Craniocerebralinis sužalojimas vaikams

Vaikų trachėjos trauma (TBI) - mechaniniai žaizdos kaukolės ir intrakranijinės struktūros (smegenys, kraujagyslės, nervai, meninges).

[1], [2]

TBI epidemiologija vaikams

Užimdamas vieną iš pirmųjų vietų tarp vaikų mirties priežasčių, pilvo ertmės trauma dažnai sukelia sunkią negalią, turinčią neurologinį ir psichinį trūkumą.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11],

Vaikų galvos smegenų traumos priežastys

Pagrindinės vaikų skausmo priežastys:

• transporto traumos (dažniausiai kelias),
• nukrenta nuo aukščio (vaiko ankstyvame amžiuje pavojingas aukštis gali būti 30-40 cm),
• namų ūkio traumos,
• netinkamas ar žiaurus elgesys su tėvais,
• nusikalstamas traumatizmas (vyresniems vaikams).

Paskutinės dvi priežastys pastaraisiais metais tapo vis svarbesnės.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Galvos traumos vystymosi mechanizmas vaikams

TBI patogenezėje dažniausiai galima išskirti keletą kenksmingų mechanizmų:

• Žala mechanizmo atveju galvos traumos.
• Pirmasis žalingas mechanizmas yra pati trauma.
• Antrinės žalingas mechanizmai - hipoksija ar smegenų išemija, hipotenzija ir mažesne dalimi hipertenzija, hipoglikemijos ir hiperglikemijos, hipernatremiją ir hiponatremija, hypocarbia ir hypercarbia, hipertermijos, smegenų edemos.

Antrinių žalingų veiksnių įvairovė lemia šios patologijos terapijos sudėtingumą.

Smegenų edema

Pagrindinis antrinių pažeidimų atsiradimo sindromas yra didėjanti smegenų edema.

Smegenų edemos priežastys:

• smegenų kraujagyslių reguliavimo pažeidimas (vazogeninė edema),
• vėlesnė audinio išemija (citotoksinė edema).

Stiprėjančios smegenų edemos pasekmės - padidėjęs TBP ir audinių perfuzijos pažeidimas.

[19], [20], [21], [22]

Smegenų edemos mechanizmai

Atsižvelgiant į smegenų edemos vystymosi mechanizmus, būtina atsižvelgti į jo fiziologines savybes.

Fiziologinis charakteristikos smegenų didelio deguonies suvartojimas ir aukštos organų kraujotaka, kaukolės nesugebėjimas pakeisti jo apimtį priklausomai nuo smegenų tūrio, autoreguliacija MK, veikiamas temperatūros, dėl gyvybinių funkcijų galvos smegenų, kraujo reologinių poveikio deguonies pristatymo. Didelis deguonies suvartojimas ir didelis organų kraujas. Smegenys yra labai metaboliškai aktyvus organas, kurio didelis deguonies suvartojimas yra didelis organų kraujo tėkmės fonas. Masės smegenų svoris ne didesnis kaip 2%, o tai susitraukia apie 20% viso deguonies organizmo ir gauna iki 15% DM. Vaikams vartojimo deguonies vertė smegenų yra 5 ml 100 g smegenų audinio per minutę, kiek viršija, kad suaugusiojo (3-4 ml).

MK vaikams (išskyrus naujagimius ir kūdikius) taip pat viršija MK suaugusiesiems ir yra 65-95 ml / 100 g smegenų audinio per minutę, o suaugusiems - vidutiniškai 50 ml. Galvos skausmas negali keisti jo tūrio, priklausomai nuo smegenų apimties. Ši aplinkybė gali sukelti staigų ICP padidėjimą didėjančiu smegenų kiekiu, o tai savo ruožtu gali pabloginti audinių perfuziją, ypač perikortiškose srityse.

Smegenų perfuzijos slėgis (CPD) tiesiogiai priklauso nuo ICP, apskaičiuojamas pagal formulę:

CPR = ADP - ICP, kur AD yra vidutinis BP lygis Willis apskritime

Vaikams, neviršijantiems 10 mm Hg, ICP yra normalus ir priklauso nuo pagrindinių kaukolės ertmės komponentų tūrio. Smegenų audinys užima iki 75% intrakranijinio tūrio, intersticinis skystis yra apie 10%, dar 7-12% yra CSF, o apie 8% - kraujas, esantis smegenų kraujagyslių lovoje. Remiantis "Monro-Kelly" koncepcija, minėti komponentai yra nesudėtingi dėl savo pobūdžio, todėl vieno iš jų tūrio pokytis esant pastoviam ICP lygiui sukelia kompensacinius kitų šalių apimties pokyčius.

