Sepsio gydymo protokolas

Sepsio gydymas buvo svarbus per visą šios patologinės būklės tyrimo laikotarpį. Procedūrų, naudojamų gydyti, skaičius yra milžiniškas. Tai iš dalies galima paaiškinti nevienodo septinio proceso pobūdžiu.

Sprendžiamieji gydymo metodo poslinkiai pasireiškė po nuoseklių sepsio, sunkaus sepsio ir sepsinio šoko apibrėžimų. Tai leido skirtingiems mokslininkams kalbėti ta pačia kalba, naudojant tas pačias sąvokas ir terminus. Antrasis svarbiausias veiksnys buvo įrodymais pagrįstų vaistų principų įvedimas į klinikinę praktiką. Dvi iš šių aplinkybių leido parengti moksliškai pagrįstas sepsio gydymo rekomendacijas, paskelbtas 2003 m. Ir pavadintą "Barselonos deklaracija". Ji paskelbė apie tarptautinę programą, vadinamą "Veiksmu veiksmingam sepsio gydymui" ("Surviving sepsis").

Siūlomos metodinės rekomendacijos grindžiamos 11 pagrindinių pasaulio profesinių asociacijų ekspertų klinikinių tyrimų rezultatų analize ir paskirstomos pagal jų įrodymų lygį.

Vadovaujantis gairėmis siūlomos tokios veiklos.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Mikrobiologinis tyrimas

Visi mėginiai mikrobiologiniams tyrimams imami iš karto po paciento įleidimo, prieš pradedant gydymą antibiotikais. Turi būti paimami bent du kraujo mėginiai. Vienas kraujo mėginys imamas periferinės venos pertvara, o antrasis - iš centrinio veninio kateterio (jei jis anksčiau įdiegtas). Mikrobiologiniai tyrimai taip pat išsiuntė mėginius per organizmo skysčius (šlapime, jei jūs nustatote šlapimo kateterį, arba yra gera priežastis neįtraukti infekcijos šlapimo sistemai tikimybė), iš bronchų medžio paslaptį, žaizdų patvirtina ir kitų pavyzdžių pagal klinikinį vaizdą pirmaujančių patologijos.

Pirminė intensyvi priežiūra

Ar yra nukreipti į pasiekimus per pirmuosius 6 h intensyvaus gydymo (veiksmai pradedami atlikti iškart po diagnozės) iš šių parametrų verčių:

• CVP 8-12 mmHg;
• reiškia BP> 65 mmHg;
• šlapimo išeiga> 0,5 ml / (kghh);
• sumaišyto veninio kraujo sotis> 70%.

Jei įvairių infuzijų terpių perpylimas nepasiekia CVP padidėjimo ir sumaišyto veninio kraujo sočių lygio iki nurodytų skaičių, rekomenduojama:

• eritromazės perpylimas iki hematokrito lygio, lygus 30%;
• dobutamino infuzija 20 mikrogramų / kg dozėje per minutę.

Šio priemonių rinkinio įgyvendinimas leidžia sumažinti mirtingumą nuo 49,2 iki 33,3%.

Antibakterinis gydymas

Gydymas plataus spektro antibiotikais prasideda per pirmąją valandą po diagnozės nustatymo. Antibakterinis vaistas pasirenkamas remiantis paciento tyrimo duomenimis, įvertinant galimą patogeną ir atsižvelgiant į ligoninės (departamento) mikrofloros vietos monitoringo duomenis.

Atsižvelgiant į mikrobiologinių tyrimų, gautų po 48-72 valandų, rezultatus, naudojama antibakterinių vaistų schema yra patikslinta, siekiant pasirinkti siauresnį ir tikslingesnį gydymą.

[13], [14], [15], [16], [17],

Infekcijos šaltinio kontrolė

Kiekvienam pacientui, sergančiam sunkiu sepsiu, reikia atidžiai ištirti infekcinio proceso šaltinį ir atlikti tinkamas šaltinio kontrolės priemones, kurias sudaro trys chirurginės intervencijos grupės:

1. Absceso ertmės nudegimas. Absceso yra suformuotas, skirto uždegiminės kaskados pradžia ir fibrino kapsulės supančio skysto substrato formavimo susideda iš nekrozinio audinio ir mikroorganizmai polimorfonuklearinių leukocitų ir yra gerai žinoma, kad gydytojai kaip pūliai. Nugaros skausmas yra privaloma gydymo procedūra, tačiau jo atlikimo būdas tam tikra raida. Pagrindinis tendencija pastaraisiais metais buvo pūlinys ultragarsu arba kompiuterinę tomografiją kanalizacija, taip pat per endovideosurgical intervencijų. Šiuolaikinių navigacijos technologijų naudojimas smarkiai sumažina operacijos riziką dėl audinių traumų sumažėjimo.
2. Antrinis chirurginis gydymas (nekroktomija). Infekcijos procese dalyvaujančių nekrozinių pakitusių audinių pašalinimas yra vienas iš pagrindinių užduočių kontroliuoti šaltinį. Tik atlikus pilną chirurginį gydymą, galima kontroliuoti vietinį infekcinį procesą, taigi ir sumažinti sisteminės reakcijos sunkumą. Nepaisant to, kad pasekmės "citokinų audra" apraiškos gali būti išreikšta didžiąja dalimi, o kartais ir nustatyti neigiamą rezultatą, chirurginiu būdu pašalinti nekrotinį užkrėsto audinio turėtų būti laikomas prioritetu. Klausimas lieka neaiškus dėl nekrektometrijos masto, kai nėra devintalizuotų audinių infekcinio proceso. Veiksmingos intervencijos apimties išplėtimas yra draudžiamas nesant demarkacijos.
3. Pašalinti svetimkūnius, kurie palaiko (inicijuoja) infekcinį procesą. Šiuolaikinėje rekonstrukcinės chirurgijos ir pakeitimo yra plačiai naudojami įvairių implantų: Dirbtinės širdies vožtuvai, stimuliatoriai, stentai, metalo, dantų implantai, ir tt Tai įrodoma, kad į svetimkūnio buvimas iš esmės sumažinti mikrobų kritinį numerį, reikalingą infekcijos proceso plėtrą .. Dėl svetimkūnių paviršiaus suformuoti mikrobų biofilms (kolonijų kai kurių stafilokokų rūšių), kuri drastiškai sumažinti antibiotikų efektyvumą seriją. Indikacijos užsienio įstaigų, dalyvaujančių šio infekcinio proceso pašalinimo, turi būti formuluojami atsižvelgiant tiek į teigiamą pusę operacijos (pašalinimas infekcijos šaltinio) ir neigiamas - Žala Pakartotinė operacija (taip pašalinti tam tikrų rūšių stimuliatorių, reikia atviros širdies operacijos), ir tilteliu trūkumas funkcijos (kartais, pavyzdžiui, dirbtinių vožtuvų, endokardito, tokios manipuliacijos yra pavojinga gyvybei).

Atlikti tyrimai, pagrįsti įrodymais pagrįstos medicinos principais, rodo, kad dviejų formų chirurginių infekcijų gydymo algoritmą galima laikyti įrodytu.

Įrodyta, kad vykdant operaciją su audinių žūtimi fascitu po 24 valandų ar daugiau po diagnozės suteikia mirtingumo sumažinimą iki 70%, ir operacijos iki 24 valandų - sumažintą mirtingumo iki 13%. Esminis dalykas yra būtinybė stabilizuoti hemodinamikos rodiklius (o ne normalizuoti!). Reikėtų pažymėti, kad chirurginė intervencija pašalinti nekrozės zoną reiškia reanimacijos priemones ir kuo anksčiau operacija atliekama, tuo didesnės paciento galimybės. Veiksmingos intervencijos, vykdomos vėlyvojo laikotarpio metu, kai buvo išsamiai apibūdinta ICE ir kelių organų gedimas, nedidėjo mirtingumo.

Taip pat įrodyta, kad ankstyva operacija su sunkia pankreatita nekroze nepagerina gydymo rezultatų. Chirurginės operacijos indikacijos yra suformulavo antrą savaitę pasireiškimo pabaigoje (išskyrus - obstrukcinė forma pancreatonecrosis Zasłonięcie choledoch bet koks Väter spenelių genezės) prostatos infekcijos nebuvimo. Du metodai tapo infekcinio proceso diagnostikos standartais kasos nekroziniuose audiniuose. Pirmasis yra plonas adatos biopsija ultragarso ar CT tyrimo metu, po to gramais dažant. Antrasis metodas, kuris tampa vis labiau paplitęs ir pagrįstas įrodymais, yra dinaminis procalcitonino lygio vertinimas. Šis pusiau kiekybinis metodas yra gana paprastas ir artimiausioje ateityje, tikriausiai, bus vertas vieta praktiniame chirurginių ligoninių darbe. Šiuo metu ji teigia, kad būti "aukso standartas", susijusias su didelio specifiškumo ir jautrumo, žemo trauminio (pakankamai 1 ml serumo arba plazmos) ir aukšto reprezentatyvumo.

