų išvengta intracardiacinių trombų išstūmimo. Pagrindinis tikslas yra išlaikyti anesteziologas hemodinamikos stabilumą ir neįtraukti didelių dozių inotropinio narkotikų, intraaortinę kontrapulsatsii dirbtinis kairiojo skilvelio ir skubios pradžios IR paraišką. Kraujo apytakos vengti slopinimas tuo pat metu pasiekti gilų anesteziją yra įmanoma, jei, kad būtų išvengta anestetikus ir cardiodepressivny tariamas kraujagysles plečiančių savybių, pirmenybę fentanilio arba mažų dozių ketamino. Apskaičiuojamas PM dozė per perfusors yra 1,1- 1,2 mg / kg / val ketamino, 0,08-0,13 mg / kg / val diazepamo, 7,4 mg / kg / val fentanilio ir 0 03-0,04 mg / kg / h pipecuronio bromido. Dauguma mokslininkų atkreipė dėmesį į būtinybę labai atsargus požiūris į pokrūvį sumažinti pacientams, sergantiems pirmine plaučių hipertenzija ir hipertrofinė kardiomiopatija, kaip atsakas į vazodilatacija širdyje šiems pacientams nėra sugebėjo padidinti produktyvumą.

Po to, kai įvedamos kaniulės serijos tuščiosios venos ir aortos prasideda širdies ir plaučių IR, ir pacientai yra aušinamas paprastųjų širdies operacijų 26-28 ° C temperatūroje srauto greitis perfuzijos yra 2,4-2,6 l / min. Gydytojams, kuriems yra sunki metabolinė acidozė ir didelė deguonies skola, gali reikėti atlikti perfuziją didesniu greičiu, prieš normalizuojant šiuos parametrus. Per hipotermijos laikotarpį nušluostoma širdis. Vėliau atliekamos donoro širdies ir prieširdžių pūslelės chirurginės anastomozės. Ypatingai atsargiai reikia laikytis donoro širdies priekinės sienelės net tada, kai anastomozuojant užpakalinę sieną; priešlaikinis atšilimas gali paskatinti nepakankamą prostatos funkciją. Širdis pripildyta šaltojo druskingo tirpalo, išstumiant didžiąją dalį oro, atliekama aortos anastomozė ir po pakartotinio oro pašalinimo pašalinami spaustuvai (išemijos laikas). Gana dažnai elektromechaninė veikla yra atkurta savaime, o paskutinė operacijos dalis - plaučių arterijos anastomozės įgyvendinimas.

Daugelis pacientų, sergančių galine širdies liga, palaiko diuretikų - manitolio ar furosemido.

Intraoperaciniu būdu jiems gali prireikti išlaikyti tinkamą diurezę, taigi tam tikrais atvejais būtina prisijungti hemofiltraciją ar plazmafezę. Svarbu nuolat stebėti elektrolitų balansą, atsižvelgiant į ypatingą persodintos širdies jautrumą kalio koncentracijai kraujo plazmoje. Norint veiksmingai užkirsti kelią ir sumažinti širdies ritmo sutrikimų dažnį, būtina išlaikyti bent 4,5 mmol / l kalio kiekį kraujo plazmoje.

Daugelyje centrų 500 mg metilprednizolono injekuojama prieš pat arterinės apkabos pašalinimą, kad būtų išvengta imuninės reakcijos "hyperosstra"

Metilprednizolonas IV / 500 mg vieną kartą.

Iš karto po arterinės apkabos pašalinimo paprastai pastebimas lėtinis atrioventrikulinio ritmo ar AV blokada. Šiuo metu infuzija izoproterenolio ar kito katecholamino su teigiamu chronotropiniu poveikiu dažnai pradeda laikinai išlaikyti širdies susitraukimų dažnį. Dauguma aritmijų išnyksta, tačiau kai kuriais atvejais jie išlieka, net jei nėra atmetimo reakcijos. Galų gale, maždaug 5% recipientų reikalauja implantuoti nuolatinį širdies stimuliatorių. Jei širdies susitraukimų dažnis yra mažesnis nei 60-70 / min, yra naudojami epikardo elektrodai ir prasideda stimuliavimas.