Labiausiai labilius kaukolės ertmės komponentus sudaro kraujas ir CSF, jų perskirstymo dinamika yra pagrindinis ICP buferis, kai keičiasi smegenų tūris ir elastingumas.

Autoreguliacija MK - vienas iš procesų, kurie riboja kraujo kiekį smegenų kraujagyslėse. Šis procesas palaiko MK pastovumą ADP svyravimu suaugusiems nuo 50 iki 150 mm. Gt; Art. Sumažėjęs ADP mažesnis nei 50 mmHg yra pavojingas dėl smegenų audinių hipopergozės atsiradimo, susidariusio išemijos pradžioje, ir virš 150 mmHg gali sukelti smegenų edemą. Vaikams autoreguliacijos ribos nėra žinomos, bet greičiausiai jie yra proporcingai mažesni nei suaugusiems. MK autoreguliacijos mechanizmas iki galo nėra visiškai aiškus, bet greičiausiai jis susideda iš metabolinio ir vazomotorinio komponento. Yra žinoma, kad autoreguliaciją gali sutrikdyti hipoksija, išemija, hiperkarbija, galvos trauma, kai kurių bendrų anestetikų įtaka.

Veiksniai, įtakojantys MK anglies dioksido ir pH lygį smegenų kraujagyslėse, deguonimi kraujyje, neurogeniniai veiksniai. CO2 ir pH lygis smegenų kraujagyslėse yra svarbus veiksnys, lemiantis MK dydį. MC vertė yra tiesiškai priklausoma nuo paCO2 20-80 mm diapazone. Gt; Art. PCOO2 sumažėjimas 1 mmHg sumažina MC 1,2 ml per 100 g smegenų audinio per minutę ir sumažėja iki 20-40 mm. Gt; Art. MC mažina du kartus. Trumpalaikė hiperventiliacija, kartu su reikšminga hipokarbija (paCO2 <20 mm Hg), gali sukelti sunkią smegenų išemiją dėl vazokonstrikcijos. Jei pasireiškia ilgalaikė hiperventiliacija (ilgiau kaip 6-8 valandos), MC gali normalizuotis dėl laipsniško CSF pH koregavimo, atidedant bikarbonatą.

Kvėpavimas krauju (MK priklauso nuo jo mažesniu mastu) Nuo 60 iki 300 mm diapazone. Gt; Art. PaO2 turi esmės neturi jokio poveikio smegenų hemodinamikos ir tik su į PaO2 sumažėjimas yra mažesnė negu 50 mm Hg poveikį, yra staigus padidėjimas MC. Smegenų kraujagyslių išsiplėtimas mechanizmas hipoksemija metu nėra visiškai nustatytas, bet jis gali būti sudarytas iš neurogeninis reakcijų, kurios atsiranda periferinių chemoreceptors ir iš tiesioginio vazodilatacinį poveikis hypoxemic laktato acidozė daugybės. Išreikšta hiperoksija (pao> 300 mm Hg) veda prie nuosaikaus MC sumažėjimo. Kai kvėpuoja 100% deguonies esant 1 atmosferos slėgiui, MC sumažėja 12%.

Daugelis iš minėtų MC reguliavimo mechanizmų yra realizuojami naudojant azoto oksidą (NO), išleidžiamą iš smegenų kraujagyslių endotelio ląstelių. Azoto oksidas yra vienas iš pagrindinių mikrocirkuliacinio sluoksnio vietinio tarpininko. Jis nustato vazodilataciją, kurią sukelia hiperkarbija, padidėjęs metabolizmas, lakiųjų anestetikų ir nitratų (nitroglicerino ir natrio nitroprussido) poveikis.

Neurogeniniai veiksniai taip pat labai svarbūs reguliuojant MC. Visų pirma, jie veikia didžiųjų smegenų kraujagyslių toną. Adrenerginės, cholinerginės ir serotonerginės sistemos veikia MC lyginant su vasoaktyvių peptidų sistema. Neurogeninių mechanizmų funkcinė reikšmė reguliuojant MC yra įrodo autoreguliacijos ir išeminės galvos smegenų pažeidimo tyrimai.

