Eklampsija

Eklampsija yra konvulsinis išpuolis, sukeliamų konvulsijų priepuoliai moterims prieš gestozę, kai nėra kitų priežasčių, galinčių sukelti traukulių.

Eklampsija yra skiriamas vienas iš rimčiausių komplikacijų akušerijos, nustatant aukštą lygį ir vaisiui (per metus visame pasaulyje miršta nuo eklampsija iki 50 tūkst. Moterų) ir perinatalinio sergamumo ir mirtingumo besivystančiose šalyse. Eklampsija pasireiškia išsivysčiusiose šalyse vidutiniškai nuo 2000 iki 3500 gimdymų ir labai skiriasi priklausomai nuo gimdos priežiūros kokybės ir moterų socialinės ir ekonominės padėties.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Priežastys Eklampsija

Eklampsijos priežastys

Eklampsija yra gestozės komplikacija, kurios etiologija šiuo metu nėra tiksliai apibrėžta. Aprašyta keletas gestazės vystymosi rizikos veiksnių - nuo genetinių defektų iki infekcijos, tačiau nė vienas nėra patikimas prognozes. Tai taip pat paaiškina, kad trūksta veiksmingų geostozės ir eklampsijos prevencijos ir gydymo priemonių, išskyrus atvejus, kai jie yra pristatomi.

[12], [13], [14], [15], [16]

Pathogenesis

Kaip vyksta eklampsija?

Tuo fiziologinis nėštumas moterims sumažina viršutinę ribą autoreguliacijai MC padidėjo kraujagyslių pralaidumą ir padidinti turinio nekraujagyslinius skysčius. Į preeklampsijos su spazmas kraujagyslių hipertenzijos, kraujagyslių endotelio pažeidimo, dar labiau padidinti intersticinės edema švino prie sutrikimų autoreguliavimo MC, padidinti smegenų kraujagyslių tonusą, hiperperfuziją ir vazogeninę smegenų edemą. Šie daugumos pokyčiai tarnauti kaip neurologinių simptomų, pavyzdžiui, galvos skausmas, regos sutrikimai ir traukuliai vystymosi pagrindas. Smegenų medžiagoje esančios kraujosruvos yra daug rečiau pasitaikančios, jos dažniausiai būna gilios.

Ne nedelsiant pašalintos smegenų kraujotakos veda prie hipoksijos ir citotoksinį vazogeninę smegenų edemos padidėjimas ir kompleksinės kilmės encefalopatija formavimo, pasireiškiantis daugiau sunkių neurologinių simptomų (žievės aklumą, hemiparezė), iki komos plėtrai.

Reikėtų nepamiršti, kad eklampsija pasireiškia MI sąlygomis dėl gestozės. Tai veda prie plėtros eclamptic komplikacijų, tokių kaip abruptio placentos (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), ARF (5-9%), NELLR sindromą (10 -15%), kepenų hematoma (1%), aspiracinė pneumonija (2-3%), plaučių širdies liga (2-5%).

Diagnostika Eklampsija

Eklampsijos diagnozė

Dažniausiai (91%) eklampsija pasireiškia po 28-osios nėštumo savaitės. Tai dažniau pasitaiko tarp 21 ir 27 (7,5%) arba iki 20-osios nėštumo savaitės (1,5%). Šiuo atveju, eklampsija pasireiškia nėštumo metu 38-53% darbo metu - iki 18-36%, o po gimdymo - į 11-44% atvejų su tai gali atsitikti per pirmąsias 48 valandas, o per 28 dienų po gimdymo, vadinamą vėlyvuoju eklampsija.

Vertinant eklampsijos išsivystymo pavojų, būtina atsižvelgti į sunkios geostozės ir preeklampsijos simptomus.

Elampsija 30% atvejų gali pasireikšti dėl minimalių geostozės simptomų fono, o tai reikšmingai sumažina prognozės veiksmingumą ir vykstančias prevencines priemones. Šis punktas yra labai svarbus supratimui, kad labai dažnai eklampsija nėra logiška preeklampsijos progreso išvada ir gali atsirasti bet kokio sunkumo laipsnio.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Laboratoriniai tyrimai

Tas pats, kaip su sunkia gesozė.

