Peritoninė dializė

Peritoninė dializė yra saugus ir palyginti nebrangus inkstų pakaitinės terapijos metodas. Pirmasis bandymas pakeisti inkstų funkciją šio metodo pagalba ūminiu inkstų nepakankamumu sergančiam pacientui buvo atliktas 1923 m. Ganterio. Pilvo ertmė pačios savaime buvo sukurta kaip atsarginis detoksikacijos organas. Pilvaplėvė yra pusiau laidžios dializės membrana, kurios plotas atitinka paciento kūno paviršiaus plotą ir kraujo tekėjimą į inkstų kraują (1200 ml / min.). Mažų molekulinių medžiagų klirensas peritoninės dializės sąlygomis yra žymiai mažesnis nei hemodializė. Tuo tarpu peritoninės dializės procedūra yra pastovi (visą parą), todėl bendras klirensas gali būti didesnis negu su pertraukiama hemodialize.

Bendrosios charakteristikos

Peritoninės dializės procesas vyksta pagal tuos pačius principus kaip ir dializė per dirbtinę pusiau nepralaidžią membraną su "dirbtinio inksto" aparatu, pilvaplėvės ląsteliena šiuo atveju veikia kaip natūrali membrana. Tuo pačiu metu skilvelio anatominės ir fiziologinės ypatybės lemia keletą esminių peritoninės dializės iš hemodializės galimybių skirtumų:

• Bėrimas žarnyno kraujagyslėse, nukreipiantys kraują iš žarnyno į kepenų sistemos portalą, padidina dializės veiksmingumą peroraliai apsinuodijant hepatotropinius vaistus.
• Į pilvo ertmę dideliu kiekiu riebalų buvimas baseinas sukuria efektyvių dializės lipotropnyh toksinių medžiagų, greitai koncentruojasi riebalų depuose sąlygos (chlorinti angliavandeniliai ir tt), pagal tiesioginio plovimo dializės skysčio.
• Tam tikrais sričių pilvaplėvės vadinamųjų šulinių buvimas leidžia dializės ne tik kristaloidiniais bet krupnomolekulyarnyh baltymus, tokiu būdu sukuriant sąlygas veiksmingai dializės, toksinų, greitai ir tvirtai jungiasi su kraujo plazmos baltymais.

Sumažėjęs kraujospūdis ir su ja susijusi acidozė padidina kapiliarų sienelių pralaidumą, todėl esant tokioms sąlygoms leidžiama palaikyti dializės procesą pakankamu lygiu.

Tikslinės pokyčiai fizikinių savybių dializės, be to, leidžia padidinti peritoninės dializės efektyvumą, atsižvelgiant į panašių bruožų toksinių medžiagų. Šarminių dializės sprendimai yra efektyviausias apsinuodijimo silpnai rūgštinių gamtos narkotikų (barbituratas salicilato ir tt), rūgšties - apsinuodijimo nuodų su silpnų bazių savybių (.. Chlorpromazino, ir tt), pagal kurią ateina jonizacijos toksinių medžiagų, trukdančios savo reabsorbcijos dializato tirpalas kraujo neutralių dializės tirpalų yra ypač tinka nuodų pašalinimo iš neutralių pačias savybes (IEF ir kt.). Galimybė naudoti lipidų pilvaplėvės dializė apsinuodijimo riebaluose tirpi narkotikų (dichloretano), ir pridedant į dializatas baltyminio skysčio (albuminu) gali padidinti vaistų išsiskyrimą su ryškus gebėjimą surišti su baltymais (barbitūratų trumpo veikimo ir P. M.), Kuris priklauso nuo sorbcijos toksinių galimybė medžiaga dėl albumino paviršiaus, leidžiant išlaikyti reikšmingą koncentracijos gradientą tarp kraujo plazmoje ir dializato į soties n medžiagos adsorbento paviršius.

Ūminio apsinuodijimo egzogeninės rekomenduojama akimirkinis peritoninės dializės būdu, kuris leidžia pasiekti aukštą intensyvumo išsiskyrimą toksinių medžiagų ir tuo pačiu metu užtikrinti pastovų kontroliuoti įvežto ir atšauktus dializės skysčio tūrio ir jos labiausiai pilną kontaktą su pilvaplėvės. Be to, naudojant dalinį metodą, tokios peritoninės dializės komplikacijos, kaip pilvo ertmės infekcija, efektyviausiai užkerta kelią dideliems baltymų nuostoliams ir kitiems.

