Politrama

Anglų kalbos literatūroje "Polytrauma" - daugialypė trauma, polittrama.

Kombinuotos traumos yra kolektyvinė sąvoka, apimanti tokius sužalojimų tipus:

• išsėtinė - sugadinti daugiau nei du vidinius organus į vieną ertmę arba daugiau nei du anatominės ir funkcinių vienetų (segmentų) raumenų sistemos (pvz, kepenų pažeidimo ir dvylikapirštės žarnos opų, kaulų lūžių šlaunikaulio ir dilbio),
• sochetannye - tuo pat metu žala iš dviejų ar daugiau anatominės regionuose dviejų ertmių arba žala vidaus organų ir raumenų sistemos (pvz, blužnies ir šlapimo pūslės, krūtinės ląstos ertmėje ir lūžio galūnių kaulų, kaukolės traumų ir žalos iki dubens)
• kartu - žalą įvairių trauminių veiksnių (mechaninė, terminė, radiacija) veiksniais, jų skaičius neribojamas (pvz., šlaunikaulio lūžis ir bet kurio kūno ploto deginimas).

ICD-10 kodas

Daugialypės kodavimo traumų principas turėtų būti naudojama kuo plačiau Kombinuotosios pozicijoje keliems traumų naudojimas detalumo sąskaita individualios žalos ar pirminės statistinės plėtros gamtos, kai jis yra patogesnis įrašyti vieną kodą, kitais atvejais visi traumų komponentai turi būti koduojami atskirai

T00 Paviršiniai sužalojimai, kurie užima kelias kūno vietas

• T01 Atviros žaizdos, užfiksuojamos keliose kūno srityse
• T02 lūžiai, užfiksuoti kelias kūno vietas
• T03 Kapsulinių-rišamųjų sąnarių aparatų išsiplėtimas, įtvarai ir sužeidimai, kurie užsiima keliomis kūno sritimis
• T04 Smulkinimo trauma, kelios kūno sritys
• T05 Trauminiai amputacijos, apimančios kelias kūno vietas
• T06 Kiti sužalojimai, susiję su keliomis kūno sritimis, neklasifikuojami kitur
• T07 Keletas traumų, nenustatytų

Su bendra sužalojimu gali prireikti koduoti žalą, kurią sukelia kiti veiksniai:

• Т20-Т32 Terminiai ir cheminiai nudegimai
• T33-T35 šaldytuvai

Kartais yra keletas politarumos komplikacijų

• T79 Kai kurios ankstyvos traumų komplikacijos, neklasifikuotos kitur

Politruos epidemiologija

Pasak PSO, kasmet nuo sužalojimo miršta 3,5 milijono žmonių. Ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse, traumų užima trečią vietą mirties priežasčių Rusijoje sąrašą - Antrasis Rusijos jaunesnių nei 45 metų vyrams ir moterims iki 35 metų trauminių sužalojimų - pagrindinė priežastis, dėl mirties, su 70% atvejų - sunkus kombinuotas traumos. Su keliais traumų aukos sudaro 15-20% nuo bendro skaičiaus pacientų, sergančių mechaniniai pažeidimai paplitimo traumą patyrusių reikšmingai keistis ir priklauso nuo konkrečių sąlygų tam tikroje srityje (demografija, charakteristikos gamyba, kaimo ar miesto gyventojams dominuojantis, ir D. Pan.). Tačiau apskritai pasaulis pastebėjo tendenciją didinti aukų skaičių, turėjusį daugybę sužalojimų. Per pastarąjį dešimtmetį padidėjo 15 proc. Su juo mirtingumas yra 16-60%, o sunkiais atvejais - 80-90%. Pasak JAV mokslininkų, 1998 metais iš įvairių trauminių sužalojimų žuvo 148 tūkstančių amerikiečių, o mirtingumas buvo 95 atvejai 100 tūkstančių gyventojų. Jungtinėje Karalystėje 1996 metais jis įrašė 3740 mirčių dėl sunkių trauminių sužalojimų, sudaro 90 atvejų per 100 tūkstančių gyventojų. Rusijos Federacijos didelio masto epidemiologinius tyrimus buvo atliktos, tačiau, anot kai kurių autorių, mirčių skaičius 100 tūkstančių traumą patyrusių gyventojų skaičius - 124-200 (pastarasis skaičius - didelių miestų). Apytikrė kaina nuo ūminės fazės trauminių sužalojimų JAV gydymo 16 mlrd $ per metus (antrąjį lygį išlaidų pasidalijimas medicinai). Bendras ekonominė žala iš sužalojimo (įskaitant mirtį ir negalios, patirtos, prarado pajamas ir mokesčius, medicininės priežiūros išlaidas) JAV yra 160 milijardų $ per metus. Maždaug 60% aukų negyvena iki kvalifikuotos medicinos pagalbos ir miršta kuo greičiau po sužalojimo (vietoje). Tarp hospitalizuotų ligonių, turinčių didžiausią mirtingumą pažymėjo pirmąsias 48 valandas, kuris yra susijęs su masyvi kraujo netekimo, šoko, žalos plėtros į gyvybiškai svarbius organus ir sunkią galvos smegenų traumą. Be to, pagrindinės mirties priežastys yra infekcinės komplikacijos, sepsis ir PON. Nepaisant šiuolaikinės medicinos pasiekimų, intensyviosios terapijos skyriuose mirtingumas nuo politremos per pastaruosius 10-15 metų nesumažėjo. 40% išgyvenusių asmenų liko neįgalūs. Daugeliu atvejų kančia darbingo amžiaus gyventojų amžiaus 20-50 metų, iš vyrų skaičius yra maždaug 2 kartus daugiau nei moterų. Vaikai yra sužalojami 1-5% atvejų. Naujagimiai ir kūdikiai yra labiau tikėtina, kad kenčia keleiviai avarijos atveju, ir senyvo amžiaus - kaip dviratininkams ir pėstiesiems. Padarytą žalą traumą patyrusių vertinant, reikėtų pažymėti, kad unlived metų skaičius, jis yra gerokai didesnis nei širdies ir kraujagyslių, vėžio ir infekcinių ligų kartu sudėjus.

