Sunki bendruomenėje įgyta pneumonija

Bendrijoje įgyta pneumonija yra labiausiai paplitusi žmogaus infekcinė liga. Bendruomenėje įgytos pneumonijos atvejų Europoje svyruoja nuo 2 iki 15 iš 1000 žmonių per metus Rusijoje 10-15 per 1000 žmonių per metus. Šis skaičius yra gerokai didesnis senyviems pacientams 25-44 1000 žmogaus metus vyresniems kaip 70 metų pacientams ir iki 68-114 per 1000 žmonių per metus vyresnio amžiaus pacientų slaugos namuose, globos namus kasmet įrašytų Jungtinių Valstijų 5-6 mln atvejais EP, kur 20% pacientų reikia hospitalizuoti. Iki apytikriais apskaičiavimais, už kiekvieną 100 atvejų bendruomenėje įgytą pneumoniją (bendruomenėje įgytą pneumoniją, sudėtingas ūmus kvėpavimo nepakankamumas, bendruomenėje įgytą pneumoniją, komplikuoto su sunkaus sepsio ar sepsinio šoko) sudaro apie 20 pacientų, kuriems reikia hospitalizuoti, iš kurių apie 10% - intensyvios terapijos skyriuje.

ICD-10 kodas

• J13 Pneumonija, kurią sukelia Streptococcus pneumoniae
• J14 pneumonija, kurią sukėlė Haemophilus influenzae
• J15 Kitur neklasifikuojama bakterinė pneumonija
  • J15.0 Klebsiella pneumoniae sukelta pneumonija
  • J15.1 Pseudomonas spp. Sukelta pneumonija.
  • J15.2 Staphylococcus spp. Sukelta pneumonija.
  • J15.6 Pneumonija, kurią sukelia kitos aerobinės gramneigiamos bakterijos
  • J15.7 Pneumonija, kurią sukelia Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Kita bakterinė pneumonija
  • J15.9 Bakterinė pneumonija, nenustatyta etiologija
• J16.0 Chlamydia spp. Sukelta pneumonija.
• J16.8 Pneumonija, sukelta kitų nustatytų ligų sukėlėjų
• A48.1 legioneliozės liga

Bendruomenės įgytos pneumonijos mirties sunkumo ir rizikos įvertinimas

Tikslas vertinimas paciento būklės sunkumo - svarbi priemonė nustatant paciento taisykles, sprendžiant ją transportuoti problemas, optimalus išdėstymas paciento gydymą (specializuotas skyrius, intensyvios terapijos skyriuje, ir tt) Norėdami palyginti rezultatus ligos, priklausomai nuo gydymo metodų, priežiūros kokybę .

Pneumonijos sunkumo skalių naudojimas, taip pat respiracinių bendruomenių taikinimo konferencijų rekomendacijos gali gerokai sumažinti gydymo išlaidas ir žymiai sumažinti gydymo nesėkmę.

Viena iš labiausiai paplitusių įvertinimų, susijusių su įgytos pneumonijos sunkumu ir prognozėmis, yra PSI (pneumonijos sunkumo indeksas) skalė, kurią 1997 m. Pasiūlė "Fine". Naudojant šį algoritmą, galima klasifikuoti pacientus pagal turimus rizikos veiksnius. Pagal šią skalę pagrindiniai pneumonijos sunkumo kriterijai yra amžius, kartu patologija, svarbių parametrų pokyčiai. Tačiau PSI skaičiui reikia papildomų laboratorinių tyrimų, kraujo ir plaučių rentgenogramos analizės. Kuo daugiau paciento yra taškų, tuo didesnė tikimybė, kad bloga prognozė. Paprastai penktos klasės pacientai turi sunkią pneumoniją ir reikalauja intensyvaus gydymo.

Pneumonija septyniasdešimt pacientų, kuriems pasireiškė pneumonija, sunkumo laipsnis

Pacientų charakteristikos	Taškai	Pacientų charakteristikos	Taškai
Vyrų amžius	Amžius per metus	Kvėpavimo dažnis> 30 min	+20
Moterų amžius	Amžius m., Atėmus 10	Kraujospūdis <90 mm Hg	+20
Buvimas slaugos namuose	10	Kūno temperatūra <36 ° C arba> 40 ° C	+15
Piktybiniai navikai	+30	Hematokritas <30%	+30
Kepenų ligos	+20	PH <7,35	+30
Sunkus širdies nepakankamumas	10	Karbamidas> 11 mmol / l	+20
Cerebrovaskulinės ligos	10	Natrio kraujo serumas <130 meq / L	+20
Inkstų ligos	10	Hematokritas <30%	10
Bendrieji smegenų simptomai	+30	RAO 2 <60 mm Hg	10
Širdies ritmas> 125 per minutę	10	Pleuralinis išpotas	10

Pacientų, sergančių bendruomenės įgimta pneumonija, mirtys, priklausomai nuo pacientų vertinimo pagal Pneumonia sunkumo indeksą

Rizikos klases	Balas	Mirtingumas,%	Gydymo vieta
Aš	Pacientai, vyresni nei 50 metų, be jokių ligų ir gyvybinių požymių pokyčių	0,1	Ambulatorinė
II	<70	0.6	Ambulatorinė
III	71-90	0.9	Ligoninė
IV	91-130	9.3	Ligoninė
V	> 130	27,0	Ligoninė

