Reumatoidinis artritas: gydymas

Gydant reumatoidinį artritą, turintis reumatologą, kaip funkcinės būklės pacientų, kurie prižiūrint medikams, tai geriau, ir šiuolaikinių metodų reumatoidinio artrito farmakoterapijos naudojimo reikalauja specialių žinių. Būtina informuoti pacientus apie ligos pobūdį, vartojamų vaistų šalutinį poveikį. Jei pasireiškia simptomai, pacientas turi nedelsdamas nutraukti vaisto vartojimą ir kreiptis į gydytoją.

Renkantis gydymą, būtina atsižvelgti į nepalankios prognozės rizikos veiksnius ir laikotarpio tarp simptomų atsiradimo ir BPVP vartojimo pradžios trukmę.

Neigiamos prognozės veiksniai, dėl kurių reikia aktyviau gydyti, yra šie:

• Seroposigivnost RF ir anti-TSTS antikūnų debiutas ligos.
• Didelis uždegiminis aktyvumas.
• Dalyvavimas daugelio sąnarių patologiniame procese.
• Neišmesinių lūžių vystymasis.
• Padidėjęs ESR ir CRP.
• Tam tikrų HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402) alelių nustatymas.
• Dezinfekcija iš erozijos į sąnarius debiutas ligos.
• Jauni ar senyvo amžiaus ligos pradžia.
• Blogos socialinės ir ekonominės gyvenimo sąlygos.

Jei ligos trukmė yra ilgesnė nei 6 mėnesiai, gydymas turėtų būti aktyvesnis. Identifikuojant rizikos veiksnius blogos prognozės grind laikomas metotreksato pasirinkimas (pradinė dozė 7,5 mg / per savaitę) su greitai (maždaug per 3 mėnesius) didinant dozę nuo 25 iki 20 mg / savaitę.

Gydymo reumatoidinio artrito veiksmingumas buvo įvertintas naudojant standartizuotus kodus, pavyzdžiui, gerinimo Amerikos reumatologijos kolegijos kriterijus, dinamika DAS28 indeksas (kas 3 mėnesius. Rekomendacijos Europos priešreumatiniai lyga) funkcinių Paciento gebėjimas (HAQ) (per 6 mėnesius), iš bendro sunaikinimo progresavimo pagal Radiografija naudojant "Sharp" ar "Larsen" metodus (kiekvienais metais).

Šiuo metu reumatoidinio artrito gydymas laikomas veiksmingu, todėl klinikinį patobulinimą galima pasiekti ne mažiau kaip ACR70 arba remisijos lygį.

Norint įvertinti pagerėjimą pagal Amerikos reumatologų kolegijos kriterijus, reikėtų atsižvelgti į šiuos dalykus.

Skausmingų sąnarių skaičius (sinovito sunkumas nustatomas skaičiuojant skausmingą skausmą ir skausmingų ir pažemintų sąnarių skaičių).

• Stiprių sąnarių skaičius (sinovito sunkumas nustatomas skaičiuojant skausmingą skausmą ir skausmingų ir padidėjusių sąnarių skaičių).
• Bendra veikla (pasak gydytojo).
• Bendra veikla (pagal paciento duomenis) (pacientas vertina vizualios analoginės skalės veiklą su ypatingais taškais: "visiškas veiklos nebuvimas" ir "maksimali galimas aktyvumas"),
• Skausmas jungtyse.
• Negalios rodiklis (HAQ).
• ESR pokytis, CRP lygis.

ACR20, ACR50, ACR70 nurodo, kad bent penki iš septynių rodiklių pagerėjo 20, 50 ir 70% pagerėjimu (pirmųjų dviejų patobulinimų laikymas yra privalomas).

Reumatoidinio artrito remisijos ypatumai

Remiantis Amerikos reumatologijos kolegijos kriterijais (klinikinė remisija: mažiausiai 2 mėnesius išlaikyti penkis iš šešių požymių).

• Ryto kietumas mažesnis nei 15 min.
• Nėra nelaimo.
• Nėra sąnarių skausmas.
• Judesių metu sąnarių skausmas nėra.
• Nėra sąnarių patinimas.
• ESR mažiau kaip 50 mm / h moterų ir <20 mm / h vyrams.

Pagal Europos antireumatinės lygos kriterijus.

• DAS28 indekso vertė yra mažesnė nei 2,6.

Pagal FDA kriterijus.