Temperatūros įtaka smegenų gyvybinei veiklai

Labai svarbu smegenų deguonies suvartojimui yra audinių temperatūra. Hipotermija smarkiai sumažina metabolizmą smegenų ląstelėse ir sukelia antrinį MC sumažėjimą. Smegenų temperatūros sumažėjimas 1 ° C sumažina smegenų deguonies suvartojimą (O2 terpė) 6-7%, o 18 ° C temperatūroje O2 masės terpė sudaro ne daugiau kaip 10% pradinių normoterminių verčių. Esant žemesnei nei 20 ° C temperatūrai, smegenų elektrinis aktyvumas išnyksta, o EEG užfiksuota izoliuonė.

Hipertermija turi priešingą poveikį smegenų metabolizmui. 37 ° C-42 ° C temperatūroje laipsniškai didėja MC ir O2 terpės, tačiau dėl to dar labiau padidėja smegenų ląstelių deguonies panaudojimas. Šis poveikis yra susijęs su galimu baltymų skilimu esant aukštesnei kaip 42 ° C temperatūrai.

Reologinių kraujo savybių įtaka deguonies perdavimui

Deguonies tiekimas į smegenų ląsteles priklauso ne tik nuo MK dydžio, bet ir nuo kraujo savybių. Hematokritas yra svarbiausias veiksnys, lemiantis kraujo deguonies pajėgumą ir jo klampumą. Su anemija mažėja smegenų indų atsparumas, MC didėja. Teigiamas kraujo klampos mažinimo poveikis yra akivaizdus fokalinės smegenų išemijos atvejais, kai geriausias deguonies kiekis pasiekia hematokrito vertę nuo 30 iki 34%.

Vaikų pilvo ertmės traumų klinikinės charakteristikos

Sutrikimai vystosi pacientų ūminio laikotarpio smegenų traumos, turinčių įtakos gyvybiškai svarbius organus ir sistemas, todėl kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių ligos, netiesiogiai paveikti kepenis ir inkstus, žarnų motoriką, o tai labai apsunkina gydymą.

Lengvas TBI dažnai nesukelia sąmonės netekimo. Kai smegenų traumos sunkumo ir sunkus, dažnai išreiškiamas židinio simptomus, o dominuoja depresija sąmonės ir autonominių sutrikimų dažnai pastebėtas anksti etapą padidėjęs kraujo pritekėjimas į smegenis laivų, po vazogeninę edema jį. Difuzinis aksoninis pažeidimas dažniau pasireiškia vaikams nei suaugusiesiems.

Atsižvelgiant į vaiko organizmo anatominius ir fiziologinius požymius, procesai, vykstantys su CCI sergančiais vaikais, labai skiriasi. Po gana smarkių sužalojimų, greičiausiai greito būklės pagerėjimo vaikai dažniau patiria sąmonės laikino atsinaujinimo laikotarpius, be to, jie turi geresnę prognozę, nei galima manyti, remiantis pradiniais neurologiniais simptomais.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

TBI klasifikavimas

Priklausomai nuo kaukolės žalos, smegenų pažeidimo pobūdžio ir sunkumo laipsnio, yra keletas galvos smegenų traumos klasifikavimo principų.

Craniocerebralinės traumos klasifikavimas, susijęs su kaukolės pažeidimu:

• Uždaras CCT.
• Atviras CTB yra odos vientisumo pažeidimas, aponeurozė ir kaukolės kaukolės skilimas.

TBI klasifikavimas dėl smegenų pažeidimo pobūdžio:

• Smegenų židinio sugadinimas (smegenų kontūcija, epidurinė, subdulinė ir intracerebrinė hematoma).
• Difuzinė smegenų pažeidimas (galvos smegenų smegenys ir difuzinis aksonų pažeidimas).

BMT klasifikavimas pagal sunkumą:

• Lengva laipsnio BMS (smegenų traukuliai ir šviesos mėlynės).
• Vidutinio laipsnio CWT (vidutinio laipsnio smegenų trauka).
• TBT yra sunkus (stiprus smegenų kontūcija, pasunkėjęs aksonų pažeidimas ir smegenų suspaudimas).

[29], [30], [31], [32]

Kaip atpažinti trauminį smegenų sužalojimą vaikui?

