Cholecistektomija: tipai, metodai ir komplikacijos

Nuo pirmosios paraiškos 1882 m. (S. Langenbuch) iki 1987 m. Cholecistektomija išliko vieninteliu veiksmingu cholelitiazės gydymu. Šių metų operacijos technika pasiekė tobulumą.

[1], [2]

Tradicinė cholecistektomija

Tradicinė cholecistektomija ir jos taikymo rezultatai yra skirti daugybei publikacijų periodiniuose leidiniuose ir gerai žinomose autoritetingose monografijose. Todėl trumpai prisiminkime svarbiausius nagrinėjamos problemos aspektus.

Indikacijos: bet kokios formos CSF, reikalaujanti chirurginio gydymo.

Anestezija: šiuolaikinė daugiakomponentė endokrinine anestezija.

Prieiga: viršutinė medianinė laparotomija, obliuota ir įžambinė poodinė pjūviai Kocher, Fedorov, Biven-Herzen ir kt. Tuo pačiu metu yra plati prieiga prie HP, extra-hepatic būdų, kepenų, kasos, dvylikapirštės žarnos. Galima ištyrinėti ir palpuoti beveik visus pilvo ertmės organus ir retroperitoninę erdvę.

Atlieka visą neaktyvių tulžies latakų operacijų peržiūrą:

• bendrosios kepenų kanalo ir širdies vožtuvo išorinio skersmens tyrimas ir matavimas;
• supraduodenalio palpacija ir (po Kochero metodo) retroduodenalinės ir intrapancrazijos OZP dalys;
• širdies supraduodenalinio departamento persivalimas;
• JICA;
• IOUZI;
• choleldochotomija su GIHG, baigiamojo BŽŪP skyriaus tyrimas kalibruotu bosu, cholangiomomanija; Galimos visos choleldochotomijos užbaigimo galimybės, atsižvelgiant į konkrečią klinikinę padėtį ir iš to atsirandančias požymius;
• Naudojant tradicinę prieigą, galima atlikti kombinuotas (tuo pačiu metu) chirurgines intervencijas;
• Tradicinis tulžies pūslės yra didžiausias saugus veikimo būdas, išreikštas uždegiminės arba obstrukcinės randai buvimą į calo hepatoduodenal ir raiščių trikampio plotas.

Metodo trūkumai:

• veikianti traumų vidutinio sunkumo, todėl katabolinių fazės pooperacinio žarnų parezės, kvėpavimo funkcijos sutrikimų,, apribojimo fizinio aktyvumo paciento vystymosi;
• reikšminga trauma priekinę pilvo sieną struktūrų (kai variantuose, prieinamumo ir kraujotakos sutrikimų inervacijos raumenų priekinę pilvo sieną), nemažai ankstyvųjų ir vėlyvųjų žaizdos komplikacijos, ypač pooperacinis pilvo išvaržų;
• didelis kosmetinis defektas;
• ilgas postoperacinės ir pooperacinės reabilitacijos ir invalidumo laikotarpis.

Videopalaroskopinė cholecistektomija

Iš esmės, indikacijos laparoskopinės cholecistektomijos neturėtų skirtis nuo tradicinių nuorodų cholecistektomijos, nes vienas iš tikslų šiose operacijose; tulžies pūslės pašalinimas. Tačiau laparoskopinės cholecistektomijos naudojimui yra keletas apribojimų.

Indikacijos:

• lėtinis kumuliacinis cholecistitas;
• cholesterolis RU, polipus RU;
• asimptominė cholecistolitiazė;
• ūminis cholecistitas (iki 48 valandų, nuo pradžios);
• lėtinis acalculous cholecistitas.

Kontraindikacijos:

• sunkūs širdies ir plaučių sutrikimai;
• nekoreguojami kraujo krešėjimo sutrikimai;
• difuzinis peritonitas;
• uždegiminiai pokyčiai priekinėje pilvo sienoje;
• vėlyvas nėštumas (II-III trimestras);
• IV laipsnio nutukimas;
• ūminis cholecistitas po 48 valandų nuo ligos pradžios;
• pažymėti ryklės ir uždegimo pokyčiai tulžies pūslės kaklelio ir kepenų dvylikapirštės žarnos raište;
• mechaninė gelta;
• ūminis pankreatitas;
• biliardo virškinimo ir bilio-tulžies fistulas;
• tulžies pūslės vėžys;
• operacijos, vykdomos pilvo ertmės viršutiniame aukšte.