[1], [2], [3], [4], [5]

Prieštaringos priežastys

Dažniausia kombinuotos traumos priežastis yra auto- ir geležinkelio avarijos, nukritusios nuo aukščio, žiaurios žalos (įskaitant šaudmenis ir smurtą sukeliančius sužalojimus ir kt.). Pasak Vokietijos mokslininkų, 55 proc. Atvejų daugiašalė trauma yra nelaimingo atsitikimo, 24 proc. - sužalojimai pramonėje ir aktyvus poilsis, 14 proc. - kritimas nuo aukščio. Labiausiai sudėtingi sužalojimų deriniai pastebimi po nelaimingo atsitikimo (57%), krūtinės ląstos pažeidimai pasireiškia 45% atvejų, TBC - 39%, o traumos - 69%. Svarbu CCT, krūtinės ląstos ir pilvo traumos prognozei (ypač kraujavimui prieš ligoninę). Skrandžio ir dubens kaulų organų, kaip politetravimo komponento, pažeidimas patenka 25-35% visų atvejų (97% jų yra uždarytos). Dėl didelio minkštųjų audinių pažeidimo ir kraujavimo atvejų dubens sužalojimų mirtingumas yra 55% atvejų. Blauzdos, kaip daugiaformačio komponento, pažeidimas patenka 15-30% visų atvejų, dėl kurių kiekvienas pacientas yra nesąmoningai įtariamas dėl stuburo traumos.

Traumos mechanizmas turi didelės įtakos gydymo prognozei. Susidūrus su automobiliu:

• pėstiesiems 47% atvejų yra tenkinami CCT, 48% - apatinių galūnių sužalojimai, 44% - krūtinės traumos,
• dviratininkams 50-90% atvejų - galūnių sužalojimai ir 45% - CCT (naudojant apsauginius šalmus žymiai sumažėja sunkios žalos dydis), krūtinės trauma yra retenybė.

Nelaimingų atsitikimų atveju, diržų ir kitų saugos elementų naudojimas lemia sužeidimų tipus:

• Asmenims, kurie nešioja saugos diržus, dominuoja sunkus TBI (75% atvejų), o jų vartotojai dažniau kenčia nuo pilvo traumos (83%) ir stuburo.
• Šoniniuose smūgiuose dažnai būna krūtinės (80%), pilvo (60%), dubens kaulų (50%) sužalojimai.
• Didesniam už stuburo dalies kaklelį kenčia dažniau.

Šiuolaikinių apsaugos sistemų naudojimas žymiai sumažina pilvo ertmės, krūtinės ir stuburo sunkių sužeidimų atvejų skaičių.

Krenta iš aukščio gali būti atsitiktinumas ar bandymas nusižudyti. Į netikėtus krentančius dažniausiai pastebimi sunkūs TBT, o savižudybių atveju - apatinių galūnių traumos.

[6], [7], [8]

Kaip vystosi poliatrauma?

Kombinuotos traumos vystymosi mechanizmas priklauso nuo gautų sužalojimų pobūdžio ir pobūdžio. Pagrindinės patogenezės sudedamosios dalys yra ūminis kraujo netekimas, šokas, trauminė liga:

• tuo pačiu metu atsirandantis keletas nukrisiančių patologinių impulsų kampų sukelia kompensacinių mechanizmų suskaidymą ir adaptacijos reakcijų sutrikimą,
• tuo pačiu metu esant keliems išorinio ir vidinio kraujavimo šaltiniams sunku tinkamai įvertinti kraujo netekimo tūrį ir jo koregavimą,
• ankstyvas posttraumatikos endotoksikozas, pastebėtas dideliu minkštųjų audinių pažeidimu.

Viena iš svarbiausių "polytrauma" plėtros bruožų - tai abipusė našta, kurią sukelia daugybė mechaninių pažeidimų ir daugiafaktorinis poveikis. Tuo pačiu metu kiekviena žala dar labiau apsunkina bendrosios patologinės padėties sunkumą, griežtesnius veiksmus ir didesnę komplikacijų, įskaitant infekcijas, riziką nei izoliuotos traumos.

CNS pažeidimas reiškia daug reguliavimo ir koordinavimo neurohormoninius procesų pažeidimas žymiai sumažina kompensacinių mechanizmų efektyvumą ir žymiai padidina septinių komplikacijų tikimybę. Krūtinės trauma neišvengiamai veda prie ventiliacijos ir kraujotakos hipoksija apraiškų pablogėjimą. Žala pilvo ertmę ir retroperitoninį kosmoso endotoxicosis kartu ryškus ir gerokai padidinti infekcijos riziką, kurią sukelia ypač strukturnofunktsionalnymi šio anatominio regione, jų dalyvavimo metabolizmą, funkcinės mova su žarnyno mikrofloros veiklą. Žalos raumenų ir skeleto padidina antrinio žalos minkštųjų audinių (kraujavimo atsiradimo, nekrozės) riziką, sustiprina patologinių impulsus viena nuo paveiktos srityje. Imobilizacijos pažeistų segmentų kūną yra susijęs su ilgalaikio fizinio neaktyvumo paciento, kuris dar labiau pablogina hipoksijos požymius, o tai savo ruožtu didina infekcinių, trombembolicheskih, trofinės ir neurologinių komplikacijų rizika. Taigi, tarpusavio naštos patogenezė pateikti kelis kartus-noplanovyh mechanizmus, tačiau dauguma jų yra universalus ir svarbi grandis - hipoksija.

Simptomai iš poliantomos

Klinikinis kombinuotų traumų vaizdas priklauso nuo jo komponentų pobūdžio, derinio ir sunkumo, svarbus elementas yra abipusė našta. Į pradinį (ūmus) laikotarpiu galima neatitikimas tarp matomų pažeidimų ir dėl būklės (laipsnio kraujotakos sutrikimų atsparių terapija), kurioje reikalaujama gydytojo dėmesį į laiku pripažinimo traumą patyrusių komponentų sunkumo. Ankstyvą posleshokovom laikotarpiu (po sustojimo kraujavimą ir stabilizuoti sisteminę hemodinamikos) patyrė didelę tikimybę atsiradimo ARDS, ūmus sutrikimai sisteminio metabolizmo, coagulopathic komplikacijų, riebalų embolija, kepenų ir inkstų funkcijos nepakankamumas. Taigi, išskirtinė pirmosios savaitės bruožas yra TES plėtra.