Instrumentiniai metodai

Rodoma CT ar MRT smegenys:

• sukuriant konvulsinį išpuolį prieš 20-ąją nėštumo savaitę arba 48 valandas po gimdymo,
• Eklampsija, atspari magnio sulfato terapijai.
• neapdorotų fokalinių neurologinių simptomų buvimas (hemiparezė),
• koma.

Siekiant patikrinti kraujagyslių spazmą, nurodoma smegenų kraujagyslių transkranijinė doplerometrija.

Vaisiaus vertinimas atliekamas standartiniais metodais.

Diferencialinė diagnostika

Kramtymo atsiradimas nėštumo metu gali būti susijęs su daugeliu ligų:

• Vidurinės nervų sistemos kraujagyslių ligos.
• Išeminis insultas.
• Intracerebrinė kraujavimas arba aneurizmos plyšimas.
• Smegenų kraujagyslių trombozė.
• Smegenų augliai.
• Smegenų abscesai.
• Arterioveninis malformacija.
• Arterinė hipertenzija.
• Infekcijos (encefalitas, meningitas).
• Epilepsija.
• Stiprios medžiagos (amfetaminas, kokainas, teofilinas, chlordiazepoksidas).
• hiponatremija, hipokalemija, hiperglikemija.
• Trombozinė trombocitopeninė purpura.
• Po punkto sindromas.

Labai svarbu difuzinei diagnozei, susijusiai su eklampsija ir kitomis ligomis, yra smegenų CT ar MRT, ypač situacijose, kai reikalingas neurochirurginis gydymas. Jei neįmanoma tiksliai patikrinti diagnozės, traukuliai traukuliai turi būti laikomi eklampsija.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Gydymas Eklampsija

Eklampsijos gydymas

Intensyvus eklampsijos gydymas prenataliniame laikotarpyje:

• valstybės stabilizavimas,
• pasiekti prieštraukulinį poveikį,
• kraujospūdžio sumažėjimas.

Ne narkotikų gydymas

• Kvėpavimo takų praeinamumo, slėgio į kriauklių kremzlę (siekiant išvengti skrandžio turinio siekimo), deguonies terapijos įvertinimas.
• Įjunkite kairę pusę.
• Neinvazinis kraujospūdžio, širdies susitraukimų dažnio, soties, diurezės kontrolės stebėjimas.

Vaistai

Antikonvulsantinio gydymo metu keli narkotikai yra naudojami sąraše nurodytoje eilėje.

Magnio sulfatas yra pagrindinis vaistas sunkios gesozės ir eklampsijos gydymui. 5 g dozė į veną 10-15 minučių, tada - 2 g / h lašintuvo lašeliai.

Magnio sulfato raminamojo poveikio, prieštraukulinio, hipotenzinio, tocolytic, ilgalaikio raumens relaksantų poveikio poveikis. Magnio sulfatas yra pranašesnis benzodiazepinų, fenitoino ir skatindamos veiklos prevenciją eklampsija, neturi padidinti cezario pjūvio, kraujavimas, infekcinių ligų ir narkotikų depresijos naujagimių dažnį. Magnio sulfatas draudžiamas dėl individualios netoleravimo, Adisono ligos, graužikų miastenijos, anurijos ir sunkių kepenų pažeidimų. Atsargiai naudojamas oligurija ir anurija.

Benzodiazepinai - 20 mg diazepamas į raumenis arba į veną. Diazepamo poveikis yra raminantis, prieštraukulinis, anksiolitinis, miorelaksinu. Negalima rekomenduoti vartoti didelėmis dozėmis.

Barbituratai - fenobarbitalis 0,2 g per parą. Fenobarbitalio antikonvulsinės, raminos, anksiolitinės, miorelaksino poveikis.