KERB-65 indeksą sudaro penki rodiklių (keturi ir vienas klinikinių laboratorinių), kuri buvo įrodyta, kad turi didelį potencialą prognostinę pneumonija hospitalizuotų pacientų. Šie rodikliai atspindi amžių, ODN ir sunkaus sepsio ar sepsinio šoko požymius. Pacientai, sergantys 0-1 punktų, vadinamos minimalios rizikos (mirtingumo 1,5%), o tie, kurie turi 2 ar 3-5 taškų, mirties 9 ir 22% rizikos, atitinkamai. Pacientai, turintys 4-5 balus, turėtų gydyti ICU sąlygomis. Supaprastintas puslapis CRB-65 (be karbamido indeksą kaip vertinimo kriterijų), taip pat ir buvo patvirtinta aukštą prognostinę vertę. Indeksai pažaboti-65 ir CRB-65 turi ir privalumų, palyginti su indekso PSI yra grindžiamas BŽŪP sunkumo, o ne gretutinių ligų, kad išvengiama nepakankamą plaučių uždegimo sunkumo jaunesniems pacientams ar galimų klaidų dėl nediagnozuota gretutines ligas, be to, jų lengviau apskaičiuoti.

Santykinai neseniai buvo pasiūlyta nauja PS-CURXO-80 skalė, pagrįsta aštuoniais rodikliais. Remiantis preliminariais duomenimis, šis skalė yra patikimesnė priemonė nustatyti ligonių hospitalizavimo indikacijas ICU nei PSI ir CURB-65 skalės.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Klasifikavimas ir apibrėžimas

Šiuolaikinės klasifikacijos suskirsto pneumoniją į keletą grupių, priklausomai nuo ligos atsiradimo sąlygų:

• Bendrijoje įgyta pneumonija (įsigyta ne sveikatos priežiūros įstaigose),
• Nosokominė (ligoninė) pneumonija (įgyta medicinos įstaigose),
• aspiracinė pneumonija,
• pneumonija asmenims, turintiems imunodeficito būklę.

Ši klasifikacija yra pagrįsta įvairiais priepuolikų priežastimis ir skirtingais požiūriu į antibiotikų terapijos pasirinkimą.

Visą ligoninės pneumoniją galima sąlygiškai suskirstyti į tris grupes pagal sunkumo laipsnį:

• pneumonija, kurios nereikia hospitalizuoti (pacientai su lengva pneumonija gali gydytis ambulatoriškai, mirštamumas neviršija 1-5%),
• pneumonija, dėl kurios pacientams hospitalizuoti reikia ligoninės (pacientams, sergantiems lėtinėmis ligomis ir sunkiais klinikiniais simptomais, hospitalizuotų pacientų mirtingumo rizika siekia 12%),
• pneumonija, dėl kurios ICU pacientai turi būti hospitalizuoti (pacientai, kuriems būdinga sunki pneumonija, mirštamumas yra apie 40%).

Taigi, sunki bendruomenėje įgyta pneumonija yra plaučių uždegimas, pasižymintis dideliu mirčių pavojumi ir reikalaujantis pacientų valdymo ICU.

Pagrindiniai plaučių užkrečiamos plaučių uždegimo požymiai, dėl kurių sprendžiama paciento siuntimas į ICU:

• kvėpavimo nepakankamumas,
• sunkus sepsis ar sepsinis šokas;
• plaučių infiltratų paplitimas pagal krūtinės rentgenografiją.

Amerikos krūtinės ląstos draugija pateikė sunkios plaučių užkrečiamos pneumonijos kriterijus. Toliau pateikiamas naujas kriterijų pakeitimas (GOBA / ATB, 2007 m.).

Ne mažiau kaip trijų mažų ar didelių kriterijų buvimas patvirtina sunkų komfortabilumą. Pneumonija, t.y. Pneumonija, kuri reikalauja hospitalizuoti pacientą ICU.

[9],

Stiprios bendruomenės įgimtos pneumonijos kriterijai

Nedideli hospitalizacijos metu įvertinti kriterijai:

• kvėpavimo dažnis> 30 per minutę,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm. Gt; menas.
• daugiasluoksniai infiltratai (pagal krūtinės rentgenogramą),
• sumaištis ar dezorientacija
• uremija (kraujo karbamido azotas> 20 mg / dL),
• leukopenija (leukocitų kiekis kraujyje <4000 1 mm ³ ) dėl infekcijos,
• trombocitopenija (trombocitų kiekis kraujyje <100 mm ³ ),
• hipotermija (kūno temperatūra <36 ° C),
• hipotenzija (sistolinis kraujospūdis <90 mmHg arba diastolinis kraujospūdis <60 mmHg), jei reikia vartoti tirpalus.

Dideli kriterijai vertinami hospitalizuojant arba visą ligos laikotarpį:

• mechaninio vėdinimo poreikis,
• sepsinis šokas, reikalingas vazopresoriui.

Kiti galimi kriterijai yra hipoglikemija (pacientams be diabeto), alkoholizmas, hiponatremija, metabolinė acidozė arba padidėjęs laktozės kiekis, cirozė, aspenija.

[10], [11], [12], [13]

Kaip atpažįstama sunki pneumonija?

