Prostatos vėžio hormonų terapija

Prostatos vėžio hormonų terapija yra nustatyta ankstyvaisiais ligos, recidyvo, taip pat jaunų pacientų, kaip kombinuotojo gydymo ir savarankiško metodo, etapais.

1941 m. Nustatyta prostatos vėžio hormoninė būklė (PCa), nes kastracija ir estrogenų vartojimas sulėtėjo metastazavusių navikų eigą. Nuo to laiko antiandrogenų terapija laikoma pažengusios prostatos vėžio stadijos gydymo pagrindu. Tačiau gydymo režimai ir režimai nėra aiškiai apibrėžti.

Nors prostatos vėžio hormonų terapija duoda gerą simptominį poveikį, nėra įrodyta, kad ji veikia gyvenimo trukmę.

Prostatos augimui ir funkcijai reikia irrogeninio stimuliavimo. Testosteronas, kuris nėra kancerogenas, didina naviko ląstelių paplitimą. Dauguma sėklidžių gaminti androgenus ir tik 5-10% androgenų (Androstendiono, dihidroepiandrosterono, dehidroepiandrosterono sulfato) gamina antinksčiuose. Gsgoheropo sekreciją reguliuoja hipotalaminė-hipofizinė-gonadalinė sistema. GnRH išsiskiria pagumburio stimuliuoja liuteinizuojančio hormono ir folikulus stimuliuojančio hormono išsiskyrimo nustatymas priekinės hipofizės. Pagal liuteinizuojančio hormono įtaką sėklidžių Leydig ląstelės sintezuoja testosteroną. Prostatos ląsteles, pagal veiksmų 5a-reluktazy jis virsta dihidrotestosterono, testosteronas aukščiausios androgeninį veikla 10 kartų. Periferiniuose audiniuose aromatazės katalizuoja testosterono konversiją į iš estradiolio ir tiek jie teikia neigiamą grįžtamąjį ryšį, slopinimui liuteinizuojančio hormono sekreciją androgenų prostatos ląstelių imlių apoptozės (užprogramuotas mirties) nesant. Pagal antiandrogenų terapiją suprantamas bet koks gydymas, kuris pažeidžia androgenų poveikį.

Gali trukdyti androgenų veiksmų slopinant sekreciją sėklidžių (chirurginės arba medicininės kastracijos) arba blokadą androgenų receptoriaus prostatos liaukos (naudojant antiandrogenų). Galima kartu taikyti šiuos metodus.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indikacijos hormonų terapijai prostatos vėžiui

Rodymas	Pagrindimas
Kastracija
Tolimas metastazės; yra simptomų	Simptomų sumažinimas ir sunkių komplikacijų (stuburo sustingimas, patologiniai lūžiai, šlapimo takų obstrukcija, ekstrazostinės metastazės) rizika.
Tolimas metastazės; jokių simptomų	Progresavimo sulėtėjimas ir susijusių simptomų bei komplikacijų prevencija
Metastazės limfmazgiuose	Ilgalaikis išgyvenimas ir be ligų laikotarpis
Vietiniai dispersiniai navikai	Proceso sulėtėjimas
Antiandrogenı
Trumpas kursas	Kepimo pradžioje su gonadoliberino analogais sumažėja paūmėjimo pavojus
Monoterapija (nesteroidiniams antiandrogams)	Alternatyvi kastracija lokaliai išplitusiems navikams

Su tolimais metastazėmis vidutinė išgyvenimo trukmė yra 28-53 mėnesiai, tik 7% pacientų išgyvena 10 metų. Prognozė priklauso nuo pradinio PSA lygio, Gleasono indekso, metastazių skaičiaus ir kaulų skausmo. Nevaisinguose T _3-4 M ₀ M _0, išgyvenimo vidurkis dažnai yra daugiau nei 10 metų.

Su prostatos vėžio prailginta hormonine terapija, ypač santykinai jauniems lytinį gyvenimą patyrusiems pacientams, gydymo toleravimas tampa labai svarbus. Šiuo atžvilgiu vis daugiau dėmesio skiriama monoterapijai su nesteroidiniais androgenais (bikalutamidu), kuri leidžia išlaikyti normalią testosterono koncentraciją ir turi vidutinį šalutinį poveikį.