Reikia pasakyti, kad šie pakankamai iš kontraindikacijos santykiniai: kontraindikacijos perdangos pneumoperitoneum išlygino atlikti laparoskopinė tulžies pūslės šalinimo su mažu pilvo spaudimo ar kėlimo gasless technologijas; tobulinimas operacinės technologijos leidžia pakankamai saugus dirbti su ženkliai randai ir uždegiminių pokyčių Mirizzi sindromas, BILIO-digestivnyh fistulės. Vis daugiau ir daugiau informacijos apie vaizdo laparoskopinių operacijų galimybes širdyje. Taigi chirurginių metodų tobulinimas ir naujų technologijų bei priemonių atsiradimas gerokai sumažina galimų kontraindikacijų sąrašą. Labai svarbu, subjektyvus veiksnys: chirurgas turi pats nuspręsti, atsakyti į klausimą, ar jo jėgų ir kaip tam tikroje klinikinės situacijos laparoskopinės tulžies pūslės šalinimo ar kitų saugesnių variantų pagrįstas naudojimas veikia klausimą?

Per laparoskopinės cholecistektomijos gali tekti pereiti prie tradicinės operacijos (perskaičiavimo). Tokios operacijos neretai ėmėsi tuo atveju, uždegiminio įsiskverbti, tankus sąaugų, vidaus fistulė neapibrėžtumo vietą anatominių struktūrų negali atlikti holedoholitotomii, atsiradimo perioperacinei komplikacijų (kraujagyslių traumų pilvo sieną, kraujavimas iš cistine arterija, tuščiavidurio kūno perforacija, žala bendros kepenų latakų ir OVC ir kt.), kuri yra neįmanoma ištraukimas laparaskopinės. Taip pat yra techninių problemų aparatai reikia pereiti prie įprastinių sandorį. Konversijos koeficientas yra nuo 0,1 iki 20% (planuojama operacijos - iki 10% papildomą - iki 20%).

Prognoziniai veiksniai yra labai naudingi dėl galimo laparoskopinės cholecistektomijos konversijos į tradicinę. Manoma, kad svarbiausi rizikos veiksniai yra ūminis cholecistitas žalingos, didelis sustorėjimas tulžies pūslės ultragarso duomenų, pažymėto leukocitozė sienos ir didėjantį šarminės fosfatazės. Jei pacientas neturi jokių iš šių keturių kriterijų (veiksnių) rizikos, kad galimo perėjimo prie tradicinės chirurgijos tikimybė yra 1,5%, tačiau ji padidėja iki 25% ar daugiau, jei yra visos šios prognozuotą nepalankių veiksnių.

Tačiau atsargūs priešoperacinę tyrimas, teisingai nustatyti indikacijų chirurginiam gydymui, atidžiai apsvarstyti galimos kontraindikacijos kiekvienu atveju, o aukštos kvalifikacijos chirurgų, atliekančių laparoskopinį procedūras, sukelti žymiai sumažinti iš apversto operacijos proporcingai.

Anestezija yra ypač svarbus momentas laparoskopinėje cholecistektomijoje. Naudokite bendrą anesteziją su tracheos intubacija ir raumenis atpalaiduojančių priemonių naudojimu. Anesteziologas turi suprasti, kad per visą intervenciją reikalingas geras raumenų atsipalaidavimas ir tinkamas anestezijos lygis. Neuromuskulinio bloko gyliuko ir anestezijos lygio mažinimas, nepriklausomų diafragmos judesių atsiradimas, peristaltikos atkūrimas ir kt. Ne tik trukdo regėjimo kontrolei veikimo zonoje, bet taip pat gali smarkiai pažeisti pilvo organus. Po tracheos intubacijos į skrandį būtina įterpti zondą.

Laparoskopinės cholecistektomijos pagrindinių etapų organizavimas ir technika

Pagrindinių instrumentų, naudojamų laparoskopinei cholecistektomijai atlikti, sąrašas apima:

• stebėti su spalvotu vaizdu;
• apšvietimo šaltinis su automatiniu ir rankiniu šviesos srauto intensyvumo reguliavimu;
• automatinis insufflator;
• elektrokirurginis vienetas;
• aspiracijos ir skysto įpurškimo įtaisas.

Operacijai paprastai naudojami šie įrankiai:

• trocaras (paprastai keturi);
• laparoskopiniai spaustukai ("minkšti", "kieti");
• žirklės;
• elektrochirurginis kablys ir mentele;
• klipų klijavimo aparatas.

Operacinę komandą sudaro trys chirurgai (operatorius ir du padėjėjai), operacinė sesuo. Pageidautina, kad veikianti sesuo valdytų šviesos šaltinį, elektros bloką, insuflatorių, plovimo sistemą.

Pagrindiniai operacijos etapai atliekami su 20-25 ° kampu pakeltu stalo galvutės galu, nukreipdami jį į kairę 15-20 ". Jei pacientas gulėjo ant nugaros, kartu sujungtos kojos, chirurgas ir fotoaparatas yra į kairę. Jei pacientas guli ant nugaros ir kojos atskirai, chirurgas yra ant skilvelio šono.

Dauguma operatorių naudoja keturias pagrindines troakaro įvedimo į pilvo ertmę taškus:

1. "Umbilical" tiesiai virš nugaros arba po nugara;
2. "Epigastrinis" 2-3 cm žemiau xiphoid proceso palei vidurinę liniją;
3. priekinėje paakio linijoje 3-5 cm žemiau krūtinės lanko;
4. viduryje gervuogių linijos 2-4 cm žemiau dešinės krašto arkos.

