Pėdos gangrena

Pėdos gangrenas - audinio nekrozė, kuri atsirado po sužalojimo ar kraujotakos sutrikimo šioje srityje.

[1], [2], [3], [4], [5]

Kaip dažnai gangrena sustoja?

Sumažėjusios kojų arterijų ligos daro poveikį 2 proc. Pasaulio gyventojų, daugumoje vyrų. Palaipsninis patologijos progresavimas per 5 metus sukelia kritinę apatinės galūnės išemiją 10-40% pacientų. Mirtingumas svyruoja 6-35 proc.

30-60% atvejų gangrenos priežastis yra ūminė pagrindinių arterijų okliuzija, tuo pačiu metu mirštamumas pasiekia 45%. Ileofemoralinės flebotromboso, gana retos, bet itin sunkios patologijos sukelta galūnių nekrozės mirtingumas siekia 60%.

Kas sukelia pėdos gangreną?

Pėdos gangrenis apibūdina lėtinių arterijų nepakankamumą kojose. Tai sukelia palaipsniui progresuojančias pagrindinių arterijų ligas. Staigus apatinių galūnių arterijų okliuzija su jų embolija ar tromboze sukelia ūminę ishemiją. Kontraktoriaus vystymasis sąnariuose rodo raumenų audinio mirtį. Atliekant morfologinius tyrimus tokiuose pacientuose nustatoma kojų audinių nekrozė, nepaisant to, kad nėra išorinių gangrenos požymių.

Ileofemoralny flebotromboz teka su vadinamųjų mėlynųjų flegmazii galūnių vystymąsi; pažeidimas kraujotaka mažų "nontrunk" laivų (pvz, diabetas, ir įvairių ląstelių artritą), traumos (mechaninės, šiluminės, chemijos), kad distalinėse kojų - visa tai taip pat veda prie naikinimo ir audinių nekrozė. Ligos baigtis gali būti ne tik koja nuostolių, tačiau pacientui dėl intoksikacijos fone mirtis.

Kokios gangrenos yra pėdos?

Priklausomai nuo reakcijos, susidedančios iš nekrotinio audinių fokusavimo, išsiskiria drėgna ir sausa pėdos gangrenė.

Hiperemija, audinių patinimas dėl nekrozės masių kartu su būdingu silpnu kvapu yra būdingas drėgnai formai. Paprastai jo vystymą sukelia putrafakteriniai mikroorganizmai.

Kaip atpažįstama gangrene?

Nagrinėjant pacientą, kuris turi pėdos gangreną, svarbu nustatyti pagrindinę jo vystymosi priežastį, taip pat įvertinti kojų audinių gyvybingumą skirtingais lygiais. Atlikus visus tyrimus, būtina išspręsti galūnių revaskuliarizacijos galimybės problemą, kad būtų išvengta nekrozės progresavimo.

Arterinio nepakankamumo atveju būdingos nejautros ir nuolatinis kojų skausmas, mažėjantis nuleidus. A protarpinis šlubumas istorija palaipsniui didėja charakteristika tromboangiito obliteracijų ar aortovainikinių arterito nespetsifigeskogo mažens ir pagyvenusiems žmonėms - už aterosklerozinių pakitimų. Švelniai kojų aušinimas, jautrumo ir variklio aktyvumo pažeidimas pastebėtas pagrindinių arterijų kojų embolijai ar trombozei. Spengimas edemai būdingas flebotrombozei. Nedidelis skausmas, lokalizuotas nekrozės zonoje, būdingas mikrocirkuliacinių sutrikimų atvejais.

Nagrinėjant pacientą, turinčią apatinės galūnės gangreną, reikia atkreipti dėmesį į jo padėtį. Taigi, pacientui, kurio dekompensuotas arterinis nepakankamumas, būdinga sėdėjimo ant lovos su nuleista kojos padėtis, kurią periodiškai valo. Priešingai, su venų patologija pacientas, kaip taisyklė, yra padidėjęs apatinis galas.

