Širdies stimuliavimas

Pacemy stimuliacija yra impulsinės elektros srovės naudojimas tam, kad širdyje būtų įvestas tam tikras širdies susitraukimų ritmas. Toks išorinis širdies stimuliatoriaus tvarkyklė reikalinga, kai vidiniai širdies ritmo reguliatoriai (širdies ląstelės su specialiomis savybėmis sukelia elektrinius impulsus, sukeliančius širdies susitraukimus), o laidumo sistema negali užtikrinti normalios širdies funkcijos.

[1]

Indikacijos tempimui

Atlikti laikiną stimuliavimą parodyta atrioventrikulyanyh blokadą aukštesniuose laipsnių su skilvelinių susitraukimai mažiau nei 40-45 per minutę skaičius, lydi stiprus kraujotakos sutrikimų, susijusių ritmo sutrikimų (skilvelių tachikardija), Stokso-Adams atakų-Morgagni, progresuojanti kraujotakos nepakankamumas, ir tt

Nevartokite defibriliacijos nustatytoje asistolėje (anksčiau aprašyta, kad švelnus defibriliuojančio išskyros poveikis miokardui). Šiuo atveju, atsižvelgiant į masažo ir dirbtinės širdies vėdinimo foną, reikia kreiptis į išorinę, endokardinę ar intra-stemplės elektrinę širdies stimuliaciją. Kartais tai yra vienintelis būdas išsaugoti paciento gyvenimą tais atvejais, kai vaistų vartojimas yra visiškai neveiksmingas.

"Pacemy" retai būna veiksmingas, kai elektrokardiogramoje nėra jokių "P" dantų asistolės (todėl nerekomenduojama kaip įprastas būdas).

Reikia prisiminti, kad širdies stimuliavimas bus veiksmingas tik tuo atveju, jei miokardas vis tiek sugeba reaguoti į impulsų stimuliavimą.

Elektrinių impulsų vystymasis širdyje

Žmogaus širdis turi automatizmo, sužadinimo, laidumo ir kontraktyvumo funkcijas. Automatizmas suprantamas kaip širdies laidumo sistemos gebėjimas savarankiškai generuoti impulsus, kurie skatina miokardo susitraukimą.

Pirmojo tvarkos automatinis centras yra sinusinis mazgas, esantis dešiniajame atriume, esant tuščiavidurių venų santuokai. Ritmas, kilęs iš šio mazgo, vadinamas sinusinio ritmo. Būtent šis ritmas yra normos visiems sveikiems žmonėms.

Patologinių pokyčių miokardo buvimą gali būti ritmo atrioventrikulinį mazgą šaltinis - centras automatizmas antrosios eilės (40-60 gamina impulsų per minutę). Kai iš atrioventrikulinio mazgo gedimas generuoti impulsus, kurie gali sukelti miokardo susitraukimus (ar pažeidimas impulsų iš jos), iš centro darbas apima trečiosios kad automatizmo - atlikti skilvelio sistemą, galinčią gaminti 20-50 per minutę impulsus.

Imploatacijos vykdymas ant miokardo

Iš sinusinio mazgo impulso sklinda išilgai prieširdžiams miokardo, ir tada eina per atrioventrikulinį mazgą, ryšulį jo ir laidžios skilvelio sistemos. Intraskilvelinė dirigavimo sistema yra padalyta į dešinės kojytės blokada, pagrindinis kamienas kairės kojos kojytės blokada ir du jos filialai (priekiniai ir galiniai) ir Purkinje pluoštai, kurie perduoda iš skilvelių raumenų skaidulų pagreitį. Labiausiai pažeidžiamos sritys kraujagyslių sistemos laikoma atrioventrikulinio mazgo, tiesa Hiso pluošto kojytės blokada ir paliko priekinės filialas. Sinuso impulso normalus laidumas per širdies laidumo sistemą gali būti pažeistas palei visą jo eigos kanalą.

Atsižvelgiant į lygį, kuriuo įvyko impulsų laidumas, reikia išskirti:

• prieširdžio prieširdžių laidumo pažeidimas (sinusinio pulso blokados atriovuose);
• arioventrikulinės laidumo pažeidimas (atrioventrikulinis blokas);
• intraventrikulės laidumo pažeidimas (intraventrikuliarinės blokados).

[2], [3], [4]

Atrioventrikulinė blokada

Atrioventrikulinės blokados būdingos delsimas ar antrinių impulsų nutraukimas per atrioventrikulinį mazgą. Jo ir jo kojų ryšys su skilveliais. Atrioventrikulinės blokados yra neišsamios (I ir II laipsnių) ir baigtos (III laipsnis arba pilna skersinė blokada). Atrioventrikulinė blokada dažnai išsivysto dėl miokardito, išeminės širdies ligos, širdies glikozidų perdozavimo ir pan.