Dažniausiai pasireiškiančios pneumonijos požymiai yra:

• kosulys
• kiaušintakių gamyba,
• karščiavimas
• dusulys,
• skausmas krūtinėje,
• šaltkrėtis
• hemoptizė.

Retai pasitaikantys simptomai:

• galvos skausmas
• silpnumas
• mialgija
• artralgija
• sinkopė
• viduriavimas, viduriavimas
• pykinimas
• vėmimas.

Fizinis patikrinimas atskleidžia karščiavimas, tachipnėja, cianozė, švokštimas, Tępość, padidėjęs balso drebulys ir bronhofonii, požymiai pleuros ertmėje.

Klinikiniai pneumokokinės pneumonijos požymiai:

• staigus (24-48 val.),
• aukštas karščiavimas
• šaltkrėtis
• pleuros skausmas
• rūdijančio skreplio atskyrimas,
• Atliekant tyrimą dažnai randama labialinio herpeso, plaučių susitraukimo požymiai ir smegenų kraujotakos sutrikimas.

Senyvų pacientų pneumonijos klinikinis vaizdas gali žymiai skirtis nuo jaunų pacientų. Pacientams, vyresniems nei 75 metų, karščiavimas ir kosulys yra atitinkamai 15% ir 40%. Kartais vieninteliai pagyvenusių pacientų pneumonijos požymiai yra tachipnea, tachikardija ir supainioti sąmonė (50-75% pacientų).

Krūtinės radiografija - "auksinis standartas" pneumonijos diagnozavimui. Sklandžių dygliuotų plombų (tankių vienarūšių infiltratų) sindromas su oro bronchogramomis yra tipiškas pneumonijai, kurią sukelia "tipiškos" bakterijos. Dvigubos bazinės intersticinės ar retikulonodulinės infiltratai dažniau pasireiškia pneumonija, kurią sukelia netipiniai mikroorganizmai. Tačiau rentgeno nuotrauka, kaip ir klinikiniai duomenys, neleidžia patikimai nustatyti pneumonijos etiologijos.

Nepriklausomai nuo patogenų tipo, dažniausiai uždegiminis procesas paveikia plaučių apatines skiltis. Pneumokokinė pneumonija, kurią apsunkina bakteremija, dažniau dalyvauja kelios skilties ir pleuros efuzijos buvimas. Būdingos stafilokokinės pneumonijos, daugiadalių pažeidimų, abscesavimo, pneumatologijos, spontaniško pneumotorakso radiacinės priežastys. Pneumonija, kurią sukelia C. Pneumoniae, tipiškas proceso apima viršutinius skiltimis (labiausiai dešinėje) ir sunaikinimas plaučių parenchimos, kad sudarytų opos. Pūliniui taip pat buvo pastebėtas pneumonijos, kurias sukelia Anaerobams, grybų, mikobakterijų, ir beveik niekada pasireikšti pneumonija, kurią sukelia C. Pneumoniae S. Pneumoniae, M. Pneumoniae,.

Retai retais atvejais krūtinės rentgeno spinduliai pacientams, sergantiems pneumonija, gaunami klaidingai neigiamų rezultatų:

• kai dehidratuoja pacientus,
• su neutropenija
• su pneumocistine pneumonija,
• ankstyvosiose ligos stadijose (iki 24 valandų nuo ligos atsiradimo).

Sunkiais atvejais galima atlikti krūtinės CT, nes šis metodas yra jautresnis.

Laboratoriniai tyrimo metodai

Laboratoriniai testai ICU turėtų apimti arterinio kraujo ir pagrindinio kraujo skaičiaus analizę. Bendras kraujo tyrimas yra įprastinis diagnostinis tyrimas pacientams, sergantiems pneumonija. Kraujo leukocitų skaičius didesnis nei 15x10 ⁹ / l yra stiprus argumentas dėl bakterinės pneumonijos pobūdžio (dažnai pneumokoko), nors mažesnės vertės neatmeta bakterijų pobūdžio. Paprastai atliekami kai kurie biocheminiai tyrimai (karbamidas, gliukozė, elektrolitai, kepenų funkcijos žymenys), siekiant įvertinti ligos sunkumą ir nustatyti kartu esančią patologiją (inkstų ar kepenų funkcijos nepakankamumas).

C-reaktyvusis baltymas negali būti naudojamas diferencinei bakterinės ir ne bakterinės pneumonijos diagnostikai. Jo lygis silpnai koreliuoja su jo sunkumu. Tačiau klinikinis pneumonijos procesas gerai atitinka C-reaktyvaus baltymo koncentracijos pokyčius. C-reaktyvusis baltymas, IL-6 ir procalcitoninas turi savarankišką prog nozavimo vertę.

Mikrobiologinis tyrimas

Mikrobiologiniai tyrimai gali padėti pasirinkti gydymą, ypač sunkiausiems pacientams. Visiems pacientams, sergantiems sunkia pneumonija, hospitalizuotu ICU, rekomenduojama atlikti šiuos mikrobiologinius tyrimus:

• kraujo tyrimas
• Gramo dėmių ir skreplių kultūra arba medžiaga iš apatinių kvėpavimo takų,
• pleuros skysčio analizė (jei yra),
• Legionella spp ir S. Pneumoniae antigenų tyrimas su šlapimu,
• medžiagos iš apatinių kvėpavimo takų dalies tyrimas tiesiogine imunofluorescencija gripo viruso ir RS viruso nustatymui žiemą,
• medžiagos iš apatinių kvėpavimo takų tyrimas PGR metodu arba kultūra Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ir Legionella spp. Aptikimui. Su patikimais bandymais,
• Legionella spp. Serologiniai tyrimai. Ir netipinius patogenus iš pradžių ir dinamika, kai nėra PGR diagnostikos.