Kitas trauminės ligos etapas pasižymi padidėjusia infekcinių komplikacijų rizika. Galima lokalizuoti žaizdos infekciją, plaučių uždegimą, abscesus pilvo ertmėje ir užpakalinės erdvės. Potencialių ligų sukėlėjų vaidmuo gali būti endogeninių ir hospitalinių mikroorganizmų. Yra didelė tikimybė apibendrinti infekcinį procesą - sepsio vystymąsi. Didelė infekcinių komplikacijų rizika daugiaforme yra dėl antrinio imunodeficito.

Reabilitacijos laikotarpiu (dažniausiai prailgėja) vyrauja astenija, o vidinių organų darbe pasireiškia laipsniškas sisteminių sutrikimų ir funkcinių sutrikimų korekcija.

Sudėtinės traumos bruožai yra šie:

• objektyvūs sunkumai diagnozuojant žalą,
• abipusė našta
• sužalojimų derinys, kuris pašalina arba trukdo diagnozavimo ir terapijos priemonių vykdymui,
• dažnas sunkių komplikacijų (šoko, ODN, artrito, komos, koagulopatijos, riebalų ir tromboembolijos ir tt)

Yra ankstyvos ir vėlyvos traumos komplikacijos.

Ankstyvojo (pirmosios 48 valandos) komplikacijos:

• kraujo netekimas, hemodinamikos sutrikimai, šokas
• riebalinė embolija,
• koagulopatija
• sutrikusi sąmonė
• OPN,
• kvėpavimo sutrikimas,
• giliųjų venų trombozė ir PE
• hipotermija.

Vėlyvojo laikotarpio komplikacijos:

• infekcinės (įskaitant hospitalines) ir sepsio
• neurologiniai ir trofiniai sutrikimai,
• PON.

Vietiniai mokslininkai sujungia ankstyvąsias ir vėlesias pasipriešinimo polytraumaus sąvokas "trauminė liga". Trauminė liga yra patologinis procesas, kurį sukelia sunki mechaninė trauma, o pagrindinių patogenezės veiksnių pasikeitimas sukelia reguliarią klinikinės eigos laikotarpių seką.

Trauminės ligos laikotarpiai (Brousov PG, Nechaєv AE., 1996):

• šokas ir kiti ūminiai sutrikimai - 12-48 val.
• PON - 3-7 dienos,
• infekcinės komplikacijos arba ypatinga jų atsiradimo rizika - 2 savaitės - 1 mėnuo ar daugiau,
• atidėtas išgyvenamumas (neurologiniai ir trofiniai sutrikimai) - nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių.

Polittraumos klasifikavimas

Dėl trauminių sužeidimų plitimo:

• izoliuota trauma - izoliuoto trauminio dėmesio atsiradimas vienoje anatominėje srityje (segmentas),
• kelis kartus - daugiau nei du trauminiai židiniai vienoje anatominėje srityje (segmentas) arba vienoje sistemoje,
• kartu - daugiau nei dviejų trauminių lūžių (izoliuotų ar daugkartinių) atsiradimas įvairiose anatominėse srityse (segmentuose) arba žala daugiau nei dviem sistemoms ar ertmėms ar ertmėms ir sistemai;
• bendras - daugiau nei dviejų fizinių veiksnių rezultatas.

Dėl trauminių traumų sunkumo (Rožinskis MM, 1982):

• žala nėra pavojinga gyvybei - visas galimybes mechaninių pažeidimų, be išreikštų organizmo ir tiesioginis pavojus pažeidimus nukentėjusiajam gyvenimo,
• gyvybei pavojinga - anatominė žala gyvybiškai svarbiems organams ir reguliavimo sistemoms, chirurginis pašalinamas, laiku teikiant kvalifikuotą arba specializuotą priežiūrą,
• mirtinas - gyvybiškai svarbių organų ir reguliavimo sistemų sunaikinimas, o ne chirurginiu būdu nuimamas, netgi laiku atliekant tinkamą gydymą.

Dėl trauminių sužalojimų lokalizacijos galva, kaklas, krūtinė, pilvas, dubens, stuburo, viršutinės ir apatinės galūnės, retroperitoninė erdvė.

[9], [10], [11], [12], [13]

Polittraumos diagnozė

Klausimas pacientui leidžia paaiškinti skundus ir sužalojimo mechanizmą, kuris labai palengvina diagnostinę paiešką ir egzaminą. Dažnai anamnezės istorija yra sunki dėl aukos sąmonės pažeidimo. Prieš pradedant tyrimą, nukentėjusysis turi būti visiškai išdalintas. Atkreipkite dėmesį į paciento bendrą išvaizdą, spalva, odos ir gleivinių, pulsas būklė, lokalizuota žaizdas, įbrėžimai, mėlynės, paveiktos (stimuliuojama, pasyvus ir aktyvus) poziciją, kuri leidžia maždaug aptikti žalą. Perkusijos ir auskarinimo metodai tiria krūtikį, palpuoja pilvą. Patikrinkite burnos ertmę, pašalinkite gleives, kraują, vimą, išimamas protezus, sureguliuokite nuskendusį liežuvį. Išnagrinėjusios krūtinės atkreipti dėmesį į savo turą sumos, nustatoma, ar yra įtraukimo arba išsipūtimas dalys, oro siurbimo žaizdos, patinimas kaklo venų. Širdies tonų kurtumas, atsiskleidęs per ausinėjimą, gali būti žaizdos požymis ir širdies tamponadas.

Siekiant objektyviai įvertinti aukos būklę, žalos sunkumą ir prognozę, naudojamos komos skalės Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS.

Dauguma paveiksle pavaizduotų įvykių yra atliekami vienu metu.

Pacientams, kurių būklė stabilus, prieš pilvo ertmės tyrimą atliekama kaukolės ir smegenų CT.

