Restenozė

Restenozė yra pasikartojančio 50 proc. Arba mažesnio siaurėjimo perkutaninės koronarinės intervencijos vietoje atsiradimas. Rettenozei paprastai būdinga krūtinės angina, kuri dažnai reikalauja pakartotinių intervencijų. Kai PCI pasikeitė, sumažėjo restenozijos dažnis, be to, jo pobūdis pasikeitė.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Restenozė po transluminalinės balionų koronarinės angioplastikos (TBA)

Po TBA atlikimo restenozijos dažnis per pirmuosius 6 mėnesius. Yra 30-40%. Pagrindinis mechanizmas jo plėtrai yra vietos neigiamas Remodeling laivo, kuris yra, bet iš tiesų, yra elastiniai spadenie liumenų arterijų, balionas išplėtė procedūros metu. Santykinis vaidmuo taip pat yra vietinis trombozė ir neointimų augimas. Skirti klinikinį (2 tipo cukrinis diabetas, ūmus koronarinis sindromas (ACS), restenozės istorija), angiografijos (LAD pažeidimas, mažo skersmens laivą, chronišką bendrą okliuziją (HTO), aukštą pažeidimas, degeneravę venų skiepūgliai) ir gydymo (aukštą likutinę stenozė, mažas laivas skersmuo padidėjimas kaip balionas infliacijos rezultatas) rizikos veiksniai restenozės po TBCA. Restenozės atveju paprastai atliekama pakartotinė intervencija. Pakartotinio TBA pasisekimas restenozės vietoje yra panašus į pirmąją procedūrą. Tačiau su kiekviena paskesne TBCA restenozijai padidėja restenozijos pasikartojimo rizika. Po trečio bandymo jis pasiekia 50-53%. Be to, atliekant kiekvieną kartojamą TBA, išsivystęs restenozė yra ryškesnė nei pirmoji. Rizikos veiksniai Restenozės vystymosi po antrojo TBCA už Restenozės yra anksti išvaizda pirmą Restenozės (60-90 dienų po procedūros), PNA Nugalėk mnogososudistos pažeidimas, 2 tipo cukriniu diabetu, hipertenzija, nestabili krūtinės angina, taip pat kelių infliacijos balionu buvimas pirmas procedūra. Atsižvelgiant į didelį sergamumą Restenozės, o jo plėtra klinikinėje praktikoje mechanizmas buvo įvesta vainikines stentai, kurie teoriškai turėtų būti pašalintos neigiamos kraujagyslių rekonstruoti po TBCA.

Pirmieji tyrimai, parodantys stentų naudojimo efektyvumą, buvo paskelbti 1993 m., STRESS ir BENESTENT tyrimas. Be BENESTENT ji įtraukta 516 pacientų, sergančių naujai diagnozuota stenozė vainikinių arterijų skersmuo didesnis kaip 3 mm, kurios buvo atsitiktinių imčių į dvi grupes: Dažnai TBCA (n = 257) TBCA ir stento (N = 259). Po 3 metų retenozė su angiografija normaliose TBCA grupėse buvo 32%, o stento grupėje - 22%. Santykinis restenozijos dažnio sumažėjimas buvo 31% (p <0,01). Į stentavimą grupės taip pat buvo sumažinti už pakartotinį revaskuliarizacijos miokardo poreikį (10 vs 20,6%, esant įprastam TBCA grupę; p <0,01), kuris buvo susijęs su rečiau pasikartojimo krūtinės angina į stentavimą juostoje.

Pagal streso tyrimai (n = 407) atraminis stentavimą grupės (n ~ 205) restenorirovaniya dažnis buvo mažesnis nei įprastinių TBCA grupėje (n = 202), - 31,6 vs 42,1% (p <0,01 ) Galimybė naudotis įprastu angioplastika stentai prieš Restenozės atveju ties TBCA POILSIO svetainėje privalumas buvo įrodytas tyrime, kuriame 383 pacientai, sergantys Restenozės buvo randomizuoti ir stentavimo ar naujo perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastikos. Angiografijos metu aptinkamas restenozės buvo mažesnis 18% stento (18 vs 5,32%; p <0,03). Kartojamas miokardo revaskulizacija, kuris yra, iš kliniškai reikšmingas restenozės reikalaujama taip pat žymiai mažiau, pacientams, kuriems atliekama stentavimą (10 vs 27%, p <0,001) grupės rodiklis. Taigi, geriausi rezultatai iš stentavimo taikymo buvo įrodyta ne tik gimtoji arterijų, bet ir nuo intervencijos restenozė kurti po TBCA atveju.