Pagrindiniai laparoskopinės cholecistektomijos etapai:

• pneumoperitoneumo sukūrimas;
• pirmųjų ir manipuliuojančių tropikų įvedimas;
• šlapimo pūslės arterijos ir šlapimo pūslės kanalo atskyrimas;
• pūslės kanalo ir arterijos kirpimas ir susikirtimas;
• RW skyrius nuo skrudintų;
• HP pašalinimas iš pilvo ertmės;
• kontrolės hemo- ir zhelchestaza, pilvo drenažas.

Videolaparoskopinė operacija leidžia atlikti pilvo ertmės organų tyrimus ir instrumentinę palpaciją, pakankamai saugiai atlikti cholecistektomiją. Esant aukštos kvalifikacijos ir gerai įrengtos chirurginės ligoninės sąlygoms, esant indikacijoms, galima realizuoti intraoperacinio tyrimo ir sanacinio gydymo programą ne-kepenų tulžies takuose:

• atlikti LK supraduodeninio departamento išorinio skersmens patikrinimą ir matavimą;
• vykdyti IOKHG;
• vykdyti EHIS;
• atlikti intraheminiu peroraliniu tulžies latakų ir fibrochleledochoskopijos per cistinę kanalą peržiūrą, akmenų pašalinimą;
• atlikti choletochotomiją, širdies ir kepenų kanalų tyrimus su specialiais tulžies balionų kateteriais ir krepšeliais, fibrochleledochoskopiją, akmenų pašalinimą;
• gaminti antegradinę transprotektyvinę sfinkterotomiją, ampulinio baliono dilataciją.

Videolaparoscopic metodai leidžia visiškai choledochotomy pirminė siūlė lipnia išorinį drenažą ar perdangos holedohoduodenoanastomoza. Reikėtų pabrėžti, kad laparoskopinės operacijos LMW yra įmanomos, tačiau toli gražu nėra paprasta, todėl jų negalima laikyti visuotinai prieinamomis. Jie turėtų būti atliekami tik specializuotose įstaigose.

Laparoskopinė cholecistektomija tvirtai užėmė pirmaujančią vietą neegepinių tulžies takų operacijoje, o operacijų skaičius kai kuriose chirurginėse grupėse viršija kelis tūkstančius. Tuo pačiu metu labai akivaizdu, kad beveik visi paskutiniai tarptautiniai ir rusų chirurginiai forumai buvo laparoskopinės cholecistektomijos komplikacijos, kaip vienas iš darbotvarkės klausimų.

Pagrindinės laparoskopinės cholecistektomijos komplikacijų priežastys

Kūno reakcija į intensyvią pneumoperitoneumą:

• trombozės komplikacijos - apatinių galūnių flebotrombozė ir mažas dubens ir plaučių embolijos pavojus. Bet operacija veda į padidėti kraujo, bet laparoskopinės cholecistektomijos Papildoma patologinis reikšmė yra labiau pilvo spaudimą, su pakelta nuo paciento galvos pabaigoje pozicijos, kai kuriais atvejais, ilgas trukmė operacijas;
• plaučių ekskursijų su pneumoperitoneumais apribojimas;
• diafragmos variklio funkcijos refleksinis slopinimas pooperaciniu laikotarpiu dėl jo padidėjimo;
• neigiamas sugerto anglies dioksido poveikis;
• širdies išėjimo sumažėjimas dėl sumažėjusio veninio širdies grąžinimo dėl kraujo nusėdimo apatinių galūnių ir dubens venose;
• pilvo ertmės organų mikrocirkuliacijos sutrikimas dėl suspaudimo su pneumoperitoneumi;
• portalinio kraujo tekėjimo sutrikimai.

Išvardytos organizmo patologinės reakcijos, dėl kurių padidėja pilvo vidinis spaudimas, taikant karboksiperitoną su standartine LCE per 60 min., Minimaliai arba lengvai ištaisomi anesteziologu. Tačiau jų sunkumas ir pavojus žymiai padidėja ilgai veikiant. Todėl laparoskopinė cholecistektomija, kuri trunka ilgiau nei dvi valandas, vargu ar turėtų būti laikoma minimaliai invazine intervencija.

Komplikacijas, atsiradusias dėl pneumoperitoneumo poreikio, galima suskirstyti į dvi pagrindines grupes:

• susijęs su užkrečiamųjų dujų įpurškimu;
• susijęs su įvairių anatominių struktūrų mechaniniais pažeidimais.

Dujų įleidimas į poodinį audinį, prieš gimdymą, į audinio didelį ląstelių nėra rimtas pavojus. Atsitiktinai išsiplėtus indą ir įleidžiant dujas į veninę sistemą, gali pasireikšti didžioji dujų embolija.