Diagnostikos algoritmas

Remiantis kai kuriomis ataskaitomis, tik 84% visų hematomų išsivysto per artimiausias 12 valandų po sužalojimų, todėl smegenyse smegenų smegenų sukrėtimas vaikams laikomas privalomos hospitalizacijos požymis. Diferencinė diagnozė yra atliekama su kitomis CNS depresijos sąlygomis.

[33], [34], [35], [36]

Fizinis egzaminas

Ištyrus pacientą, turinčią CCT, būtina pradėti atidžiai patikrinti. Visų pirma, vertinama išorinės kvėpavimo funkcija ir širdies ir kraujagyslių sistemos būklė. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas įbrėžimai, sumušimai, požymių išorinio ar vidinio kraujavimo ir šonkaulių lūžių, dubens ir galūnių, galiojimo CSF ir kraujas iš nosies ir ausų, burnos kvapo buvimas.

TBI sunkumo diagnozė visų pirma yra sąmonės priespaudos, neurologinių simptomų ir dalyvavimo svarbių kūno funkcijų patologiniame procese vertinimas.

Sąmonės slopinimo laipsnio įvertinimas

Norint įvertinti sąmonės priespaudos laipsnį, geriau naudoti labiausiai paplitusią Glazgo komos mastą pasaulyje. Jis grindžiamas trimis klinikiniais akių atidarymo kriterijais, žodinėmis funkcijomis ir paciento motorine reakcija. Kiekvienas kriterijus yra vertinami taškų sistema, maksimalus taškų skaičius nuo 15 masto, minimalus - 3. Skaidrus sąmonės atitinka 15 taškų, nurodo 14-10 atitinka svaiginti įvairaus 8-10 - semisopor mažiau nei 7 taškų - koma. Šio skalio besąlyginiai pranašumai yra paprastumas ir pakankamas universalumas. Pagrindinis trūkumas yra tai, kad jis negali būti naudojamas intubuotų pacientų. Nepaisant tam tikrų apribojimų, Glazgo skalė yra labai efektyvi dinamiškai įvertinti paciento sąmonės lygį ir turi didelę nuspėjamą reikšmę.

Mažiems vaikams (jaunesniems nei 3-4 m.) Dėl nepakankamai suformuotos kalbos gali būti naudojama modifikuoto Glazgo komos skalė.

Modifikuotas Glazgo komos skalė jauniems vaikams

Paciento reakcijos	Taškai
Atidarymas akims
Savavališkas	4
Prašymu	3
Dėl skausmo	2
Nėra	1
Variklio reakcijos
komandų judesių vykdymas	6-asis
judėjimas reaguojant į skausmingą dirginimą (atbaidymas)	5
galūnių pašalinimas atsakant į skausmo stimuliavimą	4
patologinis suliejimas, reaguojant į skausmingą dirginimą (dekorataciją)	3
patologinis pratęsimas, reaguojant į skausmingą dirginimą (sumažėjimas)	2
Kalbos atsakas
vaikas šypsosi, sutelkia dėmesį į garsą, stebi objektus, yra interaktyvus	5
Vaikas, verkiantis, gali nuraminti defektų interaktyvumą	4
kai verkimas nuramina, bet ne ilgai, dejuoja	3
neužkietėja, kai verkimas yra neramus	2
Verksmas ir interaktyvumas nėra	1

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44],

Smegenų pažeidimo laipsnio įvertinimas

Visų pirma, galvos smegenų nervų funkcijos yra vertinamos esant anisokorijai, mokinio reakcijai į šviesą, akių vestibulų (šalto vandens tyrimo) ar okulocefalinių refleksų. Tikrasis neurologinių sutrikimų pobūdis gali būti įvertintas tik atstatant gyvybines funkcijas. Kvėpavimo ir hemodinamikos sutrikimų buvimas liudija galimą stiebo struktūrų įtraukimą į patologinį procesą, kuris laikomas indikatoriumi nedelsiant atlikti tinkamą intensyvų gydymą.

[45], [46], [47]

Laboratoriniai tyrimai

Pacientams, kurie kritinės būklės, veikia tyrimas siekiama nustatyti sutrikimų, susijusių su kūno nagrinėjami CBC (inicijuojanti išimtis hemic hipoksija) ir šlapimo nustatyti elektrolitų, rūgščių-šarmų ir kraujo dujas, serumo gliukozės, kreatinino kiekis, bilirubino.