Jei pacientai nestabilioje būsenoje (yra židinio neurologiniai simptomai, atsižvelgiant į ultragarsu ir pilvaplėvės plovimo - be skysčio pilvo ertmėje) infuzinės terapijos nepavyksta išlaikyti saugius kraujo spaudimo parametrus, CT skenavimas galvos atlikti laparotomija.

Prieš vertindami neurologinį statusą, aukos bando nenurodyti raminamųjų. Jei pacientui būdingi kvėpavimo sutrikimai ir (arba) sutrikęs sąmonė, būtina užtikrinti patikimą kvėpavimo takų praeinamumą ir nuolatinį kraujo deguonies stebėjimą.

Norint pasirinkti tinkamą gydymo taktiką ir chirurginių intervencijų seką, būtina kuo greičiau nustatyti dominuojančius pažeidimus (kurie šiuo metu lemia nukentėjusiojo būklės sunkumą). Verta paminėti, kad laikui bėgant pagrindinė vieta gali nukentėti nuo įvairių sužalojimų. Polittraumos gydymas sąlygiškai suskirstomas į tris periodus: gaivinimą, gydymą, reabilitaciją.

[14], [15], [16], [17], [18]

Instrumentiniai tyrinėjimai

Skubūs tyrimai

• peritoninis prausimas
• Kaukolės ir smegenų CT
• Rentgeno spinduliai (krūtinė, dubuo), jei reikia - CT,
• Pleuros ir pleuros ertmių, inkstų ultragarsas

Priklausomai nuo būklės sunkumo ir būtinų diagnostinių procedūrų sąrašo, visos aukos yra sąlygiškai suskirstytos į tris kategorijas:

1. Kilmės - sunki, gyvybei grėsmingos pakitimai yra tariamas neurologiniai, kvėpavimo takų ir hemodinaminius sutrikimai diagnostinių procedūrų krūtinės rentgeno, ultragarso pilvo, echokardiografijai (jei reikia). Lygiagrečiai atliekamas BNR ir greitosios medicinos pagalbos veiksmai intubacija ir VI A (sunkus galvos traumos, kvėpavimo funkcijos sutrikimų), ir punkcija thoracostomy (su masyvi skystis pleuros ertmėje), chirurginis kraujavimas stotelė.
2. Antrasis - didelė žala, tačiau, atsižvelgiant į didžiulį infuzijos terapiją, aukų būklė yra gana stabili. Egzaminas pacientų yra nukreiptas rasti ir pašalinti potencialiai gyvybei grėsmingų komplikacijų ultragarsu pilvo, krūtinės organų rengenografiya keturių padėčių anigiografiya (su vėlesniais embolizaciją iš kraujavimo šaltinio), smegenų KT.
3. Trečias - aukos stabilioje būklėje. Siekiant greitai ir tiksliai nustatyti žalą ir nustatyti tolesnę taktiką, tokiems pacientams rekomenduojama atlikti viso kūno CT.

Laboratoriniai tyrimai

Visi reikalingi laboratoriniai tyrimai yra suskirstyti į kelias grupes:

Galimas per 24 valandas, rezultatas bus paruoštas per valandą

• hematokrito ir hemoglobino koncentracijos nustatymas, leukocitų skaičiaus diferencinis skaičiavimas,
• gliukozės, Na +, K \ chloridų, karbamido azoto ir kreatinino koncentracijos nustatymas kraujyje,
• hemostazės ir koagulogramos rodiklių nustatymas - PTI, protrombino laikas arba INR, APTT, fibrinogeno koncentracija ir trombocitų skaičius,
• bendra šlapimo analizė.

Pasiekiamas per 24 valandas, rezultatas yra paruoštas per 30 minučių, o pacientams, kuriems yra sunkus deguonies ir ventiliacijos sutrikimas, jie nedelsiant atliekami:

• arterinio ir veninio kraujo (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2 / FiO2) dujų analizė, rūgščių ir bazių balansas

Prieinama kasdien:

• mikrobiologinis patogeno nustatymas ir jo jautrumas antibiotikams,
• nustatyti biocheminių rodiklių (CK, LDH iš frakcijų a-amilazės, serumo ALT aktyvumas, ACT, bilirubino koncentracija ir jo frakcijos, šarminės fosfatazės, y-gliutamilo, ir tt veikla),
• kūno skysčiuose (pageidautina) kontroliuoti vaistų koncentraciją (širdies glikozidais, antibiotikais ir tt).

Kai pacientas įeina į ligoninę, jis turi nustatyti kraujo grupę ir Rh faktorius, atlikti kraujo infekcijos (ŽIV, hepatito, sifilio) tyrimus.

Kai kuriais aukų diagnozavimo ir gydymo etapais gali būti naudinga tirti mioglobino, laisvo hemoglobino ir procalcitonino koncentraciją.

Stebėjimas

Nuolatiniai stebėjimai

• širdies susitraukimų dažnio ir širdies ritmo reguliavimas,
• pulsoksimetrija (S 02),
• CO2 koncentracija iškvėpto dujų mišinyje (pacientams, sergantiems IVL),
• invazinis arterinio ir centrinio veninio spaudimo matavimas (su nestabiliu aukos būklu);
• centrinės temperatūros matavimas,
• Invazinis centrinės hemodinamikos matavimas įvairiais metodais (termodiliutacija, transpulmoninis termodiliuotojas - su nestabilia hemodinamika, šoku, ARDS).

Reguliariai stebimos pastabos

• kraujo spaudimo matavimas rankogaliu,
• CB matavimas
• kūno svorio nustatymas
• EKG (vyresniems nei 21 metų pacientams).

Invazinės metodai (periferinių arterijų kateterizacija, teisė širdies) rodo aukoms nestabilios hemodinamikos (atsparus gydymui), plaučių edema (skysčių terapijos fone), taip pat pacientams, kuriems reikia stebėti arterinio deguonimi. Dešiniojo širdies kateterizavimas taip pat rekomenduojamas tiems, kuriems yra OPL / ARDS, kuriems reikalinga kvėpavimo funkcija.