Tarp mechaninių pažeidimų yra labiausiai pavojingas žalą pagrindinių kraujagyslių ir tuščiavidurių organų. Jų dažnis per laparoskopinės cholecistektomijos iš 0,14 iki 2,0%. Kraujagyslių sužalojimas priekinę pilvo sieną ir hematomas ar pilvo ertmės kraujavimas diagnozuota ne laparoskopija formavimas ir nekelia grėsmės paciento gyvenimą, daug pavojingesnis aortos traumos, tuščioji vena, pakinklio laivai, kai delsimas su veiksmais gali sukelti mirtį.

Dažniausiai tokios komplikacijos pasitaiko su pirmosios Trocar įvedimo mažiau adata Veress, mūsų patirtis žalos aortos Skiriant pirmasis Trocar įvyko jaunas pacientas, kuris laparoskopinės tyrimas ir galimas operacija, ginekologinių nuorodų iš karto po administracijos pirmojo Trocar atliekama buvo rasta masyvi kraujavimas į pilvo ertmė, o anesteziologas užfiksuotas kritinis sumažinti kraujo spaudimą. Kitame veiklos vienas iš šio straipsnio autorių, kartu su kitais patyrusiais chirurgas yra pasirengusi atlikti dar vieną operaciją - tai leido beveik nedelsiant įvykdyti platų mediana laparotomija, aptikti žalą parietalinių ir imtis savo aorta. Pacientas atsigavo.

Specialistai sukūrė nemažai taisyklių pneumoperitoneumui perduoti:

• aortos palpacijos testas leidžia nustatyti lokalizaciją aorta ir klubins arterijas;
• horizontalioji skalpelio padėtis, kai pilvo siena yra pjaunama virš blauzdos arba žemiau jos;
• bandymo spyruoklės Veresha;
• vakuumo bandymas;
• aspiruojantis testas.

Įdėjus laparoskopą, pilvo ertmė turi būti tikrinama prieš atliekant pagrindinius operacijos etapus. Labai įdomus yra ultragarsinis lipnių proceso atvaizdavimas priekinėje pilvo sienelėje, ypač atliekant laparoskopines operacijas anksčiau buvusiems pacientams. Veiksmingiausias prevencijos metodas yra "atviras" laparocenteso metodas.

Laparoskopinė tulžies pūslės šalinimo - labiausiai paplitęs videolaparoscopic operacija, kartu, atsižvelgiant į literatūros, vidutinis numeriai komplikacijų 1-5% intervale, o vadinamųjų "didelis" komplikacijų - iki 0.7-2% nuo komplikacijų skaičius ir vyresnio amžiaus grupėje kai kurių autorių darbuose amžius yra 23%. Yra klasifikatorių komplikacijų laparoskopinės cholecistektomijos skaičius, taip pat jų priežastys. Nuo mūsų požiūriu, dažniausia komplikacijų yra chirurgas technika funkcijų veiklos rezultatus ir noras būtinai baigti operaciją laparoscopically naujo įvertinti. Kraujavimas atliekant laparoskopinė tulžies pūslės atsiranda, kai pažeidimai cistinės arterijų arba kepenų tulžies pūslės lova. Be masinio kraujo netekimo grėsmės, kraujavimas iš cistinė arterijų pavojingų papildomą tulžies latakų sužalojimo bandant sustabdyti kraujavimą Esant nepakankamam poveikiui ir riboto matomumo. Patyręs chirurgas, daugeliu atvejų, susidoroti su kraujavimas iš cistine arterijos nevykstant į laparatomijos. Jaunieji gydytojai, taip pat nesėkmingų bandymų hemostazę turėtų būti rekomenduojama, be abejo atlikti platų laparotomija.

Galima žalos tuščiavidurių organų žala cholecistektomijos stadijoje dažniausiai yra ryškus lipnių procesas ir nesilaikoma koaguliacijos ir regėjimo kontrolės taisyklių, kai prietaisai įvedami į veikimo zoną. Didžiausias pavojus yra vadinamoji "nuskaityta" žala. Tuščiavidurio organo žaizdos nustatymo metu, endoskopiniu defekto sutvirtinimas nesukelia didelių sunkumų.

Labiausiai rimta laparoskopinės cholecistektomijos komplikacija - neakustinių tulžies latakų trauma. Pareiškimas, kad su LHE neužkrečiamųjų tulžies latakų pažeidimų dažnis yra 3-10 kartų didesnis nei tradicinės operacijos metu, deja, tapo įprastas. Tiesa, kai kurie autoriai mano, kad nehagozinių tulžies latakų pažeidimų dažnis su LHE ir tradiciniu chirurginiu metodu yra vienodas. Akivaizdu, kad šis svarbus klausimas yra tikros padėties nustatymas dėl tolesnių perspektyvių daugiacentrisių (tarpkliininių) tyrimų.