Iš karto po transplantacijos širdies funkcija dažnai yra nepakankamai efektyvi, todėl daugeliuose transplantacijos centruose dažniausiai naudojama ilgalaikė inotropinių vaistų infuzija. Reakcijos į katecholamino infuziją paprastai yra panašios į kitas kardiologinius pacientus.

Labai padidėjęs LSS yra kontraindikacija į ortotopinę transplantaciją. Tačiau trumpalaikis plaučių vasospasmas gali pasireikšti tuo metu, kai atsijungia nuo IC, net pacientams, kurių pradinė įprastinė DLA sukelia gyvybei pavojingą teisingą širdies nepakankamumą. Sumažinus dešinę širdį, alprostadilio sintetinio PG E1 infuzija 0,025-0,2 mg / kg / min. Gali būti veiksminga. Tačiau siekiant palaikyti sisteminį atsparumą kraujagyslėms, kartais reikia vartoti alprostadilio ir norepinefrino infuziją:

Alprostadz in / in 0.025-0.2 mg / kg / min

+

Norepinefrino i / 10-20 ng / kg / min.

Dažniausiai sumažėja LSS operacijos metu, todėl alprostadilio infuzija nutraukiama. Kritiniais atvejais galima naudoti mechaninės paramos metodus, kurie sėkmingai taikomi skirtingais operacijos laikotarpiais.

Stebėsena ir narkozei sukelti per procedūrą, kaip antai širdies transplantacijos ar širdies-plaučių dėl visai tas pats, kaip ir širdies persodinimo, tačiau svarbu atsiminti, kad visiškas nutraukimas vėdinimo nuo operacijos etape, ir plaučių hipertenzija yra papildomi veiksniai, kurie gali sukelti hemodinamikos nestabilumas. Bet kuriuo metu turite būti pasirengęs paleisti pagalbinę IR. Sunkumai dujų birža indukcijos metu gali sukelti hipoksija ar hypercarbia ir padidinti PVR. Pacientai, sergantys IŠL gali būti dvikrypčiai intrakardiniai šuntai, daugiausia iš dešinės į kairę, todėl sunkus hipoksemija. Šie šuntai taip pat gali sukelti paradoksalią oro embolija, todėl būtina atidžiai išvengti burbuliukų buvimą infuzinių sistemų. Chroniškai cianoze pacientams dažnai pasireiškė sunkus policitemija (hematokritas> 60%) ir pasireiškė kraujavimo sutrikimų. Visų gavėjų pageidaujamą endotrachėjinis vamzdžius didelio dydžio, kad galėtų terapinį bronchologija. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas intubacijos priemonių, kad būtų išvengta žalos trachėjos gleivinės, iš trachėjos vamzdelį įvadas į minimalaus gylio ir vietos rankogalių virš trachėjos anastomozės pripūstos.

Prieš IR, chirurginį manipuliavimą gali apsunkinti daug pleuros šlaitai ir galimas kraujavimas. IR metu implantuojamas širdies ir plaučių vienetas, kuris yra palyginti paprastas ir atliekamas iš eilės trachėjos, dešinės priekinės ir aortos anastomozės. Trachėjos anastomozės vykdymas apima specialų metodą, kuris apsaugo sąnarių išsibarstymą, pvz., Siūlių linijos suvyniojimą su vaskulizuota liauka. Siekiant sumažinti anastomozės siūlių pažeidimo riziką, tracheobronchialo medienoje slėgis mažėja kvėpavimo apimties mažėjimu, didėja kvėpavimo dažnis. Be to, deguonies frakcija dujų-narkotiniame mišinyje yra sumažinta, sumažinant dalinį deguonies slėgį plaučiuose.

Operacijos metu, dėl kraujavimo iš plaučių ar netinkamos apsaugos, plaučių atitiktis ir dujų keitimas gali pablogėti, taigi dažnai reikalingi PEEP. Sumaišius transplantacines plaučius, bronchoskopija naudojama mechaninio obstrukcijos obstrukcijai palengvinti. Bronchų spazmų, atsiradusių po operacijos, gydymui gali reikėti intensyviai gydyti bronchus plečiančiais preparatais, įskaitant beta adrenomimetikus, eupichiliną, halotaną.

Atsižvelgiant į chirurgijos ypatumus, reikėtų pažymėti, kad diafragminiai, klajojantys ir pasikartojantys virkštelės nervai gali būti pažeisti perėjimu ir vietiniu aušinimu. Dėl didelio mediastino ir pleuros išsisklaidymo, ankstyvasis laikotarpis po infarkto gali būti sudėtingas dėl kraujavimo, dėl kurio atsiranda koagulopatija.

