Tarpšonkaulinis nervų blokas

Intercostal nervų blokada yra gana paprasta ir yra plačiai klinikinis taikymas, kaip papildoma anestezijos priemonė pooperaciniu laikotarpiu ir šonkaulių lūžių. Daugeliu atveju tai palengvina kvėpavimo priežiūrą, palengvina skreplio išsklaidymą ir sumažina dažnį po chirurginių komplikacijų.

[1], [2], [3], [4], [5]

Indikacijos intercostal nervų blokadai

Pooperacinis analgesia operacijose yra ties viršutine aukšte pilvo ertmę, pavyzdžiui, naudojant cholecistektomijos Koherovskogo pjūvį analgezijos pooperaciniu laikotarpiu su krūtinės chirurgijos, anestezijos esant lūžių RIBS analgeziją ir raumenų relaksacija krūtinės ląstos chirurgijos, kartu su bendrąją anesteziją.

Vietinio anestetiko tūris, kaip taisyklė, yra kelių tarpdiaekių nervų anestezija, kiekvienam segmentui skiriama 2-3 ml tirpalo, iš viso skiriama iki 20-25 ml.

Anatomija

Tarpsklandiniai nervai suformuojami iš atitinkamo segmento nugaros smegenų ventralinių šaknų. Jie palieka paravertebralinę erdvę ir siunčiami į apatinę sieną virš banginio šonkaulio. Pirmiausia jie yra tarp pleuros priešais ir intercostal fascia iš užpakalio, tada įsiskverbia į tarpą tarp m. Intercos talis internus ir m. Intercostalis intimus. Čia jie yra suskirstyti į dvi ar daugiau šakų, paleidžiančių tarpkupažinėje erdvėje, tiekiant krūtinės ir pilvo sienelės raumenis ir odą. Vidurinės šlaunikaulio linijos lygyje kiekvienas tarp tarpukario nervas suteikia šoninį odos šaką, kuri tiekia odos posterolateralinį bagažinės paviršių. Viršutinės šešios poros pasibaigia krūtinkaulio pakraštyje, jų šakos inervuoja odos priekinio krūtinės dalies paviršių. Mažesnės šešios poros tęsiasi už šonkaulių sienos ir tiekia raumenis ir odos priekinę krūtinės ląstą. Šoninės odos šakos įsiskverbti išorės tarpšonkaulinius raumenis ir yra padalintas į priekinės ir užpakalinės šakos, atitinkamai Unerwiać šoninio paviršiaus skrandžio toli už rectus raumenų ir nugaros. Odos šakos laisvai anastomuoja viena su kita, sukuriant plačią kryžminės inervacijos zoną. Nepaisant to, dauguma raumenų ir odos paviršiaus pilvo sienelės gali būti anestezuoti 6-12 tarpdurbančių nervų blokada. Neseniai buvo svarstomas klausimas, ar gretimos tarpvietės erdvės yra sujungtos. Tuo pat jo įkūrimo, jie yra tarp pleuros ir užpakalinės tarpšonkaulinių išsitempia, nėra nieko, kad gali neleisti vietinio anestetiko tirpalo Extrapleural plitimą, užfiksuoti kelis gretimus nervus. Net su šoniniu vartojimu šonkaulių kampo lygiu tirpalas gali pasiekti extrapleural erdvę. Tirpalo pasiskirstymą skatina šonkaulių lūžis, kai jis gali patekti į pleuros ertmę. Šios pozicijos yra pagrindas įvedant didelį kiekį vietos anestetikų iš vieno taško, tikėdamasis, kad tai leis paimti keletą gretimų tarpkupažų nervų. Tačiau sprendimo išplitimas yra nenuspėjamas ir siekiant garantuoto rezultato geriau įvesti nedidelius kiekius iš kelių taškų.

Paciento vieta intercostal nervų blokadoje

1. Ant nugaros, jei vidurių ašarų linijos lygmenyje planuojama tarpjautini nervų blokada. Tai yra patogiausia pozicija. Rankas pakyla, kad jo šepečiu būtų paciento galva. Galva pasisuka priešinga kryptimi.
2. Iš šono, jei vienpusis blokas yra planuojamas ties šonkaulių kampu.
3. Pilve su dvišalių nervų tarpusavio blokados ribų kampo lygiu.