Reikia įrengti intensyviosios terapijos skyrių

• Įranga kvėpavimo takams.
• Pacientams, norintiems perduoti pacientams mechaninę ventiliaciją, naudojami gaivinimo komplektai (įskaitant "Ambo" maišelį ir įvairių dydžių ir formų kaukes).
• Įvairių dydžių endotelio ir tracheostomijos vamzdeliai su mažo slėgio rankogaliais ir be manikiūro (vaikams).
• Įranga burnos ertmės ir kvėpavimo takų turinio aspiracijai su vienkartinių sanitarinių kateterių rinkiniu.
• Kateteriai ir įranga nuolatinei veninei prieigai (centrinė ir periferinė).
• Rinkiniai torakocentesui, pleuros ertmių drenažui, tracheostomijai atlikti.
• Specialios lovos.
• Širdies ritmo vairuotojas (EKS įranga).
• Įranga aukai įšilti ir kambario temperatūrai kontroliuoti.
• Jei reikia, pakeiskite inkstų terapiją ir ekstraktorinės detoksikacijos aparatą.

Indikacijos hospitalizacijai

Visos aukos, įtarusios, kad egzaminui ir gydymui yra polittrama, yra hospitalizuotos ligoninėje su galimybe teikti specializuotą priežiūrą. Būtina laikytis logiškos hospitalizacijos strategijos, kuri galiausiai leidžia kuo greičiau atsigauti nukentėjusiajam su mažiausiomis komplikacijų skaičiumi, o ne trivialus, kad pacientas būtų pristatytas į artimiausią medicinos įstaigą. Daugumoje aukų, turinčių bendrą traumą, būklė iš pradžių vertinama kaip sunki arba labai sunki, todėl jie yra hospitalizuoti ICU. Kai reikalinga chirurginė intervencija, intensyvus gydymas naudojamas kaip priešoperacinis pasiruošimas, jo tikslas yra išlaikyti gyvybines funkcijas ir minimaliai pakanka paciento pasiruošti operacijai. Priklausomai nuo žalos pobūdžio pacientai turi būti hospitalizuoti arba perkelti į specializuotas ligonines - nugaros smegenų traumos, nudegimai, mikrokirurgija, apsinuodijimai, psichiatrijos.

Nurodymai konsultuotis su kitais specialistais

Aukų, sergančių sunkia kombinuota trauma, gydymas reikalauja įvairių profilių specialistų. Tik tuo atveju, jei pastangos intensyviosios terapijos gydytojams, įvairių sričių chirurgams, traumatologams, radiologams, neurologams ir kitiems specialistams derėtų, galima tikėtis palankių rezultatų. Norint sėkmingai gydyti tokius pacientus, medicininio personalo veiksmais visais priežiūros etapais reikia nuoseklumo ir tęstinumo. Būtina sąlyga siekiant gauti geriausius rezultatus gydant traumą patyrusių - apmokyti medicinos ir slaugos darbuotojų, tiek ligoninių ir iš anksto ligoninės pagalbos, efektyvus koordinavimas ligoninėje aukos į ligoninę, kur specializuota pagalba bus teikiama iš karto. Daugeliui pacientų, kuriems po pagrindinės gastritinės ligos yra pošeimis, reikia ilgai išgydyti ir reabilituoti, įtraukiant atitinkamų specialybių gydytojus.

Polittraumos gydymas

Gydymo tikslai yra intensyvus aukų, sergančių kombinuota trauma, terapija - medicininių priemonių sistema, kuria siekiama užkirsti kelią gyvybiškai svarbių funkcijų pažeidimams ir juos ištaisyti, užtikrinant įprastą organizmo atsaką į žalą ir užtikrinant tvarią kompensaciją.

Pirmosios pagalbos principai:

• užtikrinant kvėpavimo takų praeinamumą ir krūtinės sandarumą (su jos prasiskverbiančiomis žaizdomis, atviru pneumotoraksu),
• laikinas išorinio kraujavimo sustabdymas, aukų, turinčių ilgalaikio vidinio kraujavimo požymių, prioritetinė evakuacija,
• užtikrinti tinkamą kraujagyslių prieigą ir ankstyvą infuzijos terapijos inicijavimą,
• anestezija
• lūžių imobilizavimas ir didelė transporto padangų žala
• kruopštus nukentėjusiojo gabenimas specializuotos medicininės priežiūros paslaugoms teikti.

Bendros aukų gydymo principai

• greitesnis tinkamos audinių perfuzijos ir dujų mainų išgavimas ir palaikymas,
• Jei reikalingi bendri gaivinimo priemonės, jie atliekami pagal ABC algoritmą (Airways, Breath, Circulation - kvėpavimo takų patenkimas, dirbtinis kvėpavimas ir netiesioginis širdies masažas).
• tinkama anestezija
• hemostazės palaikymas (įskaitant chirurginius ir farmakologinius metodus), koagulopatijų korekcija,
• tinkamas energijos ir plastiko poreikių nustatymas kūnui,
• stebint paciento būklę ir padidėjęs budrumas dėl galimo komplikacijų atsiradimo.

Kraujo apytakos sutrikimų gydymas

• Būtina nuolat stebėti aukos būklę.
• Auka dažnai būna hipotermija ir kraujagyslių susilpnėjimas, kuris gali slėpti ir trukdyti laiku pripažinti hipovolemiją ir periferinės kraujotakos sutrikimus.
• Pirmasis hemodinamikos palaikymo etapas - infuzijos tirpalų įvedimas, skirtas greitam tinkamos perfuzijos atstatymui. Izotoniniai kristaloidiniai ir izonkoliniai koloidiniai tirpalai turi tą patį klinikinį veiksmingumą. Siekiant palaikyti hemodinamiką (po volemijos būklės atkūrimo) kartais įvardijami vasoaktyvūs ir (arba) kardiotiniai vaistai.
• Deguonies transportavimo stebėsena leidžia nustatyti daugybės organų disfunkcijos vystymą anksčiau negu jo klinikinės apraiškos (jie pastebimi 3-7 dienas po traumos).
• Su metabolinės acidozės augimu būtina patikrinti intensyvios terapijos adekvatumą, kad būtų pašalinti latenti kraujavimai ar nekrozė minkštųjų audinių, OCH ir miokardo pažeidimai, artritas.