Nekliozės etiologiją taip pat galima vertinti galūnės išvaizda. Hipotropija, plaukų sluoksnio nebuvimas, nagų lentynų gleivinės pažeidimas yra būdingi lėtinio arterinio nepakankamumo požymiai. Patinimas ir cianozė arba kojų blauzdos būdingos ūminiam venų arba arterijų nepakankamumui.

Palpacijos metu šaldomi dangteliai rodo limbinę išemiją. Pagrindinė pacientų, sergančių trofiniais sutrikimais, klinikinio tyrimo etapas yra arterinio pulsacijos nustatymas paveiktai galūne. Jei pulsas nustatomas distalinėse dalyse, pagrindinės kraujo tėkmės patologiją galima atmesti. Pulso nebuvimas tipiškose vietovėse (po gleivinės pakraščio, poslinkio posūkyje, užpakalinėje arba už vidurinės žarnos ligos) rodo arterinį nepakankamumą. Sunkios išemijos atveju kontraktūra būdinga kulkšnies ar sąnario sąnariuose.

Gangrenos sustojimui reikalingi standartiniai chirurginių pacientų tyrimai:

• bendras kraujo tyrimas;
• biocheminis kraujo tyrimas;
• gliukozės kiekio kraujyje nustatymas.

Būtina mikrokristalinio nekrotinio dėmesio tyrimas, nustatant mikrofloros jautrumą įvairiems antibakteriniams vaistams.

Paciento instrumentinį tyrimą patartina pradėti ultragarsiniu dvipučiu angioskanavimu. Šis metodas leidžia jums atsakyti į kelis pagrindinius klausimus.

• Ar yra didelė pagrindinių kraujagyslių patologija?
• Ar galima atlikti chirurginę revaskuliarizaciją?
• Ar yra pagrindinių arterijų okliuzinis stenozinis pažeidimas, kartu su žymiais hemodinamikos sutrikimais?

Paskutinį klausimą galima atsakyti išmatuojant sistolinį spaudimą pagrindinėms arterijoms apatinėje trejeto dalyje, naudojant ultragarsinį Doplerio tyrimą. Sistolinis spaudimas blauzdikaulio arterijoms yra mažesnis nei 50 mm Hg. Arba kulkšnies-brachialinis indeksas yra mažesnis nei 0,3, rodo distalinių kojų kritišką išemiją. Angiografija pacientams, turintiems gangreną, yra pateisinama tik rengiant chirurginę intervenciją į kraujagysles.

Vienas iš labiausiai informatyvių būdų, kaip įvertinti audinių kraujo tekėjimo būklę kojų gangrenoje, yra scintigrafija su 11Tc-pirfotechu. Šis radiofarmacinis preparatas turi tropizmą kaulinio audinio ir nekrozės lankams (ypač su perifokiniu uždegimu). Po 2,5 valandų po į veną į veną buvo įvertintas izotopų pasiskirstymas kojose. Kaupimo 11Ts-Pyrphotech lygis pažeistą galūnę jos ne mažiau kaip 60% į priešingos "sveikas" galūnių yra laikomas mažos, liudijantis, kad sunkus išemijos.

Lazerio Doplerio srauto matuoklis leidžia tiksliai nustatyti audinių kraujo tėkmės sutrikimo laipsnį. Be bazinio kraujo tėkmės, būtina nustatyti jo atsaką į funkcinius testus: postūriškai ir okliuziškai. Kritiškoje išemijoje bazinis kraujo tėklas turi būdingą monofazinį mažos amplitudės išvaizdą; reakcija į postulinį mėginį yra apversta, o okliuzinis mėginys yra smarkiai sulėtėjęs.