Instrumentiniai tyrimai

Už TBI diagnozės atlikti rentgeno spindulių kaukolės ir gimdos kaklelio stuburo, kompiuterinės tomografijos ir magnetinio rezonanso smegenų, kaukolės ultragarsu, į dugno, juosmens punkciją tyrimo.

Kaukolės ir gimdos kaklelio stuburo radiografija dviem projekcijomis.

KT smegenų - labiausiai informatyvus tyrimas TBi - leidžia atskleisti hematomas į kaukolės ertmę, pažeidimai sumušimų, medialinio poslinkio smegenų struktūras, funkcijas, ir augimo sutrikimų liquorodynamics ICP buvimą, taip pat žalą kaulinių struktūrų kaukolės skliautas.

Santykinės kontraindikacijos, susijusios su avarine CT

• šokas
• gaivinimas

Jei per pirmąją dieną padidėja paciento būklės sunkumas, būtina pakartotinai atlikti CT, nes gali padidėti pirminės kraujavimo kampelės ar uždelstų hematomų susidarymas.

Neuronografija yra gana informatyvus tyrimo metodas smegenų medianinių struktūrų išstūmimo nustatymui (nesant galimybės atlikti CT), ypač mažiems vaikams.

MRI papildo CT, leidžiančią vizualizuoti subtilus smegenų struktūros sutrikimus, atsirandančius dėl difuzinio aksonų pažeidimo.

Dugno dalies tyrimas yra svarbus pagalbinis diagnostikos metodas. Nepaisant to, krūtinės ląstos tyrimas ne visada gali atskleisti ICP augimą, nes regos nervo nipelio edemos požymiai yra tik 25-30% pacientų, kurių patikimas padidėjimas yra ICP.

Žymėjimas punktais

Esant platesniam šiuolaikinių diagnostikos metodų vartojimui, jis vartojamas vis mažiau (nepaisant aukšto informatyvumo), taip pat dėl dažnų šios procedūros komplikacijų pacientams, sergantiems progresuojančia smegenų edema.

• Indikacijos - diferencinė diagnozė su meningitu (pagrindinė indikacija).
• Kontraindikacijos yra smegenų susirišimo ir išsiplėtimo požymiai.

Pacientams, kurie yra kritinės būklės, be privalomo atliktas tyrimas, kuriuo siekiama nustatyti traumų ultragarsu pilvo ir retroperitoninį erdvėje, krūtinės rentgenografijos, dubens kaulų ir, jeigu būtina, viršutinių ir apatinių galūnių kaulai, įrašytas EKG TBi ir diagnostikos priemones.

Trauminio smegenų sužalojimo gydymas vaikams

Yra chirurginiai ir terapiniai gydymo metodai.

Chirurginis TBI gydymas vaikams

Neurokirurginės intervencijos indikacijos:

• smegenų suspaudimas epidurine, subduline ar intrakranijine hematoma,
• nusilpęs kaukolės skilties kaulų lūžis.

Privalomas priešoperacinio preparato komponentas yra hemodinamikos stabilizavimas.

Terapinis TBI gydymas vaikams

Visos terapinės priemonės gali būti suskirstytos į tris pagrindines grupes.

Terapinių priemonių grupės:

• obshcherereanimatsionnye,
• konkretus
• agresyvus (jei pirmieji du yra neveiksmingi).

Terapijos tikslas - sustabdyti smegenų edemą ir sumažinti ICP. Pacientų gydymo TBi būtina stebėti funkcijas smegenyse, teikti tinkamą dujų apykaitą išlaikyti stabilią hemodinamikos, metabolinė sumažinti smegenų reikia normalizuoti kūno temperatūrą nuorodas, nustatytas už dehidratacija, prieštraukuliniais ir vėmimą slopinančiais vaistais, anestetikais, mitybos pagalba yra atliekama.

Smegenų funkcijų stebėjimas

Racionalus smegenų edemos gydymas neįmanomas be jo funkcijų stebėsenos. Glazgo skalėje sumažėjęs sąmonės lygis yra mažesnis nei 8 taškai, todėl ICP matavimas yra skirtas kontroliuoti intrakranijinę hipertenziją ir apskaičiuoti CPR. Kaip ir suaugusiesiems, ICP neturėtų viršyti 20 mm. Gt; Art. Kūdikiams CPD turi būti palaikomas 40 mm Hg, vyresniems vaikams 50-65 mm Hg (priklausomai nuo amžiaus).