Jei parodomas neveiksmingumas, papildomai skiriama 2 g magnio sulfato, benzodiazepinų ir bendrosios anestezijos, raumenų atpalaiduojančiųjų ir įvedimo į mechaninę ventiliaciją į veną.

Kraujo spaudimo stabilizavimas

Nėra vienodų antihipertenzinių vaistų vartojimo standartų. Literatūroje manoma, kad antihipertenzinis gydymas eklampsija yra rekomenduojamas pagal regioninius standartus, nes iki šiol nė vienas vaistas nebuvo veiksmingas. Atsižvelgiant į visus neigiamus poveikius, diazoksidas, ketanserinas ir atenololis nerekomenduojami. Taip pat nerekomendu jokių diuretikų. Visiškai kontraindikuotini angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai ir angiotenzino receptorių antagonistai. Hipotenzinis gydymas atliekamas padidėjus diastoliniam kraujo spaudimui daugiau kaip 90 mm. Gt; Art.

Infuzijos terapija

Šiuo metu įrodyta, kad nė viena plazmos pakaitalų, vartojančių intensyvią eklampsiją, nėštumo ir gimdymo rezultatų privalumai. Buvo parodyta, kad švirkščiamo skysčio ribojimas teigiamai veikia rezultatą, ir visų pirma tai susiję su ARDS progresavimu. Infuzija (tik kristaloidai) atliekama iki 80 ml / val., Optimaliai - 40-45 ml / h. Infuzijos terapijos kontrolė atliekama nustatant diurezės greitį:

• mažiau kaip 30 ml / h - oligurija,
• 30-50 ml / val. - sumažėjęs diurezė,
• 50-60 ml / h ir daugiau - tinkamas diurezas.

Su ekslampsija CVP nėra tokia informatyvi, todėl, nesant kitų požymių, paklokavinės venų kateterizavimas neryškiu laikotarpiu nėra būtinas.

Elampsijos vaistų gydymo prieš gimdymą protokolas

• Į veną magnio sulfatas 5 g 5-10 minučių, po to 2 g / val. Greičiu.
• Benzodiazepinai (20 mg diazepamo).
• Barbituratai (0,2 mg fenobarbitalio). Su konvulsinio pasirengimo išsaugojimu - tiopentalio natris 100-200 mg į veną lašinamas ir IVL.
• Infuzijos terapija iki 40-45 ml / val. (Tik kristaloidai).

Hipotenzijos terapija

Su konservuota sąmonė po traukulių priepuolio, reikia tęsti konservatyvų gydymą 1-4 valandomis, magnio prisotinimas su sulfatu ir neurologinio būklės stebėjimas. Tuo pačiu metu pristatymas būtinas.

Dėl sąmonės nebuvimo po traukulių atakos (komos), būtina pradėti IVL pradinės anestezijos sąlygomis su natrio teopentaliu, po to skubiai pristatyti.

Per pastaruosius 20 metų randomizuotieji kontroliniai tyrimai nebuvo atlikti dėl šių vaistų vartojimo ir gydymo, pavyzdžiui:

• o-neuroleptikai (droperidolis),
• FFP, albuminas,
• plasmapheresis, UV,
• kosulys, pentocelulilinas,
• diuretikai (furosemidas, manitolis),
• narkotiniai analgetikai (morfinas, trimeperidinas, promedolas),
• heparino natris.

Pristatymas

Eklampsija yra avarinio atvejo indikacija. Pageidautinas pristatymo būdas po ekslampsijos išpuolio yra cezario pjūvis. Gimdyvių žandikaulių priklijavimo operacija nurodoma, jei mėginio metu įvyko ekslampsijos ataka, o vaisiaus galva yra siaurame arba išėjimo iš dubens ertmės plokštumoje. Konservatyvus darbo užbaigimas per natūralų gimdymo kanalą su eklampsija yra įmanomas tik tada, kai pilamas galvą.

Jei gestacinis amžius yra mažesnis nei 34 savaitės, nesant kritinei būklei, rekomenduojama moteris per 24 valandas išvengti gliukokortikoidų vaisiaus ARDS, tačiau praktiškai tai labai retai.