Mikrobiologinis kraujo tyrimas (kraujas, paimtas iš dviejų vietų) turėtų būti atliekamas prieš bet kokį gydymą antibiotikais ir kuo anksčiau. Iš viso teigiama kraujo kultūra nustatoma 4-18% atvejų, pagrindinis patogenas yra S. Pneumoniae.

Manoma, kad analizei tinka gleivių mėginys, gautas giliu kosuliu. Pacientams, kuriems yra dirbtinė ventiliacija, bakteriologiniam tyrimui naudojamas tracheobronchialinis aspiratas. Neigiami pasėlių rezultatai naudojant šiuos metodus gaunami 30-65% visų atvejų. Tam tikros problemos yra susijusios su tuo, kad 10-30% pacientų, sergančių pneumonija, neturi skreplių, ir iki 15-30% pacientų jau prieš gydymą skrandį analizės metu gavo antibiotikus.

Kaip aiškūs mikrobiologinės diagnozės metodai, naudojami mikroorganizmų antigenų nustatymo metodai šlapime. Šiuo metu turimi testai aptikimo antigenų S. Pneumoniae ir Legionella pneumophila serogrupės 1 (atsakingas už 80% visų Legionella infekcijos atvejai), iš apie 50-84% metodų ir specifiškumo jautrumas - daugiau nei 90%.

Kaip greitas metodas tam tikrų mikroorganizmų (Chlamydophila, Mycoplasma ir Legionella) išskyrimui iš skreplių ir aspiratų, galima naudoti PGR metodą. Tačiau šis metodas dar blogai standartizuotas, o rezultatų aiškinimas gali būti sudėtingas.

Serologiniai metodai nepalengvina pirminio plaučių uždegimo etiologinio faktoriaus įvertinimo ir dažniausiai nerekomenduojami įprastam naudojimui. Jie gali būti labai svarbūs retrospektyvinei analizei. Paprastai serologiniai tyrimai atliekami siekiant nustatyti netipines bakterijas ir įtraukti IgG antikūnų lygį suporuotuose serumuose (2-4 savaičių intervalais). Šalutinių hemagliutininų titras padidėja daugiau kaip 1 64 30-60% atvejų pacientams, sergantiems M. Pneumoniae infekcija. Tačiau šis testas tampa teigiamas tik savaitę po ligos atsiradimo. Norint pasiekti IgM diagnostinį titrą į M pneumoniją, taip pat reikia apie savaitę ir pasiekti IgM diagnostinį titrą C. Pneumoniae - apie tris savaites. Vieno IgG titro nustatymas į Legionella spp. Daugiau kaip 1 256 yra laikomos pakankamomis ūminės legioneliozės infekcijos nustatymui, tačiau šio metodo jautrumas yra tik 15%.

Skrandžio ir aspiracijos analizės stoka - mėginio užteršimas su burnos dugno mikrofloru. Šio trūkumo įveikimas yra tokie būdai, kaip transtracheo aspiracija, transtorakinis aspiracija su plona adata ir bronchoskopija, įgyvendinant apsaugotą šepetėlį biopsiją ir BAL. Pirmieji du metodai praktikoje praktiškai nenaudojami, nes jie yra gana traumingi ir kartu yra šalutinis poveikis. Bronchoskopiniai metodai dažniausiai naudojami pacientams, sergantiems ligoninės pneumonija, kai komplikuotoji pneumonija naudojama tik sunkiems pacientams. Atliekant apsaugotą šepetėlio biopsiją, kolonijas formuojančių vienetų skaičius 1 ml yra didesnis nei 10 ³, o BAL atveju daugiau kaip 10 ⁴ laikomi diagnostiniu bakterijų titru, skirtu pneumonijos diagnozei .

Bendrijoje įgytos pneumonijos mikrobiologija

Mikrobiologinis patogeno identifikavimas yra įmanomas tik 40-60% visų pneumonijų atvejų. Toliau pateikiama EP sukėlėjų struktūra, pagrįsta Europoje atliktų perspektyvių tyrimų rezultatais.

Bendruomenėje įgytos pneumonijos etiologija

Pneumonija, kurioje nereikia hospitalizuoti paciento	Pneumonija, kuri reikalauja hospitalizacijos ligoninėje	Pneumonija, kuri reikalauja hospitalizacijos ICU
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gramneigiamos bakterijos
Virusai (a)	Legionella spp
	Anaerobai (su aspiracija)
	Virusai (a)

Pastaba a - A ir B gripo virusai, adenovirusai, respiracinis sincitialinis virusas, paragripo virusas.