Ilgalaikio antiandrogeno terapijos šalutinis poveikis buvo žinomas ilgą laiką. Kai kurie iš jų mažina gyvenimo kokybę (ypač jauniems pacientams), sustiprina senyvo amžiaus sutrikusių ligų eigą.

Orchiectomy

Chirurginė kastracija vis dar laikoma "auksiniu standartu", su kuriuo palyginama kitų rūšių prostatos vėžio hormonų terapija. Dvipusė orchiektomija sumažina testosterono koncentraciją 95%, bet ne nuliui. Orchiectomy - normalus ar subkapsulinis (su pilvo ir epididimumo išsaugojimu) yra paprastas veiksmas, praktiškai be komplikacijų ir lengvai atliekamas pagal vietinę anesteziją. Pagrindinis orchiectomy trūkumas yra psichologinė trauma, dėl kurios kai kurie vyrai nėra pasirengę sutikti su tokia operacija. Pastaraisiais metais orchiektomija retai naudojama, kuri yra susijusi su ankstyvos diagnozės nustatymu ir ne mažiau veiksmingos vaistų kastracijos plėtra.

Estrogenai prostatos vėžiui

Estrogenai slopina gonadoliberino sekreciją, pagreitina androgenų inaktyvaciją ir, remiantis eksperimentiniais duomenimis, turi tiesioginį citotoksinį poveikį prostatos skilties epiteliui. Paprastai naudojamas dietos stilbestrolis. Anksčiau rekomenduojama jį skirti 5 mg per parą į vidų, tačiau dėl metabolitų, kurie sukelia trombozę per kepenis, susidarymo dažnai pasireiškė širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijos (pagrindinė mirtingumo priežastis). Buvo bandoma skirti 3 mg ir 1 mg paros dozę dietiniam stilbestrolui. Jis buvo veiksmingas palyginti su orchiectomy, tačiau komplikacijų rizika vis dar buvo daug didesnė. Atsižvelgiant į tai, po antiandrogenų ir gonadoliberino analogų atradimo dietolstilbestrolas prarado savo populiarumą.

Atsižvelgiant į atnaujintą estrogenų susidomėjimą, vaidmuo turėjo tris veiksnius: 

• estrogenai nesukelia osteoporozės ir pažinimo sutrikimų (skirtingai nuo gonadoliberino analogų); 
• remisijos dažnis (PSL lygio sumažėjimas), atsižvelgiant į dietolstilbestrolio ir dietolstilbangrolio difosfato vartojimą, siekia 86%; 
• Estrogenų receptoriai dalyvauja navikų patogenezėje.

Siekiant sumažinti šalutinio poveikio estrogenų širdies ir kraujagyslių sistema, ji rekomenduojama juos pristatyti parenteriniu (aplenkiant kepenis) ir sujungti su registratūros cardioprotectors skandinavų teismą, tarp kurių 917 pacientų ir palygino raumenis administracija poliestradiola fosfato ir flutamido su orhiektomisy arba triptorelino terapijos išlikimo ir mirties rizika veiksmingumą širdies ir kraujagyslių ligos buvo tas pats, nors poliestradiola fosfatų daug labiau tikėtina, kad sukelti širdies ir kraujagyslių komplikacijų. Kai pridedamas prie dietilstilbestrolio (1-3 mg / per dieną), mažų dozių varfarino (1 mg / per dieną) arba aspirino (75-100 mg / per dieną), širdies ir kraujagyslių ligų ir plaučių embolijos rizika išliko didelis.

Metaanalizė patvirtino tą patį diethylstilbestrolio ir orchiectomy veiksmingumą, bet šalutinis poveikis, kuris atsiranda net mažais vaisto dozėmis, trukdo plačiai vartoti. Apibendrinant galima pasakyti, kad reikia toliau atlikti tyrimus, siekiant toliau vartoti estrogenus kaip pirmosios eilės prostatos vėžio hormonų terapiją.

[7], [8], [9]

Gonadoliberino analogai prostatos vėžyje

GnRH analogai ilgai veikiančio (buserelinas, gozerelinas, leuprolido ir triptorelino) yra naudojamas maždaug 25 metų, dabar jis yra pagrindinis tipo hormonų terapijai prostatos vėžio.