Pacientams, kuriems pasireiškia pėdų gangrena, išsivysčiusios dėl sisteminių ligų (pvz, ateroskleroze obliteracijų, diabetas, artritas) fone, būtina pasikonsultuoti su gydytoju, kardiologija, neurologija ir endokrinologas. Kartais tai trunka konsultaciją gastroenterologas, kaip 30% pacientų, kurie gangrena pėdos prieš kritinės kojų išemijos aptikta erozinių ir opiniu pažeidimai viršutinės virškinimo trakto fone.

Gangrenė nustoja atskirti nuo šių ligų:

• su sunkiu dermatitu;
• su nekrozine erysipeliu forma;
• su padėties suspaudimo sindromu.

Diagnostinis algoritmas apima kojų ir kitų organų bei sistemų būklės įvertinimą. Klinikinė ir instrumentinė apatinės galūnės gangrenos paciento tyrimas turėtų būti aiškiai suformuluota diagnozė, kuri, be nekrotinio dėmesio būklės ir paplitimo, atspindi pagrindinės ligos pobūdį.

Kaip gydomas gangrenas?

Gydymo tikslas yra gvalifikuoto nekrozinio fokuso pašalinimas ir vėlesnis viso žaizdos gijimas. Didžiausias galūnių išsaugojimo noras yra šiuolaikinės chirurgijos postulatas.

Ambulatorinis gydymas yra galimas dėl vietinės nekrozės dėl mikrocirkuliacijos sutrikimų. Pagrindinių kraujagyslių patologija, kurią apsunkina nekrozė, yra hospitalizavimo požymis.

Narkotikų gydymas yra nukreiptas į pagerinti audinių kraujo tekėjimą, ir intoksikacijos simptomų - kompleksas įskaitant antibakterinių, priešuždegiminis ir disintoxication terapijos. Kai antibiotikai turėtų būti pažymėta, kad visiems pacientams, ilgalaikio nekrozė yra užkrėstas su regioniniu limfinės sistemos. Ir mikrobiologinė tyrimai pakinklio ir kirkšnies limfmazgiai, pagaminti 20-30 dienų stacionarinio gydymo, išskiria, kaip taisyklė, tas pats mikroflora, kuri buvo iš mitybos sutrikimų sričiai hospitalizacijos metu. Taigi, antibiotikų terapija šią sąlygą, taip gangrena pėsčiomis ilgo ir priskiriama atsižvelgiant į jautrumą narkotikų kaip esami žaizdos įvykdymo (jei toks yra) mikrofloros ir nustatytų nudžiūvusiuose dėmesio priėmimo mikroorganizmų.

Chirurginės intervencijos dydis priklauso nuo nekrotinio dėmesio dydžio, regioninės hemodinamikos ypatybių ir bendros paciento būklės.

Nuo nekrozės išsivystymo dėl fono mikrocirkuliacijos neramumų išsaugotą pagrindinio kraujotaka distalinės dalys kojų gali apriboti radikalų necrectomy nubrėžtas drenažo-plovimo sistemą (arba be jo) ir pagrindinis žaizda siūlės.

Patobulinta aplinkinių nekrozinių audinių koncentracija perfuzija net ir pagrindinio kraujo tėkmės pažeidimų fone - pagrindas dezinfekavimo intervencijai sumažinti (pašalinamos tik nekrozės masės). Kilus abejonei dėl likusių audinių gyvybingumo, pirminės siūlės neperjungia, o žaizda atiduota.

Pacientai, kurie gangrena pėdos prieš galūnių išemijos fone turėtų atsižvelgti į bendrojo būklės sunkumo, kaip kraujagyslių intervencijos dekompensuota gretutines ligas turi didesnę mirtingumas nei pirminės amputacijos ne klubo lygį. Renkantis intervencijos mastą pacientams, sergantiems kritine išemija, reikia įvertinti, ar palaikomoji funkcija bus išsaugota hemodinamiski veiksmingai revaskuliarizacijai. Amputacijos rodmenys kojų ar šlaunų lygyje:

• bendras pėdos gangrenas;
• nekrozės kalcio regionas, kuriame dalyvauja kaulų struktūros;
• kojų arterinės lovos distalinės dalies okliuzija.