Trupmeninė metodas susideda iš to, kad pilvaplėvės ertmėje per laparotominio nizhnesredinnoy specialiu fistulės, prisiūtos prie pripučiamų rankogalių, ir į fistulės tarp perforuoto peritoninės kateterį lakštų yra įvesta, kuriuo dializės tirpalo į abi puses judėjimas. Nuo dializės sumos, kuri vienu metu gali būti įvežami į pilvo ertmę, ribojasi (per 2 L), PD intensyvumas kaita nuolat palaikomas dializatą tam tikru laiko intervalais (ekspozicijos). Dėl šios metodinės peritoninės dializės ypatybės, kitas būdas padidinti jo veiksmingumą yra teisingas poveikio pasirinkimas. Tuo pačiu metu ekspozicija turėtų būti tokia, kad būtų užtikrintas kuo didesnis toksiškos medžiagos kaupimas dializės skystyje. Didinant viršija optimalų gyvenimo ekspoziciją veda prie rezorbcijos, technologijų atvirkštinio pereinamųjų toksinių medžiagų kiekis kraujyje, kuris iš esmės sumažina veiklos efektyvumą.

Pacientams, kuriems yra ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas, bet kurio inkstų funkcijos keitimo metodo veiksmingumas priklauso nuo ultrafiltracijos greičio. Peritoninei dializei įtakoja pilvo skvarbos pralaidumas, dializės tirpalo osmoliacija ir ekspozicijos laikas, taip pat hemodinamikos būklė. Naudojant tirpalus, kurių teorinis osmoliacija yra iki 307 mosm / L, ultrafiltracijos greitis neviršija 0,02 ml / kg x min). Naudojant labai osmolinius tirpalus (iki 511 mosm / l), jis gali padidėti iki 0,06 ml / kg x min). Peritoninės dializės metodo principas grindžiamas skysčio ir iš jo iš kraujagyslių sluoksnio ir aplinkinių audinių dalelių difuzijos masės perkėlimu į dializatą per pusiau permetiamą membraną-pilvą. Difuzijos transportas priklauso nuo koncentracijos gradiento tarp kraujo ir dializato, medžiagų molekulinės masės ir pilvo ertmės rezistencijos. Natūralu, kad kuo didesnis koncentracijos gradientas, tuo didesnis peritoninio transportavimo greitis, todėl dažni dializės pokyčiai pilvo ertmėje gali išlaikyti didelį masės perdavimą per procedūrą.

Ultrafiltracijos greitis peritoninėje dializėje priklauso nuo hemodinamikos būklės ir pasirinktos kraujotakos nepakankamumo gydymo. Teoriškai kraujo tekėjimas pilvaplėvės kraujagyslėse palaikomas patenkinamu lygiu, net jei sumažėja kraujospūdis. Tačiau sunkūs hemodinamikos sutrikimai, kraujotakos centralizavimas, reikšmingų kardiotoninių dozių ir vazopresorijų infuzija neigiamai veikia kraujagyslę pilvą ir masės perdavimą. Štai kodėl, nepaisant to, kad peritoninė dializė gali būti efektyvi pacientams, sergantiems nestabilia hemodinamika, žinoma, šios kategorijos pacientų gydymo veiksmingumo laipsnis, žinoma, mažėja.

Daugelyje klinikų pasaulis renkasi "sala" peritoninė dializė kaip pakaitinės inkstų terapijos naujagimiams ir kūdikiams, atsižvelgiant į minimalų neigiamą poveikį šio metodo dėl hemodinamikos parametrų, ne kraujagyslių prieigos poreikis ir sisteminio antikoaguliantais naudojimas. Anksti pradėjus dializę vaikams, sergantiems ūminiu inkstų funkcijos nepakankamumu ar dauginis organų disfunkcijos sindromas leidžia atlikti sudėtingą intensyvi priežiūra greitai ištaisyti vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, medžiagų apykaitos sutrikimai, siekiant užtikrinti klirensą egzogeninių ir endogeninių toksinų, atlikti tinkamą kiekį infuzija perpylimo terapijos ir mitybos paramą.

Praktiniu požiūriu šis metodas yra paprastas ir prieinamas kiekvienam intensyviosios terapijos skyriui, jam nereikia sudėtingos ir brangios įrangos bei didelio personalo darbo. Tačiau, nepaisant visų jo privalumus Vaikams, tam tikrais atvejais yra situacija, kuri reikalauja daugiau dinamišką ištaisyti šiurkščius vandens-elektrolitų ir medžiagų apykaitos pusiausvyrą. Kai hipovolemija grasina plaučių edema, hiperkalemija kritiškai ir laktatacidozės kokių nors techninių problemų ar problemų dėl tinkamos kraujagyslių prieigos ar kitų pagrindinių metodologinių problemų priimančiosios negali būti ribojama vartoti vaikams Ekstrakorporaliniai detoksikacijos metodus.