I laipsnio dalinis atrioventrikulinis blokas būdingas tik PQ intervalo pailgėjimui, viršijančiam 0,20 s, ir neturi klinikinių apraiškų.

Nepakankama II laipsnio atrioventrikulinė blokada būdinga didesniems širdies laidumo sutrikimams, dėl kurių atsiranda vienas ar daugiau skilvelių susitraukimų.

Yra trijų tipų II laipsnio atrioventrikulinė blokada. I tipo (Mobitz I) elektrokardiogramoje palaipsniui prailgėja periodiniai skilvelių kompleksų kritimas (Wenkebach-Samoilovo periodai).

Antrojo tipo (Mobitz II) metu periodiškai prarandami skilvelių kompleksai be PQ intervalo ilgio padidėjimo.

Nepakankamos blokados perėjimo metu gali atsirasti skilvelių virpėjimas ir staigus mirtis.

Su blokados III laipsniu, vienas iš prieširdžių kompleksų nepasiekia skilvelių, dėl ko skilveliai ir antriniai sutrinka savarankiškai. Smegenų susitraukimų dažnis gali būti mažesnis nei 40-50 smūgių per minutę. Visiškai skersinė blokada kartais atsiranda asimptomiškai, tačiau dažniau širdies plakimas, galvos svaigimas, alpimas gali būti traukuliai (Adamso-Stokeso-Morgagnio sindromas).

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas pacientų, sergančių miokardo infarktu, atrioventrikulinės blokados. Visiškas atrioventrikulinis blokas (III klasės atrioventrikulinė blokada) atsiranda 5-7% pacientų.

Prognozuojama palankesnė yra jos vystymas pacientams, sergantiems kairiojo skilvelio užpakalinės sienos koronarine arterija. Širdies stimuliatorius dažniausiai yra atrioventrikuliniame mazge. Elektrokardiogramoje QRS kompleksas nėra išplėstas, širdies ritmas yra didesnis nei 40 per minutę. Blokacija praeina savarankiškai keletą dienų.

Su pilnutine skersine blokada pacientams, turintiems priekinį infarktą, prognozė yra gerokai blogesnė. Taip yra dėl to, kad yra didelis kairiojo skilvelio anteroposterio srities, turinčios sunkų kairiojo skilvelio sutrikimą arba kardiogeninį šoką, nekrozė. Širdies stimuliatorius dažnai yra žemiau atrioventrikulinio mazgo. QRS kompleksas deformuojasi ir išsiplėtė, širdies ritmas yra mažesnis nei 40 per minutę.

[5], [6], [7], [8]

Kas yra širdies stimuliatorius?

Elektrokardiostimuliacijos metodai yra suskirstyti į:

• pagal paraiškos pobūdį:
  • terapinis stimuliavimas;
  • diagnostinė stimuliacija;
• lokalizacija:
  • išorinis stimuliavimas (po oda);
  • pūslelėmis (elektrodas yra stemplėje);
  • miokardo stimuliacija (elektrodas yra širdies sienoje);
  • endokardija (elektrodas, esantis širdies viduje);
• pagal trukmę:
  • laikinas važiavimas;
  • nuolatinis stimuliavimas.

Elektrinės stimuliacijos procedūra

Dažniausiai dėl būklės sunkumo ir visiško apyvartos nutraukimo grėsmės, širdies stimuliavimas paprastai atliekamas dviem etapais. Pirma, kaip tarpinė priemonė, prasideda išorinė elektrinė stimuliacija, dėl kurios reikia labai mažo laiko. Vėliau, stabilizuojant hemodinamikos parametrus, prasiskverbia centrinė vena, o per jį endokardinis elektrodas įkišamas į dešiniojo skilvelio viršūnės sritį.

Išorinis greitėjimas

Laikinas išorinis stimuliavimas yra palyginti paprastas metodas, leidžiantis sutaupyti paciento gyvenimą avarinėje situacijoje. Jų įgyvendinimui naudojami tokie patys daugiafunkciai reanimacijos kompleksai kaip ir defibriliacijai, įskaitant dirbtinio širdies stimuliatoriaus modulius ("Zoll M-series", "Defigard 5000 Schiller" ir tt).

Išorinė širdies stimuliacija sukelia skausmingus skeleto raumenų susitraukimus, dėl ko pacientui kyla nesunkių ar skausmingų pojūčių.