Iškart po restauravimo kraujotakos per persodinto širdies plaučių paramos prasideda inotropinį katecholaminų (izoprotenolo, dobutaminas, dopamino ir tt), kuri tęsiasi pooperaciniu laikotarpiu po kelių dienų. Siekiant užkirsti kelią plaučių edemai, išlaikomas neigiamas skysčių balansas.

Pagalbinė terapija

Atitinka tuos, kurie skirti kitiems organų transplantacijos operacijoms ir širdies operacijoms.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Širdies transplantacija vaikams

Dešimtojo dešimtmečio viduryje AMS širdies transplantacijų skaičius viršijo transplantacijų skaičių išsiplėtusiame kardiomiopatijos etape, kuris buvo aiškus rodiklis, rodantis, kad šios operacijos yra prioritetinės vaikams, dauguma gavėjų buvo jaunesni nei 5 metai. Tačiau bendras vaikų mirtingumas išlieka didesnis nei paaugliams ir suaugusiems (metinis išgyvenimas yra 76%, palyginti su 81%). Daugelio ankstyvųjų mirčių priežastis yra širdies komplikacijos - jos atsiranda sudėtingoje kraujagyslių anatomijoje, padidėjusi LSS ir buvusios operacijos širdyje. Plaučių hipertenzijos veiksnys yra gerai žinoma kontraindikacija širdies transplantacijai suaugusiems žmonėms, tačiau dažnai sunku tiksliai apskaičiuoti hipertenzijos dydį vaikams. Jei LSS reikšmės yra aukšto lygio, įprasta transplantacija negali greitai prisitaikyti prie postnagruzkos ir sukurs nekontroliuojamą teisingą širdies nepakankamumą. Ilgalaikis išgyvenimas gali būti tik pagreitinta koronarinės aterosklerozės forma, taip pat suaugusiems.

Priešingai nei įprasta praktika kitų persodintų organų naujagimiams yra bendros nuorodos procedūrą, kaip antai širdies transplantacijos, kai kuriems pacientams, kurių arterinis atrezijos ir hipoplazijos kairėje širdies sindromas. Jei reikia rekonstruoti aortos lanką, paprastai reikalinga gili hipotermija ir kraujotakos areštas. Pozicinis neatitikimas arba disproporcija tarp didžiųjų laivų ir nenormalus vietą sistemoje ir / arba plaučių venose gali apsunkinti operaciją, ir šie veiksniai neteikia vienerių metų išgyvenamumas naujagimių virš 66% eksploatuojamų.

Širdies transplantacijos procedūra

Donoro širdis yra laikoma hipotermija. Ji turėtų būti persodinta per 4-6 valandas. Gavėjas yra dirbtinio kraujo aparatas; Širdis gavėjas bus pašalintas, išsaugant in situ galinį sienos dešiniojo prieširdžio. Tada donoro širdis transplantuojama ortotopiškai, formuojant aortos anastomozes, plaučių arterijų ir venų anastomozes; paprastoji anastomozė sujungia likusią užpakalinę atriumo sienelę su donoro organu.

Imunosupresantais yra įvairus, bet yra panašus į šių grandinių, kurie yra naudojami esant inkstų ir kepenų transplantacijos (pvz, monokloniniai antikūnai prie IL-2 receptorių, kalcineurino inhibitorių, gliukokortikoidai). 50-80% pacientų stebimas bent vienas atmetimo epizodas (vidutiniškai 2 arba 3); daugumoje pacientų ji yra besimptomė, tačiau 5% sukelia plaučių ventiliacijos disfunkciją ar prieširdžių aritmijas. Didžiausias ūmaus atmetimo atvejų skaičius priklauso pirmajam mėnesiui, jų skaičius per ateinančius 5 mėnesius mažėja ir stabilizuojasi iki metų. Veiksnių, kurie didina atmetimo riziką, yra jaunesnio amžiaus, moteriškoji lytis gavėjų ir teikėjų donorų ir negridas lenktynių neatitikimo HLA-antigenus. Infekcija su citomegalovirusu taip pat padidina atmetimo riziką.