Buvo nustatyta gana aiški koreliacija tarp atliktų operacijų skaičiaus ir tulžies latako traumų dažnumo. Šis faktas liudija nepakankamą LHE chirurgų mokymo kontrolę ir, deja, nepakeičiamą mokymo praktiką dėl "savo" klaidų, kertinių "svetimų" tulžies latakų.

Nėra rankinio audito skirta konstrukcijų, anatominių variantų, iš tulžies takų ir kraujagyslių galimybė, už didelės spartos tvarkymo noras, iš vamzdinių konstrukcijų sankirta visą savo identifikavimo - tai ne pilnas sąrašas priežasčių rimtų komplikacijų.

Priežastys, dėl kurių atsiranda intraoperacinių komplikacijų atsiradimas, gali būti suskirstytos į tris grupes.

1. "Pavojinga anatomija" - įvairios anetominės galimybės nejautriems tulžies takų struktūrai.
2. "Pavojingi patologinių pokyčių" - ūminis cholecistitas, tulžies pūslės sclerosus, Mirizzi sindromas, cirozė, uždegiminės ligos hepatoduodenal raiščių ir dvylikapirštės žarnos
3. "Pavojinga chirurgija" - neteisinga trauka, dėl kurios atsiranda nepakankamas poveikis, "aklai" stabdomas kraujavimas ir kt.

Intraoperacinių tulžies latakų pažeidimų prevencija yra svarbiausia laparoskopinės chirurgijos užduotis, kurią lemia didėjantis laparoskopinės cholecistektomijos paplitimas.

Atidaryta laparoskopinė cholecistektomija

1901, rusų chirurgas-ginekologas Dmitrijus Oskarovich Ott išnagrinėjo pilvo ertmę per mažą pjūvį užpakalinės makšties FORNIX su ilgais kabliais, veidrodžiai ir iš reflektorių, kaip apšvietimo šaltinio galvos pagalbą Iki 1907 buvo atliktas koks nors operacijos dubens organų naudojant aprašytą metodiką. Būtent šis principas - nedidelis pilvo pjūvį ir sukurti daug didesnį plotą į pilvo ertmę, tinkamos tikrinimo ir manipuliavimo prieinamumą - paklojo už mini-laparotomija technika pagrindą su "elementai" Atidaryti "laparoskopija" MI Prudkovui.

Pagrindas plėtoti "Mini padėjėjas" įrankių komplektas padaryti žiedinį ranorasshirigel, iš keičiamais kabliais, veidrodžiai, apšvietimo sistemos ir ypatingų chirurginių instrumentų rinkinį. Dizainas funkcijos taikomas priemones (griebtuvai, žirklės, žnyplės, dissector, šakutės susiejimas Ligatūra gilias žaizdas ir tt) buvo sukurta atsižvelgiant į ypatumus veiklos krypčiai veiksmų ir turi papildomų vingiu. Ypatingas kanalas yra skirtas optinės informacijos išvedimui monitoriuje (atidaryta telelaparoskopija). Keičiant veidrodžiai kampas, fiksuotas su specialiu mechanizmu, tai yra įmanoma su pilvo sienos pjūvis 3-5 cm subhepatic gauti pakankamai erdvės zona patikrinimą ir manipuliavimo pakankamai atlikti Cholecistektomijos ir operacijas ortakiai.

Šio chirurginio varianto autoriai skiria nemažai leidinių, tačiau vis dėlto manome, kad tikslinga išsamiai aprašyti cholecistektomijos metodą.

Ilgi apmąstymai apie M.I. Prudkovas, naudodamas "Mini-asistento" įrankių rinkinį, sukūrė terminą "MAC - cholecistektomija".

Pilvo sienos pjūvis įspaudžiami veikti du skersai didžiuoju pirštu iš dešinės pušies, iš pakrantės arka vertikaliai žemyn 3-5 cm ilgio. Venkite labai mažų plyšių, kaip tai daroma per stiprus traukos reguliavimas, kuris padidina žaizdos komplikacijų skaičių pooperacinis laikotarpis. Odos, poodinio audinio, kad išorinis ir vidinis sienos makšties rectus raumenų yra išpjaunamas ir pati rankos yra išdalintą į sluoksnius išilgai prieigą prie tos pačios ilgio krypčiai. Atsargi hemostazė yra svarbi. Paprastai pilvaplėvė skirstoma kartu su tiesiosios raumens makšties galine sienele. Svarbu pilvo ertmę patekti į dešinę nuo kepenų apskritimo raiščio.

Pagrindinis operacijos etapas yra kablių-veidrodžių ir apšvietimo sistemų ("atviros" laparoskopijos) sistemos įrengimas. Dauguma klaidų ir nepatenkinamų nuorodų apie šį metodą atsiranda dėl nepakankamo dėmesio šiam operacijos etapui. Jei veidrodėliai yra tinkamai instaliuoti, nėra pilnas užraktas įtraukiklis, tinkamas apšvietimas ir vaizdo kontrolė subhepatic erdvė manipuliavimas yra sunku ir pavojinga, chirurgas pradeda naudoti papildomas, neįskaičiuotos į komplektą, įrankiai, kuri dažnai baigiasi su perėjimu prie tradicinės laparatomijos geriausiu.