Renkantis intervencijos lygį, reikėtų sutelkti dėmesį į klinikinę ligos vaizdą ir instrumentinio tyrimo duomenis. Pavyzdžiui, ūmaus kraujagyslių ligos (embolijos ir trombozės iš didžiųjų arterijų, trombozė iš pagrindinių venų) amputacijos atliekamas 15-20 cm virš proksimalinės sienos klinikinių pasireiškimų išemijos. Audinių kraujo tekėjimo įvairiuose galūnių segmentuose nustatymas leidžia atlikti amputaciją patvarios mikrocirkuliacijos srityje.

Chirurginė taktika lėtiniam arterijos nepakankamumui kojų, komplikuota nekrozės, turi skirtingą charakterį. Tiesioginė apatinės galūnės revaskuliarizacija yra nurodyta, kai sunaikinimo tūris ir vėlesnė nekrozė leidžia pasikliauti palaikomojo funkcijos išsaugojimu ir atstatymui tinkamas distetinis arterinis kanalas. Patartina vienu metu atlikti tiek karkaso remontą, tiek kraujagyslių rekonstrukciją. Giljotinos nepakankamumas yra optimalus tūris (minimalus, nes papildoma išeminių audinių trauma sukelia nekrozės progresavimą) kartu su kraujagyslių sanitarijos intervencijos rekonstrukcija. Ateityje žaizda bus atvira.

Remiantis instrumentinių tyrimų metodais, maksimalus audinio kraujo tėkmės atstatymas įvyksta praėjus mėnesiui po hemodinamikos efektyvaus kraujagyslių rekonstrukcijos. Dėl to pakartotinė intervencija ant kojos, paprastai sujungianti staigų nekrektomiją ir plastinį žaizdos uždarymą, patartina atlikti ne anksčiau kaip po mėnesio po revaskuliarizacijos.

Chirurginio gydymo metodai

Piršto eksartikuliavimas

Pagrindinė operacijos indikacija - pėstos gangrena ir piršto distalinė falangė, kai patenkančio audinio kraujo tėkmė yra pėdos. Iškirpkite odos ir poskiepio užpakalines ir pėdos odeles. Tarpfalango sąnario kapsulės ir šoninės raiščiai išsiskleidžiamos, pagrindinė falangė pasukama į nugaros pusę. Būtina stengtis nesugadinti metatarsalio galvos sąnario paviršiaus. Pašalinus kaulų struktūras, įteikiamos pirminės siūlės, o prireikus - nuvaloma žaizda.

[6], [7]

Pirštų amputacija, atliekant metatarsalinę metatarsalinės kaulų rezekciją

Indikacijos operacijai - pėdos gangrena ir pirštų distalinės ir pagrindinės falangos, esančios patenkančio audinio srauto pėdos fone fone. Iškirpkite odos ir poskiepio užpakalines ir posterines plokštes. Gilos pjūvis kryžmino metatarsalio kaulą proximally iki galvos, pjuvenos yra apdorojami rapsais. Izoliuokite ir maksimaliai kryžkite raumenų sausgyslius - piršto lenktuvus ir ekstensorius. Užbaikite operaciją nustatydami pirminius siūlus ir nutekėjimą (arba be jo, priklausomai nuo klinikinės padėties).

[8], [9]

Sharp Amputation

Indikacijos chirurgijai - pėdos gangrena ir keletas pirštų, esant patenkinamam audinio kraujo tekėjimui pėdoje. Iškirpkite odos ir poskiepio užpakalines ir posterines plokštes.

Izoliuokite ir maksimaliai kryžkite raumenų sausgyslių - lenktuvus ir pirštų ekstensorius. Atskirai metatarsalinis kaulas pjauna ir pjauna viduryje, pjuvenos apdorojamos rapsu. Priklausomai nuo klinikinės situacijos, atlikite operaciją nustatydami pirminius siūlus ir išleidžiant ar išleidžiant.