[33], [34], [35]

Intensyvi keratozės profilio epilpsija ir anestezija

Pasibaigus eksampsijos išpuoliui ir sąmonės stokos veiklai cezario pjūvio metu, pasirinkimo būdas yra bendra anestezija, kuri atliekama pagal toliau pateiktą schemą:

• Įvadinė anestezija, atsižvelgiant į aukšto AH tiopentalio natrio - 6-7 mg / kg ir fentanilio - 50-100 mikrogramų išsiskyrimo riziką.
• Kad būtų užkirstas kelias hipertenzijos progresavimą žingsnio operacijų išgauti vaisius gali enflurano Inhaliacinis anestezinis naudojamas - iki maždaug 1,0% izofluranui - iki maždaug 1,0% arba sevoflurano - iki maždaug 1,5%.
• Ypatingą dėmesį reikėtų skirti indukcinės anestezijos kokybei moterims, turintiems ekslampsiją, ji turėtų būti paviršutiniška, kad būtų išvengta vaisiaus depresijos, o tik priešingai - kuo giliau.
• Pasibaigus ekslampsijos ir išsaugotos sąmonės išpuoliui, stuburo anestezijos fone galima atlikti cezario pjūvį.
• Iš karto po operacijos magnio sulfatas skiriamas (tęsinys) 2 g / h dozėje, kad būtų pasiektas prieštraukulinis poveikis.
• Norint išvengti gimdos žaizdų švirkštimo po gimdymo, vartojamas tik oksitocinas, o metilergometrinas yra visiškai kontraindikuotas.

Intensyviosios terapijos taktika po pristatymo

Baigus cezario pjūvį, esant bendrosios anestezijos sąlygoms, pacientas prailgina vėdinimą, esant natrio tiopentalio sedacijai ir bendrajai miolepliacijai. Ilgai trunkantis vėdinimas neturėtų būti laikinas, nes iš tikrųjų reikia daugiau kaip 50% moterų, turinčių eklampsiją.

Indikacijos ilgalaikei ventiliacijai

• koma
• kraujavimas į smegenis
• koagulopatinis kraujavimas,
• šokas (hemoraginis, septinis, anafilaksinis ir tt),
• ūminė kraujospūdžio APL, ORD C, alveolių AL, sindromas
• nestabili hemodinamika,
• progresyvus PON.

Anesteziologas turi žinoti, kad be tinkamos Sudėtinis gydymas sunkus preeklampsijos ir eklampsija, kuria siekiama pašalinti iš smegenų kraujotakos ir, atitinkamai pažeidimus, užtikrinant prieštraukuliniais ir antihipertenzinis poveikis, ventiliatorius pats savaime nėra užtikrinti palankią baigtį. Dėl šios priežasties vėdinimas trunka kiekvienu konkrečiu atveju ir gali svyruoti nuo kelių valandų iki kelių dienų ir savaičių.

Atliekant ilgai mechaninė ventiliacija yra būtina numatyti normoventilyatsii režimą ir per pirmąsias valandas po gimdymo, siekiant nustatyti neurologinių sutrikimų laipsnį. Tuo tikslu, pirmajame etape, atšaukiami raumenis atpalaiduojantys preparatai ir įvertinamas konvulsinis pasirengimas. Jei jo nėra, kitas žingsnis yra visų raminamųjų priemonių, išskyrus magnio sulfatą, pašalinimas, kuris tokiomis sąlygomis suteikia anti-konvulsinį poveikį. Po raminamuosius poveikio pabaigos nustatyti sąmonės lygį pacientams, sergantiems nekomplikuota eklampsija elementais sąmonės turėtų pasirodyti per 24 valandas. Jei tai neįvyks ne visiškai panaikinti raminamųjų dienos metu, būtina atlikti KT ir MRT smegenyse. Esant tokiai situacijai, ventiliacija tęsiasi tol, kol bus išaiškinta diagnozė.