Šie vaistai skiriami kartą per 1, 2 ar 3 mėnesius. Jie stimuliuoti hipofizės GnRH receptorius ir sukelti trumpą trūkimo sekrecijos liuteinizuojančio hormono, folikulus stimuliuojančio hormono ir testosterono (per 2-3 dienas po pirmosios injekcijos, jo veikimo trukmė - iki pirmosios savaitės pabaigoje). Ilgalaikis gydymas sumažina gonaloliberino receptorių skaičių ir galiausiai slopina aukščiau minėtų hormonų gamybą. Testosterono kiekis sumažėja po operacijos 2-4 savaites, tačiau 10% pacientų šis poveikis nėra.

Pagal metaanalizę gonadoliberijos analogai efektyvumo požiūriu atitinka orchiectomy ir diethylstilbestrol. Netiesioginiai palyginimai rodo, kad visi šios grupės parengimai yra lygiaverčiai.

Šiuo metu gonadoliberiia analogai yra standartinis vaizdas hormonoterapiją prostatos vėžiu, nes jie trūksta Trūkumai orchiektomija (chirurgija, traumos) ir dietilegilbestrola (širdžiai). Jų pagrindinis trūkumas - iš paūmėjimo rizika dėl trumpo spaudai testosterono: padidėjęs kaulų skausmas, nugaros smegenų suspaudimo, obstrukcija šlaplę (iki inkstų funkcijos nepakankamumo), širdies priepuolis, plaučių embolija (dėl padidėjusio kraujo krešėjimą). Tačiau, didžioji dalis atkryčių pasireikšti nedidelės grupės pacientų (4-10%) su navikų M ₁, kurių masyvi simptominio metastazes kauluose. Daug labiau tikėtina, kad nekalbant tik besimptomis padidėjęs PSA lygis arba nenormalus kaulų scintigrafiją. Vienu metu paskyrimas antiandrogenus žymiai sumažina paūmėjimų riziką, bet ne pašalinti jį visiškai. Antiandrogenai vartojamas nuo administravimo GnRH analogas dieną ir atšaukti 2 savaites. Su suspaudimo stuburo smegenų karto ima sumažinti testosterono lygį per gonadoliberiia orchiektomija ar antagonistais grėsmę.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Gonadoliberino antagonistai prostatos vėžyje

Šie vaistai konkuruoja su gonadoliberinu dėl jo receptorių hipofizyje ir nedelsdami sumažina liuteinizuojančių, folikulus stimuliuojančių hormonų ir testosterono kiekį. Kartu su šiuo svarbiu pranašumu antagonistai neturi trūkumų; daugelis iš jų sukelia gyvybei pavojingas alergines reakcijas, be to, ilgalaikio veikimo vaistai nėra sukurti.

Antagonisto gonadoliberino abarelikso su leuprorelinu ir leuprorelino ir bikalutamido deriniu palyginimas parodė tokį patį testosterono ir PSA kiekio sumažėjimą (be jo trumpalaikio padidėjimo). Šalutinis poveikis (įskaitant alergines reakcijas) yra panašus vartojant visus vaistus. Nuotoliniai jų taikymo rezultatai dar nebuvo gauti. Abareliksas neseniai buvo patvirtintas naudoti Jungtinėse Amerikos Valstijose, tačiau tik tais atvejais, kai dėl metastazavusių sutrikimų neįmanoma naudoti kitų gydymo būdų.

Antiandrogenai prostatos vėžyje

Aptiandrogeny konkuruoti su testosterono ir DHT dėl jungimosi prie androgenų receptoriaus, kuris veda į apoptozės vėžinių ląstelių yra izoliuotas nesteroidpye arba švaraus (nilutamido, flutamido, bikalutamido) ir steroidinių antiandrogenų (diproteron, megestrolio, medroksiprogesterono). Jei tik pirmasis blokas androgenų receptorių ir nesumažina testosterono lygį (kartais net šiek tiek padidėjo), pastaroji taip pat progestagennos poveikį slopina sekrecijos veiklą hipofizės.

[16], [17], [18]

Steroidiniai antiandrogenų

Steroidiniai antiandrogenai yra sintetiniai hidroksiprogesergono analogai, androgenų receptorių blokatoriai. Be to, dėl progestageninio poveikio jie slopina liuteinizuojančių ir folikulus stimuliuojančių hormonų išsiskyrimą ir slopina antinksčių funkciją. Megestrol didelėmis dozėmis turi citotoksinį poveikį.