Kvėpavimo sutrikimų korekcija

Visoms aukoms būdinga kaklo imobilizacija, kol neįskaičiuojami lūžiai ir kaklo slankstelių nestabilumas. Visų pirma, pacientai be sąmonės išskiria kaklo traumą. Šiuo tikslu atliekamas rentgeno tyrimas, nukentėjusį tiria neurologas ar neurochirurgas.

Jei pacientai ventiliatorius iki jos nutraukimo būtina užtikrinti hemodinamikos, dujų keitimo tvarkingas, pašalinimo metabolinė acidozė, tinkamos atšilimo aukos stabilumą. Jei paciento būklė yra nestabili, tuomet perkėlimas į nepriklausomą kvėpavimą turėtų būti atidėtas.

Jei pacientas kvėpuoja savarankiškai, deguonis turi būti tiekiamas, kad išlaikytų tinkamą arterinį deguonį. Naudojant nepreseruojančią, bet veiksmingą anesteziją, pasiekiamas pakankamas kvėpavimo gylis, kuris neleidžia plaučių atelektasei ir antrinės infekcijos vystymuisi.

Prognozuojant ilgalaikę mechaninę ventiliaciją, parodyta ankstyva tracheostomijos forma.

[19], [20], [21], [22], [23]

Transfuzijos terapija

Gali būti tinkamas deguonies transportavimas, kai hemoglobino koncentracija yra didesnė nei 70-90 g / l. Tačiau, pacientai, sergantys lėtinių ligų, širdies ir kraujagyslių stistemy išreikštas metabolinė acidozė, mažai CO ir dalinio slėgio deguonies mišriame veninio kraujo yra būtina siekiant išlaikyti didesnę vertę - 90-100 g / l.

Kraujavimo pasikartojimo ar koagulopatijos atsiradimo atveju, lyginant su grupės ir reuso priklausomybe, reikia eritrocitų masės.

Indikacijos naudojimo FMP - masyvi kraujo netekimo (BCC nuostolius per dieną, arba per pusę, už 3 valandas) ir koagulopatija (trombino laiką ir DATL daugiau nei 1,5 karto ilgiau nei įprastai). Rekomenduojama pradinė FFP dozė yra 10-15 ml / kg paciento kūno svorio.

Reikia palaikyti trombocitų skaičių daugiau nei 50x10 ⁹ / l, o tiems, kuriems yra didelis kraujavimas ar sunkus TBT, daugiau nei 100x10 ⁹ / L. Pradinis trombocitų dozių kiekis yra 4-8 dozės arba 1 trombocentrato dozė.

Indikacija VIII krešėjimo faktoriaus (krioprecipito) vartojimui - fibrinogeno koncentracijos sumažėjimas mažesnis nei 1 g / l. Pradinė jo dozė yra 50 mg / kg.

Intensyviai gydant sunkius kraujavimus su uždarais sužalojimais rekomenduojama naudoti VII kraujo krešėjimo faktorių. Pradinė vaisto dozė yra 200 μg / kg, o po 1 ir 3 valandų - 100 μg / kg.

Anestezija

Siekiant išvengti hemodinamikos nestabilumo, didinti kvėpavimo krūtinės ląstos ekskreciją (ypač pacientams, sergantiems krūtinės, pilvo ir nugaros smegenų pažeidimu), būtina adekvati anestezija.

Vietinė anestezija (nesant kontraindikacijų vietinės infekcijos ir koagulopatijos forma), taip pat paciento kontroliuojamos analgezijos metodai padeda geriau sušvelninti skausmo sindromą.

Opioidai naudojami ūminiu traumos laikotarpiu. NSAID yra veiksmingesni skausmo sindromo su kaulų pažeidimu sustabdyti. Tačiau jie gali sukelti koagulopatiją, skrandžio ir žarnyno gleivinės streso opelius ir sutrikus inkstų funkciją.

Nustatant anestezijos požymius reikia nepamiršti, kad nerimą, aukos maišymą gali sukelti kitos priežastys (smegenų pažeidimas, infekcija ir tt), negu skausmas.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Maitinimas

Ankstyvas mitybos palaikymas (iškart po centrinės hemodinamikos ir audinių perfuzijos normalizavimo) žymiai sumažina pooperacinių komplikacijų skaičių.

Galite naudoti visą parenteralinę ar enteralinę mitybą, taip pat jų derinius. Nors auka yra rimta būklė, maistinė paros energinė vertė yra bent 25-30 kcal / kg. Dėl pilnos enterinės dietos pacientas turi būti perkeltas kuo greičiau.

[31], [32], [33], [34]

Infekcinės komplikacijos

Infekcinių komplikacijų raida daugiausia priklauso nuo sužalojimo vietos ir traumos pobūdžio (atidaryta ar uždaryta, ar yra žaizdos užteršimas). Gali prireikti chirurginio gydymo, stabligės profilaktikos, antibiotikų terapijos (nuo vienos paskyrimo iki gydymo keletą savaičių).

Intraveniniai kateteriai, įrengti skubių ir reanimacinių priemonių metu (kartais net nesilaikant aseptikos sąlygų), turi būti pakeisti.

Pacientams, sergantiems politrauminiai pažymėti, rizikos padidėjimą antrinių infekcijų (ypač kvėpavimo takų infekcijų gydymui ir žaizdų paviršių, susijusių su kateterį didelių laivų, pilvo ertmės ir retroperitoniniu tarpą). Jų laiku diagnozė turi būti atliekami reguliariai (kas 3 dienas) bakteriologinis tyrimas kūno skysčių (kraujo, šlapimo, tracheobronchial aspiratų, išskyros iš kanalizacijos), taip pat stebėti galimą židinių infekcija.

Periferiniai sužalojimai ir komplikacijos

Kai žala atsiranda dažnai galūnės žalos nervų ir raumenų, kraujagyslių trombozė, sutrikusi kraujo apytaka, kuri galiausiai gali sukelti rabdomiolizę ir suspaudimo sindromas. Atsižvelgiant į šių komplikacijų atsiradimą, reikia kuo greičiau atlikti koregavimo operaciją.

Prevencijos neurologinių ir mitybos sutrikimų (slėgio opos, venų opos) naudoja specialius metodus ir įrangą (ypač specialiųjų kovos su pragulų čiužiniai ir lovos, leidžiantis atlikti pilną kinetinę terapija).

