Tulžies pūslės vėžys

Tarp visų piktybinių navikų, vidinių organų, tulžies pūslės vėžys, extrahepatic kanalai ir kasa yra ypatinga grupė. Jų suvienijimas yra dėl lokalizacijos vienoje anatominėje zonoje, dėl jų sukelto funkcinių ir struktūrinių pokyčių vienodumo, patologetinių mechanizmų, klinikinių apraiškų, komplikacijų ir gydymo metodų panašumo.

Bendroje onkologinės patologijos struktūroje vėžys tulžies pūslė nėra įprastas ir ne daugiau kaip 4-6%. Šiuo požiūriu daugelis gydytojų ir dar daugiau studentų nežino apie jo aptikimo ir gydymo ypatumus.

Tulžies pūslės vėžys užima 5-6 vietą į virškinimo trakto piktybinių navikų struktūrą, visų piktybinių auglių struktūros dalis neviršija 0,6%.

Dažniau tulžies pūslės vėžys atsiranda moterims, vyresnėms nei 40 metų, cholelitiazės fone.

Nepageidaujamų kanalų ir didelio dvylikapirštės žarnos piktybinių navikų yra reti, bet dažniau nei tulžies pūslės vėžys. Jie sudaro 7-8% visų piktybinių navikų periampulianto zonoje ir 1% visų navikų. Tulžies pūslės vėžys gali būti lokalizuotas bet kurioje iš kanaluose iš kilnojamojį hepatis dalis - Klatskin naviko (56,3% atvejų) į terminalo dalis bendro srauto (43,7% atvejų).

[1], [2], [3],

Kas sukelia tulžies pūslės vėžį?

Padidėjęs šios grupės pacientų skaičius nuolat didėja dėl ekologinės padėties blogėjimo, racionalios mitybos sistemos trūkumo, namų ūkių keliamų pavojų, įskaitant tabako rūkymą ir alkoholio vartojimą, padidėjimą.

Kas sukelia vėžį nuo tulžies pūslės dar nežinomas. Šiuo metu sunku atskirti kiekvieno paciento etiologinį faktorių, todėl, ieškant žmonių, kuriems yra padidėjusi neoplastinio proceso atsiradimo rizika, atsižvelgiama į tas sąlygas, kurios dažniausiai prisideda prie onkogeno realizavimo. Tai apima šiuos rizikos parametrus:

• nedviprasmiškus sprendimus dėl maisto produktų vaidmens atsiradus neoplazmui, ypač naudojant gyvūninius baltymus ir mėsą, taip pat prisotintų ir nesočiųjų riebalų rūgščių kiekį;
• diskusijose apie alkoholio vaidmenį prostatos vėžyje yra kompromisiniai sprendimai - alkoholio atsakomybė už lėtinio pankreatito vystymąsi, skatinantį naviko vystymąsi;
• didelė kenksmingų cheminių ir fizinių veiksnių grupė didina piktybinių navikų atsiradimo riziką, susijusią su ilgalaikiu gamyba ir namų ūkių sąlyčiu;
• genetinė predispozicija - vėžio buvimas giminaičiuose;
• parazitinė infekcija (opisthorchiasis, klonchozė), opinis kolitas.

Tulžies pūslės ir negėtinių kanalų vėžys turi šias ligas, kurios turi pranašumą:

• pagrindinis veiksnys, sukeliantis tokios ligos kaip tulžies pūslės vėžys ir tam tikru laipsniu išorinių kanalų navikas yra ilgalaikis cholelitiazis. Akivaizdu, kad dažna gleivinės trauma ir lėtinis uždegimas yra epitelio displazijos sukeliantis mechanizmas;
• pirminis sklerozuojantis cholangitas kartu su kanalų neoplazmu maždaug 14% pacientų;
• adenomatiniai polipai, ypač tie, kurie didesni nei 1 cm skersmens, dažnai yra piktybiniai;
• lėtinis cholecistitas su vidurių šiltinės paratyfo infekcijos komplikacija gali būti šios ligos vystymosi fonas;
• tam tikra reikšmė yra susijusi su tulžies ciroze, įgimta fibroze ir kepenų polycistozu klakskino naviko atsiradimo metu.

Dažniausios histologinės formos yra adenokarcinoma ir pūslelinė.

Tulžies pūslės vėžys: simptomai

Tulžies pūslės vėžys turi simptomų, ypač ankstyvosiose stadijose, kurioms būdingas specifinių požymių nebuvimas. Ypač ilgą laiką, išskyrus fono ligų požymius, nėra kitų pasireiškimų. Maždaug 10% pacientų patiria paraneoplastinį Tussaud's sindromą - migruojančią tromboflebitą.