Pagrindinės sepsio ir sepsinio šoko gydymo sritys, kurios gavo įrodymų bazę ir atsispindi dokumentuose "Judėjimas veiksmingam gydymui nuo sepsio", apima:

• infuzinis gydymas;
• vasopresorių naudojimas;
• inotropinis gydymas;
• mažų steroidų dozių vartojimas;
• rekombinantinio aktyvinto baltymo C panaudojimas;
• transfuzijos gydymas;
• ALV algoritmas, skirtas ūminiam plaučių sužalojimui / suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromui (SAD / ARDS);
• sedacijos ir analgezijos protokolas pacientams, sergantiems sunkiu sepsiu;
• glikemijos kontrolės protokolas;
• artrito gydymo protokolas;
• bikarbonato naudojimo protokolas;
• giliųjų venų trombozės profilaktika;
• streso opų prevencija;
• išvadą.

XX a. Pabaiga. Trys klausimai šimtmečius neišsprendžiama problema gydytojams ir ypač chirurgai, paneigia daugybę puikių operacijas įvairių ligų, žaizdų ir traumų, - uždegimas, infekcija ir sepsis - buvo pristatyti kaip integruota sistema. Šiuolaikiniai požiūriai į uždegimo patogenezės rodo, kad atsakas į visus žalos rūšių su vienu ir be to, išieškojimo po atliekama operacija ar žalos poreikis. Tai aiškiai parodė daugybė eksperimentų, kuriais vienaip ar kitaip atskiriamas uždegiminis atsakas į nereikšmingą minkštųjų audinių žaizdą eksperimentiniame gyvūne. Jei kontrolinėje grupėje visi subjektai galėjo savarankiškai įveikti sužeidimo pasekmes, eksperimentinėje grupėje visi gyvūnai mirė.

Šiandienos idėjose apie infekcinį procesą vis dar nėra galutinio aiškumo. Patekti į mikroorganizmų į žaizdos kanalas veda į užteršimo mikrobais, bet daug tyrimų per Antrąjį pasaulinį karą, įvairūs vietiniai konfliktai, Taikos laiko chirurgų patirtis teigia, kad mikrofloros, kurie užteršė žaizdą, ją (vegetans žaizdos) kolonizavimo ir sukelia infekcinį procesą - trijų skirtingų koncepcijos. Tik labai didelės dozės mikroorganizmų, kai jų skaičius yra didesnis nei 10 ⁶ už 1 g audinių patenka į žaizdoms eksperimentinio infekcijos arba, pavyzdžiui, klinikinėje praktikoje žaizdų kairėje pusėje, gaubtinės žarnos, gali iš karto įveikti apsauginiai kliūtims mikroorganizmą. Laimei, tokie atvejai praktikoje retai pastebimi. Už diferenciacijos mikrobinio užteršimo, suvyniotų mikrofloros ir mikrofloros poreikis, kurį sukelia infekcinės procese turėtų būti ypač aiškiai suvokia analizuojant mikrobiologinių tyrimų žaizdos, taip pat analizės infekcinių komplikacijų priežastis duomenis.

Šiuolaikinis požiūris į sepsio patogenezės supratimą apibrėžiamas kaip sisteminis uždegiminis atsakas į infekcinį procesą. Šis išaiškinimas daugeliu atvejų sukelia dviprasmišką reakciją. Iš tikrųjų, kiekvieną pažeidimą lydi uždegimas vietos ir sisteminiu lygmeniu (sisteminio uždegimo požymiai).

Uždegimas yra esminis regeneracinio regeneravimo komponentas, be kurio gijimo procesas yra neįmanomas. Tačiau, atsižvelgiant į visus šiuolaikinio sepsio gydymo kanonus, jis turi būti laikomas patologiniu procesu, kurį reikia kovoti. Šis konfliktas yra gerai suprantamas visų pirmaujančių ekspertų sepsis, todėl 2001 m buvo bandoma sukurti naują požiūrį į sepsio gydymo iš esmės tęsti ir plėtoti R. Bona teoriją. Šis metodas vadinamas "PIRO koncepcija" (PIRO pasireiškimo pasireiškimo infekcijos reiškiniu rezultatas). Raidė P žymi polinkį (genetiniai atsiradimo veiksnius lėtinių ligų, ir tt), ir - infekcija (tipas mikroorganizmų, proceso lokalizacijos ir pan), P - rezultatas (pradedant procesas) ir O - atsako (reakcijos charakterį įvairias sistemas, infekcijos organizmas). Toks požiūris yra labai perspektyvus, bet sudėtingumas ir heterogeniškumas proceso platumos avarinių klinikinių apraiškų nebuvo leista iki šiol standartizuoti ir įforminti šiuos simptomus. Suprasdamas visus R. Bono siūlomus interpretavimo apribojimus, jis plačiai naudojamas remiantis dviem sąvokomis.