[10], [11],

Shoparu amputacija

Indikacijos chirurgijai - pėdos ir pirštų gangrena, perduodama distalinei daliai, patenkančio audinio kraujotakos fone. Dvigubos pjūvio pjūviai atliekami metatarsalių kaulų galvų srityje.

Paskirkite metatarsalinius kaulus. Tendonai kerta kiek įmanoma aukščiau. Amputacija atliekama ties skersinio šaknies tarsalo (Shoparovos) linija su kulno, kaulų kaulų ir dalies metatarsių išsaugojimu. Kultas uždaromas uždaruoju dangteliu ar po uždegimo proceso.

[12], [13], [14]

Apatinės kojos amputacija

Indikacijos chirurgijai - pėdos gangrenija fone, kurioje patenka patenkančio kraujo tėkmė į nugarą ir maža pėdos dalis. Iškirpti du odos ir poodinio fascinius gaubtus: ilgai užpakalinė ir trumpoji priekinė, atitinkamai 13-15 ir 1-2 cm.

Skersine kryptimi kryždirenkite raumenis aplink gleivinę, išskirkite ir kerkite peronealinį nervą ir indus. Sumuštinių pluoštas yra 1-2 cm virš blauzdikaulio sankirtos lygio. Masochistomija išilgai rezekcijos linijos yra perkelta tik distalinėje kryptimi. Pirmasis pjūvis ir tada blauzdikauliai. Izoliuokite ir lignuokite priekinius ir užpakalinius blauzdikaulius. Nuleiskite raumenis. Ryšium su kraujo tiekimo ypatumais patartina išimti soleus raumenis.

Apdorojami blauzdikaulio kaulų pylimai, minkštieji audiniai siuvami be įtempimo, paliekant vamzdinį drenažą, skirtą aktyviam aspiravimui žaizdos apačioje.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Amputacijos šlaunys

Indikacijos chirurgijai - pėdos gangrenija dėl mažo audinio kraujo tėkmės fone ir nugaroje. Iškirpti priekines ir nugaros odos ir poodines skiepų skiltis.

Išskirkite ir paguldykite didelę poodinę veną. Jie nupjauna savo paties šlaunies fasciją, sutelkia ir kiria siuvėjo raumenis. Tada atsiranda paviršinė šlaunies arterija ir veną. Laivai yra mobilizuojami ir po to, kai juostelės du kartus, yra išpjaustyti. Šlaunikaulio raumenų užpakalinėje grupėje išsiskleidžia sėdmenų nervas, infiltraujantis anestezijos tirpalu, susietas su atspariu sriegiu ir pjaunamas kuo aukščiau. Po to amputacijos peilis yra perkeltas iš priekinių ir užpakalinių klubų raumenų grupių. Blauzdos šlaunys yra išvaloma nuo periostelio distalinės krypties rašas, o po to, kai susitraukėjas yra proksimalus raumuo įtempimas, jis vėl pjauna.

Aštrūs pjuvenų kraštai apdorojami rapsais, apvaliais. Atlikite kruopščią krūviuotų raumenų hemostazę, tada jie arba dygsni, ar ne su savo dusulys, blogas kraujavimas, nuobodu spalva). Būtinai persidengkite fasciją ir odą, palikdami po faszine ir raumenų kanalėlių drenažo, kad veiktų aspiracija.

[21], [22], [23], [24]

Po operacijos komplikacijos

Pagrindinė pooperacinė komplikacija pacientams, kurie turi pėdos gangreną, yra limbinės nekrozės progresija, kuri paprastai yra susijusi su paklaidos pasirinkimu intervencijos lygiu. Taigi amputacijos (atsižvelgiant į arterinio nepakankamumo fone) reikalauja iš naujo amputacijos daugiau kaip 50% atvejų; blauzdikaulio lygiu 10-18%; moterys - tik 3% pacientų. Su raumenų komplikacijų atsiradimu (niežėjimas, žaizdos kraštų nekrozė), dažnai reikia pakartotinių intervencijų. Ilgalaikės neišgydomos žaizdos, taip pat iškyla iš minkštųjų audinių kaulų fragmentų - indikacijos pakartotinai amputacijai. Tačiau svarbu nepamiršti, kad mirties atvejų pakartotiniai skundai visada yra aukštesni nei po pirminių intervencijų toje pačioje grupėje.

