Echinokokozė

Echinokokozė yra liga, susijusi su įsiskverbimu į žmogaus kūną ir lūpų echinokoko (Echinococcus granulosus) lervų stadijos vystymu.

ICD-10 kodas

B-67. Echinokokozė

Kas yra echinokokozė?

Echinokoko kirmėlė lytiniu požiūriu brandintoje būsenoje parazituoja galutinio šeimininko, šuns, žarnyne. Kirmėlių skaičius galutinio kompiuterio kūne gali siekti kelis tūkstančius. Širdys susideda iš galvos su keturiais priesmečiais ir kabliais, dviem arba trimis segmentais, iš kurių paskutinėje yra gimdos, užpildytos parazitiniais kiaušiniais. Kiaušinių skaičius siekia 400. Kiekvienas kiaušinis turi tankią chitininę membraną ir yra lerva. Echinokoko kiaušiniai išsiskiria į aplinką, kur juos suvaldo tarpiniai šeimininkai (avys, karvės, kiaulės ir kupranugariai). Jų kūne vystosi tarpinė parazito stadija - cistinė. Po tarpinių šeimininkų mirties ar skerdimo sergantys gyvūnų organai yra valgomi šunų, kurių kūnas vėliau vystosi lytiškai subrendę kirminai. Taigi echinokoko vystymosi ciklas uždaromas.

Asmeniui užkrečiama echinokoku, netyčia valgydamas parazitų kiaušinius. Po to, kai kontaktas Echinococcus kiaušinių su lukštais žmogaus kūno pagal iš skrandžio sulčių ištirps įtakos, ir išleisti lerv įsiskverbia į skrandžio ar žarnų sienos patekti į kraujotaką ir įrašyta į kepenų kapiliarų. 80% užsikrėtusių pacientų jis užsikemša ir pradeda vystytis. Jei lervos perduoti kepenų kapiliarai, ji įėjo į kraują per kapiliarus į plaučius, kur jis taip pat gali būti vėlu ir pakenkti plaučiams. Panaši situacija pastebima apie 15% atvejų. Jei lervos pereina iš plaučių ir kapiliarus ir patenka į sisteminę kraujotaką per patentų foramen ovale, jis gali būti įrašytas bet kokioje organų arba audinių (blužnies, inkstų, smegenų, poodinio audinio ir tt).

Kepenyse parazito lerva aktyviai auga, praėjus mėnesiui buteliukais paverčiama iki 1 mm skersmens, o po penkių mėnesių šlapimo pūslė gali pasiekti 55 mm. Echinokokinis burbulas nuolat auga dėl priimančiosios maistinių medžiagų ir galiausiai gali pasiekti 10-20 ar net 30 litrų tūrio. Echinokokinė cista turi būdingą struktūrą ir turi priespaudos augimą, išstumia aplinkinius audinius, bet ne daigina. Jis užpildytas skaidru skysčiu, turinčiu gintaro rūgšties. Viduje formavimas yra išklotas vienpusio kubinio epitelio (augimo sluoksnis). Už jos ribų yra chitino membrana - parazito gyvybinės veiklos produktas. Jis yra baltos spalvos ir išvaizdos panašus į virinto kiaušinio baltymą. Už cistinės formacijos ribojasi tanki jungiamojo audinio pluoštinė kapsulė, kurią sudaro šeimininko organizmo audiniai ir tvoros iš parazito. Jei ilgai egzistuoja cista, pluoštinės membranos storis gali siekti iki 1 cm ar daugiau. Viduje echinokokinės cistos iš augimo sluoksnio budo dukters burbuliukai, iš kurių, savo ruožtu, pumpurai burbuliuoja ir pan. Be to, jame yra daug parazitinių embrionų (echinokokų smėlio), kurie plaukioja skystyje.

Epidemiologija

Echinokokozė yra plačiai paplitusi šalyse su išsivysčiusiais gyvuliais. Sergantys žmonės, susiję pagal profesiją su tarnybinius gyvūnus, - piemenų, melžėjų, taip pat asmenys, kurie turi kontaktą su šunimis, ypač vaikai, kurie žaidžia su jais ir leisti savo augintiniai laižyti veidą ir apuostyti maisto.