Pirmiausia, žinoma, sunkus sepsis - iš mikroorganizmų sąveikos rezultatas ir mikroorganizmas, sukėlė vienas ar daugiau pagrindinių gyvybės palaikymo sistemas, kurios yra pripažintos visų dalyvaujančių šią problemą mokslininkų sutrikimų.

Antra, paprastumo ir patogumo taikomą metodą sunkaus sepsio diagnozės (sisteminio uždegiminio atsako kriterijus, infekcinio proceso, kriterijų diagnozuoti organų nepakankamumo), kuriems leidžiama skirti daugiau ar mažiau homogeniškas grupę pacientų.

Šis metodas leido iki šiol atsikratyti tokių apibrėžiamas kaip "kraujo užkrėtimu", "pyosepticemia", "hroniosepsis", dviprasmiškus terminus "ugniai atsparios sepsinio šoko."

Svarbiausi pasiekimai praktinio įgyvendinimo požiūriu į sepsį supratimą, kurį pasiūlė R. Bong, buvo gauti objektyvius duomenis apie sepsio epidemiologija, pirmą kartą parodė, kad sunkaus sepsio dažnis viršija miokardo infarkto ir mirtingumo sunkaus sepsio dažnis viršija mirtingumą nuo miokardo infarkto.

Ne mažiau, o gal ir svarbiau praktinis rezultatas šio požiūrio įgyvendinimo buvo moksliškai pagrįstų gydymo būdų kūrimą sunkaus sepsio dėl klinikinio epidemiologijos ir įrodymais pagrįstos medicinos principais. Barselonos deklaracija, kuri objektyviai nustatė pacientų, sergančių sunkiu sepsiu, gydymo algoritmus, daugiausia padėjo kompensuoti daugybę įvairių sepsio gydymo metodų naudojimo spekuliacijos. Taigi, daugelis siūlomų imuninės korekcijos būdų, kurie yra labai plačiai naudojami Rusijos medicinos praktikoje, nebuvo patvirtinti. Vienintelis būdas, kuris teoriškai pagrįstas imunokorekcijai sepsyje, yra pasyvus imuninės pakaitos gydymas. Atlikti klinikiniai tyrimai atskleidė

• nenuoseklūs duomenys naudojant IgG, o tai neleidžia mums rekomenduoti g
• pasiruošimas šiems tikslams. Vienintelis, kuris gavo įrodymų bazę
• metodas - praturtintų imunoglobulinų, kurių sudėtyje yra IgG, IgM, IgA, naudojimas.

Rusijoje paplitęs ekskorporalinis hemokorreksijos metodas (hemodializė ar tolimas hemofiltravimas) buvo įrodytas tik gydant ūminį inkstų nepakankamumą.

Didesnė Barselonos deklaracija dėl mirtingumo nuo sunkios sepsio mažinimo 25 proc. Per 5 metus dėl įrodymais pagrįstų gydymo principų įvedimo. Specialistų pastangos turėtų būti nukreiptos į šio ypač nepalankios pacientų kategorijos gydymo veiksmingumą. Šiandien tai įmanoma, jei skirtingų specialybių mokslininkų pastangos sujungiamos remiantis Taikinimo konferencijos sprendimais ir jų pagrindu sukurta sepsio patogenezės teorija. Tačiau vis dar yra daug neišspręstų klausimų, susijusių su ankstyvos sepsio diagnozavimu ir stebėjimu, ankstyvos ir veiksmingos prognozės galimybe.

Kaip viena iš svarbiausių sričių teigiamų tendencijų sunkaus sepsio gydymo galima paminėti immunofiziologichesky orientuotas požiūris sąveikos genetiškai nustatytas individualus mediatorių sisteminio uždegiminio atsako.

Tai nėra matematiškai patikrinta pusiausvyra prouždegiminių ir kompensacinių priešuždegiminių citokinų ir dėl bendradarbiavimo bendrosios proceso mediatorių vykdančių stimuliuojantį slopinantis ligantnoe, priedo ir kartais lemiamas veiksmų. Čia, ko gero, yra tikslinga priminti paveldėjo iš praėjusio amžiaus, sprendimas, kad gyvenimas - ". Simfonija, kuri atlieka instrumentai tarpininkų orkestrą" yra Kiekviena balso priemonė turi savo muzikinę dalį ir kartu sukuria sinchroninį polifoninį garsą. Tada stebuklas gimsta, derinant kompozitoriaus, dirigento ir meno interpretavimo kūrybinę individualios suvokimo klausytojo kūrybiškumą. Sisteminė uždegiminė reakcija yra skirta "gyvenimo simfonijai", jos apoteozės kulminacijai. Galbūt tai lyginimas lengviau suprasti immunophysiology individuali sisteminė infekcinio uždegimo, iš vienos pusės, ir Sepsio patogenezę - iš kitos pusės.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],