• Klinikinė remisija apie Amerikos reumatologijos kolegijos ir progresavimo bendrą sunaikinimo radiologinių priežasčių (Larsen indeksas arba Sharpe) 6 mėnesius stokos kriterijų negaudami LMVNR (remisija).
• Klinikinė remisija pagal Amerikos reumatologijos kolegijos ir progresavimo bendrą sunaikinimo dėl radiologinių požymių (dėl indekso Larsen arba aštri) 6 mėnesius trūksta gydymo LEMVR metu (Visas klinikinė remisija) kriterijus.
• Pagerinti ACR70 lygį mažiausiai 6 mėnesius iš eilės (klinikinis poveikis).
• uždegiminis aktyvumas paprastai koreliuoja su bendru sunaikinimo plėtrą, tačiau kai prieš gydymą su standartiniais LEMVR erozinis progresavimo procesas, stebėtas sąnarių ir mažas uždegimo aktyvumo ir net klinikinė remisija laikotarpiu pacientai.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indikacijos hospitalizacijai

Pacientai hospitalizuojami reumatologijos skyriuje šiais atvejais.

• Patikslinti diagnozę ir įvertinti prognozę.
• BPVP parinkimas pradžioje ir visą ligos eigą.
• Su RA pasunkėjimu.
• Su išsivysčiusiomis sisteminėmis RA apraiškomis.
• Jei yra tarpusavio liga, septinis artritas ar kitos sunkios ligos komplikacijos ar vaistų vartojimas.

Kokie yra reumatoidinio artrito gydymo tikslai?

• Artrito simptomų ir papildomų sąnarių apraiškų slopinimas.
• Sunaikinimo, disfunkcijos ir sąnario deformacijos prevencija.
• Pacientų gyvenimo kokybės išsaugojimas (tobulinimas).
• Pasiektas ligos atsisakymas.
• Sumažinti giminingos ligos riziką.
• Vidutinės trukmės gyvenimo trukmė (gyventojų lygiu).

Nehmedicininis reumatoidinio artrito gydymas

Iš reumatoidinio artrito gydymui pagrindas yra tarpdisciplininis požiūris remiasi ne farmakologinių ir farmakologinių metodus, pritraukti specialistus iš kitų medicinos specialybių (ortopedinių, kineziterapeutų, kardiologai, neurologai, psichologai ir kt.).

Nesant rimtų sąnarių deformacijų, pacientai ir toliau dirba, tačiau jie yra draudžiami reikšmingai fizinei veiklai. Pacientai turėtų vengti veiksnių, galinčių sukelti ligos paūmėjimą (tarpusavio infekcijos, stresas ir kt.). Rekomenduojama nustoti rūkyti ir apriboti alkoholio vartojimą.

Idealaus kūno svorio išlaikymas padeda sumažinti sąnarių naštą ir sumažina osteoporozės mirties ir vystymosi riziką. Norėdami tai padaryti, privalote laikytis subalansuotos dietos, įskaitant maisto produktus, kurių sudėtyje yra daug polinesočiųjų riebalų rūgščių (žuvų taukų, alyvuogių aliejaus), vaisių, daržovių. Šių produktų vartojimas gali sumažinti uždegimo intensyvumą.

Svarbios programos yra pacientų mokymas (keičiant motorinės veiklos stereotipus). LFK, specialios pratybos (1-2 kartus per savaitę), skirtos stiprinti raumenų jėgą, fizioterapijos metodus (su vidutinio aktyvumo RA). Ortopedijos metodai yra skirti profilaktikai ir korekcijai tipinių sąnarių deformacijų ir nestabilumo kaklo stuburo.

Reumatoidinio artrito gydymas sanatoriniu yra rekomenduojamas tik pacientams, kuriems yra minimalus RA aktyvumas arba remisija.

Visą ligos laikotarpį būtina aktyviai užkirsti kelią ir gydyti ligas, ypač širdies ir kraujagyslių patologiją.

Reikėtų ypač pabrėžti, kad gydymas nuo reumatoidinio artrito be narkotikų turi vidutinio ir trumpalaikio poveikio. Poveikis ligos progresavimui nebuvo įrodytas. Aprašytos priemonės padidina simptominį gydymą ir padeda ištaisyti nuolatines sąnario deformacijas.

Medicininis reumatoidinio artrito gydymas

Pastarieji dešimtmečiai buvo žymi pažanga, padaryta išaiškinant patogenetinius RA vystymosi mechanizmus. Neatsitiktinai ši liga laikoma savaime chroniškų žmonių uždegiminių ligų modeliu. Tyrimas rojaus įgyja bendrą sveikatos svarbą, nes tai sudaro prielaidas gerinti narkotikų terapija ir daugelis kitų ligų (aterosklerozė, 2 tipo cukrinis diabetas, osteoporozė), kurio plėtra yra taip pat susijusi su lėtiniu uždegimu.

Iš esmės nauja kryptis gydant reumatoidinį artritą buvo galimybės lango koncepcijos formavimas. Galimybės langas yra laikas, kai ligos debiutas, kai gydymas BPD turi didžiausią priešuždegiminį ir antidempinginį poveikį ir pagerina prognozę.