Echinokokozė yra labiausiai paplitusi Lotynų Amerikoje, kur per metus registruojama iki 7,5 ligos 100 000 gyventojų. Jis taip pat yra Vidurinėje Azijoje, Australijoje, Naujojoje Zelandijoje ir Europoje. Iš Europos šalių ši liga paplitusi Italijoje, Bulgarijoje ir Islandijoje. Rusijoje jis užregistruotas visų pirma Kaukaze, Volgos, Vakarų Sibiro, Jakutijos (Sakos) ir Chukotkos viduriniuose ir žemutiniuose slėniuose. Dažniausiai serga jauni, darbingo amžiaus žmonės, tačiau ligą taip pat aptiktų maži vaikai ir vyresnio amžiaus žmonės. Neseniai liga užfiksuota ne iš endeminių ląstelių, o tai susiję su gyventojų migracijos didėjimu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Kaip pasireiškia echinokokozė?

Echinokokozė ir jos apraiškos priklauso nuo cistų vietos ir dydžio.

Pirmuoju ligos laikotarpiu (besimptomėje stadijoje) ligonius gali apsunkinti organizmo alerginės reakcijos į įvestą parazitą: odos niežėjimas, dilgėlinė, papulių atsiradimas ant odos. Šie simptomai būdingi bet kokiai helminto invazijai ir yra ypač ryškūs vaikams. Šiuo metu paciento fiziniame tyrime paprastai neįmanoma nustatyti jokių nukrypimų. Pagalba diagnozėje gali būti tik specialus laboratorinis ir instrumentinis egzaminas.

Pagal nekomplikuota kurso pacientams destrukcinės liga skundžiasi nuolat bukas skausmas ir jausmas sunkumo dešinėje viršutinėje kvadrante, viduriavimas reiškinį ir pilnumo jausmas po valgio. Objektyvus tyrimas kai kurie pacientai aptikta kepenų formavimosi apvalios, šiek tiek plotnoelasticheskoy nuoseklumo ir švelnumo.

Sunkių klinikinių apraiškų ir komplikacijų stadijoje klinikinė ligos įvaizdis yra gana ryškus. Pacientus, kuriems yra echinokokozė, sutrinka nuolatinis nuobodus skausmas ir sunkus jausmas dešinėje pusrutulyje. Kai palpacija yra kepenyse, galite nustatyti "apvalios formos" auglys, stora elastinga konsistencija, kartais pasiekusi didelį dydį. Kartais, per navikas, galima pastebėti "drebančių hidatido triukšmą". Vaikams su dideliais cistos dydžiais dažnai stebima krūtinės deformacija - "echinokokinis kupolas". Tolimesnės apraiškos priklauso nuo išsivysčiusių komplikacijų pobūdžio.

Kepenų echinokokozė gali būti aseptinė nekrozė, po kurios kalcifikacija. Šiuo atveju kepenyse susidaro akmeninis tankis, kurį galima aptikti palpacija ir specialūs tyrimo metodai. Bendra pacientų būklė kenčia labai nedaug, o klinikinę įvaizdį riboja skausmas, sunkumo jausmas dešinėje pusrutulyje ir apetitas su progresuojančiu svorio mažėjimu. Kai cistos yra pūlingos, simptomai atitinka kepenų absceso apraiškas: sunkus paciento būklė, įtariama temperatūra su uždegiminės reakcijos požymiais kraujo tyrime, sunkus nuolatinis skausmas dešinėje viršutinėje kvadrantėje.

Augantis cistinis susidarymas gali išspausti tulžies latakus. Panašiose situacijose pacientui diagnozuota mechaninė gelta, su odos ir skleros dėmėmis, odos niežėjimas, išmatų spalvos pasikeitimas ir šlapimo patamsėjimas. Pacientai tampa švelnūs ir adinamiami. Portale esančių venų žlugimas yra portalo hipertenzijos simptomų, turinčių ascitų, splenomegalijos, stemplės ir hemorrhoidinių kraujavimų atsiradimą.