Kadangi transplantacijos padaryta žala gali būti negrįžtama ir katastrofa, endomyokardinė biopsija atliekama kartą per metus; mėginiai nustato mononuklearinių ląstelių infiltratų mastą ir paplitimą bei pažeistų miocitų buvimą. Skiriant diferencinę diagnozę, išemija neapsaugota aplink operacijos zoną, citomegalovirusinė infekcija, idiopatinė B ląstelių infiltracija (pokyčiai Quilty). Silpnas atmetimo laipsnis (1 stadija) be reikšmingų klinikinių apraiškų nereikalauja jokio gydymo; vidutinis ir sunkus atmetimo laipsnis (2-4 laipsnio) arba silpnas laipsnis su klinikinėmis apraiškomis gydomas gliukokortikoidais ir antitumocitų globulinu arba, jei reikia, OKTZ.

Pagrindinis komplikacija - pažeidimas kraujagyslių širdies alotransplantanto aterosklerozė, kuriame difunduoti susiaurėjimas ar Zamazanie iš kraujagyslių spindžio (25% pacientų). Ji polietiologic liga ir jos raida priklauso nuo donoro, šalto išemijos arba reperfuzijos, dislipidemiją, naudojimas imunosupresantų, lėtinis atmetimas, ir virusinės infekcijos (vaikams adenoviruso, citomegaloviruso suaugusiems) amžiaus. Su ankstyvosios diagnostikos tikslu metu endomiokardinė biopsijos dažnai atliko testavimą nepalankiausiomis sąlygomis arba Vainikinių arterijų angiografija, kurių kraujo ultragarsu, ar be jo. Gydymas susideda iš agresyviai sumažėjusio lipidų kiekio, paskyrus diltiazemą; Kaip prevencinę priemonę, galite vartoti everolimus 1,5 mg per burną 2 kartus per dieną.

Kokią prognozę turi širdies transplantacija?

Išgyvenamumas po vienerių metų yra 85%, o metinis mirtingumas ateityje yra apie 4%. Pretransplant prognostiniai veiksniai mirtingumo 1. Metams yra iš anksto išleidimo arba vėdinimo, išsekimo, moterų gavėjo ar donoro, kitų ligų, be to, širdies nepakankamumas ar širdies vainikinių arterijų ligos poreikis. Po transplantacijos prognozuojamieji veiksniai yra padidėjęs SRV ir troponinas. Pirmaisiais metais mirties priežastis dažniausiai yra ūminis atmetimas ir infekcija; mirties priežastys po pirmųjų metų - širdies asterizmo ar limfoproliferacinių ligų kraujagyslių. Geros senatvės gavėjų prognozė yra gerai; fizinio krūvio galimybė yra mažesnė nei įprasta, bet yra pakankama kasdieninei veiklai, o kartu su simpatine reinervacija gali laikui bėgant didėti. Per 95% pacientų pasiekia funkcinės klasės pagal Niujorko širdies asociacijos (NYHA) klasifikaciją, ir daugiau nei 70% grįžimas į darbą visą darbo dieną.

Paciento būklės įvertinimas po širdies transplantacijos

Ankstyvasis pooperacinis laikotarpis yra pats sunkiausias ir atsakingiausias, kai pritaikomas donoro širdis naujoms veikimo sąlygoms. Daugeliu atvejų operacijos baigtį lemia tiesinio skilvelio sutrikimas, kurio dažnis šiame etape siekia 70%. Nepaisant aiškiai transplantuoto organo veiksmingumo ir galios, anesteziologas turėtų vengti pagundos nedelsiant nutraukti izoproterenolio infuziją po perfuzijos ar ankstyvojo pooperacinio laikotarpio. Nutraukiant inotropinę pagalbą, gali atsirasti bradikardija arba atrioventrikulinė blokada, todėl reikia laikinai vaikščioti. Praktiškai visi pooperacinio laikotarpio pacientai turi ritmo sutrikimų (81,2% - supraventrikuliniai, 87,5% - skilveliai). Be donoro širdies aritmijos, pacientams dažnai registruojama likusi antsnukio recipiento dalis, sutrikusio sinusinio mazgo sindromas. Kai kuriems pacientams yra reikalingas nuolatinis širdies stimuliatorius. Pastovi maža CB koncentracija gali būti atmetimo ar reperfuzijos sužalojimo rezultatas. Vienintelis tikslus diagnozės nustatymo metodas šiuo atveju yra endomyokardinė biopsija.