Nustatyta, kad pacientai, kurie anksti pradėjo vartoti DMAP, nepastebėdavo ankstyvos mirties rizikos padidėjimo, palyginti su RA, kurie negavo BGIV. Pacientų, sergančių sunkiu RA, gydymui DMARD ligos progresas ligos progreso metu yra toks pat, kaip pacientams, turintiems palankesnę ligos eigą. Pažymėtina, kad gydymas DMAP, ypač su TNF-α inhibitoriais, žymiai sumažina mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių priežasčių. Taip pat slopina osteoporozės vystymąsi, dėl kurio atsiranda kaulų lūžių.

Reumatoidinio artrito gydymui naudojamos šios grupės vaistų.

• NNPV:
  • neselektyvaus;
  • selektyvus.
• Gliukokortikoidai.
• BFPP.
• Sintetiniai preparatai.
• Biologiniai preparatai.

Gydymo pagrindas laikomas vaistų terapija BDVP. Reumatoidinio artrito gydymas turėtų būti pradėtas kuo anksčiau, geriau per pirmuosius 3 mėnesius nuo ligos pradžios. Gydymas turi būti kuo aktyvesnis ir lankstesnis, jei reikia, atsižvelgiant į klinikinių simptomų ir laboratorinių uždegimo požymių dinamiką, keičiant gydymo schemą. Renkantis BPO, reikia atsižvelgti į rizikos veiksnius.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo turi tiesioginį priešuždegiminį poveikį.

Nesteroidinių priešuždegiminių vaistų pasireiškimo RA paskirtis yra palengvinti ligos simptomus (skausmą, sąstingį, sąnarių patinimą). NSAID neturi įtakos uždegimo veiklai, negali paveikti ligos eigos ir sąnarių sunaikinimo progreso. Nepaisant to, NVNU yra pagrindinė priemonė simptominiam RA gydymui ir pirmosios eilės agentui, skiriamai kartu su BPVP.

Gydant reumatoidinį artritą NVNU nebūtinai reikia derinti su LEMVR paskyrimo, taip dažnai yra remisija plėtra NVNU fone vien yra gerokai mažesnis nei gydant bet DMARD metu.

Glaccorticoid

Naudojant HA mažomis dozėmis (prednizolonas <10 mg per parą), galima efektyviai kontroliuoti RA klinikines apraiškas, susijusias su sąnarių uždegimu. Ankstyvas gydymas reumatoidinio artrito gliukokortikosteroidu (kartu su LEMVR) turi ryškesnį klinikinį poveikį (pagal Amerikos reumatologijos kolegijos kriterijus) ir dubenyje veda prie stabilios remisijos nei monoterapijos BGІVP plėtrai. HA gali potencialiai padidinti DPOI poveikį sulėtinti sąnario sunaikinimo progresavimą ankstyvuoju RA. Tokiu atveju HA poveikis išsaugomas po jų priėmimo.

Reumatoidiniu artritu gliukokortikosteroidai neturėtų būti vartojami kaip monoterapija. Jie turi būti vartojami kartu su DMAP. Jei nėra specifinių indikacijų, gliukokortikosteroido dozė neturi būti didesnė kaip 10 mg per parą (prednizolono atžvilgiu).

Skirdamas HA į RA, reikėtų prisiminti, kad jų administravimas sukelia daugybę šalutinių reiškinių. Šalutinis poveikis dažniau pasireiškia vartojant netinkamą vaistų vartojimą (ilgalaikis didelių dozių vartojimas). Reikia turėti omenyje, kad kai kurie iš šono įtakos (pvz, sunkus virškinimo trakto pažeidimas, putos ar kitos įstaigos) atsiranda rečiau nei NVNU ir NVNU gydymą. Be to, buvo sukurtos veiksmingos prevencinės priemonės, kad būtų išvengta nepageidaujamo poveikio (pvz., Gliukokortikoidinė osteoporozė).

Indikacijos mažoms HA dozėms paskirstyti.

• Susilpninti sąnarių uždegimą prieš pradedant BPVP ("tilto" terapija) veikimą.
• Susilpnėjęs sąnarių uždegimas, pasunkėjęs ligos ar komplikacijų atsiradimas BPD gydymui.
• NVNU ir DMARD neveiksmingumas.
• Kontraindikacijos dėl NVNU paskyrimo (pvz., Pagyvenusiems žmonėms, kuriems yra "opensinis" anamnezė ir (arba) sutrikusios funkcijos).
• Remissiono pasiekimas kai kuriuose RA variantuose (pvz., Su seronegatyviu RA senyvo amžiaus žmonėmis, primenančiais reumatinę polyalgiją).

Vidutinės ir didelės dozės HA žodžiu (15 mg per parą ir daugiau paprastai 30-40 mg L per dieną, kalbant apie prednizolono) yra naudojami ir sunkios sisteminės apraiškų RA (eksudacinė serositis, hemolitinės anemijos, odos vaskulitas, karščiavimas, ir tt), gydymas, taip pat specialios ligos formos (Felty sindromas, Stillo sindromas suaugusiesiems). Gydymo trukmė nustatoma pagal laiką, reikalingą simptomams slopinti. Paprastai kursas yra 4-6 savaites, po to palaipsniui sumažinama dozė ir pereinama prie gydymo mažomis HA dozėmis.