Šios grupės ligos metu skiriamos dozės anikterinio ir piktrokinio periodo metu. Ankstyvieji priešuždešimties laikotarpio simptomai yra visiškai nespecifiniai. Pacientai gali skųstis epigastriumo pūtimas, jausmas nusiminimas viršutiniame dešiniajame kvadrante, pykinimas, sutrikusi išmatose, bendras negalavimas, silpnumas, svorio netekimas. Priešlaikinio kiaušinio periodo trukmė tiesiogiai priklauso nuo patologinio dėmesio lokalizavimo ir artimumo tulžies kanalams. Taigi, auglių iš ekstrahepatiniai kanalų, didelio dvylikapirštės žarnos spenelių, iš kasos vadovas per šį laikotarpį yra daug trumpesnis nei su židinių lokalizacijos kūno ir uodegos kasos.

Pirmasis, o kai kuriais atvejais, pirmas, bet ne anksčiau, yra simptominis mechaninės gelta. Tai atsitinka dėl paprasto kanalo daigumo ar suspaudimo ir tulžies nutekėjimo į dvylikapirštę žarną pažeidimo. Ilgalaikis laikotarpis pasižymi patvaria ir intensyvia mechanine gelta, kepenų dydžio padidėjimu (Courvoisier simptomas), spalvotų išmatų atsiradimu ir tamsiai rudos spalvos šlapimu.

Gelta pastebėtas navikų iš ekstrahepatiniai ortakiai į 90-100% atvejų, augliai iš kasos galvos - nuo 50 iki 90% atvejų, patologija parapapillyarnoy dvylikapirštės žarnos zona - 50% atvejų. Jį lydi endogeninis intoksikacija sindromo, kepenų ir inkstų nepakankamumo, slopinamas kraujo krešėjimo sistemos, pagal imunologinio statuso sumažėjimas, medžiagų apykaitos sutrikimai, uždegimas ir latakų ir kt

Implantacija metastazės į neoplazijos biliopancreatoduodenal zonos pažymėtos ne dažnai įvyksta kontaktinio perdavimo vėžinių ląstelių į pilvaplėvės karcinomatoze ir vėžinių ascitas plėtrai.

Dėl auglio proceso apibendrinimų dauguma pacientų kreipiasi į onkologą pažengusiose stadijose ir neturi tikrosios galimybės susigrąžinti.

[4], [5],

Kaip atpažinti tulžies pūslės vėžį?

Tulžies pūslės vėžį sunku diagnozuoti. Taip yra dėl to, kad diagnostikos poliklinikos stadijoje dažnai atliekamos klaidos, o dauguma pacientų kreipiasi į onkologą, kai tikimybė išgydyti yra minimali.

Diagnostikos ir taktinės klaidos prehospital dažnai siejama su žemo raštingumo medicinos onkologijos pirmojo kontakto, jų iš žinojimo stokos šia mirtina patologijų, sunkumai diferencinė diagnostika ir kitų veiksnių.

Toksinio pūslės vėžys, kaip ir kiti piktybiniai navikai, diagnozuoti turėtų būti sudėtingas ir daugiapakopis. Būtina atsižvelgti į anamnezės duomenis, objektyvaus tyrimo rezultatus, įprastus ir aukštųjų technologijų instrumentinius diagnostikos metodus ir būtinai gauti morfologinį patologinio proceso patikrinimą.

Tulžies pūslės vėžys turi šiuos diagnozavimo etapus:

1. pirminė diagnostika;
2. naviko proceso patikrinimas;
3. sustojimo apibrėžimas;
4. organų ir sistemų funkcinių savybių charakteristikos.

Pirminė diagnozė

Šiuo diagnostiniu etapu labai svarbūs yra istoriniai duomenys, rodantys rizikos veiksnių, priešvėžinių ligų buvimą. Būtina ištirti patologinio proceso eigos dinamiką prieš paciento priėmimą į ligoninę: gelta ir geltonosios dėmės apraiškas ir tt

Laboratoriniai metodai

Tarp laboratorijų metodų plačiai naudojamas navikų žymenų apibrėžimas: CA-19-9, CEA, CA-50 ir kt.

Marker CA-19-9 nėra visiškai specifinis, tačiau turi svarbią prog nozavimo reikšmę. Markeris yra beveik visada teigiamas auglėms, didesnioms nei 3 cm, o jo lygis pakyla, nes auglio procesas yra ignoruojamas.

Beveik pusė pacientų, sergančių tulžies pūslės vėžiu, turi karcinoembryoninį CEA antigeną, kuris leidžia atskirti piktybinius piktybinius navikus.