Streptococcus pneumoniae, - pagrindinis sukėlėjas sunkus bendruomenėje įgytą pneumoniją (apie 22%), tai sudaro iki dviejų trečdalių visų sukelia plaučių uždegimą su bakteriemija Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila ir gramneigiamų bakterijų (Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae, ir tt), taip pat vaidina svarbų vaidmenį sunkiųjų genezės bendruomenėje įgyta pneumonija. Legionella spp infekcijos randama daugiausia regionuose, kuriuose šilto klimato (Viduržemio jūros šalių) ir retai - Šiaurės šalyse. Vaidmuo anaerobinių mikroorganizmų Genesis pneumonijos nedidelį, bet reikšmingą padidėjimą aspiracinė pneumonija - iki 50% visų sukelia virusinės infekcijos yra atsakinga už maždaug 5% sunkiųjų pneumonijos. Šiuo atveju pagrindinė reikšmė yra gripo virusas, mažiau - paragripo virusai, adenovirusų, kvėpavimo sincitinis virusas. Virusinė pneumonija išsiskiria sezoninis atsiradimą daugiausia rudenį ir žiemą.

Žinant epidemiologinius veiksnius ir geografinę padėtį, galima prisiminti bendruomenėje įgytos pneumonijos etiologinį faktorių.

Bendruomenėje įgytos žinomos etiologijos pneumonijos vystymosi rizikos veiksniai

Rizikos veiksniai	Patologai
LOPL ir / arba bronchocitozė	Haemophilus influenzae, gramneigiamosios enterobakterijos, Pseudomonas aeruginosa
Naujausi hospitalizavimai	Gramneigiamos enterobakterijos, Pseudomonas aeruginosa
Naujausi gydymo antibiotikais būdai	Gramneigiamos enterobakterijos, Pseudomonas aeruginosa
Maža aspiracija	Mišri infekcija, anaerobos
Masinis aspiracija	Gramneigiamos enterobakterijos, Pseudomonas aeruginosa, anaerobai
Gripas	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Susisiekti su galvijais	Coxiella burnetii
Susisiekti su paukščiais	Chlamydia psittaci
Intraveninių vaistų vartojimas	Staphylococcus aureus (atsparus meticilinui arba atsparus meticilinui)
Naujausios kelionės į Viduržemio jūros pakrantę	Legionella spp
Naujausi kelionės į Artimuosius Rytus ar pietus nuo Jungtinių Amerikos Valstijų	Histoplasma cAPSulatum
Ilgalaikis gydymas gliukokortikoidais	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Kai kuriose šalyse S. Pneumoniae atsparių penicilino padermių dalis viršija 60%. Pasak Rusijos tyrimų metu pneumokokinės izoliatų dažnis yra atsparūs penicilinui, neviršija 10% pneumokokų atsparumas makrolidams rusų taip pat nedidelė (6-9%), tačiau tuo pačiu metu labai didelis atsparumas tetraciklinų ir kotrimoksazolo (30 ir 41%).

Pneumokokų atsparumo antibiotikams rizikos veiksniai:

• vyresnių kaip 65 metų pacientų amžius,
• apsistoti slaugos namuose,
• gydymas β-laktaminiais antibiotikais per pastaruosius 3 mėnesius,
• alkoholizmas
• kelios kartu vartojamos ligos.

Lygis atsparumas Haemophilus influenzae aminopenicillins mūsų šalyje taip pat yra mažas ir neviršija 5%, bet apie 30%, H. Influenzae štamų yra nejautri kotrimoksazolo.

Stiprios bendruomenės įgimtos pneumonijos gydymas

Gydymo tikslai

Ligos sukėlėjo pašalinimas, bendruomenės įsigytos pneumonijos klinikinio vaizdo pašalinimas, tinkamos dujų mainų, gydymo ir komplikacijų prevencija.

Antibiotikų terapija

Pradinė terapija turėtų būti empirinė. Greitas tinkamo antibiotikų gydymo pradžia yra sėkmingo gydymo raktas. Gydymas turi būti pradėtas per pirmąsias 2-4 valandas po ligoninės hospitalizavimo ligoninėje ir per valandą nuo priėmimo į ICU momento.

Pirminis antimikrobinio preparato pasirinkimas atliekamas empiriškai (ty, kol bus gauti mikrobiologinio tyrimo rezultatai), kadangi:

• bent pusę atvejų atsakingas mikroorganizmas negali būti nustatytas net naudojant naujausius modernius tyrimo metodus, o esami mikrobiologiniai metodai yra gana nespecifiniai ir nejautri,
• bet koks vėlavimas etiotropinio pneumonijos gydymo metu yra susijęs su padidėjusia pneumonijos komplikacijų ir mirtingumo rizika, tuo tarpu tinkamai pasirinktas empirinis gydymas gali pagerinti ligos baigtį,
• daugelio atvejų klinikinės įvairovės, radiologinių pokyčių, susijusių ligų, rizikos veiksnių ir plaučių uždegimo sunkumo vertinimas leidžia mums priimti tinkamą sprendimą dėl tinkamo gydymo pasirinkimo.

Privalomas reikalavimas yra pradinio antibiotikų terapijos tinkamumas, nes nepageidaujami reiškiniai dažnai siejami su netinkamu antibiotikų skyrimu. Pradiniame empiriniame antibakteriniame vaistiniame preparate reikia apsvarstyti:

• labiausiai tikėtinas patogenų spektras, priklausomai nuo pneumonijos sunkumo ir papildomų rizikos veiksnių,
• vietinės antibakterinio atsparumo charakteristikos
• tolerancija ir antibiotikų toksiškumas konkrečiam pacientui.