Restenozė po implantuoto nepadengto stento (NPC) implanto

Nors nedengti vainikinių stentų sumažino Restenozės sergamumas, palyginti su TBCA 30-40%, 17 -32% pacientų, net ir po stentavimas restinozës jau sukurtą viduje stento, kuris reikalauja revaskulizacija. Vidinės stenozės (HRV) išsivystymo mechanizmas skiriasi nuo TBE būklės. Po to, kai stentavimas restenozės pagrindinį prisidėti prie priėmimo neointimos išsidėstymą, o ne neigiamą remodeliacij kaip TBCA, kuri tuo implantavimo vietą stento praktiškai nėra. Neointimos yra suformuotas migracijos ir platinimo gladkomyshechpyh ląstelių gaminti ekstratsellyulyarpy matrica, kuri kartu su ląstelių ir neointimos. Be to, diabetu sergantiems pacientams trombo patvarumas stentavimo vietoje yra svarbus.

Pagrindinis klasifikacija-stentas stenozė (HRV) yra klasifikacija siūlomas Mehran, kuri apima keturis tipus, priklausomai nuo to, kiek ir sunkumo pažeidimų: aš HRV tipas - vietos (<10 mm ilgio), II tipo - pasklidųjų (> 10 mm ilgio), III tipo - proliferacinis (> 10 mm ir išsiplėtęs už stento) ir IV tipo - HRV, dėl kurio atsiranda oklūzija. Pirmojo tipo yra padalintas į potipių priklausomai nuo stento vietoje: 1a - sulenkimą arba tarp stento, 1b - krašto, 1c - viduje stento, 1d - daugiažidininė.

Rizikos veiksniai MNG kūrimo yra intervencijos Pas veną skiepūgliai, lėtinės užakimas, upės žiočių pažeidimai, mažas laivas skersmuo, likutinės stenozė buvimas, stentavimas apie masinio naikinimo ginklų, mažas postprotsedurny laivas skersmens, PNA išderinimo, didysis ilgis stento, diabeto buvimas, implantacija kelis stentai vienoje pralaimėjimo . Yra požymių, į genetinės veiksniams, ypač glikoproteino IIIa polimorfizmas, ir genų mutacija methylenetetrahydrofolate reduktazės - geno, koduojančio interleukino-1. Į kraštas-stento restenozės atveju yra svarbus rizikos faktorius, aterosklerozinės pažeidimo, išreikštą stentiruemom segmente.

Dažniausiai restenozė pasireiškia per pirmuosius 6-8 mėnesius. Po perkutaninės koronarinės intervencijos. Daugumoje pacientų tuo pačiu metu yra klinikinių simptomų. Paprastai HRV pasirodo kaip krūtinės angina. Retai (11-41% atvejų) yra nestabili krūtinės angina. 1-6% pacientų AMI išsivysto. Taigi, dažniausias krūtinės anginos priepuolis yra 1-6 mėnesiai. Po stentavimo yra ŽSV vystymas, kuris paprastai reikalauja pakartotinio revaskuliarizacijos. Yra keletas HRV gydymo būdų. Ji yra įmanoma atlikti įprastą TBCA, kuri veda prie tolesnio atskleidimo stento (56% padidinti indėlį į galutinį skersmens laivo), ir taip pat stumia ląsteles per stento neointimos (44% indėlį į galutinį padidėjimo skersmens). Tačiau iš esmės intervencinėje vietoje pastebima likutinė restenozė (vidutiniškai 18%). Be to, po TBCA revaskulizacija reikalingas 11% atvejų, dažniausiai pacientams, sergantiems multivessel ligos, mažas kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją, į intervencijas venų šuntų pirmas arba anksti atsiradimo HRV atveju. Atsinaujinančių ŽPV atsiradimo rizika po TBCA taip pat priklauso nuo pažeidimo tipo ir svyruoja nuo 10%, jei vietinė restenozė yra 80%, kai invazinė okliuzija. Vietoj HRV implantuojama NPC nesumažina jo pasikartojimo rizikos, palyginti su tik TBA.

Antrasis HRV gydymo būdas yra brachiterapija, kurios metu į vainikinės arterijos lumeną įvedamas radioaktyvus šaltinis, kuris apsaugo nuo skilvelių raumens ląstelių proliferacijos ir atitinkamai sumažina restenozės riziką. Nepaisant to, didelės įrangos sąnaudos, techninis procedūros sudėtingumas ir vėlyvojo stento trombozės (TC) dažnumas beveik visiškai pašalino klinikinį brachiterapiją.