Orientyrai:

• Ribos laikomos iš apačios į viršų, pradedant nuo 12;
• Šonkauliai kampuose yra 7-10 cm šoniniai iki vidurinės linijos nuo galo;
• Vidurinė pūslelinė linija.

Tarpukario nervų blokada priklauso nuo klinikinės situacijos. Jei šonkauliai yra sulaužyti, anestezija yra proksimalinė lūžio vieta. Didelio kiekio tarpdimdomių nervų blokada atveju pooperacinio analgezijos ar papildomai prie bendros anestezijos atliekama šonkaulių kampo lygis. Tai prisiima paciento poziciją ant jo ar jo pilvo, nors anestezijos tirpalas lengvai skleidžia per tarpo zonas kelias centimetrus abiem kryptimis. Todėl tarpkupažiniai nervai, įskaitant jų šoninius šakas, gali kasti lengvai užblokuoti vidurinės šlaunikaulio linijoje, kai pacientas yra ant nugaros.

[6], [7], [8],

Kaip veikia tarpširdis nervų blokada?

Intercostal nervų blokada nepriklauso nuo to, kiek jis yra pagamintas, vidurio ar šlaunikaulio linija ar kaklo kampo lygis. Siekiant užkirsti kelią pleuros ertmės skylimui, adatos taškas turėtų būti kuo arčiau kranto paviršiaus. Ribas laikomas tarp 2 ir 3 pirštų laisvos rankos. Adata, prijungta prie švirkšto su vietiniu anesteziniu tirpalu, įterpiama tarp pirštų ir eina tol, kol ji kontaktuoja su šonkauliu. Adata yra nukreipta į kraštus tsefoidalnom nukrypsta kryptimi kampu ant odos paviršiaus, yra maždaug 20 ° po to, kai gauta kontakto su krašto taško adatos nusileidžia žemyn nuo paviršiaus kraštus, aplenkiant savo apatinę briauną taip, kad adata išlaiko savo ankstesnę polinkį. Po to adata įterpiama maždaug 3 mm į šonkaulio vidinį paviršių. Išorinės tarpakozės fascijos punkto metu jaučiamas pirmasis arba "spragtelėjimas". Tada į erdvę tarp m. Intercostalis interims ir m. Intercostalis intimus skiriamas 3 ml vietinio anestezijos tirpalo. Alternatyvi intercostalinių nervų blokada siekiama užkirsti kelią pleuros ertmės punkcijai, yra adata įtaisyti beveik lygiagrečiai krūtinės paviršiui

Vietinio anestezijos pasirinkimas priklauso nuo konkrečių sąlygų. Didelio kiekio tarpdiaekonominių nervų blokada sukelia didelę anestetikų koncentraciją kraujyje, dėl kurios gali atsirasti sisteminė toksinė reakcija, todėl reikia atidžiai išnagrinėti skirtą dozę. Dažniausiai naudojami; lidokaino tirpalas su 1: 200 000 adrenalino ar 0,5% bupivakaino pridėjimu, taip pat epinefrino pridėjimas siekiant sumažinti smailes; koncentracija kraujo plazmoje. Didžiausia dozė neturi viršyti 25-30 ml.

Komplikacijos ir prevencinės priemonės

Sisteminė toksinė reakcija yra didelė intercostalinių nervų blokada. Atliekant prevenciją siekiama atsižvelgti į bendrą vartojamą dozę, adrenalino turinčių anestetikų vartojimą, taip pat į bendrąsias priemones, įskaitant aspiracijos mėginių ėmimą prieš kiekvieną tirpalo injekciją.

Pneumotoraksas gali atsirasti, kai kartais atsiranda vidinės pleuros punkcija, o šlaunikaulio lūžio fone gali būti traumos pasekmė. Tokios komplikacijos galimybė visada turėtų būti nepamirštama, kai blokuojami tarpjautiniai nervai. Abiejų atvejų diagnozė yra pagrįsta duomenimis apie plaučių rentgenografiją. Gydymas priklauso nuo oro įsiurbimo kiekio ir greičio.

Intercostal nervų blokada retai komplikuoja infekcija, jei laikomasi aseptikos taisyklių.

Hematoma. Reikėtų vengti keletą adatų įvedimo ir naudoti mažojo skersmens adatas (25 gauss ar mažiau).

[9], [10]