Sunkios pneumonijos atveju pradinė terapija yra trečios kartos cefalosporinų (arba amoksicilino ir klavulano rūgšties) bei makrolidų derinys. Pasak kelių retrospektyvinių tyrimų, toks režimas gali lydėti mirtingumo sumažėjimas, kuris paaiškino ne tik narkotikų derinius tipiškų ir netipiškų mikroorganizmų veikla, tačiau taip pat gebėjimą suskaidyti prouždegiminių poveikį makrolidų bakterinių produktų. Alternatyvus režimas yra trečios kartos cefalosporinų ir kvėpavimo fluorochinolonų derinys. Jei įtariate Legionella spp. Infekciją. Prie šių preparatų pridedamas parenteralinis rifampicinas.

Tai svarbu, nes ji reikalauja skirtingų pradinių empirinį gydymą antibiotikais, pacientams, sergantiems sunkia bendruomenėje įgytą pneumoniją Gramo rizikos veiksnių nustatymą enterobakterijų ir / arba P. Aeruginosa. Pasak vieno tyrimo, kad trys iš keturių rizikos veiksnių (LOPL / bronchektazės, neseniai ligoninėje, neseniai antibiotikais ir įvertinta aspiracijos) buvimas reiškia penkiasdešimt procentų rizika užsikrėsti gramneigiamų enterobakterijų ir P. Aeruginosa. P. Aeruginosa infekcija turėtų turėti omenyje pacientams, nuolat gydomiems gliukokortikoidų terapija (> 10 mg prednizono per dieną), taip pat nuo bet kokių rūkymo pacientams su progresuojančią pneumonija.

Empirinis antimikrobinis gydymas pacientams, kurių bendruomenėje įgytą pneumoniją su didelės rizikos P. Aeruginosa įtraukti trečiųjų kartos cefalosporinų su antipseudomoninių veiklos (ceftazidimui, cefepime) arba karbapenemams (imipenemo) kartu su ciprofloksacinu ar aminoglikozidų.

Rekomenduojami gydymo būdai pacientams, kuriems yra sunki bendruomenėje įgyta pneumonija

Nėra P arūginezono infekcijos rizikos veiksnių

Cefotaksimas į / arba ceftriaksoną / arba amoksicilino su klavulanovoy kislotoy į / ir makrolidams / į (azitromicinu arba klaritromicino) cefotaksimą į / in or ceftriaksoną / arba amoksicilino su klavulanovoy kislotoy į / ir respiratornыy ftorhinolon į / į (moksifloksacinas arba levofloksacinas)

Infekcijos su P Aeruginosa rizikos veiksniai

Antipseudomoninių beta-laktamo / į (ceftazidimui arba cefepime arba piperacilino / tazobaktamo arba imipenemo arba meropenemo) ir fluorochinolonu / į (ciprofloksacinas arba levofloksacinu) antipseudomoninių beta-laktamo / v (žiūrėkite aukščiau) ir aminoglikozidų į / su azitromicinu antipseudomoninių beta -laktamo / v (žr aukščiau) ir aminoglikozido į / su kvėpavimo fluorokvinolonas / į (levofloksacinu arba moksifloksacino)

Dėl įtariamų Aspiracine genezės sunkus plaučių uždegimas nurodyta amoksicilino su klavulano rūgštimi, cefoperazonas su sulbaktamo, klavulano rūgšties Antimicrobials Antimikrobinės, piperacilino / tazobaktamo, karbapenemams (meropenemo, imipenemu). Deriniai įvairių ligų sukėlėjų galima rasti 5-38% pacientų, tačiau dar nebuvo įsteigta jų įtaka ligos baigtį.

Tuo pačiu metu pacientams, kuriems yra sunki plaučių uždegimas, reikia stengtis tobulinti etiologinę diagnozę, nes toks požiūris gali turėti įtakos ligos rezultatams. "Kryptinio" terapijos privalumai sumažina paskirtų vaistų skaičių, mažina gydymo sąnaudas, sumažina šalutinį gydymo poveikį ir mažina atsparių mikroorganizmų štamų atrankos potencialą. Kai atskiri patogenai yra izoliuoti, atliekamas tinkamas gydymas.

Rekomenduojamas gydymas identifikuotų specifinių patogenų atžvilgiu

Kaitaklys	Rekomenduojamas gydymas
Vidutiniškai atsparus Streptococcus pneumoniae <2 mg / dL	Didelės amoksicilino dozės, trečiosios kartos cefalosporinai, kvėpavimo fluorokvinolonai
Labai atsparus Streptococcus pneumoniae> 2 mg / dL	Kvpavimo fluorhinolonai, vankomicinas, linezolidas
Meticilinui jautrus Staphylococcus aureus	Antrosios kartos cefalosporinai, klindamicinas, kvpavimo fluorhinolonai
Meticilinui atsparus Staphylococcus aureus	Vankomicinas, galbūt rifampicinas, linezolidas
Ampicilinui atspari Haemophilus influenzae	Amoksicilinas / klavulanatas ir amoksicilinas / sulbaktamas, respiratoriniai fluorokonolonai
Mycoplasma pneumoniae	Makrolidai, kvėpavimo fluorhinolonai, doksiciklinas
Chlamydia pneumoniae	Makrolidai, kvėpavimo fluorhinolonai, doksiciklinas
Legionella spp	Kvpavimo fluorhinolonai, makrolidai, galbūt rifampicinas, azitromicinas
Coxiella burnetii	Makrolidai, kvėpavimo fluorokvinolonai
Enterobactenaceae	Trečiosios kartos cefalosporinai, karbopenemai (pasirinktiniai vaistai išplėsto spektro beta-laktamazės gamintojų atveju), inhibitoriai, apsaugoti beta-laktamai, fluorhinolonai
Pseudomonas aeruginosa	Antisignaginis beta-laktaminas ir ciprofloksacinas arba lefofloksacinas
Acmetobacter baumannu	Trečiosios kartos cefalosporinai ir aminoglikozidai
Burkholderia pseudomallei	Karbopenemai, ceftazidimas, fluorhinolonai, co-trimoksozolis
Anaerobai (su aspiracija)	Inhibitoriui apsaugoti beta-laktazai, klindamicinas, karbopenemai