Įprastinis HA vartojimas RA nėra rekomenduojamas. Nurodykite vaistus ar jų grupę turėtų reumatologas.

HA imuninės terapijos gydymas skiriamas pacientams, sergantiems sunkiomis sisteminėmis RA apraiškomis. Šis metodas leidžia greitai pasiekti (per 24 valandas), bet trumpalaikį susilpninti sąnarių uždegimą.

Kadangi teigiamas HA impulsų terapijos poveikis sąnarių sunaikinimo progresavimui ir prognozei nėra įrodytas, jų vartojimas (be specialių nurodymų) nerekomenduojamas.

Vietos (intraartikuliniam) vartojant HA kartu su veiksmingai atsižvelgiant DMARD slopina ne uždegimas sąnariai pradžioje arba paūmėjimo ligos proceso, bet neturi jokios įtakos bendros naikinimo progresavimo poveikį. Atliekant vietinę terapiją, reikia laikytis bendrų rekomendacijų.

Biologinė terapija

Pacientai, kurių patvarios ir (arba) su erozinis artrito gydymui reumatoidiniu artritu LEMVR reikėtų pradėti kuo anksčiau (per 3 mėnesius po simptomų atsiradimo), net jei jie nėra oficialiai susitikti diagnostikos kriterijus RA (nediferencijuota artritu). Ankstyvieji BPO gydymo pakitimai pagerina paciento būklę ir lėtina sąnarių sunaikinimo progresavimą. Vėliau BPO paskyrimas (praėjus 3-6 mėnesiams nuo ligos pradžios) sumažina jonoterapijos efektyvumą. Kuo ilgiau ligos trukmė, tuo mažesnė DMARD veiksmingumas. Kai nediferencijuotos artritas paskyrimas metotreksatas sumažina transformacijos RA patikimą ligos atsiradimo riziką, ypač pacientams, kurių kraujo aptikti anti-CCP antikūnus.

Atsižvelgiant į gydymo fone, būtina bent kartą per 3 mėnesius atidžiai įvertinti ligos aktyvumo dinamiką (DAS indeksas). Teisingas BPOA pasirinkimas, priklausomai nuo ligos aktyvumo, žymiai pagerina gydymo veiksmingumą ankstyvuoju RA.

Priėmimo LMVNR turėtų ir toliau net tuo pačiu sumažinant ligos aktyvumą ir pasiekti remisiją, nes pašalinus vaisto dažnai veda prie paūmėjimo ir progresavimo destrukcinio pokyčių sąnariuose. Kai pasiekiamas remisija, DPOI dozę galima sumažinti, jei nėra pasunkėjimo.

Pagrindiniai vaistai (pirmos eilės vaistai) nuo reumatoidinio artrito gydymui yra laikomas metotreksatas, leflunomido, sulfasalazinas, hidroksichlorochinas. Kitos DMARDų (azatioprino, ciklosporino, penicilamino, tsikpofosfamid, chlorambucilo) yra retai naudojami, visų pirma dėl nepalankaus effekton ir patikimų duomenų stokos apie jų poveikį sąnarių pažeidimo progresavimą. Galimos jų paskyrimo nuorodos laikomos neveiksmingomis kitoms BPVP ar kontraindikacijoms dėl jų paskyrimo.

DMARD veiksmingumą ir toksiškumą gali paveikti kiti vaistai. Šią sąveiką reikia atsižvelgti gydymo metu.

Vaisingo amžiaus moterys, vartojančios BPAI, turėtų naudoti kontraceptiką ir atidžiai planuoti nėštumą, nes šiuos vaistus reikia vartoti labai atsargiai nėštumo ir žindymo laikotarpiu.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Kombinuotas reumatoidinio artrito BPVP gydymas

Taikykite tris pagrindinius gydymo režimus.

• Monoterapija, paskui paskyrus vieną ar daugiau DMAP (8-12 savaičių), tuo pačiu išlaikant proceso aktyvumą (step-up).
• Kombinuotas gydymas ir vėlesnis perkėlimas į monoterapiją (po 3-12 mėnesių), slopinant proceso aktyvumą (sumažinimas).
• Kombinuotas gydymas visą ligos laikotarpį.
• Pagrindinis gydymo derinys yra metotreksatas.