Šiuolaikinės universalūs klijai defibriliavimo elektrodai gali sumažinti neigiamus simptomus, nes jie suteikia gerą sąlyčio su oda ir naudojant stačiakampio impulso 40 msek, sumažinti skausmingus raumenų susitraukimai sukelia didelio srovės tankio.

Paruošimas. Būtina pašalinti plaukus nuo elektrodų naudojimo vietų skustuvu ar žirklėmis. Pašalinkite drėgmės perteklių iš paciento odos. Pritvirtinkite elektrodus elektrokardiografiniam stebėjimui (jei šia funkcija nenaudojate širdies stimuliatoriaus).

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Elektrodų padėtis

Optimalus yra priekinių-užpakalinių elektrodų panaudojimas, kai dorsalinis elektrodas (+) taikomas kairiosios apatinės dalies srityje, o priekinis elektrodas (-) - šalia apatinės krūtinkaulio dalies kairėje pusėje. Toks elektrodų išdėstymas dažniausiai naudojamas, kai įvyksta "periarestinė aritmija".

Jei ritmo atliekamas gaivinimo metu, tuo daugiau rodo standartinę poziciją elektrodų, vienas iš elektrodų išdėstytas ant priekinio paviršiaus žemiau raktikaulio krūtinės gera krašto krūtinkaulio, o kitas tuo V lygis Międzyżebrowy vietą išilgai pirmesnio pažastyje linija (elektrodų prijungimo vietos EKG iš švino V5-V6). Tai daroma taip, kad nebūtų nutraukti gaivinimą ir kad elektrodai nesikerta su jų elgesio.

Laukimo būdai

Paprastai, naudojant paketą, naudojamos paklausos (paklausos) ir fiksuotos normos režimai.

"Fiksuoto" režimu modulis pateikia stimuliuojančius impulsus, esančius laidžiojo širdies stimuliatoriaus nustatytomis srovės ir dažnio nuostatomis. Pasirinktas širdies ritmas išlieka pastovus ir neturi įtakos paciento širdies veiklai. Šio režimo naudojimas yra pageidautinas, kai sustojimas širdyje yra sustabdytas.

"Pasirengimo" režimu stimuliatorius nepertraukiamas tol, kol širdies ritmas neviršys iš anksto nustatyto ritmo dažnio.

Jei savikontroko dažnis mažėja žemiau stimuliacijos dažnio, stimuliatorius pradeda siųsti stimuliuojančius impulsus.

Norint pasiekti tinkamą miokardo stimuliavimą, naudokite stimuliatoriaus dažnio jungiklius ir stimuliavimo srovės koregavimą (paprastai gamyklos nustatymai yra atitinkamai 70 stm / min ir 0 tA). "Elektrinio surinkimo" pasiekimas rodo kiekvieno elektrinio stimuliato pridėjimą su vėlesniu platesniu QRS kompleksu, kuris rodo skilvelių sumažėjimą. "Mechaninio sugriebimo" buvimą liudija elektrinio gaudymo fono apčiuopiamas impulsas. Įrengus elektrinius ir mechaninius griovelius, rekomenduojama prailginti srovės stiprumą 10% (saugi riba).

Endokardinis sustingimas

Laikinas endokardinis stimuliavimas gali būti atliekamas per centrinės venų kateterizacijos kateterio pernešimo endokardinį elektrodą. Techniškai paprasčiausias ir patogus būdas nuskaityti zondą per subklavinines veną, ypač į kairę.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Elektrodų montavimo būdas

Elektrodas per venus atliekamas dešinėje širdyje, kur jis kontaktuoja su atriumo ar skilvelio endokardu. Dažniausiai naudojama prieiga yra per pakraščio venas. Viena kaniuliuojamos poraktinės kateteris ir įdiegta vidaus skersmuo 3 mm ir 40 cm ilgio. Susisiekite su teisinga širdies skilvelio ertmės kateterį apibrėžia smarkiu venų spaudimo ir atsiradimo pulsavimo. Per kateterio prožektorių įterpiamas laikinas endokardo elektrodas, pašalinamas kateteris. Stimuliacija atliekama per išorinį stimuliatorių elektrodą.

Kontroliuojant situacijos teisingumą

Iš elektrodo pozicijos pagrįstumą patvirtina rentgeno stebėjimo arba pokyčių Elektrokardiografiniai modelį per bandymus stimuliacijos (iš dešiniojo skilvelio stimuliacija rodo Elektrokardiografiniai modelis blokados į kairę pluošto atšakos).