Norint normalizuoti BKK ir stabilų kraujospūdį, siekiant pagerinti venų ištekėjimą iš paciento galvos, rekomenduojama pakelti lovos galvos galą 15-20 °.

Tinkamos dujų mainų užtikrinimas

Tinkamos dujų mainų palaikymas apsaugo nuo hipoksijos ir hiperkarbijos žalingo poveikio reguliuojant MC. Deguonies prisotinto mišinio kvėpavimas iki 40%, pO2 turi būti išlaikomas bent 90-100 mm. Gt; Art.

Kai sąmonės priespauda, bulberinių sutrikimų atsiradimas, nepriklausomas kvėpavimas tampa nepakankamas. Dėl liežuvio ir ryklės raumenų tono sumažėjimo susidaro viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija. Pacientams, sergantiems TBI, gali greitai išsivystyti išoriniai kvėpavimo sutrikimai, todėl būtina nuspręsti dėl trachėjos intubavimo ir perėjimo prie mechaninės vėdinimo.

Nurodymai pereiti prie mechaninės vėdinimo:

• kvėpavimo nepakankamumas,
• sąmonės priespauda (Glazgo komos rezultatas mažesnis nei 12). Kuo anksčiau buvo perėjimas prie IVL, tuo mažiau pastebėtas kvėpavimo sutrikimų poveikis MK.

Trachėjos intubacijos tipai: nasotracheinė, fibrozinė.

Nazotrachialinė intubacija padeda išvengti gimdos kaklelio stuburo pratrynimo, kuris yra pavojingas gimdos kaklelio stuburo traumoms.

Kontraindikacijos nasotrachialinei intubacijai: nosies ir paranalinių sinusų pažeidimas

Fibroopinė intubacija nurodoma, kad pažeistos kaukolės kaulai.

[48], [49],

Tracheos intubacijos technika

Intubacija turėtų būti atliekama naudojant bendrą anesteziją, naudojant barbitūratų arba propofolio intraveninius anestetikus. Šie narkotikai žymiai sumažina MK ir ICP, sumažindami deguonies smegenų poreikį. Tačiau BCC trūkumo atveju šie vaistai žymiai sumažina BP, todėl juos reikia skirti atsargiai, titruojant dozę. Prieš intubaciją būtina iš anksto dehidrinti pacientą, įkvėpus 100% deguonies bent 3 minutes. Dėl didelės skrandžio turinio aspiracijos rizikos reikalaujama, kad intubuojančio vamzdžio manžetį užpildytų paciento kvėpavimo takai.

Mechaninės vėdinimo būdai, pagalbiniai režimai, priverstinė ventiliacija.

Pagalbiniai ventiliacijos režimai

Kvėpavimo sistemos palaikymui yra pageidautina naudoti papildomus ventiliacijos režimus, visų pirma, sinchronizuotą priežiūros ventiliaciją (BSMU), kuri vaikams, turintiems sunkų TBT, leidžia greitai sinchronizuoti su prietaisu. Ši tvarka yra labiau fiziologinė, palyginti su kvėpavimo biomehanika, ir leidžia gerokai sumažinti vidinį kraujospūdį.

[50],

Priverstinė plaučių vėdinimas

Šis vėdinimo režimas rekomenduojamas giliai koma (rezultatas GKS mažiau nei 8), kai sumažintas jautrumas kvėpavimo centro kiekis kraujyje anglies dioksido. Discoordination tarp kvėpavimo judėjimo paciento ir kvėpavimo aparatu gali sukelti staigiai padidinti intratorakaliniuose slėgio, ir atsiradimo hidraulirų vadovaujančio tuščiosios venos baseine. Jei ilgai trūksta sinchronizacijos, gali būti sutrikdytas venų ištekėjimas iš galvos, o tai gali prisidėti prie padidėjusios ICP. Siekiant užkirsti kelią šiam reiškiniui, pacientą reikia nuslopinti benzodiazepino tipo vaistais. Jei įmanoma, reikėtų vengti raumenų relaksantų naudojimo, tam tikru mastu turi ganglija blokuojantį poveikį ir taip sumažinant vidinį kraujospūdį. Suxamethonium jodido naudojimas yra labai nepageidaujamas dėl jo gebėjimo padidinti ICP ir padidinti MC. Atsižvelgiant į skrandį alsuoja, kad pastebėtas beveik visiems pacientams, TBi sąlygomis, jei reikia, raumenų naudojimas atpalaiduojančių vaistų pasirinkimas laikomas rocuronium ir ventiliatorius turi būti atliekami normoventilyatsii režimu išlaikyti PaCO2 ne 36-40 mm. Gt; ir paO2 yra ne mažesnis kaip 150 mm. Gt; Art. Ir deguonies koncentracija kvėpavimo mišinyje yra 40-50%. Hiperventiliacija su konservuota smegenų perfuzija gali sukelti smegenų kraujagyslių spazmą nepažeistose zonose, padidėjus išemijos sunkumui. Renkantis ventiliacijos parametrus, kartu su teigiamu slėgiu įkvėpimo pabaigoje turėtų būti vengiama aukšto slėgio viršutiniame slėgyje kvėpavimo takuose ne daugiau kaip 3-5 cm vandens. Art.