Dėl nedidelės traumos didelė cistinė forma gali įsilieti į laisvą pilvo ar pleuros ertmę ir net į perikardo ertmę, taip pat į tulžies latakus. Cistos proveržiui būdingas sunkus alerginis šokas, kuris gali būti mirtinas. Jei echinokokozės pacientas išlieka gyvas, jis turi echinokokinį peritonitą, pleurį arba perikarditą. Tuo pačiu metu danties pūslelės ir scolexes iš parazitų išleidžiami į ertmę yra pritvirtinti prie pilvo ertmės ir pleuros, kur jie pradeda progresuoti ir vystytis. Tokių cistų skaičius pilvo ertmėje gali siekti kelis dešimtys. Pasibaigus anafilaksinio šoko cistos progresavimui į tulžį, greitai išsivystęs cholangitas ir mechaninė obstrukcija tulžies latakai plečiasi su mechanine gelta.

Maždaug 5-7% parengiamųjų cistos vietoje ant diafragmos paviršiaus kepenų plaučių lydyto su diafragmos ir su laimėjimų suformuota cistos ryšio tarp jos ertmės ir bronchų medžio atvejais. Fistulė susidaro tulžies bronchų fistulėje. Klinikinis šios komplikacijos vaizdas yra gana tipiškas. Skundai apie kosulį, paskirstant didelę skaidraus skreplių ir filmų kiekį - chitininės cistos apvalkalo lapeliai. Ateityje skrepliai tampa skausmingi. Jo kiekis padidėja po valgio ir paciento padėties, dėl ko pacientai miego sėdėdami.

Plaučių echinokokozė pasireiškia skausmais krūtinėje ir dusulys. Su pūliuojančiu burbulo įmanoma plaučių abscesas, esant šlapimo pūslės bronchų proveržio atveju staiga atsiranda skausmingas kosulys ir hemoptysis, bronchų skiriamos turinys Echinococcus burbulas - fragmentai kriauklių ir scolexes.

Su kitų lokalizacijų echinokokoze dominuoja kūno pažeidimo simptomai.

Atsižvelgiant į pavėluotą echinokokozės diagnozę, pacientų komplikacijų dažnis yra didelis ir paprastai yra 10-15%.

Klasifikacija

Yra trys klinikiniai echinokokozės etapai:

• asimptominė stadija;
• etapo nesudėtingas srautas;
• komplikacijų stadija.

Pagal skersmenį, cistos skirstomos į:

• mažas (iki 5 cm);
• vidurkis (5-10 cm);
• didelis (11-20 cm);
• milžinas (21 cm ir daugiau).

[9], [10], [11], [12], [13], [14],

Atranka

Atrankiniai tyrimai yra įmanomi ir tinkami echinokokozės kamščiuose tarp labiausiai paveiktų populiacijų (gyvulių augintojai, piemenys, žemės ūkio darbuotojai). Atlikti egzaminą, atlikti imunologines reakcijas ir ultragarsu.

Kaip atpažinti echinokokozę?

Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai

Esant gyvai echinokokinei cistai kraujyje, pastebimi helminto invazijai būdingi pokyčiai (eozinofilija ir padidėjęs ESR). Kepenų nepakankamumo vystymuisi padidėja transaminazių (aspartato aminotransferazės ir alanino aminotransferazės) aktyvumas. Su mechanine gelta padidėja tiesioginio kraujo serumo bilirubino koncentracija ir urobilino kiekis šlapime.

Ypatingoje vietoje echinokokozės diagnozėje yra imunologinės reakcijos. 1911 m. Tomasas Casonis pasiūlė reakciją, kuri vėliau gavo jo vardą. Jis švirkščia pacientą intradermiškai 0,1 ml echinokokinio skysčio, o priešais dilbį - izotoniniu natrio chlorido tirpalu. Skysčio įvedimo pusėje pasirodė paraudimas ir susidarė papulė. Nuo to laiko ši reakcija plačiai naudojama echinokokozės diagnozei.

Apie 90% pacientų kosulys yra teigiamas, tačiau jo specifiškumas per mažas. Dėl to diagnozės pagerinimui buvo pasiūlyta keletas kitų imunologinių atsakymų (hemagliutinacija, komplemento fiksacija ir kt.). Anafilaksinio šoko atsiradimo galimybė, ypač atliekant pakartotines imunologines reakcijas, žymiai riboja jų naudojimą kasdienėje klinikinėje praktikoje. Praktiškai įdiegus naujas diagnostikos priemones, šios reakcijos prarado pradinę reikšmę.