Kraujo tyrimas nustato anemiją, leukopeniją, paspartintą ESR, padidėjusią lipazę ir amilazę, šarminę fosfatazę, tripsino inhibitorius.

Instrumentinė diagnostika

Ši diagnostikos metodų grupė yra suskirstyta į neinvazinius ir invazinius. Pirmasis apima rentgeno ir ultragarsu, kompiuterinę tomografiją ir diagnostiką naudojant branduolinį magnetinį rezonansą. Invaziniai metodai apima įvairius endoskopinės diagnostikos tipus, laparoskopiją ir morfologinę diagnostiką.

Rentgeno diagnostika apima:

• Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos rentgeno spinduliai. Šiuo įprastiniu metodu galima nustatyti įvairius organų deformacijas dėl jų neoplazmos suspaudimo ar daigumo ir dvylikapirštės žarnos judesio pažeidimo;
• atpalaiduojanti duodenografija leidžia aptikti žarnyno deformacijas, jo poslinkį, "pasagos" išsiplėtimą;
• Kai kuriais atvejais, naudojant irrigoskopiją, galima nustatyti skersinės dvitaškės suspaudimą ar daigumą.

Įprasta šypsena šypsena leidžia atsisakyti cholelithiasis ir sukurti vėžį cholinis burbulas. Tyrime yra galima nustatyti padidėjusią liaukos ir galvos dydį, kontūro neryškumą, liaukos parenchimo būklę ir nevienalyčių echostruktūrų buvimą. Galima apibrėžti kepenų hipertenzijos simptomus: vidinių ir neegepnuotų kanalų padidėjimą.

Kompiuterinė tomografija yra tikslesnė ir stabilesnė negu ultragarsas, atskleidžia hepato biliardo zonos žarnyno vėžio būklę, leidžiančią teisingai nustatyti ligos stadiją. 90% pacientų nustatomas netiesioginis simptomas - kanalų išplėtimas mechanine gelta.

Praktinėse įstaigose vis dar sunku taikyti branduolinio magnetinio rezonanso ir pozitronų emisijos tomografijos (PET) metodą, tačiau jie gali aptikti mažų tulžies pūslės vėžį, vietinį invaziją į indus ir atlikti diferencinę diagnostiką.

Siekiant diagnozuoti neegepnuotų kanalų navikas, šiuo metu naudojami aukštųjų technologijų ir informaciniai rentgeno endoskopiniai ir rentgeno chirurginiai metodai:

• retrogradinė endoskopinė cholangiopancoskopija ir cholangiopankreatografija gali vizualiai nustatyti tulžies pūslės vėžį ir jos lokalizaciją. Pagrindinis šio metodo privalumas yra morfologinio didelio dvylikapirštės žarnos nipelio ir ekstrahepatinių kanalų neoplazmo tikrinimas;
• perkutaninės transhepatic cholangiography (CHCHHG) yra ne tik diagnostikos, bet taip pat terapinis aktyvumas: nustato lygį ir laipsnį okliuzija kanaluose ir jų drenavimo pašalina hipertenzija, mažina uždegiminį edema auglio srities susiaurėjimo;
• endoskopinis ultragarsinis skaitymas leidžia tiksliai lokalizuoti naviko diagnostiką ir regioninių limfmazgių būklę.

Tulžies pūslės vėžį morfologiškai sunku patvirtinti, o kai kuriais atvejais tai yra neišsprendžiama užduotis priešoperaciniu etapu.

Įvedus aukštųjų technologijų technologijas, dabar tapo įmanoma gauti medžiagą morfologiniam tyrimui kasos ir limfmazgių percutaninės biopsijos metu, atliekant transabdomininę ir endoskopinę ultragarsą. Retrospektyvaus endoskopinio cholangiopankoskopinio tyrimo metu galima atlikti nehematinių kanalų neoplazmo biopsiją.

Šie metodai dar nėra plačiai naudojami bendrame medicinos tinkle ir naudojami specializuotose ligoninėse.

Scenos apibrėžimas

Šio diagnozavimo etapo, taip pat kitų navikų lokalizacijų uždaviniai yra nustatyti vietinį patologinio proceso paplitimą ir metastazių buvimą tolimais organais.

Norėdami išspręsti pirmąją problemą praktiškai naudoti tokias informacinio ir perdirbimo metodų, kaip antai paprastas ir endoskopinės ultragarsinės, rentgeno kompiuterinė tomografija, kuri leidžia gauti erdvinį vaizdą, jo santykiai su aplinkiniais audiniais, didžiųjų laivų ir nervų kamienus; jie teikia informaciją apie regioninių limfmazgių būklę ir leidžia atlikti tikslinę punkto biopsiją.