Peritoninės dializės metodas esant ūmiam apsinuodijimui

Įranga	Fistula su pripučiamu rankogaliu, perforuotas kateteris (silikonas, guma), dializato talpyklos
Greitkelių sistema	Y formos pagrindinis pagrindas yra prijungtas prie dializės rezervuaro, esančio virš paciento kūno lygio, o išleidimo linija yra prijungta prie dializės kolektoriaus, esančio žemiau paciento kūno lygio
Prieiga prie pilvo ertmės	Apatinė medianinė laparotomija, kateterio įpjauta
Dializato tirpalo tūris	1700-2000 ml, su stabilia linkme į skysčio susilaikymą pilvo ertmėje - 850-900 ml
Dializato tirpalo temperatūra	38 0-38 5 C. Su hipo ar hipertermija dializuojančio tirpalo temperatūra gali būti atitinkamai padidinta arba sumažinta 1-2 C
Rekomenduojami režimai	Kai įmanoma, laboratorinė kontrolė peritoninė dializė yra sustabdytas su nuodingos medžiagos nuo dializės pašalinti iš pilvo ertmės dingimo. Atsižvelgiant į laboratorinių valdymo peritoninė dializė nėra atliekamas, kol skirtingų klinikinių pagerėjimo požymių paciento (jei apsinuodijimo psichotropinėmis ir migdomuosius - paviršiaus Sopor pradžios) apsinuodijimo chlorinti angliavandeniliai ir kiti nuodai ief - ne mažiau kaip 6-7 pamainomis, kaip atveju apsinuodijimo psichotropinėmis migdomieji ir numeris pamainomis galima reguliuoti 20-30 pH dializės skysčio apsinuodijimo fenotiazinais, Šlapimo nelaikymo epizodų dažnis ir jo junginiai sunkiųjų metalų ir arseno 7.1-7.2 - KI abokisly (pridedant 15-25 ml 4% tirpalo natrio vandenilio karbonato 800 ml dializės skysčio) apsinuodijimo noksironom 7.4-7.45 - neutralus (25-50 ml 4% tirpalo natrio vandenilio karbonato), ir tuo atveju, apsinuodijimo su barbitūratų ir kitų nuodų 8,0-8,5 - šarmų (150 ml 4% natrio bikarbonato tirpalu). Kai apsinuodijimo su sunkiųjų metalų ir arseno kiekvienoje pavarų dializės skysčio pridedama 1 ml 5% tirpalas unitiola, taip pat unitiol į veną buvo iš 200-250 ml 5% tirpalo per dieną normą. Poveikio dializės skysčio į pilvo ertmę chlorintų angliavandenilių ir apsinuodijimo su sunkiųjų metalų ir arseno - 20 min, esant apsinuodijimo ief - 25 minučių, o kitais atvejais - 30 minučių
Naudojimo indikacijos	Laboratorijos kritinė koncentracija kraujo dializės nuodų kurie pažymėti trauka prie baltymų klinikinės detoksikacijos (exotoxic šokas, išreikštas hemolizę et al.), Anilinas apsinuodijimo chlorinti angliavandeniliai ir kiti riebaluose tirpių hepatotropic nuodų veiksmų
Kontraindikacijos	Didelis lipnių procesas pilvo ertmėje. Infekcija pilvo ertmėje. Nėštumas yra daugiau nei 15 savaičių. Navikai deformuoja pilvo ertmę

Kontraindikacijos peritoninei dializei

Peritoninės dializės vykdymas neįmanomas po didelių pilvo operacijų su diafragminėmis ar kartinėmis išvaržomis ir tt

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Peritoninės dializės komplikacijos

Labiausiai didžiulė peritoninės dializės komplikacija yra peritonitas. Iš tikrųjų, iki praėjusio amžiaus vidurio, ši komplikacija labai apribojo klinikinės praktikos metodo naudojimą. Tuo tarpu 70-ųjų praėjusio šimtmečio su minkštųjų silikono kateterių, komercinės, gamykloje pagaminti dializės tirpalą, modifikacija spynos dializės linijos jungčių įvedimo ir visiškai laikantis aseptinėmis sąlygomis ir tvarka nuo peritonito grėsmę taisyklės gerokai sumažėjo.

Be to, ten yra hypoproteinemia pavojus, nes pavyko baltymų praradimą per peritoninės dializės (iki 4 g / dienai), ir hiperglikemija, dėl naudojimo vysokoosmolyarnyh (dėl didelio gliukozės koncentracija) dializės.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],