Revoliucinis SŠR gydymo momentas buvo narkotines stentų įvedimas. Palyginti su gimtąja NPP atveju jie sumažina arterinį 70-80% riziką HRV pirmųjų duomenų apie SLP veiksmingumą pacientams, sergantiems jau sukurta HRV buvo nustatyti pacientams registruoti TAXUS III, kuriame taikant SPG1 šiems pacientams po 6 mėnesių. HRV pasikartojimo dažnis buvo tik 16%, kuris yra mažesnis nei anksčiau minėtuose tyrimuose su TBA. Į TRUE registrą, kuriame dalyvavo pacientai po ATP implantavimo NPK restenozijai po 9 mėnesių. Pakartotinę revaskuliarizaciją reikalavo mažiau kaip 5% pacientų, daugiausia su diabetu ir ACS. TROPICAL Tyrime buvo lyginamas Restenozės dažnis pacientams po implantacijos prie Restenozės DES duomenų tyrimas GAMMA I ir gama II svetainėje, kurioje El kaip gydymo metodas taikoma brachiterapija. Po 6 mėnesių. ATP grupėje restenozijos dažnis buvo žymiai mažesnis (9,7 proc., palyginti su 40,3 proc., p <0,0001). Svarbiau, kad stento trombozės dažnis, miokardo infarktas taip pat buvo mažesnis ATP grupės (TS 0,6%, lyginant su 3,9; p = 0,08; MI - 1,8 vs 9,4%; p = 0,004). ATP išankstinio brachiterapijos privalumas buvo patvirtinta atsitiktinių imčių SISR tyrimo, kurio metu 384 pacientai, sergantys nustatyta HRV į HPC buvo atsitiktinių imčių ATP arba brachiterapija implantacijos. Po 9 mėnesių. Dėl pakartotinio revaskuliarizacijos poreikis buvo didesnis po brachiterapijos (19,2%), nei grupė implantuoti PBS (8,5%), atspindintis dažniau atsinaujinusį restenozės. Po 3 metų pasireiškė ATP pranašumas, redukuojant pakartotinio revaskuliarizacijos poreikį stento restenozijos atkryčio atveju (19 proc. Ir 28,4 proc.). Trombozės dažnis tarp grupių nebuvo reikšmingas.

Pagrindiniai veiksniai pasikartojimo HRV pacientams, sergantiems NPC ATP implantacijos atveju yra mažos laivas skersmuo (<2,5 mm), difuzinis tipas restenozės, taip pat lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo būtina dializė, buvimas. Randomizuoto TAXUS V ISR tyrimo metu SPP taip pat parodė didelį veiksmingumą gydant HRV, sumažindamas restenozės pasikartojimo greitį 54%, palyginti su brachiterapija.

Atlikti atsitiktiniai tyrimai, lyginant TBA veiksmingumą su HRV ir SLP implantacija. Randomizuotame RIBS-II tyrime po 9 mėnesių. Po SLP implantacijos pakartotinė restenozė buvo 72% rečiau pasireiškusi negu po TBA, todėl retųjų kraujagyslių reiškinių poreikis sumažėjo nuo 30 iki 11%. ISAR DESIRE tyrime TBA veiksmingumas ŽVV buvo lyginamas su SPP arba ATP implantacija. Po 6 mėnesių. Jis įrodė, kad tiek BLT išvengti restinozës efektyviau nei TBCA (norma plėtrai buvo 44,6%, esant TBCA, 14,3% ATP grupės ir 21,7% šios grupės CPR), kuri sumažino pakartotinio revaskuliarizacijos poreikį. Tiesiogiai palyginti su CPR ir ATP buvo nustatyta, kad ATF sumažinti pakartotinio revaskuliarizacijos žymiai efektyvesnis nei WBS poreikį (19% vs 8). Taigi, implantacija SLP sumažina pasikartojančių HRV NPS sergamumas, palyginti su tiek TBCA ir brachiterapijos, kuri sumažina retransliavimui skaičius daro PCI ir todėl implantacijos procedūrą pasirinkimo šiems pacientams.

Restenozė po implantuoto vaisto išgydymo stento (SLP)

Nepaisant 70-80% stenozės stenozės dažnumo sumažėjimo naudojant SLP, palyginus su NPC, jie visiškai negalėjo paneigti šio jatrogeninio stentavimo poveikio. Jo bendras dažnis išlieka vidutiniškai mažiau nei 10%. Be kiekybiškai sumažinus restenozijos dažnį, jie taip pat žymiai pakeitė formos restenozę. Taigi, po SLP implantavimo, restenozė, kaip taisyklė, yra svarbiausia. Klinikoje, kaip ir NPS atveju, dažniausiai pasireiškia stabilios krūtinės anginos pūslelė (77%), rečiau (8%), ji yra besimptomė. 5% atvejų tai pasireiškia nestabili krūtinės angina, o 10% - pirmas simptomas yra ne Q-miokardo infarktas. Pagrindiniai restenozės SLP atsiradimo veiksniai yra II tipo cukrinis diabetas, nedidelis indo skersmuo, taip pat pažeidimo mastas. Negalima aiškių rekomendacijų dėl tokių pacientų valdymo. Alternatyvos yra kartotinis SLP (tos pačios ar kitos rūšies) implantavimas, TBA laidojimas ar brachiterapija. Vidutinis restenozijos vystymosi dažnis antrojo SLP implantacijos metu yra 24%, tuo tarpu tuo atveju, kai implantuojamos tokios pačios SLP ar kitos rūšys.