Testosterono kiekio sumažėjimas, kuris atsiranda vartojant steroidinius antiandrogenus, sukelia impotenciją, silpnina libido ir kartais ginekomastiją. Be to, gali pasireikšti kepenų ir širdies bei kraujagyslių sistemos sutrikimai (atsižvelgiant į ciproterono terapiją, jų rizika siekia 40%).

Ciproteronas yra pirmasis plačiai vartojamas vaistas iš šios grupės. Vieno tyrimo metu, lyginant su vaisto kastracija, išgyvenimas ciproteronu buvo žymiai mažesnis nei goserelinu.

Tyrimas, kurio metu buvo lyginamas skirtingų antiandrogenų monoterapija (EOKTS-30892), apėmė 310 pacientų. Tai parodė tokį patį išgyvenamumą, palyginti su ciproterono ir flutamido vartojimu, o vidutinis stebėjimo laikas - 8,6 metai.

Nesteroidiniai antiandrogenai

Galima terapija antiandrogenu monoterapija, nes pacientai kenčia geriau nei kastracija. Angiandrogenai nesumažina testosterono lygio, kuris neleidžia pacientams silpnybes, osteoporozę ir seksualinio troškulio praradimą.

Ginekomastija, bikalutamido ir flutamido vartojimo fone pasireiškiantis skausmas nipeliuose ir nuleidžiant dažniausiai pasitaiko, bet kitas bikalutamido šalutinis poveikis yra retesnis nei flutamido.

Monoterapija su flutamidu buvo tiriama daugiau nei dvidešimt metų, bet tyrimai, skirti nustatyti veiksmingiausią vaisto dozę, nebuvo atlikti. Aktyvių flutamido metabolitų pusinės eliminacijos laikas yra 5-6 valandos, o terapinės koncentracijos palaikymui vaistas skiriamas 3 kartus per dieną (750 mg per parą).

Pagrindinis flutamido privalumas yra erekcijos išsaugojimas 80% pacientų. Tačiau po septynerių metų nuo gydymo pradžios lytinę veiklą negali atlikti daugiau nei 20% pacientų.

Išgyvenimas monoterapijoje su flutamidu yra toks pat kaip ir orchiectomy arba kombinuotas hormonų terapijos prostatos vėžys. Konkretus flutamido šalutinis poveikis - viduriavimas ir padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas; aprašytos mirties nuo kepenų nepakankamumo atvejai.

Iš pradžių bikalutamidas buvo skiriamas kaip monoterapija 50 mg / cyro (dažniausiai kartu su gonadoliberino analogais), kuri sumažino išgyvenamumą 3 mėnesiais, palyginti su kastracija. Bikalutamido dozėje po 150 mg per parą PSA lygis sumažėja tokiu pačiu mastu kaip ir kastracija, o ne pernelyg didėja. Dviejų didelių tyrimų metu bikalutamido (150 mg per parą) monoterapija buvo lyginama su chirurgine ir vaistų kastracija, apimanti 1 435 pacientus.

Su metastazuojančiais navikais bikalutamidas buvo mažesnis už kastraciją, tačiau vidutinė išgyvenimo trukmė buvo tik 6 savaites. Papildoma analizė parodė, kad kastracija buvo veiksmingesnė tik pacientams, kurių PSA koncentracija buvo labai didelė (> 400 ng / ml). Su lokaliai išplitusiomis navikais išgyvenimas patikimai nepasikeitė.

Filed didelis testas (Ankstyvas prostatos vėžio programa), kurioje dalyvavo 8113 pacientai, anksčiau negydyti tolimųjų metastazių, pridedant bikalugamida esant 150 mg / dieną į standartinį gydymą (prostatos, radioterapija arba dinaminio stebėjimo) dozės sumažina ligos progresavimo arba pasikartojimo riziką 42% (stebėjimo trukmės mediana - 3 metai). Kai mediana siekė 5,4 metų, su efektas bikalugamida msstnorasprostranonnyh navikų tapo ryškesni, tačiau pacientams, kuriems yra lokalizuota navikų išlikimo su foną bikalugamida buvo mažesnis nei placebo

Taigi bikalutamidas didelėse dozėse yra alternatyva kastracijai lokaliai išplitusiose navikose ir daugeliu atvejų su metastaziais navikais, tačiau lokalizuotame procese tai nenustatyta.