Iš pradžių nustatykite du mažus kabliukus kryptimi, statmena žaizdos ašiai. Kalbėkime apie "teisingus" ir "kairiuosius" operatoriaus atžvilgiu. Pagrindinis šių kabliukų uždavinys - ištiesti žaizdą skersine kryptimi ir nustatyti žiedinį įtraukiklį. Dešiniojo kakliuko kampas turi būti parinktas taip, kad netrukdytų vėlesniam žaizdos pašalinimui į žaizdą. Kairysis kablys paprastai yra dedamas ties kampu arčiau dešiniojo. Subhepacinėje erdvėje įterpiamas didelis audinys. Ilgesnis trečias kablys įdėtas į apatinį žaizdos kampą nesusijusioje būsenoje, o kartu su audiniu nustatomas pageidaujamoje padėtyje ir nustatomas. Šis kablio judėjimas yra panašus į padėjėjo rankos funkciją įprastoje operacijoje ir atidaro operatoriaus rankos judesio erdvę.

Tarp kabliukai nustatyti apmušalas su ilgais "uodegų" iš storo lavsanovyh ligatūrų. Servetėlių suleidžiamas į pilvo ertmę visiškai ir išdėstyti tarp veidrodžių kaip TBS: į kairę - už kairės kepenų skilties, į kairę ir žemyn - pašalinti skrandžio ir didžioji taukinė, į dešinę ir žemyn - nustatymo kepenų gaubtinės ir plonosios žarnos kilpos kampą. Dažniausiai trys veidrodžiai ir servetėlės tarp jų yra pakankamas tinkamo veikimo zonoje beveik visiškai apibrėžiamas nuo pilvo ertmę poilsio. Veidrodis su pluošto įdiegta viršutiniame dešiniajame kampe žaizdos; tai kartu veikia kaip kepenų kablys. Atsižvelgiant į didelį "atbraila" dešiniojo kepenų skilties atveju reikalingas papildomas veidrodis už jos pagrobimą.

Po tinkamo įrengimo sistemos veidrodžiai kabliai, servetėlės ir pluošto operatorius aiškiai mato apatinį paviršių dešinėje kepenų skilties, tulžies pūslės, su savo pagrobimą Hartman kišenėje - hepatoduodenal raiščių ir dvylikapirštės žarnos. Atvirosios laparoskopijos etapas gali būti laikomas laikomu.

Kolonėlės "Kalo" (cholecistektomija iš gimdos kaklelio) elementų išskyrimas pagal vykdymo metodą skiriasi nuo TCE tik "nuotolinės" operacijos būtinybe ir negalėjimu ranką įkišti į pilvo ertmę. Ypatinga įrankių savybė yra jų darbinės dalies kampinis poslinkis, palyginti su rankena, todėl chirurgo ranka neapsaugo darbo srities.

Šios manipuliacijos savybės reikalauja tam tikro pritaikymo, tačiau apskritai procedūra yra daug arčiau įprastos TCE, nei LHE, o tai labai palengvina chirurgų mokymą.

Pagrindinės atviros laparoskopinės cholecistektomijos vykdymo taisyklės:

• atskirdamas Kahlo trikampio elementus, aiškiai turėtų matyti bendrosios kepenų kanalo sienelė ir LC;
• skirtos vamzdinės konstrukcijos negali būti pririšamos ir kerta, kol jos nėra visiškai identifikuojamos;
• jei per 30 minučių nuo izoliacijos tulžies pūslės uždegimo įsiskverbti randas ar sąaugų anatomijos santykių pradžioje lieka neaišku, tradicinis tikslinga pereiti cholecistektomiją.

Paskutinė taisyklė, kurią autoriai parengė remdamiesi komplikacijų ir konversijų priežasčių tyrimu, yra labai svarbi. Praktiškai, ypač dienos metu, patariama pakviesti patyrusio chirurgo ir nuspręsti, ar tęsti operaciją, ar perskaičiuoti kartu.

Po cistinio kanalo atskyrimo pastaroji iš naujo tvarsta, o tuo metu intraoperacinę cholangiografiją galima atlikti per vezikulinį kanalą, kurio rinkinyje yra speciali kanulė.

Toliau cistinės latakų susikerta, ir jos kelmų du ligatūrų susieta išjungti surinkimas Susiejimas vyksta per strypų Vinogradova: mazgas yra suformuotas ir pilvo ertmės naudojant kištuką ir yra perkeliamas priveržti. Priėmimas, taip pat pats instrumentas nėra patyręs chirurgas, nes jie naudojami tradicinėse operacijose sudėtingose situacijose.