Kasos disfunkcija, kuri yra tipiška komplikacija pradžioje po transplantacijos priežastis, gali tapti izoliuota dešiniosios širdies nepakankamumas su normaliu ir padidėjusiu PVR ir dešinėje širdies nepakankamumas kartu su kairiojo skilvelio nepakankamumas. Atskiras dešiniojo skilvelio sutrikimas gali būti sėkmingai gydomas simpatomimetiniais vaistais kartu su vazodilatatoriais.

Nepalankiausia derinys yra nesėkmė į dešinę ir kairę skilveliai, kurie gali būti dėl to, kad dydis neatitikimas širdies donoro ir recipiento ir hipoksinio sužalojimo miokardo ir širdies ir medžiagų apykaitos žalos donorui transplantacijos žingsnio. Intensyviam tokių pacientų gydymui reikia didelių inotropinių vaistų dozių, kartu su dideliu mirtingumu.

Nuo 3 iki 4 dienų širdies funkcija dažniausiai būna normalus. Terapija su inotropiniais vaistiniais preparatais nutraukiama stabiliai stabilizuojant CB. Palaipsniui įvesties / išvesties vieta pakeičiama žodžiu. Pirmosiomis dienomis po transplantacijos reikalingas širdies susitraukimų dažnis yra 90-120 / min, kad būtų išlaikytas optimalus CB. Persodintos širdies skirtumas yra denervacijos simptomų kompleksas. Tai yra skausmo širdies stoka, net vainikinių kraujagyslių nepakankamumu buvimą vien vidutinio tachikardija, atsako į atropino arba priėmimo Valsalva, dviejų P bangos, jokių refleksų širdies susitraukimų dažnio akivaizdoje trūkumas kvėpuojant, spaudimas miego sinuso ir staigių pokyčių kūno padėtį. Šių pokyčių priežastys yra centrinės nervų sistemos širdies, ypač parasimpatinės sistemos, reguliavimo nebuvimas.

Pacientams, kurie anksčiau buvo širdies operacijos ir gydomi įprastu būdu, gali pasireikšti sunkus kraujavimas iš vidurių kraujavimo ir koagulopatija. Esant nuolatinei hemodinamikos stabilumo palaikymui, vidutinio sunkumo priešoperaciniai organų sutrikimai palaipsniui išnyksta. Tačiau, jei transplantuotos širdies funkcija bloga, organų veikla su priešoperaciniais sutrikimais gali greitai išskaidyti. Kadangi infekcinių komplikacijų pavojus yra didelis, būtina aktyvi profilaktika ir galimų karštinės šaltinių nustatymas.

Dauguma pacientų gauna trigubą imunosupresijos schemą (ciklosporinas, azatioprinas, prednizolonas), o kai kuriuose centruose - ir muromonabu-CDS. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu dažniau būdinga bakterinė pneumonija su tipiškais ligoninių kamienais. Vėliau gali atsirasti oportunistinė CMV, pneumocistų ar legionelių infekcija.

Pooperaciniu laikotarpiu, kai atliekamos tokios procedūros kaip širdies transplantacija ar širdies ir plaučių kompleksas, dažnai atsiranda atmetimo epizodai, kartu su infiltratais, karščiavimu ir dujų mainų pablogėjimu. Plaučių transplantaciją galima atmesti be didelių endomiokardo biopsijos egzaminų sutrikimų, todėl mažas CB nėra privalomas atmetimo ženklas. Gavėjai taip pat yra labai jautrūs bakterinei pneumonijai, kuri turi klinikinį atmetimo vaizdą, todėl gali tekti atlikti bronchoalveolinį praplovimą ar transbronchialinę biopsiją, kad būtų galima nustatyti tikslią diagnozę. Didžiulė problema netrukus po širdies ir plaučių komplekso transplantacijos yra trachėjos siūlelio sutrikimas, kuris gali sukelti mirtiną mediastinitą. Vėliau nemažai žmonių, išgyvenusių kraują, susiduria su naikinančiu bronchiolitu. Jo etiologija dar nėra žinoma, tačiau akivaizdu, kad ši sąlyga yra susijusi su laipsnišku fizinės tolerancijos sumažėjimu.

[12], [13], [14]