Pagrindinių komplikacijų prevencija

Siekiant užkirsti kelią giliųjų venų trombozės vystymui, skiriami vaistai heparinu. Jų naudojimas yra ypač svarbus po ortopedinių operacijų ant apatinių galūnių, dubens, taip pat su ilgalaikiu imobilizavimu. Reikia pažymėti, kad nedidelių mažos molekulinės masės heparinų dozių vartojimas yra susijęs su mažiau hemoraginių komplikacijų nei gydant nefrakcionuojamais vaistais.

Skrandžio ir žarnyno trakto streso opų prevencijai efektyviausi yra protonų siurblio inhibitoriai.

Nosokominės infekcijos prevencija

Nuolatinis stebėjimas pacientų yra būtina laiku nustatyti ir ištaisyti galimus pabaigoje komplikacijų (pankreatitas, cholecistitas nekalkulezny, pon), kurios gali pareikalauti, kad pakartotinio laparatomijos, ultragarsu, CT įgyvendinimą.

Medicininis gydymas poliatrauma

Gaivinimo etapas

Jei Intubacja yra suformuotas į centrinę veną kateterį, adrenalino, atropinas, ir lidokaino gali būti vartojamas endotracheally, kad 2-2,5 kartų dozės padidinimą, palyginti su reikiamo į veną.

Labiausiai tikslinga naudoti druskos tirpalus, kad būtų galima papildyti BPK. Gliukozės tirpalų naudojimas be gliukozės stebėjimo yra nepageidaujamas dėl nepageidaujamo hiperglikemijos poveikio centrinei nervų sistemai.

Adrenalinas reanimacijai skiriamas pradedant nuo standartinės 1 mg dozės kas 3-5 min., Jei ji yra neveiksminga, dozės padidėja.

Natrio bikarbonatas skiriamas kartu su hiperkalemija, metaboline acidoze, ilgesniu kraujo apytakos sutrikimu. Tačiau pastaruoju atveju vaisto vartojimas yra įmanomas tik su tracheos intubacija.

Dobutaminas yra skiriamas pacientams, sergantiems mažu CB ir (arba) mažu mišraus veninio kraujo sočiųjų kiekiu, tačiau reaguodamas į infuzijos apkrovą yra pakankamas kraujo spaudimo pokytis. Šis vaistas gali sukelti kraujospūdžio sumažėjimą, tachiaritmijas. Pacientams, kurių organų kraujotakos sutrikimas yra požymių, dobutamino paskyrimas gali pagerinti perfuzijos efektyvumą didinant CB. Tačiau įprastinis vaisto vartojimas centrinės hemodinamikos palaikymui supranormalmaliu lygiu (širdies indeksas didesnis kaip 4,5 l / (min ² )] neleidžia reikšmingai pagerinti klinikinių rezultatų.

Dopaminas (dopaminas) ir norepinefrinas veiksmingai padidina kraujospūdį. Prieš juos naudodami, būtina užtikrinti tinkamą BCC papildymą. Dopaminas padidina CB, tačiau kai kuriais atvejais jo vartojimas yra ribotas dėl tachikardijos atsiradimo. Norepinefrinas naudojamas kaip veiksmingas vazopresorinis vaistas.

Negalima rekomenduoti mažų dozių dozių vartoti inkstų funkcijai palaikyti.

Fenilefrinas (mezatonas) yra alternatyvus vaistas kraujospūdžio padidinimui, ypač pacientams, kuriems yra tachiaritmijos.

Epinefrino vartojimas yra pateisinamas pacientams, kuriems pasireiškia refrakterinė hipotenzija. Tačiau, kai jis vartojamas, dažnai pastebimi šalutiniai reiškiniai (pavyzdžiui, jis gali sumažinti arterinį kraują, sukelti nuolatinės hiperglikemijos vystymąsi).

Siekiant palaikyti vidutinę BP ir CB vertę, galima vienu metu atskirti vazopresorą (noradrenaliną, fenilefriną) ir inotropinius vaistus (dobutaminu).

Nefarmakologinis polietermos gydymas

Indikacijos tiesioginei trachėjos intubacijai:

• Kvėpavimo takų obstrukcija, įskaitant vidutinio sunkumo ir sunkų veido veido minkštųjų audinių, veido kaukolės kaulų, kvėpavimo takų nudegimą.
• Gyopotentiation.
• Sunki hipoksemija su O2 inhaliacijomis.
• Sąmoningumo slopinimas (Glazgo komos skalė yra mažesnė nei 8 balai).
• Širdies nepakankamumas.
• Sunkus hemoraginis šokas.

Rekomendacijos dėl skubios tracheos intubacijos

• Pagrindinis metodas yra orotracheinė intubacija tiesiniu laringoskopu.
  • Jei pacientas išlaiko raumenų tonusą (negalite paimti apatinio žandikaulio), tada naudokite farmakologinius vaistus, kad pasiektumėte šiuos tikslus:
    • neuromuskulinė blokada,
    • sedacija (jei reikia),
    • išlaikyti saugų hemodinamikos lygį,
    • intrakranijinės hipertenzijos prevencija,
    • įspėjimas apie vėmimą.

Procedūros saugumo ir veiksmingumo didinimas priklauso nuo:

• iš gydytojo patirties,
• pulso oksimetrijos stebėsena
• kaklo stuburo išlaikymas neutralioje (horizontalioje) padėtyje,
• spaudimas skydliaukės kremzlės (Selikos priėmimas),
• CO2 lygio stebėsena.

Konikotomija nurodoma, jei lanksčiosios virkštelės nematomos, kai laringoskopija arba ryklės niežėjimas užpildoma dideliu kiekiu kraujo ar vemtų.

Laryngeka kaukė - alternatyva kojingumui su nepakankama jos įgyvendinimo patirtimi.

Chirurginis polietermos gydymas

Pagrindinė problema, susijusi su polytrauma, yra chirurginių intervencijų optimalaus laiko ir apimties pasirinkimas.