Kitas etapas - pūslelės arterijos izoliavimas, susikirtimas ir tvarstis. Dėl pūslelio arterijos pūslelės ir cistos kanalo gydymo gali būti naudojamas kirpimas.

HP atskyrimo nuo lova etapas turėtų būti atliekamas kuo tiksliau. Kaip klasikinės operacijos, pagrindinė sąlyga, "gauti į lovą", o juda iš apačios arba iš kaklo (po cistinė latakų ir arterijų kertamos, tai nesvarbu), palaipsniui atsiskirti nuo tulžies pūslės lova. Paprastai tirpiklis ir žirklės naudojami atsargiai krešėjus (rinkinyje yra specialus elektrokoaguliacinis aparatas). Stažo vykdymo kokybė ir saugumas daugiausia priklauso nuo elektros bloko savybių.

Nuotolinio RP pašalinimas iš atviros laparoskopinės cholecistektomijos iš mini prieigos niekada nėra sunkus. Operacija nutraukiama, pernešant silikono perforuotą drenažą į HP dėžę per kontrolinį valdymą. Pilvo sienos žaizda yra susiuvimo sluoksnis sluoksniu.

Indikacijos atvirai laparoskopinei cholecistektomijai:

• lėtinis kumuliacinis cholecistitas, asimptominė cholecistolitiazė, polipozė, HP cholesterolis;
• ūminis kumuliacinis cholecistitas;
• Cholecistolitiazė, choledolitįzė, neišspręsta endoskopiškai;
• techniniai sunkumai su LHE.

Kontraindikacijos atverti laparoskopinę cholecistektomiją:

• poreikis persvarstyti pilvo ertmę;
• difuzinis peritonitas;
• netinkamos kraujo krešėjimo sutrikimai;
• kepenų cirozė;
• vėžys RU. 

Anestezija: daugiakomponentė subalansuota anestezija su IVL.

Atviros laparoskopinės cholecistektomijos privalumai iš mini prieigos:

• minimalus priekinės pilvo sienos sužalojimas;
• tinkama prieiga prie HP, bendro kepenų kanalo ir LUS;
• galimybė atlikti intervenciją pacientams, kurie anksčiau buvo veikę pilvo ertmėje;
• galimybė atlikti operaciją antrąjį ir trečiąjį nėštumo trimestrą;
• maža trauminė operacija, pneumoperitoneumo stoka;
• reikšmingas ankstyvųjų ir vėlyvųjų žaizdų komplikacijų skaičiaus sumažėjimas;
• išorinio kvėpavimo funkcijos sutrikimų nebuvimas, žarnyno paresis, sumažėjęs analgetikų poreikis, ankstyvas variklio aktyvumo atsigavimas, greitas darbo pajėgumų atsigavimas;
• trumpas treniruočių ciklas, susijęs su operacijos technologija, artimas tradicinėms;
• palyginti mažos įrangos kainos.

Mini laparotomija elementais "atviras" laparoskopija atliekama naudojant įrankių rinkinį "Mini asistentas", ji leidžia aukštą patikimumo ir saugumo atlikti Cholecistektomijos beveik visos klinikinės formos calculouse cholecistitas, intraoperacinis įgyvendinti audito kepenyse tulžies latakus, įskaitant:

• išorinio skersmens LCA tikrinimas ir matavimas;
• OZHP supraduodenalio departamento vengimas;
• IOHG per cistinį kanalą;
• IOUZI;
• IOHG per cistinį kanalą.

Esant indikacijoms, galima inkoruoti operacinę choleadochotomiją, pašalinti konkretes.

Jei reikia, gali būti atliekama cholechoskopija, MDC galinio skyriaus tyrimas kalibruotais bougies, atliekant kanalų peržiūrą kateteriu su užpildyta manžetine,

Kai ji derinama ir choledocholithiasis terminalo dalis BĮK susiaurėjimų ar spenelių fibroduodenoskopii galimų atlikti operacijos metu ir vykdymo endoskopu kontroliuojamos antegrade arba atvirkštinės papilosfinkterotomijos techniškai įmanoma ir vieną ant kito uždėti holedohoduodeno- holedohoenteroanastomoza.

Choledocholitotomiją galima atlikti pirminiu kanalo siūleliu, Keru ar Halstead drenažu ir kt. Kitaip tariant, atliekant OLHE iš mini prieigos, daugeliui klinikinių situacijų galima tinkamai atstatyti tulžies nutekėjimą.

Veikiančios patirties kaupimas pagal aukščiau aprašytą metodiką leido autoriams atlikti kartotines ir rekonstrukcines operacijas dėl tulžies latakų.

Daugiau kaip 60% iš mini-laparatomijos atlikto už sudėtingų formų GSD operacijų - destruktyvi ūmaus obstrukcine cholecistitas, choledocholithiasis, obstrukcinė gelta, BILIO-digestivnyh ir BILIO ir tulžies fistulės.