Pacientams, sergantiems pėdų gangrenomis aterosklerozės fone, dažnai plečiasi ūminis miokardo infarktas arba ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas. Siekiant sumažinti šių komplikacijų riziką, galima antikoaguliantų gydyti mažo molekulinio heparino kiekiu. Staigus motorinės veiklos sumažėjimas, kai prarandama palaikomoji funkcija, ypač pacientams, sergantiems sunkia sutrikusia patologija, dažnai sukelia hipostazinės pneumonijos atsiradimą.

Ilgalaikio skausmo sindromas, lėtinė intoksikacija, nekontroliuojamas priėmimas tablečių analgetikų ir nesteroidiniais priešuždegiminiais vaistais į priešoperaciniu periodu, traumos intervencija - visa tai sąlygoja dažną vystymąsi tiek lėtinio ir ūmaus opa skrandžio ir dvylikapirštės žarnos, po to kraujavimas arba perforacija. , Kad yra, kodėl visi pacientai kritinės galūnių išemijos gydymo laikotarpiu būtina nustatyti narkotikų, slopinančius vandenilio chlorido rūgšties (HCl) gamybą.

Ankstyvas pacientų aktyvinimas yra pageidautinas. Po įvairių amputacijų galite pakilti ir vaikščioti pirmąją pooperacinio laikotarpio dieną. Naudojant saugotą palaikymo funkciją, būtina sumažinti galūnės apkrovą, kuriam naudojami ramentai. Su palankiu žaizdos proceso eiga, siūlai pašalinami po 10-14 dienų po operacijos. Ilgesnį gydymą ligoninėje (1,5-2 mėnesius) praleidžia pacientai, kuriems atlikta galūnių revaskulizacija ir nekrektomija, nes audinių kraujotaka pėdos srityje yra palaipsniui atstatyta.

Kaip užkirsti kelią gangrenai?

Gangrenos sustojimus galima išvengti, jei laiku nustato kraujagyslių patologiją ir skiria tinkamą gydymą.

Kokia prognozė yra pėdos gangrenė?

Gangrenės sustojimas turi skirtingą prognozę. Tai visų pirma priklauso nuo priežasties, taip pat nuo galūnių ribų. Dėl įvairių kraujagyslių susilpnėjimo nustatomas didelis mirtingumas nuo ūminio dekompensuoto arterinio nepakankamumo ir gangreno prieš kraujagyslių aterosklerozę. Didžiajam mirtingumui būdingas amputacija klubo lygyje (iki 40%), taip pat kompleksinės intervencijos, įskaitant tiesioginę revaskulizaciją ir nekrektomiją (iki 20%).

Kojos atramos funkcijos praradimas sukelia nuolatinę negalią. Remiantis statistika, po amputacijos ties blauzdikaulio lygiu tik 30% pacientų ištveria galūnę, klubo lygyje - ne daugiau kaip 10%. Tik po 15 proc. Ligonių ortopedinės avalynės naudoja amputacijas prie kulkšnių lygio. Iš pagrindinės ligos ir neišspręstų problemų medicininę ir socialinę reabilitaciją po amputacijų progresavimo veda į tai, kad po 2 metų nuo šlaunies pusei pacientų amputacijos mirė, o vienas trečdalis išgyvenusių prarado antra dalis. Po amputacijos po 2 metų mirtingumas yra 15%, o valdomas galūnių prarasti 10% pacientų, priešingos - 5%, abi galūnes - 1% pacientų.