Plaučių radiografija, ultragarso ir plaučių bei kepenų CT, radioizotopų diagnostika yra labai svarbi tolimų organų metastazių pripažinimui. Skeleto kaulų scintigrafija, esant indikacijoms, leidžia nustatyti intraostealinių metastazių buvimą daug anksčiau nei radiografija.

[6], [7], [8], [9], [10]

Organų ir sistemų funkcinių gebėjimų nustatymas

Pagal įtampą piktybinių navikų atsiradimo įtaka paciento organizme yra įvairūs kompensacinių mechanizmų pažeidimai, pagrindinių gyvybės palaikymo sistemų funkciniai gebėjimai, imunologinė būklė. Šio etapo užduotis yra nustatyti ir ištaisyti šiuos sutrikimus, ypač mechaninę gelta.

Atliekant tyrimą nustatoma išsami diagnozė, turinti pirminio naviko charakteristikas ir naviko proceso paplitimą.

[11], [12]

Kaip gydoma tulžies pūslės vėžys?

Gydymas pacientais, sergančiais tulžies pūslės vėžiu, yra sudėtingas daugiapakopis ir aukštųjų technologijų procesas. Gydymas vyksta šiais tikslais:

• kai radikaliai gydomas, jei įmanoma, visiškai pašalinamas neoplazmas ir esami palydoviniai mikrofragai, metastazių ir atkryčių prevencija;
• paliatyvio ir simptominio gydymo tikslas yra pašalinti tokius didžiulius naviko komplikacijas, kaip mechaninė gelta, cholangitas; kokybės ir gyvenimo trukmės gerinimas.

Pankreatoduodenalinės zonos gydymo metodo pasirinkimą įtakoja daugybė veiksnių:

• Neoplazmo klinikiniai-biologiniai ir morfologiniai požymiai;
• naviko lokalizacija toje ar toje organe ir jo piktybinės ligos laipsnis;
• naviko jautrumo skirtingiems gydymo būdams laipsnis;
• ligos sunkumo laipsnis, atsiradęs dėl ligos komplikacijų ir gedimų homeostazės sistemoje ir kt.

Renkantis gydymo planą pacientui, kuriam būdinga bipanokreatoduodeninės zonos neoplazma, reikėtų griežtai laikytis šių taisyklių:

• Diagnostikos etapo pabaigoje galutinį sprendimą dėl medicininės taktikos turėtų priimti konsultacija, sudaryta iš onkologo, radiologo ir chemoterapijos;
• gydymas dažnai turi būti daugiapakopis ir daugiakomponentinis;
• aukštųjų technologijų gydymas naudojant šiuolaikines technologijas turėtų būti atliekamas specializuotos medicinos įstaigos pagrindu;
• pakankamai agresyvių ir stresinių gydymo būdų naudojimas lemia būtinybę išspręsti svarbią problemą: gydymas neturėtų būti sunkesnis už ligą ir turėtų pagerinti gyvenimo kokybę.

Optimalaus ir individualaus gydymo pasirinkimas yra labai sunkus, nes didelė dalis pacientų patenka į ligoninę pažengusios metastazės stadijoje.

Remiantis pacientų, vartojančių kasos ir dvylikapus navikus, gydymą, kaip ir kitų navikų gydymui, yra nuosekliai naudojamas vietinis, vietinės ir sisteminės poveikio metodas.

Tam tikras optimizmas gydymo pacientams, turintiems šią sudėtingą, o kartais mirtiną patologiją, gydymo rezultatais, yra ir aukštųjų technologijų metodų naudojimas:

• poodinis transhepatinis rentgeno endokrehezinis drenažas (CHSRBD);
• intra-srovės kontaktinės spindulinės terapijos technika su Ir-191 gijomis.

Pagrindinis gydymo būdas šioje grupėje pacientams išlieka chirurginis įvairiais variantais: nuo paliatyvios, daugiausiai skirtos tulžies išsiskyrimui iki sudėtingų kombinuotų operacijų.

Nepaisant didelio mirtingumo ir prastos ilgalaikių rezultatų, paliatyviosios zhelcheotvodyaschie operacijos turi teisę egzistuoti Sunkiais paciento būklę ir, kaip pirmasis žingsnis prieš radikalios operacijos.

Kai augliai kasos galvos, didelis dvylikapirštės žarnos spenelių ir terminalo dalis bendros tulžies latakų į paliatyviosios intervencijų apima įvairių biliodigestive anastomozėms. Naudoja ir metodai "be kraujo praliejimo zhelcheotvedeniya" perkutaninė transhepatic rekanalizaciją hepaticocholedochus su endobiliary protezo ar stento, išorinis ar išorinio-vidinio drenažo latakus.