Šiuo metu "aukso standartas" echinokokozės diagnozėje yra ultragarsinis signalas. Dėl to, kad nėra invazyvumo, prieinamumo ir veiksmingumo, tai yra labai patogu, paprastai paprastai pakanka nustatyti tikslią diagnozę. Šiuo atveju galima aptikti cistų buvimą kepenyse, jų dydį, vietą, dukterinių lizdinių blisterių buvimą ir nustatyti kraujo tėkmės pobūdį cistos zonoje Doplerio tyrimo metu.

Aptikus cistą, tyrimo rentgenografija atskleidžia suapvalintą, kartais apčiuopiamą kepenų šešėlį. Didelė diagnostinė vertė yra KT, kuri padeda išspręsti daugelį taktinių gydymo problemų.

Su plačiu klinikinėje praktikoje ultragarsu įvedimo ir CT invazinių diagnostinių metodų, tokių echinokokozės kaip tseliakografiya, portogepatografiya, laparoskopija ir radioizotopo tyrimo kepenų, neteko savo reikšmės.

Diferencialinė diagnostika

Echinokokozei dažniausiai reikalinga diferencinė diagnozė su kitais židininiais organų pažeidimais - cistomis, gerybiniais ir piktybiniais navikais ir alveokokoze. Kai nugaros cistos turi būti diferencijuojamos su bakterijų abscesu, o su mechanine gelta - su kitomis priežastimis. Lemiamas vaidmuo diferencinėje diagnozėje turėtų būti skiriamas anamnezei ir šiuolaikiniams instrumentiniams tyrimų metodams.

Epidemiologiniai istorija (gyvenamoji vieta, darbo pobūdį, kontaktas su šunimis), kad eozinofilija buvimas ir židinio pobūdžio kepenų pažeidimo, plaučių arba kitų organų leidžia mums tobulinti diagnozę identifikavimas.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Diagnozės formulavimo pavyzdys

Kepenų echinokokozė (nesudėtinga arba komplikuoja), nurodant komplikacijų (kalcifikacija, pūliavimas, pažanga kūno ertmės, bronchų medyje, portalo hipertenzija, obstrukcinė gelta).

[22], [23], [24], [25]

Kaip echinokokozė gydoma?

Gydymo tikslai

Gydymo tikslas - pašalinti parazitinius cistus iš kepenų, plaučių ir kitų organų ir sukurti sąlygas, padedančias išvengti ligos pasikartojimo. Visi pacientai, turintys echinokokozę, turi gydytis chirurginėje ligoninėje.

Chirurginis gydymas

Indikacijos

Vidaus organų echinokokozės buvimas yra absoliutus chirurginės intervencijos indikatorius.

Kontraindikacijos 

Tik esant sunkioms kartu sergamoms ligoms ir operacijos netoleravimui būtina susilaikyti nuo operacijos. Tūris ir pobūdis priklauso nuo echinokokinės cistos dydžio, jo topografijos ir komplikacijų buvimo.

[26], [27], [28], [29]

Chirurginio gydymo metodai

Kepenims veikiant dažniau naudojamas dvigubas įėjimas, leidžiantis patikrinti visas kepenų dalis ir atlikti intervenciją. Daugelis chirurgų apsiriboja medianine laparotomija arba įstriža į dešinę viršutiniame kvadrante.

Labiausiai radikali operacija yra kepenų rezekcija sveikuose audiniuose. Rodikliai jo įgyvendinimui yra šie:

• daugybinė echinokokozė su cistų lokalizavimu frakcijoje arba pusėje kepenų;
• ribinė cistos vieta;
• pasikartojanti echinokokozė.

Pericistektomija yra cistos iškirtimo operacija kartu su pluoštinėmis kapsulėmis su minimaliu kepenų audinio pažeidimu. Operacija yra gana radikali, ją gali lydėti sunkus kraujo netekimas, todėl būtina naudoti modernius hemostazės metodus.