[17], [18]

Biologiniai preparatai

Nepaisant to, kad standartinis LMVNR gydymas efektyviausių ir leidžiamos dozės nuo labai ankstyvo ligos laikotarpį gali pagerinti Direct "(lengvas simptomus) ir toli (sumažinti negalios rizika) prognozės daug pacientų, rezultatų RA gydymas paprastai yra nepatenkinama. Reumatoidinio artrito gydymas standartiniu BPVP turi tam tikrų apribojimų ir trūkumų. Tai apima prognozavimo LMVNR efektyvumo ir toksiškumo sunkumų, ligos remisija (net ankstyvame priskyrimo gydymo) retumo An paūmėjimo plėtrą nutraukus vaistų. Atsižvelgiant į gerybinės prostatos hiperplazijos gydymą, sąnarių sunaikinimas gali progresuoti, nepaisant ligos uždegiminio aktyvumo sumažėjimo ir netgi remisijos išsivystymo. Šie vaistiniai preparatai dažnai sukelia nepageidaujamas reakcijas, ribojančias šių vaistų vartojimą dozėmis, kurių reikia nuolatiniam klinikiniam poveikiui pasiekti.

Tai yra rimtas stimulas tobulinti požiūrį į farmakoterapiją RA. Nauji metodai turėtų būti pagrįsti žiniomis apie pagrindinius reumatoidinio uždegimo vystymosi mechanizmus ir šiuolaikines medicinos technologijas. Svarbiausias pasiekimas Reumatologijos pastarąjį dešimtmetį rasite priėmimą klinikinėje praktikoje grupės vaistų united bendras terminas, biologiniai agentai ( «biologies"), arba tiksliau, biologinius modifikatorius imuninio atsako. Skirtingai nuo tradicinių LEMVR ir SC, kurie pasižymi nespecifinis priešuždegiminių ir (arba) immuposupressivnye poveikio biologinių agentų turėti daugiau selektyvios poveikį humoralinių ir korinio ryšio komponentų uždegiminio kaskados.

Šiuo metu sėkmingai naudojami 3 registruojami vaistai, priklausantys biologinių veiksnių grupei. Šis TNF-alfa inhibitorių (infliksimabas, adalimumabas) ir B-ląstelių aktyvavimo (rituksimabo) inhibitorius. Jie pasižymi visomis naudingų savybių būdingas LMVNR (slopinimas uždegiminių veiklos slopinimas bendrą sunaikinimo, galimas indukcija remisija), tačiau poveikis paprastai atsiranda daug greičiau (per 4 savaites, kartais iš karto po infuzijos) ir žymiai ryškesni įskaitant susijusius su sąnario sunaikinimo slopimu.

Pagrindinės indikacijos, pagal kuriuos atliekamas TNF-alfa inhibitorių (infliksimabn ir adalimumabas) laikomas neveiksmingi (blokavimo uždegimo aktyvumą) arba netoleruoja metotreksato (ir leflunomido) į efektyviausias ir toleruojama dozė. Yra įrodymų, tačiau reikia toliau patvirtinimą iš sudėtinio gydymo su infliksimabui ir leflunomido pacientams su veiksmingumo ionotherapy leflunomido trūksta efektyvumo. Reikia pabrėžti, kad, nepaisant to, kad gydymas deriniu su metotreksatu ir inhibitoriais TNF-a didelio našumo (lyginant su standartiniais LEMVR), daugiau nei 30% pacientų šis gydymas neveikia, o tik 50% atvejų gali pasiekti visišką ar dalinį atleidimą . Be to, baigus kursą, sergantiems RA dažniau pasireiškia paūmėjimas. Visi šie paimti kartu, kartu su tuo, kad TNF-alfa inhibitorių programa gali skatinti sunkių šalutinių poveikių (priskiriamas tuberkuliozė, oportunistinių infekcijų ir kitų ligų), suformuota pagrindą naudoti rituksimabo dėl RA gydymo.

Reumatoidinio artrito gydymas tam tikru mastu priklauso nuo ligos trukmės ir stadijos, nors gydymo tikslai ir bendrieji principai labai nesiskiria.

Į ankstyvosiose stadijose ligos (pirmieji 3-6 mėnesius nuo simptomų artrito atsiradimo) nerodo erozija ir sąnarių skausmas (dauguma pacientų), ir didelė tikimybė klinikinė remisija. Dažnai pacientai neranda pakankamo skaičiaus RA kriterijų, o liga priskiriama nediferencijuojamam artritui. Reikėtų pabrėžti, kad pacientams su nediferencijuojamu artritu pasireiškia spontaninių remisijų (13-55%) dažnis (simptomų išnykimas be gydymo). Šiuo atveju spontaninės remisijos atsiradimas yra susijęs su anti-CCP antikūnų trūkumu. Tuo pačiu metu spontaniškai remisijos pastebimas retai pacientams, turintiems patikimą ankstyvą RA (10% atvejų), o ši pacientų grupė taip pat nerodo anti-CCP antikūnų. Kaip jau buvo minėta, metotreksato paskyrimas pacientams, sergantiems anti-CCP teigiamu nediferenciniu artritu, žymiai sumažina pavojų, kad jo transformacija į patikimą RA. Yra informacijos, kad pacientams (ankstyvojo RA, kai nustatomi nepalankaus progreso žymekliai, gydymą reikia pradėti, skiriant kombinuotą gydymą metotreksatu ir infliksmanu.