Kombinuotas prostatos vėžio hormonų terapija

Kastracija mažina testosterono lygį, 95%, bet yra antinksčių androgenų, kurios buvo konvertuotos į dihidrotestosterono prostatos liaukos, antiandrogenų, priedėlis (kartu hormonoterapiją arba maksimalus androgenų blokada) pašalina šį poveikį.

Palyginti su kastracija, kombinuotas prostatos vėžio hormonų terapija pagerina 5 metų išgyvenamumą mažiau nei 5%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Antiandrogenų derinys su finasteridu

Finasteridas (5α-reduktazės inhibitorius) sumažina dihidrotestosterono koncentraciją prostatos liaukoje, o antiandrogenas blokuoja pastarojo prisijungimą prie receptorių. Testosterono kiekis kraujyje tuo pačiu metu išlieka normalus, todėl gydymas yra toleruojamas (stiprumas išlieka). Finasterido ir androgenų derinys yra ypač tinka tiems pacientams, kurie teikia didelę reikšmę gyvenimo kokybei. Tačiau kol kas nėra ilgalaikių rezultatų ir atsitiktinių imčių, todėl šis gydymas yra eksperimentinis.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Pertraukiamas hormonų terapija prostatos vėžiui

Antiandrogenų terapija negali panaikinti visų naviko ląstelių, anksčiau ar vėliau (maždaug po dvejų metų) navikas vystosi atsparumu hormonų terapijai. Remiantis eksperimentiniais duomenimis, atsparumas gali pasireikšti labai anksti, susijęs su naviko kamieninių ląstelių pritaikymu. Teoriškai, nutraukus kuriuo atveju prieš hormonų atsparių ląstelių, tolesnis augimas naviko palaiko tik hormonas kamienines ląsteles, ir vėl vėl sukelti hormoninį nuslopintas; Taigi, nutraukus hormonų terapiją, gali sulėtinti atsparumo atsiradimas. Be to, toks gydymas pacientams bus geriau toleruojamas. Preliminariais bandymais prostatos vėžio pertraukiamo hormono terapija turėjo simptominį poveikį ir sumažino PSA lygį tokiu pačiu mastu, kaip ir nuolatinis derinys su hormonais, tačiau atsitiktinių imčių tyrimai dar nebuvo baigti. Taigi, nors šis metodas yra plačiai naudojamas skirtingose pacientų grupėse, jis vis tiek turėtų būti laikomas eksperimentu.

Vėluojantis prostatos vėžio hormonų terapija

Iki šiol optimalus hormonų terapijos atsiradimo laikas nebuvo nustatytas, o taip pat poveikis (prieš pradedant progresavimo simptomų atsiradimą) į gyvenimo kokybę ir neveikiančių navikų išgyvenimą.

Pasak pranešimo gerinti sveikatos priežiūros tarnybos (JAV) kokybę, anksti hormonas pagerina išgyvenamumą tik kai kuriais atvejais, kai ji buvo pagrindinis gydymas, bet apskritai jokių reikšmingų skirtumų. Artimiausi hormonų terapija prostatos vėžio gerokai sumažėjo progresavimo ir komplikacijų riziką, bet turėjo mažai įtakos Pas išgyvenimo 5 metų išgyvenamumas ir mirties rizika nuo vėžio reikšmingai nesiskyrė, o 10-metų išgyvenamumas buvo didesnis tik 5,5%. Atsižvelgiant į šias išvadas, Amerikos klinikinės onkologijos draugija nepateikia rekomendacijų dėl hormonų terapijos pradžios. Pagal kai kurių tyrimų, tuo pačiu metu ir adjuvantas hormonų terapija su švitinimo žymiai prailgina laiką iki ligos progresavimo ir išgyvenimo palyginti su spinduliuotės ir hormonų terapijos atidėtas ligos progresavimo.