Laukimo būdai

Impulso dydis yra pasirinktas atskirai. Pirma, pasirenkamas mažiausias pulso stiprumas, sukeliantis širdies susitraukimą (tai yra, individualios jautrumo riba). Paprastai darbinių impulsų vertė viršija ribinę vertę 150-200%. Manoma, kad optimalus elektrodo distalinės dalies padėtis dešiniojo skilvelio viršūnės trabekuliniame raumenyje. Impulsų ribinis stipris paprastai yra nuo 0,8 iki 1 mA, o darbinė galia neviršija 1,5-2 mA. Dėl netinkamo elektrodų išdėstymo padidėja srovės slenkstis. Šis metodas yra gana paprastas ir gali būti taikomas (jei yra tinkamos priemonės) priešgimdos stadijoje.

[21], [22], [23]

Renginio trukmė

Elektrostempimo trukmė priklauso nuo ritmo sutrikimų pobūdžio ir trukmės. Po to, kai atstatomas širdies ritmas, elektrodas turėtų likti 2-3 dienas (atkryčio atveju). Jei po elektrinės stimuliacijos nutraukimo yra ryškių kraujo apytakos sutrikimo požymių, būtina išspręsti klausimą dėl nuolatinio širdies stimuliatoriaus implanto.

[24], [25], [26]

Širdies plakimas

Elektrodas eina per stemplę ir yra išdėstytas taip, kad užtikrintų geriausią širdies veiklos "užfiksavimą". Šis metodas retai naudojamas reanimacijai.

Pacemy su tam tikrais ritmo sutrikimais ir širdies laidumu

"Pacemy" yra tinkamas ne tik asistoliui, bet ir širdies ritms mažesnis nei 50 per minutę. Paprastai, tai yra vykdoma pagal pilną atrioventrikulinė blokada, bradikardija ir bradiaritmija (sinusinio mazgo silpnumo sindromas, neišsami atrioventrikulinė blokada aukštą). Esant sunkiems hemodinamikos sutrikimams, taip pat reikia 50-60 smūgių per minutę.

Pacemy naudojamas siekiant užkirsti kelią paroksizminėms tachiaritmijoms neveiksmingo vaistų vartojimo atveju. Taikomos tokios elektrostimuliacijos parinktys:

• nepageidaujamas širdies stimuliavimas (ekstotinių sužadinimo kampų slopinimas, atliekant super-greitą pervažinį širdies stimuliavimą, kurio dažnis yra 500-1000 impulsų per minutę);
• užprogramuotas vaikščiojimas vieną elektrinį impulsą (stimuliacija pagamintą vieno impulso taikant laiką, kuris yra sinchronizuotas su dantų R, kur laiko tarpas tarp danties ir elektros stimulo tarpai yra automatiškai padidinamas iki tol, kol kitą impulso nėra nuplėšti paroxysm tachikardija);
• urezhaet vaikščiojimas (taikant suporuotas stimulas pulsą kas antrą, o ne kartu su širdies susitraukimo, prailgina ugniai laikotarpį nuo paskutinio susižadinimu, sumažinti skilvelių susitraukimų skaičių).

Širdies stimuliavimas pacientams, sergantiems miokardo infarktu

Laikinas pacientų, sergančių miokardo infarktu, vystymasis turi savo ypatumus, kuriuos sukelia trumpalaikis atsiradusių sutrikimų pobūdis. Todėl širdies stimuliacija turėtų būti atliekama atsižvelgiant į paciento širdies elektrinį aktyvumą. Negalime leisti, kad širdyje tuo metu veiktų natūralus širdies stimuliatorius (sinusinis mazgas) ir širdies stimuliatorius. Manoma, kad ši situacija kyla dėl rimtų širdies ritmo sutrikimų (iki skilvelių virpėjimo).

Pacientai, kuriems yra miokardo infarktas, yra širdies stimuliacija, kai:

• Adomo-Stoko-Morgagnio atakų;
• pažymėtas, ypač progresuojantis kraujotakos nepakankamumas;
• atrioventrikulinė blokada, kartu su kitais ritmo sutrikimais (skilvelinės tachikardijos paroksizmais);
• skilvelių kontrakcijų skaičius mažesnis nei 40-45 per minutę.

Laikino endokardinio elektrostimuliavimo trukmė priklauso nuo ritmo sutrikimų trukmės. Paprastai, su ūminiu miokardo infarktu, atrioventrikulinės laidumo sutrikimai yra laikini. Dažniausiai blokados, kurios atsiranda ūminiu laikotarpiu, praeina savarankiškai arba priklausomai nuo gydymo nuo narkotikų. Retais atvejais atrioventrikulinis laidumas nra atkuriamas.

Jei po elektrinio stimuliatoriaus išjungimo atsiranda kraujo apytakos sutrikimo ar kitokio širdies funkcijos sutrikimo požymių, turėtumėte pagalvoti apie implantuojamą pastovų širdies stimuliatoriaus vairuotoją.