Paplitęs etapas paprastai būna stebimas, kai ligos trukmė yra daugiau kaip 12 mėnesių. Tai dažniausiai būdinga tipiškam RA klinikiniam vaizdavimui, laipsniškam erozinio proceso vystymuis sąnariuose ir funkcinių sutrikimų progresavimui.

Daugumai pacientų reikia nuolat tobulinti reumatoidinį artritą, vartojant veiksmingas BPVP dozes net ir nedideliam ligos aktyvumui. Dažnai atsiranda būtinybė keisti BPD, skirti kombinuotą reumatoidinio artrito gydymą, įskaitant biologinių veiksnių naudojimą. Kad išvengtumėte paūmėjimų, galite priskirti NSPL, HA sisteminiam ir vietiniam vartojimui.

Vėlyvojo laipsnio apraiškos dažniausiai pasireiškia, kai ligos trukmė yra daugiau kaip 5 metai (kartais mažiau). Vėlyvam etapas RA pasižymi iš esmės sunaikinimo bauda (rentgenologinei III-IV stadijos) ir stambiųjų sąnarių, kuriems yra sunkus sutrikimas, jų funkcijų E, komplikacijų vystymosi (kanalo sindromas, aseptinis kaulų nekrozė, antrinė amiloidozė). Tuo pat metu uždegiminė veikla gali nuslopti. Ryšium su nuolat deformacijos sąnarių skausmas mechaninio pobūdžio ir dėl Orthotic ir protezavimo metodus vaidmenį RA gydymo šiame etape. Pacientus reikia reguliariai tirti, kad aktyviai aptiktų ligos (ypač antrinės amiloidozės) komplikacijas.

Atsparus gydymo patartina apsvarstyti pacientas turi būti gydomas bent dvi standartines LMVNR iki maksimalios rekomenduojamos dozės (MTX 15-20 mg / savaitę. Sulfasalazinas kaip 2R / d leflunomido 20 mg / dieną) buvo neveiksmingas (20 ir 50% pagerėjo trūksta pagal Amerikos reumatologijos kolegijos kriterijus). Neveiksmingumą gali būti pirminė ir antrinė (pasireiškia po patenkinamai atsako į gydymą arba pakartotinis narkotikų laikotarpį). Įveikti varžą mažos dozės HA kombinuotoje terapijoje su standartiniais LEMVR ir biologinių agentų, ir gedimo atveju arba kontraindikacijų nustatyti jų naudojimo paskirtį LMVNR antros eilės.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Felty sindromo gydymas

Siekiant įvertinti gydymo veiksmingumą, Felty sindromas sukūrė specialius kriterijus.

Geros gydymo veiksmingumo kriterijai.

• Granulocitų skaičiaus padidėjimas iki 2000 / mm3 ir daugiau.
• Sumažinti infekcinių komplikacijų dažnį bent 50%.
• Mažiausiai 50% sumažėja odos opų dažnis.

Pagrindinis narkotikų ilgis gydymas Festo sindromas yra laikomas parenteriniu būdu aukso druskų, su metotreksatu neveiksmingumą (leflunomido ir ciklosporino). Taikymo taktika yra tokia pati kaip ir kitose RA formose. Monoterapija HA (30 mg / per dieną) rezultatai tik laikinai korekcijos granulocitopenijos, kuris pasikartoja po dozės sumažinimo, ir padidėjusia rizika infekcinių komplikacijų. Pacientams, kuriems yra agranulocitozė, pagal įprastą gydymo schemą nustatyta HA pulsinė terapija. Duomenys apie greito normalizuoti granulocitų lygiu, gydymui su granuliocitų-makrofagų arba granuliocitų kolonijas stimuliuojančio faktoriaus metu. Tačiau, jų šalutinis poveikis kartu administravimo (leukocitoklastiniu vaskulitas, anemiją, trombocitopeniją, kaulų skausmas) ir paūmėjimą RA. Siekiant sumažinti šalutinio poveikio rizika rekomenduojame pradedant gydymą mažomis dozėmis granulocitų-makrofagų kolonijas stimuliuojantis faktorius (3 mg / kg per parą) kartu su trumpu kurso HA (prednizolono esant 0,3-0,5 mg / kg kūno svorio dozę). Be sunki neutropenija (mažiau nei 0,2 × 109 / l) gydymas granulocitų-makrofagų kolonijas stimuliuojančio faktoriaus atliekamas ilgą laiką minimalų veiksmingą dozę, reikalingą išlaikyti neutrofilų skaičius> 1000 / mm3.

Nors splenektomija veda prie greito (per kelias valandas) hematologinių anomalijų korekcijos, šiuo metu rekomenduojama atlikti tik pacientams, atspariems standartiniam gydymui. Taip yra dėl to, kad ketvirtadalis pacientų pastebi granulocitopenijos pasikartojimą, o 26-60 proc. Pacientų pasikartoja infekcinės komplikacijos.