Pacientams, kuriems reikia chirurginio kraujavimo sustabdymo, intervalas tarp traumos momento ir operacijos turi būti kuo trumpesnis. Pacientai, sergantiems hemoraginiu šoku ir nustatytas kraujavimo šaltinis (nepaisant sėkmingo pradinio gaivinimo) nedelsiant pradedami gydyti chirurginiu būdu. Pacientai, sergantiems hemoragine šoko būsena su nenustatytu kraujavimo šaltiniu, tuoj pat tiriami papildomai (įskaitant ultragarsą, KT ir laboratorinius metodus).

Operacijos, atliekamos su polytrauma, yra suskirstytos į:

• skubi pirmoji eilutė - skubi, skirta pašalinti tiesioginę grėsmę gyvybei,
• skubi antroji eilutė - skirta pašalinti gyvybei gresiančių komplikacijų vystymosi grėsmę,
• skubus trečiasis etapas - užtikrinti komplikacijų prevenciją visose trauminių ligų stadijose ir padidinti gero funkcinio rezultato tikimybę.

Atstovaujant, atlikite rekonstrukcinę ir atkuriamąją chirurgiją bei intervencijas komplikacijų atsiradimui.

Gydant pacientus ypač sunkioje būklėje, rekomenduojama laikytis "žalos kontrolės" taktikos. Pagrindinis šio metodo postulatas yra chirurginių intervencijų įgyvendinimas minimaliu kiekiu (trumpalaikis ir mažiausiai traumatizmas) ir tik siekiant pašalinti tiesioginę grėsmę paciento gyvenimui (pvz., Sustabdyti kraujavimą). Tokiose situacijose operacija gali būti sustabdyta reanimacijai, o po to, kai pakoreguojami grubūs homeostazės pažeidimai, atnaujinama. Dažniausios "žalos kontrolės" taktikos naudojimo požymiai yra:

• reikia paspartinti operacijos pabaigą pacientams, sergantiems dideliu kraujo netekimu, koagulopatija ir hipotermija,
• kraujavimo šaltiniai, kuriems netaikomas vienpakopis eliminavimas (pvz., daugkartiniai kepenų skilveliai, kasa su kraujo tekėjimu į pilvo ertmę);
• tradiciniu būdu nugriauti operacinę žaizdą.

Nurodymas skubiai atlikti operacijas - nuolatinis išorinis arba vidinis kraujavimas, išoriniai mechaniniai kvėpavimo sutrikimai, žalingas gyvybinių organų būklė, tos sąlygos, kurioms reikia antikorozinių priemonių. Po jų pabaigos jie tęsiasi sudėtingos intensyvios terapijos, kad santykinai stabilizuotų pagrindinius gyvybiškai svarbius parametrus.

Laikotarpis santykinai stabilios valstybės išėjus iš nukentėjusiojo šokas naudojamas atlikti privalomosios operacijų antrą eilę. Operacija siekiama panaikinti tarpusavio naštos sindromas (jo plėtra yra tiesiogiai priklausomi nuo išsamaus chirurginės pagalbos laiką) yra ypač svarbus (jei nėra įvykdytos operacijos pirmojo etapo metu) anksti pašalinimo iš pagrindinio kraujotaka galūnėse, dėl pakitimų ir raumenų sistemos stabilizavimo pažeidimus, pašalinti komplikacijų grėsmę atveju žalą vidaus organai.

Danties kaulų lūžis, pažeistas dubens žiedo vientisumas, turėtų būti imobilizuotas. Dėl hemostazės yra naudojama angiografinė embolizacija, chirurginis sulaikymas, įskaitant tamponaciją.

Hipodinamija yra vienas iš svarbiausių tarpusavio naštos sindromo patogenezinių mechanizmų. Jau ankstyvuoju pašalinimu naudojama daugelio galūnių kaulų lūžių chirurginė imobilizacija, naudojant lengvesnius strypų fiksavimo įtaisus, skirtus fokusuoti fokusavimą. Jei leisite aukos būklė (jokių komplikacijų, tokių kaip hemoraginis šokas), iš anksti (per 48 valandas) chirurginės mažinimo ir fiksavimo kaulų žalą naudojimas sukelia žymiai sumažinti komplikacijų skaičių ir sumažina mirties riziką.

Politrumos prognozė

Iš daugiau nei 50 klasifikacijų, pasiūlytų kiekybiškai įvertinti trauminių sužalojimų sunkumą ir ligos progresą, tik keletas iš jų tapo plačiai paplitę. Pagrindiniai vertinimo sistemos reikalavimai yra didelio nuspėjamumo ir patogumo taikant:

• TRISS (traumos rimtumas balas - vertinimo skalė žala metu traumų), TKS {Žalos sunkumas balas - masto vertinimas traumos), RTS (pataisytas traumos balas - fiziologinė vertinimas sužalojimo sunkumą), specialiai sukurta įvertinti sužalojimo sunkumą ir prognozę visam gyvenimui laipsnį.
• APACHE II (Ūmus fiziologijos ir lėtinis poveikis sveikatai vertinimas - masto vertinimas ūmių ir lėtinių funkcinių pokyčių), BIPS (Supaprastinta Ūmus fiziologijos balas - supaprastinta vertinimo skalė ūmus funkciniai pokyčiai) yra naudojamas objektyviai įvertinti sunkumo ir rezultatus ligos prognozei dauguma pacientų į ICU (APACHE II Nenaudokite, norėdami įvertinti aukų būklę nudegimais).
• SOFA (Nuosekliųjų organų nepakankamumas VERTINIMO - Vertinimas skalė nepakanka organas tikslumo), MODS (Keli Organų disfunkcija balas - masto vertinimas daugelio organų disfunkcija) leidžia dinaminį vertinimo sunkumą, organų funkcijos sutrikimą, vertinti ir prognozuoti gydymo rezultatus.
• GCS (Glasgow Coma Score - Glasgow Coma Score) yra naudojamas norint įvertinti sutrikusio sąmonės sunkumą ir ligos progresą smegenų pažeidimo pacientams.

Šiuo metu tarptautinis aukos būklės įvertinimo standartas "Polittrauma" yra TRISS sistema, atsižvelgiant į paciento amžių ir gautos traumos mechanizmą (jį sudaro ISS ir RTS skalės).

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]