Laikino vaisto vartojimo atveju rekomenduojama periodiškai sustabdyti paciento paties širdies ritmą.

Paprastai elektrodas lieka vietoj pradinio vartojimo 3-5 dienas (iki dviejų savaičių) po normalios ritmo (priklausomai nuo esamų sutrikimų).

Cardiostimulation ir vaistų terapija

Pacemy stimuliacija daugeliu atvejų leidžia greitai "įtvirtinti" beveik bet kokio dažnio šerdį ir todėl turi didelių pranašumų prieš gydymą nuo narkotikų pacientams, turintiems ekstremalių situacijų. Jis gali būti greitai pradėtas ir prireikus nedelsiant nutraukiamas.

Kraujo plazmavimas jokiu būdu nesikiša į vaistų vartojimą. Ir atvirkščiai, atsižvelgiant į elektrostimuliaciją, negalima bijoti pasunkinti atrioventrikulinės blokados, atsiradusios dėl antiaritminių ir kitų vaistų vartojimo.

[27], [28], [29], [30]

Implantable cardioverter-defibrillators

Implantuojami kardioverteriai-defibriliatoriai yra veiksmingiausia priemonė išvengti staigios mirties pacientams, sergantiems gyvybei pavojinga skilvelių aritmija.

Šie įrenginiai susideda iš dviejų pagrindinių dalių: impulsų generatorius (apimančios energijos šaltinį, kondensatoriai, elektroninės schemos ir atminties) ir elektrodų sistemą sąlytį su širdimi. Elektrodai pateikti tachikardijos diagnozę, nuolat stebint širdies ritmo, defibriliaciją ir kardioversija, o kai kuriais modeliais ir atlikti dažnai stimuliatorių už tachikardijos reljefo ir pagreitina su bradiaritmija.

Įrenginiai įvedami transventiškai. Tuneliuose sukurtos pagal odos elektrodų yra tiekiamas į generatoriumi, kuris yra implantuotas į kišenę sukurtame po oda arba pagal viršutinėje pilvo raumenis arba, jei pakanka vietos, pagal pectoralis raumenų kairėje.

Implantuoto kardioverterio-defibriliatoriaus buvimas pacientui nesikiša į kardiopulmoninį reanimaciją.

Mechaninis tempimas

Su ryškia bradikardija, kuri lemia kraujotakos sustojimo klinikinius požymius, mechaninė miokardo stimuliacija yra parodyta prausdama krūtinę. Šis metodas bus veiksmingiausias pacientams, sergantiems skilvelių aktyvumu, prieširdžių veiklos išsaugojimo fone.

Mechaninis vaikščiojimas (kumštį vaikščiojimas) atliekamas taikant tvarkingas plaka precordium prie krūtinkaulio pusėje. Pykinimas taikomas nuo maždaug 10 cm aukščio ir sąmoningai sergantiems pacientams turėtų būti tinkamai toleruojamas. Jei pirmieji štampus neveda į išvaizdą (QRS kompleksai į elektrokardiogramą, būtina pakeisti streiko tašką, sutelkiant dėmesį į išvaizdą elektrokardiograficheskh ženklų skilvelio susitraukimo. Atlikdama "mechaninį surinkimo" ir akivaizdžių požymių skilvelių susitraukimų turėtų sumažinti jėga streikus iki minimumo, kuriame sutrikusio skilvelio aktyvumas vis dar išlieka.

Pacientų mechaninis stimuliavimas yra mažiau efektyvus nei elektrinis stimuliavimas. Jei perdozavimo ritmas jo įgyvendinimo metu neįvyks, nedelsiant reikia pradėti suspausti krūtinę ir plaučių ventiliaciją.

Paprastai mechaninio stimuliavimo metodas naudojamas pristatant ir ruošiant įrangą, skirtą vaikščioti.

Raumenų komplikacijos

Paciento komplikacijos yra nedaug. Pagrindinės transvencinio endokardinio stimuliavimo kliūtys yra flebitas. Pacientams, sergantiems sunkiu flebitu ir tromboflebitas išsivysto praėjus kelioms dienoms po zondo (ypač per galūnių periferinę veną) įrengimo, net jei visa procedūra buvo atlikta laikantis aseptinio ir antiseptikas taisykles. Retais atvejais gali atsirasti sepsis.

Mechaninis dirginimas širdies sienelės su zondo įvedimu gali sukelti ekstrasistolę. Tai retai sukelia kitus aritmijas iki skilvelių virpėjimo.

[31], [32], [33], [34]