Dažniausias ir pakankamai saugus paciento veikimas laikomas echinokokektomija. Šio tipo chirurginio įsikišimo metu pradinė skilties cistos skilimas ir jo skausmas yra įpurškiamas antiparazitinis agentas, pvz., Jodo tinktūra. Tada atidaroma cista ir pašalinamas turinys (dukterinės lizdinės plokštelės, skystis ir echinokokinis smelis) kartu su chitino membrana. Toliau fibrozinės kapsulės sienelė yra gydomi glicerinas, formalinu arba jodo tinktūra, ir atliekamas uždarymo siuvimo ertmės (kapitonazh) likusios, klijavimo arba tamponada liaukos kojos. Pastaraisiais metais būta pranešimų, kad pakankamai dažnai atkryčio po tokio įsikišimo, susijusio su parazito skverbtis į plyšius scoleces pluoštiniai kapsulę. Siekiant pagerinti rezultatai pasiūlė echinococcectomy iš dalies exsect sienelę, pluoštinės kapsulę audinį ir gydymui likusią glicerolio, lazerio spindulį arba kriodestruktory (34-8 pav.). Šiandien tam tikra dalis pacientų su echinokokektomija buvo atliekama naudojant laparoskopinius metodus.

Išskirtiniais atvejais, kai cistinė forma yra viena, marginalinė ir be dukterinių lizdinių plokštelių, leistina pernelyg cistos išskyros iš jos turinio ir sklerozuojančių medžiagų įvedimas. Ši intervencija kyla dėl anafilaksinio šoko atsiradimo ir proceso apibendrinimo, kai patenka į echinokokų skysčio pilvo ertmę.

Galimos pooperacinės komplikacijos

Labiausiai rimtos komplikacijos po operacijos dėl echinokokozės yra kepenų nepakankamumas, kraujo tekėjimas ir tulžis pilvo ertmėje. Po intervencijų, susijusių su subdiafragminio lokalizavimo cistomis, dažnai būna reaktyvinis bazalinis pleuritas.

Konservatyvus gydymas

Pastaraisiais metais albendazolas ir jo dariniai buvo naudojami echinokokozės gydymui. Vaistas yra skiriamas 10-20 mg dozėmis kilogramui paciento kūno svorio per parą. Gydymo kursas trunka 30 dienų. Po 15 dienų kursas kartojamas. Norint išgydyti pacientą, 3-5 tokie kursai yra būtini. Medikamentinis gydymas dažnai naudojamas kaip chirurginis papildas, siekiant užkirsti kelią ligos atkryčiui, ir pacientams, kuriems nėra galimybės operuoti dėl vienos ligos sunkumo. Kepenų ir plaučių albendazolo hidatydo echinokokozės gydymo veiksmingumas yra 40-70%.

[30], [31], [32], [33], [34]

Tolesnis valdymas

Po radikalios intervencijos dėl ligos, tokios kaip echinokokozė, ligonius reikia gydyti stacionariniu būdu dvi savaites. Tais atvejais, kai likutinė ertmė ilgainiui gydo antrine įtampą, gydymas ligoninėje yra padidinamas iki mėnesio ar ilgiau. Jei pooperacinis laikotarpis yra palankus, po mėnesio pacientas gali pradėti dirbti, nesusijęs su fizine veikla. Pastarieji yra leidžiami praėjus 3-6 mėnesiams po paciento atsigavimo.

Visi pacientai po intervencijos dėl echinokokozės dėl palyginti didelės pasikartojimo rizikos (10-30%) rekomenduojama skirti gydymui su albendazolu ir paskesniu ambulatoriniu stebėjimu. Tolesnis ultragarsinis tyrimas turėtų būti atliekamas praėjus 3-6 mėnesiams po operacijos, kad būtų laiku nustatytas galimas ligos atsinaujinimas. Po radikalių intervencijų dėl echinokokozės ir gydymo kursų gydymo pacientai paprastai yra praktiškai sveiki ir darbingi. Aptikus echinokokozės ligos pasikartojimus, būtina pakartotinai veikti.

Kaip išvengti echinokokozės?

Pagrindinis uždegimo parazito vaidmuo tenka higienos taisyklių nesilaikymui. Prevencijos priemonės yra gerai išvystytos ir apima valstybinę ir asmeninę prevenciją. Valstybės prevencija yra dekretuoti naminių galvijų skerdimo draudimą. Galvijai turėtų būti paskersti tik mėsos perdirbimo įmonėse arba specialiose veterinarijos vietose, išmesdami ir sunaikindami echinokokus paveiktus organus. Poveikis galutinių šeimininkų echinokokozei, esantiems endeminėse kamienose, apima nenuodusių šunų sunaikinimą ir tarnaujančių šunų ir naminių šunų dezinfekavimą du kartus per metus. Asmeninė profilaktika yra griežta higienos, ypač po sąlyčio su gyvūnais, laikymasis.