Atvira laparoskopinė tulžies pūslės su holedoholitotomiey ir vėlesni įgyvendinimų užbaigimo choledochotomy (nuo pradinio iki perdangos suvirinimo OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) buvo atliktas 17% valdomų pacientams.

Kartojamas operaciją po to, kai anksčiau cholecistektomijos (TCE arba LCE), įskaitant gimdos kaklelio ekscizijos tulžies pūslės likučių skaičiavimai holedoholitotomiya, choledochoduodenostomy, 74 pacientai įvykdyti. 20 ligonių buvo atlikta rekonstrukcinė hepatito cholečo chirurginio gydymo operacija.

Lyginamasis vertinimas trumpalaikių ir ilgalaikių rezultatų LCE ir OLHE mini požiūris leidžia mums kalbėti apie dviejų metodų veikimo palyginamumo tiek traumų, ir gyvenimo kokybę pacientų operuoti ilgalaikėje perspektyvoje. Metodai yra ne tik konkurencinga, bet ir iš esmės papildo vienas kitą, todėl OLHE gali būti naudojami techninių sunkumų LCE renginį ir leidžia užbaigti susijungimo minimaliai invazinės būdą.

Beveik tas pats technines sąlygas, eksploatavimo, išskyrus apčiuopa, negalėjimas išnagrinėti pilvo ertmę ir per visą laparoskopinės cholecistektomijos atidaryti, uždaryti indikacijas ir kontraindikacijas, leidžia mums pasiūlyti bendrą algoritmą Priešoperacinės vertinimo pacientų su tulžies akmenligė minimalų prieigos operacijas.

PASTABOS "Natural Spray" Transluminė endoskopinė chirurgija

Tai yra visiškai nauja endoskopinės operacijos kryptis, kai lanksčių endoskopų įvedimas į pilvo ertmę atliekant operacijas atliekamas per natūralias angas, po to - viscerotomija. Atliekant eksperimentus su gyvūnais, buvo naudojami skrandžio, tiesiosios žarnos, užpakalinės makšties skylės ir šlapimo pūslė. Visiškas pertraukėlių skaičiaus nebuvimas ar sumažėjimas priekinėje pilvo sienelėje sumažina trauminę operaciją ir turi didelį kosmetinį efektą. Idėja naudoti lankstų endoskopą intraabdominalinėms operacijoms per natūralias angas atsirado iš Japonijos chirurgų patirties, kuri atrado skrandžio sienos perforacijos saugumą endoskopiniu navikų pašalinimu. Dėl šios priežasties atsirado nauja originali tradicinės galimybės patekti į tokius pilvo ertmės organus, pavyzdžiui, kepenų, priedų, kepenų, blužnies, kiaušintakių ir kt. Be įpjovos priekinėje pilvo sienoje. Iš esmės patekimas į pilvo ertmę gali būti atliekamas per natūralias angas - burną, makštį, anusą ar šlaplę. Neseniai per skrandžio sienos perforaciją su peiliu - adata per gastrinę prieigą buvo naudojama palyginti paprasta endoskopinė priemonė, įskaitant kasos pseudocistų ir abscesų drenažą. Siffertas 2000 m. Visiškai pašalino nekrozinės blužnį su transgastrine endoskopine prieiga. Kantsevoy et al. Al. 2006 m. Pranešama, kad pirmieji chirurginių intervencijų aprašymai per natūralias angas įvyko 2000 m. Per Virškinimo sutrikimų savaitę.

Naudojant lanksčią endoskopija operacijoms atlikti translyuminal nyh natūralią angą turi daugybę pavadinimų, pavyzdžiui, "veikimo be pjovimo", tačiau visuotinai pripažįstama, terminas turėtų būti laikomas Pastabos (Rattner ir Kalloo 2006). Sąvoka reiškia lankstaus endoskopinio prietaiso įvedimą per natūralias angas, paskui viscerotomiją, leidžiančią patekti į pilvo ertmę ir atlikti chirurginę intervenciją. Galimi šio chirurginio gydymo metodo privalumai yra, visų pirma, kad nėra jokių randų ant pilvo sienos, sumažėja pooperacinio analgezijos poreikis. Galite naudoti techniką pacientams, sergantiems liguistas nutukimas ir auglių obstrukcija, nes jie turi prieigą per pilvo sieną yra sunku ir žaizdos komplikacijų rizika yra labai didelė. Yra pediatrinės chirurgijos perspektyvos, daugiausia susijusios su tuo, kad nėra pilvo sienos pažeidimo.

Kita vertus, PASTABOS kelia daugybę komplikacijų, susijusių su sunkumais, kai atliekamas tyrimas ir manipuliavimas nuotolinio valdymo metu, dar labiau ryškus, nei naudojant vaizdo laparoskopinius metodus.

Literatūros analizė rodo, kad, nepaisant gana didelės operacijos patirties Pietų Amerikos šalyse, šios technologijos yra kuriamos, o operacijos lyginamoji sauga vis dar yra laparoskopinės cholecistektomijos pusėje.