Turėtų būti prieš chirurginė intervencija visada ir detoksikacijos terapija, o sunkiu kepenų funkcijos nepakankamumas naudojant ekstrakorporalinės detoksikacijos metodus: hemodializė ir lymphosorption, intravaskulinė UV ir lazerio spinduliuotės kraujo, ir kt.

Kai augliai proksimalinės bendras tulžies latakų (Klatskin) radikalus laikomas sandorių apimtis: hepaticocholedochus rezekcija su rezekcija kvadrato ar hemihepatectomy frakcija. Tokios operacijos tik specializuotuose padaliniuose atlieka aukštos kvalifikacijos chirurgai. Tačiau jie dar neskatina rezultatų: pooperacinių komplikacijų procentas yra didelis (iki 56%), o penkerių metų išgyvenamumas vos pasiekia 17%.

Didžiojo dvylikapirštės žarnos nipelio ir proksimalinės cholečo navikų atveju radikalias metodas laikomas pankreatoduodeninės rezekcijos būdu naudojant spindulinį terapiją.

Vis dar yra ginčų dėl radioterapijos ir chemoterapijos veiksmingumo kompleksiškai gydant šios lokalizacijos neoplazmas. Daugelis onkologų mano, kad chemoterapija yra neveiksminga.

Praktiškai naudojamos įvairios spinduliuotės šaltiniai: nuotolinė gama terapija, stabdžių spinduliai, greiti elektronai.

Švitinimas naudojamas prieš operaciją (labai retai), operacijos metu ir po operacijos.

Intraoperacinis švitinimo yra atliekamas esant 20 - 25 Gy, ir kompleksinis gydymas kaip komponento gali būti derinami su išorinio spinduliavimo, kuri pagerina vietinių ligos kontrolės su vidurine išlikimo 12 mėnesių rezultatus.

Kaip pooperacinio laikotarpio radiacijos komponentas, neekologinių kanalų navikams naudojamos šios pažangios technologijos:

• Intrauminalinė spindulinė terapija iš bendros kanalo ir anastomozės zonų navikų strictures po hepatito cholechos rezekcijos;
• Spindulinė terapija su "Ir-191" filtrais.

Tokie lokaliai išplitusio vėžio pacientų gydymo būdai, kurių metu naudojamos didelės bendros židinio nuotėkio dozės, yra veiksminga terapinė priemonė, dėl kurios pagerėja pacientų gyvenimo kokybė ir ilgėja jų gyvenimo trukmė.

Mokslininkai atlieka tyrimus apie nuo neoadjuvantu ir palaikomoji chemoterapija naudoti auglių pankreatoduodeninės zonos gydymo rezultatų, tačiau jie nėra labai įtikinamas.

Naudokite senus išbandytus vaistus, pvz., Fluorouracilą, doksorubiciną, ifosfamidą, nitrosukurūzus.

Bandoma sumuoja narkotikų naviko židinių per ferromagnets (mikrokapsules) kontroliuojamu magnetinio lauko ir monokloninių antikūnų panaudojimas kompleksinio gydymo šio naviko lokalizacijos.

Kokią prognozę turi vėžys dėl tulžies pūslės?

Tulžies pūslės vėžys turi labai nepalankią progresą ir yra pirmiausia dėl auglio proceso ignoravimo jau paciento pirmojo kreipimosi į onkologą metu.

Chirurginis gydymas yra tik 5-10% nuo radikalus, 50% pacientų su tulžies pūslės vėžys atsinaujina, o 90-95% pacientams, kuriems atliekama pankreatoduodeninė rezekcija sukurti tolimųjų metastazių per pirmuosius metus. Dažniausiai pacientai miršta nuo sparčiai augančio naviko apsinuodijimo, kacheksijos, mechaninės gelta ir kitų sunkių komplikacijų.

Net kombinuoto ir kompleksinio gydymo nauda šiek tiek pagerina ilgalaikius rezultatus: penkerių metų išgyvenimas pacientams, sergantiems tulžies pūslės vėžiu, yra apie 5%, dauguma pacientų miršta per 1,0-1,5 metų po operacijos. Net po radikalios operacijos tik 10% pacientų gyvena 5 metus.

Šios sudėtingos patologijos gydymo rezultatų gerinimas visų pirma yra susijęs su ankstyvo diagnozavimo metodų ir sudėtingų aukštųjų technologijų gydymo metodų kūrimu.