Atsakymas į antimikrobinį gydymą priklauso nuo organizmo imuninio reaktyvumo, ligos sunkumo, priežastinio patogeno, pneumonijos ilgio pagal radiografinį vaizdą. Subjektyvus atsakas į antibiotikų terapiją paprastai pasireiškia per 1-3 dienas nuo gydymo pradžios. Objektinis atsakas apima karščiavimų, klinikinių simptomų, laboratorinių rodiklių ir rentgeno pokyčių vertinimą.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Bendruomenėje įgytos pneumonijos paciento stabilizavimo kriterijai

• kūno temperatūra <37,8 ° C,
• impulsas <100 per minutę,
• CHDD <24 per minutę,
• sistolinis kraujospūdis> 90 mm Hg,
• SaO ₂ > 90% arba Pa02> 90 mm Hg,
• gebėjimas gauti skysčių ir maisto per os,
• normali psichinė būklė

Klinikinės būklės stabilizavimui galima pereiti nuo į veną į burną vartojamų antimikrobinių vaistų. Šis metodas apibrėžiamas kaip "laipsniškas" terapija, jei naudojamas tas pats antibiotikas, arba kaip "nuoseklus" gydymas, jei vienas intraveninis antibiotikas yra pakeičiamas kitu geriamuoju preparatu. Stacionarus arba nuoseklus gydymas gali žymiai sumažinti gydymo išlaidas ir sutrumpinti pacientų buvimo ligoninėje trukmę. Geriamojo antibiotiko su nuoseklia terapija turėtų būti didelis biologinis prieinamumas.

Antibiotiko terapijos trukmė, susijusi su sunkia bendruomenėje įgyta pneumonija, paprastai yra ne mažesnė kaip 10 dienų. Dėl intracelinių patogenų sukeltos pneumonijos, pvz., Legionella spp., Gydymą reikia tęsti bent 14 dienų. Be to, rekomenduojama skirti ilgesnę antimikrobinio gydymo trukmę (14-21 dienomis) pacientams, sergantiems AE ir S-aureus bei gramneigiamų bakterijų.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Sisteminių sutrikimų gydymas

Antibakteriniai - apie gydymą pacientams, sergantiems pneumonija pagrindas, tačiau pacientų, kuriems yra sunkus plaučių uždegimas situacijoje yra labai svarbu gydymo komplikacijų pneumonijos profilaktikai (kvėpavimo nepakankamumas, septinis šokas, ir tt).

Vidutinio sunkumo hipoksija (S O ₂ 80-89%) pagal pakankama sąlyga kvėpavimo pastangų paciento, išsaugotą sąmonės ir greitai atvirkštinės dinamika infekcijos yra įmanoma korekcija hipoksemija deguonies įkvėpti paprasta nosies kaukę (Fio ₂ 45-50%) arba kaukės su pašarų maišelį (FI02 75-90%).

Žodžiai ir metodai, taikomi mechaninei ventiliacijai sunkioje bendruomenėje įsigytoje pneumonijoje be reikšmingos asimetrijos tarp plaučių, labai nesiskiria nuo ARDS pacientų valdymo taktikos.

Alternatyva tradicinei kvėpavimo parama - NVL su veido kaukėmis. Pagal vieną iš tyrimų, NVL gali pagerinti dujų keitimą 75% pacientų ir išvengti trachėjos intubacijos 60% pacientų, kuriems yra plaučių uždegimas. Labai teigiamas NVL poveikis yra pasiekiamas pacientams, sergantiems LOPL, kurie serga sunkia bendruomenėje įgyta pneumonija. NVP vartojimo poreikis pacientams, sergantiems kitomis ligomis, yra prieštaringas. Neinvazinio vėdinimo principai yra tokie patys kaip ir visose kitose situacijose.

Neinfekcinės plaučių vėdinimo indikacijos sunkiomis bendruomenėje įgyta pneumonija:

• pasireiškiantis dusulys ramybėje, CRP> 30 per minutę,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm Hg,
• Paco ₂ > 50 mm Hg arba pH <7,3.

NVP vartojimas sunkioje bendruomenėje įgytos pneumonijos gydymui pateisinama pacientams, sergantiems lėtinės lėtine LOPL, jei yra geras kvėpavimo takų nutekėjimas ir ankstyvaisiais ODN vystymosi etapais.