Intensyvi narkomanija po ekslampsijos po gimdymo

• Magnio sulfato tęsiama 1-2 g / h dozę į veną mažiausiai 24 valandas.
• Hipotenzinis gydymas, kurio diastolinis kraujospūdis didesnis nei 90 mm. Gt; Art.
• Intraveninė oksitocino infuzija (nuo 10 iki 2-3 valandų).
• Tromboembolinių komplikacijų prevencija, mažos molekulinės heparino profilaktinių dozių įvedimas prasideda po 12 valandų po gimdymo ir tęsiasi iki išleidimo. Apatinių galūnių elastinis suspaudimas.
• Antibakterinė terapija (III-IV kartos cefalosporinai, karbapenemai - pagal indikacijas).
• Ankstyvas mitybos palaikymas iki 2000 kcal per parą (per nazogastrinį vamzdį nuo pirmųjų valandų po operacijos).

Priklausomai nuo konkrečios situacijos (garso intraoperacinis kraujo netekimą, kepenų pažeidimo laipsnį, inkstų ir pan. D.) infuzinės terapijos programa gali būti išplėsta iki 6% hidroksietil krakmolo tirpalo įtraukimo vidutinio molekulinio svorio (200/05, 130 / 0,42) arba modifikuoti želatinos ir kristaloidai. Tačiau, jeigu pacientas pooperacinis ventiliacija yra atliekama su galvos smegenų edemos ar plaučių nepakankamumas (ARDS) fone, iš veną skysčio tūris turi būti sumažintas iki minimumo, ir daugiau dėmesio turėtų būti skiriamas enteralinį maitinimą.

• Svarbiausios rekomendacijos intensyvios eklampsijos gydymui, kurios turi daug įrodymų.
• Elampsijos etiologija ir patogenezė nėra visiškai suprantama, o 30% atvejų ekslampsija staiga atsiranda su bet kokiu preeklampsijos sunkumo laipsniu.
• Laboratoriniai ir instrumentiniai diagnostiniai metodai turi mažai prognosticinę vertę ekslampsijos vystymuisi.
• Kepenų priepuolis su eklampsija yra susijęs su MC autoreguliacijos pažeidimu, padidėjusia smegenų kraujagyslių tone, hiperperzija ir smegenų vazogenezine edema. Plėtros koma sukelia ne laiku pašalinti iš smegenų kraujotakos, kuri veda prie didesnio hipoksija, Vazogeninė ir citotoksinį smegenų edemos ir sudėtingų genezės encefalopatijos formavimo pažeidimus.
• Eklamzijos profilaktika pagrįsta antikonvulsiniu ir antihipertenziniu gydymu.
• Euklampsijos profilaktikai ir gydymui pasirinktas vaistas yra 5 g magnio sulfatas, į veną leidžiamas 10 minučių boliusas, po to 2 kartus per dieną į veną švirkščiamas 2 g / val. Magnio sulfatas viršija visus prieštraukulinius vaistus, kurie šiuo metu naudojami užkertant kelią eklampsijai.
• Hipotenzijos terapija apima kompleksą narkotikų, kurių naudojimas turėtų būti pagrįstas regioniniais standartais. Būtina atsižvelgti į kontraindikacijas, susijusias su antihipertenzinių vaistų vartojimu nėštumo metu.
• Atliekant infuzijos terapiją, į veną įpuršktą skysčio kiekį reikia sumažinti 40-45 ml / h (didžiausia - 80 ml / h) ir naudoti tik kristaloidus.
• Prieš gimdymą būtina nuolat stebėti vaisiaus širdies plakimą.
• Norėdami išvengti eklampsijos vystymosi moterims, sergančioms preeklampsija, atliekant analgeziją darbo ir akuštines operacijas, reikia naudoti regioninę anesteziją (epidurinę, stuburo).
• Norint išvengti kraujavimo po gimdymo, naudojamas tik oksitocinas. Metilergometrinas moterims su eklampsija yra draudžiama.
• Po gimdymo būtina anksti įvertinti neurologinį būklę, kad nebūtų reikalaujama neurokirurgijos intervencijos ir gydymo taktikos taisymo.