[31], [32], [33], [34], [35]

Antiandrogenų terapijos šalutinis poveikis

Aprašymas	Prevencija ir gydymas
Kastracija
Seksualinio troškimo praradimas, erekcijos disfunkcija	5 tipo fosfodiesterazės inhibitoriai (sildenafilis), intracavernos injekcijos, vakuuminiai įtaisai
Tides (55-80% pacientų)	Diethylstilbestrol, cyproteronas, venlafaksinas, klonidinas
Ginekomastija ir skausmas nipeliuose (dizigilstilbestrolas - 49 80% pacientų, kastracija - 10-20% pacientų, kastracija + antiandrogenai - 50% klaidos	Profilaktinė spinduliuotė, mastektomija, tamoksifenas, aromatazės inhibitoriai
Nutukimas	Fizinė apkrova
Raumenų atrofija	Fizinė apkrova
Anemija (sunkus - 13% pacientų, sergančių kombinuotu hormonu)	Epoetinas-ß
Osteoporozė (išskyrus dietolstilbestrolą)	Fizinė kalcio, vitamino D, difosfonatų apkrova
Sumažintas intelektas (išskyrus dietolstilbestrolą)	Fizinis aktyvumas, kalcis, vitaminas D, difosfonatai
Estrogenai
Širdies ir kraujagyslių sutrikimai (miokardo infarktas, širdies nepakankamumas, insultas, giliųjų venų trombozė, plaučių embolija)	Parenterinis antikoaguliantų vartojimas
Antiandrogenı
Steroidinė depresija lytinio potraukio erekcijos disfunkcija, ginekomastija (retai)	5 fosfodiesterazės inhibitoriai (sildenafilis), intrakranos injekcijos, vakuuminiai įtaisai Profilaktinė švitinimo mastektomija, tamoksifenas, aromatazės inhibitoriai
Nesteroidiniai: ginekomastija (49-66% pacientų), skausmas spenelių (40-72%), karščio bangos (9-13%)	Profilaktinis švitinimas, mastektomija, tamoksifeno aromatazės inhibitoriai, dietoliustilbestrolas, ciproteronas, venlafaksinas, klonidinas

Gyvenimo kokybė, atsižvelgiant į prostatos vėžio hormonų pakaitinę terapiją, nebuvo tinkamai ištirta. Pirmasis bandymas gauti subjektyvų paciento fizinės būklės įvertinimą buvo atliktas D.A. Karnovskis (1947), kuris pasiūlė indeksą, skirtą pacientų, sergančių PCA, gyvenimo kokybei vertinti. Tai paciento organų ir sistemų funkcijų santrauka, leidžianti objektyviai įvertinti gydymo veiksmingumą ir saugumą, taip pat tarnauja kaip progresuojančio prostatos vėžio progresavimo kriterijus. Vertinimo intervalas yra nuo 100% (normalus būsenas, ligos požymių ir simptomų nebuvimas) iki 0 (mirtis).

Orchiektomijos ir flutamido derinys pablogina gyvenimo kokybę, lyginant su orchiektemija ir placebu, kuris yra susijęs su emociniais sutrikimais ir viduriavimu.

Neatidėliotina prostatos vėžio hormonų terapija (orchiektomija, gonadoterino analogai arba kombinuotas gydymas) blogina gyvenimo kokybę, palyginti su vėlavimu dėl silpnumo, emocinių sutrikimų ir sumažėjusio efektyvumo.

Gonadoliberino analogų gydymo metu (nepriklausomai nuo stadijos) pacientai dažnai pažymi silpną sveikatos būklę, nerimą ir rečiau pasireiškia teigiamas gydymo poveikis nei po orchiektomijos.

Lyginant prostatos hormono (leuprolido, gozerelinas ar ciproterono) ir dinaminės kontrolės vėžį vėlesniuose etapuose šios ligos gydymo dažnai sukelia impotencija ir sumažinti intelekto, bet emocinių sutrikimų dažniausiai pasireiškė pacientams, vartojusiems tsiprogerona®.