Ypatingą sunkumą kelia tai, kad pacientams, turintiems ODN, atliekama ventiliacinė pagalba vienašališkai (asimetriškai) plaučių pažeidimo fone. Siūloma keletas požiūrių, kaip pagerinti deguonies kiekį ligoniui, kuriam yra vienašalė pneumonija:

• farmakologinių vaistų vartojimas (almitrinas, inhaliacinis azoto oksidas),
• periodiškai suteikiant pacientui sveiką pusę,
• atskiras plaučių vėdinimas, atsižvelgiant į skirtingą PEEP poreikių tenkinimą sveikiems ir "sergantiems" plaučiams.

Nurodymai nepriklausomai (atskirai) vėdinti:

• hipoksemija, atsparus aukštai FiO ₂ ir PEEP,
• PEP sukeltas deguonies deguonija ir padidėja šunto kraujo tėkmės dalis,
• neinfekcinės plaučių hiperinfliacija ir paveikto plaučio žlugimas,
• Reikšmingas hemodinamikos pablogėjimas, reaguojant į PEEP naudojimą.

Šio tipo vėdinimas leidžia selektyviai naudoti PEEP tik paveiktam plaučiui, taip sumažinant barotraumos ir hemodinamikos sutrikimų atsiradimo riziką. Vykdant nepriklausomą vėdinimą, naudojami intubavimo vamzdžiai su dviem kanalais ir du pripučiami rankogaliai.

Pacientams, sergantiems sunkia sepsį ir septinio šoko pirmas žingsnis terapijos vartojamas sprendimų savo poziciją cirkuliavimo skysčio tūrį (dauguma koloidų). Kai kuriais atvejais, kraujotakos sutrikimų korekcijai gali pakakti vartoti tirpalus. Kai jie yra neveiksmingi, nurodykite vazopresorius. Iš kortikosteroidais sunkus bendruomenėje įgytą pneumoniją veiksmingumas nėra įrodytas dar. Pagal "ugniai atsparus" sepsinio šoko, tais atvejais, kai įtariama, antinksčių nepakankamumo (pacientams, kuriems anksčiau priėmimo gliukokortikoidų) įmanoma naudojimas mažų dozių gliukokortikoidų (hidrokortizono 100 mg 3 kartus per dieną 5-10 dienų).

Į naujas rekomendacijas, kaip gydyti sunkius pacientus, sergančius bendruomenės įgimta septinio šoko pneumonija, reikia naudoti aktyvintą baltymą C-drotrekoginą alfa. Vaistas yra nepakankamumu sergantiems pacientams rekomenduojama sepsinio šoko su bendras rezultatas APACHE II rezultatas per 25. Didžiausia mirtingumo sumažinimas, kai naudojant drotrekoginui alfa pažymėti pacientams, sergantiems sunkia BŽŪP, kurią sukelia S. Pneumoniae. Be to, kad pagal APACHE II, tinkamu indikacijos drotrekogino alfa pacientams, sergantiems sunkiu bendruomenėje įgytą pneumoniją ar sepsinio šoko paciento sunkumo yra nesėkmingo gydymo bent du organų sistemų buvimas.

Profilaktinis gydymas mažo molekulinio svorio heparinas (enoksaparino natrio 40 mg / per dieną nadroparin kalcio, arba 0,4-0,6 ml / per parą) pacientams, sergantiems tromboembolijos ODN sumažina dažnį nuo 15 iki 5,5%, ir apsaugo nuo embolijos komplikacijų

Su bendruomenėje įgyta pneumonija tokių narkotikų kaip nistačio, NVNU, antihistamininių preparatų vartojimas nerekomenduojamas.

Kokia yra sunki bendruomenėje įgytos pneumonijos prog racija?

Sveikų ligonių, sergančių sunkia bendruomenėje įgyta pneumonija, hospitalizuotas ICU, mirtingumas yra didelis (22-54%). Prognozuojant pacientų, kuriems pasireiškė sunki komplikuotoji pneumonija, prognozės, pagrindiniai parametrai, susiję su nepalankia prognoze, buvo:

• amžius virš 70 metų
• atlikti mechaninę ventiliaciją,
• dvišalė pneumonija lokalizacija,
• bakteremija
• sepsis
• inotropinės paramos poreikis
• pradinio antibiotikų terapijos neveiksmingumas
• P. Aeruginosa infekcija.

Patvirtinti PSI, CURB-65 ir CRB-65 indeksai tapo geru bendruomenėje įgytos pneumonijos eigos prognozavimo įrankiu. Be to, kai kurie paprasti algoritmai, taip pat, kad būtų galima nustatyti pacientams, sergantiems sunkiu bendruomenėje įgytą pneumoniją, su padidėjusia mirties rizika, pavyzdžiui, dviejų iš trijų parametrų buvimas (širdies susitraukimų dažnis> 90 per minutę, BP _Syst <80 mm Hg ir LDH> 260 IU / L) 6 kartus padidina pacientų mirties riziką, palyginti su pacientais, kuriems nėra šių simptomų.

Priežastinis veiksnys taip pat turi įtakos pacientų, kuriems žymiai didesniu mirtingumu prognozę, kai aptinka mikroorganizmų, tokių kaip, Legionella spp., P. Aeruginosa S. Pneumoniae Klebsiella pneumoniae,.