Kraujo perpylimo atlikimas nerekomenduojamas, išskyrus labai sunkios anemijos atvejus, susijusius su širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimais. Epoetino beta (eritropoetinas) veiksmingumas nebuvo įrodytas. Rekomenduojama vartoti tik prieš chirurgines operacijas (jei reikia).

Amiloidozės gydymas

Yra duomenų apie ciklofosfamido, chlorambucilo, HA ir ypač infliksimabo klinikinį veiksmingumą.

Infekcinių komplikacijų gydymas

RA pasižymi didesnė rizika susirgti infekcinėmis komplikacijomis su lokalizacija kauluose, sąnariuose, kvėpavimo sistemoje ir minkštuose audiniuose. Be to, daugelis vaistų, vartojamų ligai gydyti (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, DMB ir ypač HA) gali padidinti infekcinių komplikacijų atsiradimo riziką. Tai diktuoja būtinybę atidžiai stebėti ir aktyviai anksti gydyti infekcines komplikacijas.

Rizikos veiksniai, susiję su RA infekcijų vystymu, yra šie:

• senatvė;
• extra-porticular manifestations;
• leukopenija;
• giminingos ligos, įskaitant lėtines plaučių ligas ir cukrinį diabetą;
• GC gydymas.

Pacientai, kuriems yra RA, labai jautrūs septinio artrito vystymuisi. Septintojo artrito ypatumai RA yra kelių sąnarių pažeidimas ir gliukokortikosteroidų vartojantiems pacientams būdingas gedimas.

Gydymas širdies ir kraujagyslių komplikacijų pacientams, sergantiems RA (įskaitant nediferencijuotos artrito) didesnė rizika susirgti širdies ir kraujagyslių liga (ūmus miokardo infarktas, insultas), todėl jie turėtų būti tikrinami dėl rizikos vertinimo atsiradimo šios ligos.

Osteoporozės gydymas

Osteoporozė yra dažna RA komplikacija. Osteoporozė gali būti susijusi tiek su pačios ligos uždegiminiu aktyvumu, tiek su fizinio aktyvumo pažeidimu, o su gydymu, pirmiausia GC. Osteoporozės profilaktika turėtų būti atliekama šiose pacientų kategorijose:

• gauti HA;
• su nejautriniais skeleto kaulų lūžiais anamnezėje;
• virš 65 metų.

Pacientams, turintiems osteoporozės vystymosi rizikos veiksnių ir gaunančių HA, IPK apibrėžimas turi būti kasmet.

Pagrindiniai vaistai profilaktikai ir gydymui osteoporozės, taip pat gliukokortikoidų, apsvarstyti bisfosfonatų. Jei netoleruojate bisfosfonatų, gali būti naudojamas stroncio ranelagas. Kalcitoninas (200 ME / d) rodo, jei išreikštas skausmas, susijęs su stuburo suspaudimo lūžių Visi pacientai gauti kalcio preparatų derinys (1,5 mg / per dieną) ir cholekalciferolio (vitamino D) (800 TV / per parą).

Reumatoidinio artrito chirurginis gydymas

Chirurginis reumatoidinio artrito gydymas laikomas pagrindiniu funkcijos sutrikimų korekcijos metodu vėlyvoje ligos stadijoje. Dauguma atvejų ankstyvoje RA stadijoje taikymas yra nepraktiškas dėl didelių vaistų terapijos galimybių. Išsivysčiusios ligos stadijoje chirurginio gydymo poreikis nustatomas atskirai nustatant indikacijas.

Veikimo indikacijos

• Nervų suspaudimas dėl sinovito ar tenosinovito.
• Grasinti ar visiškai išardyti sausgyslę.
• Atlantinės ašies pakilimas, kartu su neurologinių simptomų atsiradimu.
• Deformacijos, dėl kurių sunku atlikti paprastą kasdienę veiklą.
• Sunki ankilozė arba apatinės žandikaulio dislokacija.
• Bursito atsiradimas, sutrikdomas paciento darbingumas, taip pat reumatiniai mazgeliai, kurie paprastai būna išopėję.

Santykinės operacijos indikacijos.

• Atsparus vaistų terapijai sinovitas, tenosinovitas ar bursitas.
• Išreikštas sąnarių skausmas.
• Reikšmingas jungimosi judėjimo apribojimas.
• Sunkios sąnarių deformacijos.

Endoprostizmas - pagrindinis klubo ir kelio sąnarių deformacijų gydymo būdas, taip pat rankos pirštų sąnarys. Taikoma taip pat sinovektomija (neseniai atlikta daugiausia mažose sąnariuose) ir tenosinovektomija. Artroskopinė sinovektomija tampa vis labiau paplitusi, tačiau ilgalaikiai rezultatai dar nėra ištirti. Veikia kaulų rezekcijos, endoprotezavimas (naudojamas daugiausia sąnarių lentelė) Arthrodesis gali būti pasirinkimo metodas sunkus deformacija kulkšnies ir riešo pirmojo metatarsophalangeal sąnario.