Randomizuotame tyrime, kuriame buvo lyginamas bikalalamido ir kastracijos veiksmingumas, buvo įvertintas gyvenimo kokybė. Įvertintos dešimt parametrų: lytinis potraukis, erekcija, darbingumas, nuotaika, energija, bendravimas, veiklos apribojimas, skausmas, miego poilsio trukmė ir bendra sveikata. Stebėjimo laikotarpis yra vieneri metai. Kaip ir su tolimais metastazėmis ir lokaliai paskirstytais navikais, bikalutamidas sumažina efektyvumą ir lytinį patrauklumą nei kastracija. Papildoma analizė parodė, kad pacientams, kurie prieš tyrimą buvo seksualiai aktyvūs, seksualinė prigimtis ir patrauklumo jausmas buvo dažniau pasireiškę su bikalutamidu. Žinoma, kad motorinė terapija su bikalutamidu (priešingai nei vaisto kastracija) leidžia išvengti osteoporozės vystymosi. Dažniausias antiandrogenų šalutinis poveikis yra ginekomastija ir skausmas nipeliuose (66 ir 73% pacientų bikalutamido fone). Jų atsiradimas yra susijęs su disbalanso tarp androgenų ir estrogenų pieno liaukose. Šie simptomai gali būti lengvai toleruojami ir retai reikia gydymo nutraukimo. Dažniausiai juos sustoja pieno liaukų radioterapijos zona, kartais tai atliekama prieš pat antiandrogenų paskyrimą.

Kalbant apie sąnaudų ir efektyvumo santykį, orchiektomija yra pranašesnė už kitus metodus (ypač jei tai atliekama su simptomais, susijusiais su metastazavimu). Tai suteikia ilgiausią santykinai visiško gyvenimo laikotarpį. Mažiausiai pelningas metodas yra kombinuotas hormonų terapija, padidėjęs išgyvenamumas jo paskyrimo metu ir yra ekonomiškai labai brangus.

Pažengusiems ligos etapams, prostatos vėžio hormonų terapija sulėtino prostatos vėžio progresavimą, apsaugo nuo komplikacijų ir turi simptominį poveikį; išgyvenimo padidėjimas nėra įrodytas. Orchiectomy ir įvairūs vaistų kastracijos variantai (analogai gonadoliberino, diethylstilbestrolio) šiuo atveju yra vienodai veiksmingi.

Su lokaliai išplitusiais navikais, nesteroidiniai antiandrogenai, monoterapijos forma, ne mažesni už veiksmingumą.

Kastracija ir nesteroidinių antiandrogenų (kombinuotų prostatos vėžio hormonų terapijos) derinys šiek tiek padidina išgyvenamumą, tačiau pacientai juos labai toleruoja.

Nutraukus prostatos vėžio periodišką hormonų terapiją ir kombinuotą antiandrogenų vartojimą su finasteridu, nebuvo įrodyta.

Vėlyvoje stadijoje greitas hormonų terapijos atsiradimas sumažina progresavimo ir susijusių komplikacijų riziką (lyginant su gydymu lėtiniu hormonu).

Stebėjimas su hormonų terapija

Pagrindinės hormonų terapijos indikacijos yra lokaliai pažengusios ir metastazavusios navikai.

Stebimas atliekamas siekiant įvertinti gydymo veiksmingumą, receptų teisingumą, šalutinio poveikio nustatymą ir simptominio gydymo paskyrimą progresavimo procese. Reikėtų aiškiai apibrėžti papildomų tyrimų požymius, nes daugeliu atvejų jų elgesys nėra pagrįstas. Reguliarus tyrimas yra būtinas, jei tęsiamas gydymas ligos progresavimu. Prostatos vėžio hormonų terapijos stebėjimo sistema nėra reguliuojama.

PSA lygis yra patogus žymeklis, skirtas įvertinti metastazavusių navikų eigą, labiau patikimas nei rūgštinės fosfatazės aktyvumas. Daug darbų skiriama prognozuojamai pradinio lygio reikšmei ir PSA turinio mažėjimo tempui. Pradinis lygis atspindi proceso paplitimą, tačiau esant mažai diferenciacijai, auglys kartais neparodo PSA. Remiantis šiuo rodikliu, nereikėtų apskaičiuoti remisijos trukmės.

PSA pokyčių dinamikos stebėjimas (3 ir 6 mėnesių absoliučios vertės, mažėjimo laipsnis ir minimalus lygis) leidžia įvertinti prostatos vėžio hormonų terapijos veiksmingumą. PSA lygis 3 ir 6 mėnesiais atspindi prognozę, nors jis nėra laikomas absoliučiu kriterijumi. Pacientai, kurių PSA lygis nuliui yra didžiausias, yra didžiausia tikimybė, kad bus stabilus remisijos poveikis hormonų terapijos fone.