Nurodymas nutraukti mechaninę ventiliaciją:

• smegenų edemos reljefas,
• bulbarinių sutrikimų pašalinimas,
• sąmonės atkūrimas (iki 12 taškų Glazgo komos skalėje).

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57],

Stabilios hemodinamikos palaikymas

Pagrindinės hemodinamikos priežiūros kryptys:

• infuzijos terapija
• inotropinis palaikymas, vasopresorių paskyrimas (jei reikia).

Infuzijos terapija

Tradiciškai su CCT buvo rekomenduojama riboti infuzijos terapijos kiekį. Tačiau atsižvelgiant į poreikį išlaikyti pakankamą CPR ir dėl to aukštą vidutinį BP, tokios rekomendacijos prieštarauja klinikinei praktikai. Arterinė hipertenzija, pasireiškianti pacientams, sergantiems CCT, yra dėl daugelio kompensacinių veiksnių. Kraujospūdžio sumažėjimas laikomas labai nepalankiu prognostiniu simboliu, paprastai jis yra siejamas su sunkiu vazomotorinio centro sutrikimu ir BCC deficitu.

Siekiant palaikyti tinkamą BCC, infuzijos terapija turėtų būti atliekama kiek įmanoma arčiau fiziologinių vaiko poreikių, atsižvelgiant į visus fiziologinius ir nefiziologinius nuostolius.

Kokybinė infuzijos terapijos preparatų sudėtis apima šiuos reikalavimus:

• plazmos osmoliacijos palaikymas 290-320 mOsm / kg diapazone,
• normalus elektrolitų kiekis kraujo plazmoje (tikslinė natrio koncentracija yra ne mažesnė kaip 145 mmol / l);
• normoglicemijos palaikymas.

Pagal šias sąlygas labiausiai priimtini sprendimai yra izo-osmoliniai ir, jei reikia, taip pat galima naudoti hiperosmolinius kristaloidų tirpalus. Vengti hipo-osmolinių tirpalų (Ringerio tirpalo ir 5% gliukozės tirpalo). Atsižvelgiant į tai, kad hipertenzija dažnai pasitaiko ankstyvame TBI, pirminio infuzijos etapo metu gliukozės tirpalai nenaudojami.

Mirties dažnis ir TBI neurologinių pasekmių sunkumas yra tiesiogiai susiję su aukštu gliukozės kiekiu kraujyje dėl hiperosomoliacijos. Hiperglikemija turi būti pakoreguojama į veną leidžiant insulino preparatus, siekiant išvengti osmosinio kraujospūdžio sumažėjimo, todėl rekomenduojama švirkšti hipertoninius NaCl tirpalus. Natrio koncentraciją turinčių tirpalų infuzija turėtų būti atliekama kontroliuojant jo koncentraciją serume, nes padidinus jo koncentraciją virš 160 mmol / l kyla subarachnoidinių kraujavimų atsiradimas ir nervinių skaidulų demielinizacija. Nerekomenduojama didinti osmolizaciją dėl padidėjusio natrio kiekio, nes tai gali paskatinti skysčių judėjimą iš intravaskulinės erdvės į smegenų tarpus.