Ką pacientas turėtų žinoti apie reumatoidinio artrito gydymą?

Reumatoidinis artritas yra autoimuninė liga. Jos ilgis būdingas erozinio artrito ir vidinių organų sisteminės žalos raida. Simptomai paprastai yra nuolatiniai ir laipsniškai progresuoja gydymo nebuvimo metu.

Medicininė terapija laikoma pagrindiniu gydymo RA metodu. Tai vienintelis būdas sulėtinti uždegiminio proceso vystymąsi ir išlaikyti mobilumą sąnariuose. Kiti gydymo metodai: kineziterapija, mityba, pratimo terapija yra papildomos vertės ir negali turėti reikšmingos įtakos ligos eigai.

Širdies gydymas RA yra DMARD vartojimas. Jie apima daugybę vaistų, kurie skiriasi chemine struktūra ir farmakologinėmis savybėmis, pavyzdžiui, metotreksatu, leflunomidu, sulfasalazinu ir kt. Jas vienija gebėjimas slopinti imuninę sistemą ir (arba) patologinį imuninės sistemos aktyvavimą didesniu ar mažesniu mastu ir įvairiais mechanizmais. Naujas RA gydymo būdas yra vadinamųjų biologinių veiksnių naudojimas. Biologiniai veiksniai (negalima painioti su biologiškai aktyviais priedais) yra baltymų molekulės, kurios selektyviai paveikia lėtiniu uždegimu siejamas ląsteles ar grupes. Biologiniams preparatams pernešti infliksimabą, rituksimabą, adalimumabą.

Reumatoidinio artrito gydymas paprastai prasideda nuo metotreksato ar leflunomido skyrimo. Paprastai biologiniai veiksniai (infliksimabas, adalimumabas ir rituksimabas) pridedami prie nepakankamo jonoterapijos efektyvumo. Greitas priešuždegiminis poveikis gali sukelti HA. NVNU yra svarbi RA gydymo sudedamoji dalis, nes jie gali sumažinti sąnarių skausmą ir standumą. Dažniausiai vartojamas diklofenakas, nimesulidas, meloksikamas, ketoprofenas, celekoksibas.

Reumatoidinio artrito gydymas gali duoti labai gerų rezultatų, tačiau reikia atidžiai stebėti. Kontrolę turėtų atlikti kvalifikuotas reumatologas ir pats pacientas. Pacientas gydymo pradžioje turėtų kreiptis į gydytoją bent kartą per 3 mėnesius. Be tyrimo, nustatomi kraujo tyrimai, kasmet atliekamas rentgeno sąnarių tyrimas, siekiant įvertinti ligos eigą. Reikėtų nepamiršti gydymo metotreksatu ir leflunomido gydymo apribojimų

Apytiksliai nedarbingumo sąlygos

Laikina negalia gali atsirasti su RA su vidutinio sunkumo ir dideliu aktyvumu ir išlieka nuo gydymo nuo narkotikų klinikinio poveikio laikotarpio. 50% atvejų pacientai praranda gebėjimą dirbti ir eiti į negalias dėl bendrų funkcijų pažeidimo per pirmuosius 5 ligos metus. Jei ligos trukmė yra daugiau kaip 15 metų, 80 proc. Pacientų I ir II grupės pripažįstamos neįgaliaisiais.

Ankstyvas aktyvus reumatoidinio artrito gydymas, įskaitant biologinių veiksnių naudojimą, gali žymiai sumažinti laikinojo nedarbingumo laiką ir neįgalių pacientų skaičių.

[25], [26], [27],

Prognozė

Ir XX a. Pabaiga. Vidutiniškai maždaug pusė pacientų prarado gebėjimą dirbti per pirmuosius dešimt metų, ligos 15 metų ligos pradžioje ligoniai tapo I ir II grupės invalidais. RA sergantiems pacientams vidutinė gyvenimo trukmė, palyginti su bendruoju populiacija, sumažėjo 5-10 metų. Dažniausiai mirties priežastys buvo širdies ir kraujagyslių ligomis (insultas, miokardo infarktas), kuriam įvykus yra susijęs su intensyvia plėtra aterosklerozės ir polinkiu į trombozę dėl lėtinės imuninės uždegimas. Dažnai pasitaiko mirtini rezultatai dėl antrinės amiloidozės. Kartu vartojamos infekcijos (plaučių uždegimas, minkštųjų audinių nudegimas ir tt).

Modernus aktyvaus gydymo, ypač N ankstyvosiose stadijose reumatoidiniu artritu, gali žymiai pagerinti negalios išsaugojimo rezultatų, pasiekti klinikinė remisija 40-50% pacientų, pareikšti gyvenimo trukmę į populiacijos gausumo lygį.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]