Pasibaigus remisijai, nustatyta, kad reguliariai stebimi progresavimo simptomai: su tolimais metastazėmis jie būna vidutiniškai 12-18 mėnesių. Sistemingas PSA koncentracijos nustatymas atskleidžia ankstyvesnius proceso progresavimo požymius: PSA augimas paprastai įvyksta po kelių mėnesių iki simptomų atsiradimo. Tačiau PSA turinys nevisiškai atspindi naviko būklę. 15-34 proc. Pacientų, esant įprastam PSA lygiui, pastebima akivaizdi progresija. Tai galima paaiškinti tuo, kad PSA lygio sumažėjimas gydymo fone ne visada yra proporcingas naviko masės sumažėjimui. Be to, prostatos vėžio hormonų terapija padidina mažos klasės ląstelių, kurios gamina mažiau PSA, dalį.

Kreatinino kiekio nustatymas leidžia aptikti šlapimo takų obstrukciją, kuriai būtinas nefrostomija ar stenta. Sumažintas hemoglobino koncentracija ir ląstelę kepenų fermentų gali nurodyti proceso progresavimą, arba pasireikšti nepageidaujamas poveikis, kuris reikalauja, kad gydymo (kepenų sukelti nesteroidiniai antiandrogenas narkotikus) sustabdymą.

Reikėtų nepamiršti, kad prostatos vėžio hormonų terapija vidutiniškai sumažina hemoglobino koncentraciją 20%.

AP ir jo kaulo izofermento aktyvumo tyrimas gali būti naudojamas aptikti kauluose esančias metastazes, nes hormonų terapija neturi įtakos šiems parametrams. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad padidėjęs AP aktyvumas gali būti susijęs su osteoporozė ir menopauzės deficito fone. Tokiais atvejais būtina nustatyti kaulų šarminės fosfatazės aktyvumą.

Kaulų scintigrafija nenurodyta, jei PSA lygis yra nepakitęs ir nėra kaulų pažeidimo simptomų, nes padidėjęs PSA kiekis yra patikimesnis progresavimo požymis. Be to, sudėtinga yra scintigrafijos rezultatų interpretavimas, o naujų židinių atsiradimas arba senųjų padidėjimas nesant simptomams negalima pakeisti gydymo pagrindo.

Jei klinikiniai ar laboratoriniai duomenys rodo ligos progresavimą, rekomenduojama krūtinės rentgenograma, kepenų, inkstų ir TRUS ultragarsu. Jei nėra simptomų, šie tyrimai nėra. Atsparus prostatos vėžio hormonų terapijai, tyrimo grafikas parenkamas atskirai.

Egzaminas atliekamas praėjus 3 ir 6 mėnesiams po hormonų terapijos pradžios.

• jeigu nėra arba yra tolimų metastazių;
• atsparumas prostatos vėžio hormonų terapijai.

Gydomas geras poveikis (simptomų sumažėjimas, patenkinama emocinė būsena, geras gydymo toleravimas ir sumažėjęs PSA kiekis yra mažesnis nei 4 ng / md), tyrimas atliekamas kas 3-6 mėnesius.

Jei yra antiandrogeninių vaistų monoterapija, dažniau atliekamas tyrimas yra pagrįstas, nes proceso progresavimu jų atšaukimas gali pagerinti paciento būklę.

Su ligos progresavimu ir gydymo poveikio nebuvimu, būtina sudaryti individualų tyrimo tvarkaraštį.

Klinikinės rekomendacijos stebėti hormonų terapiją

Tolesni tyrimai atliekami praėjus 3 ir 6 mėnesiams po prostatos vėžio hormonų pakeičiamosios terapijos pradžios. Tai apima PSA, PRI ir PSA lygio analizę bei išsamią simptomų analizę, siekiant nustatyti gydymo veiksmingumą ir šalutinį poveikį. Egzaminą galima papildyti nustatant hemoglobino, kreatinino ir AP aktyvumo lygį.

Egzamino grafikas nurodytas atskirai (atsižvelgiant į simptomus, prognozę ir gydymo tipą).

Jei nėra metastazių ir geras gydymo poveikis, tyrimas atliekamas kas 6 mėnesius.

Dėl ligos progresavimo ir poveikio stokos reikalingas individualus tyrimo planas.

Rentgeno tyrimas, kai nėra progresavimo proceso simptomų, nėra parodytas.

[36], [37], [38], [39], [40], [41],