Esant sutrikdytai GEB būklei, koloninių rūgščių kiekio palaikymas gali būti nerekomenduojamas dėl dažnai pastebimo "atsitraukimo" poveikio. BBB vientisumo pažeidimą galima aptikti naudojant CT su kontrastu. Su dekstrano molekulių įsiskverbimo į smegenų intersticinius audinius grėsme, koloidų įvedimas siekiant stabilizuoti hemodinamiką gali būti geresnis už inotropinį gydymą.

Inotropinė parama

Pradinės vaisto dozės dopamino sudaro 5- 6 g / (kghmin), epinefrino - 0,06-0,1 mg / (kghmin), norepinefrino - 0,1-0,3 g / (kghmin). Atsižvelgiant į tai, kad šie vaistai gali padidinti diurezę, gali reikėti atitinkamai padidinti infuzijos terapijos kiekį.

Dehidratacijos terapija

Dėl osmoso ir ciklo diuretikų paskyrimo kartu su CCT šiuo metu gydoma atsargiau. Būtinas kilpos diuretikų įvedimas yra elektrolitų trikdžių korekcija. Manitolį rekomenduojama skirti ankstyvosiose gydymo stadijose (per 20-30 minučių 0,5 g dozė 1 kg kūno svorio). Manitolio perdozavimas gali padidinti plazmos osmosinį poveikį virš 320 mOsm / l, nes galimas komplikacijų grėsmė.

[58], [59], [60]

Antikonvulsantinė ir priešveilio terapija

Jei reikia, prieš kraujagyslių ir priešvėžinius vaistus reikia vartoti, kad padidėtų intratekalinis spaudimas, sumažėjus CPR.

[61], [62], [63], [64], [65]

Anestezija

Su TBT negalima skirti analgetikų, nes smegenų audinys neturi skausmo receptorių. Kai analgezija po narkotikų su narkotinėmis analgetikais turėtų būti atliekama esant pagalbinei ar priverstinei ventiliacijai, tuo pačiu užtikrinant hemodinamikos stabilumą. Sumažėjo medžiagų apykaitos poreikiai smegenyse. Siekiant sumažinti metabolizmo poreikius smegenys jo edemos fazėje, racionalu išlaikyti gilų vaistų slopinimą, geriau benzodiazepinus. Barbiturinė koma, užtikrinanti maksimalų smegenų deguonies vartojimo sumažėjimą, gali lydėti nepalanki tendencija destabilizuoti hemodinamiką. Be to, ilgai vartojant barbitūratų pavojinga vystymosi vandens-elektrolitų disbalansą, todėl virškinimo parezė, stiprina kepenų fermentų sunku įvertinti neurologinę būklę dinamiką.

[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

Kūno temperatūros normalizavimas

Panašus į karščio pūlinius vaistus reikia vartoti mažiausiai 38,0 ° C temperatūroje, kartu su vietine galvos ir kaklo hipotermija.

Gliukokortikoidai

Gliukokortikoidų paskyrimas cerebralinės edemos terapijoje su TBI yra kontraindikuotinas. Nustatyta, kad jų tikslas gydyti CCT padidina 14 dienų mirštamumą.

Antibiotikų terapija

Vaikai su atvira galvos traumos, taip pat siekiant užkirsti kelią septinių komplikacijų gydymo antibiotikais, rekomenduojama atlikti atsižvelgiant į labiausiai tikėtina, jautrumas, įskaitant ligoninėje, bakterijos štamas.

[74], [75], [76], [77], [78]

Maistinė parama

Privaloma intensyviosios terapijos sudėtinė dalis vaikams, sergantiems sunkia galvos trauma. Atsižvelgiant į tai, po hemodinamikos parametrų atkūrimo nurodoma išsami parenteralinė mityba. Ateityje, atstatant virškinamojo trakto funkcijoms, pagrindinė vieta organizmo energijos ir maistinių medžiagų poreikiui patenkinti imama protinės enterinės mitybos. Ankstyvas pacientų, sergančių TBT, maitinimas pacientams labai sumažina septinių komplikacijų dažnumą, sutrumpina intensyviosios terapijos skyriuje gyvenimo trukmę ir hospitalizavimo laiką.

Iki šiol nėra baigtų atsitiktinių imčių tyrimų, patvirtinančių kalcio kanalų blokatorių ir magnio sulfato veiksmingumą gydant smegenų edemą vaikams. Antioksidacinė terapija yra perspektyvus ir patogeniškai pagrįstas TBI gydymo metodas, tačiau taip pat nėra gerai suprantamas.