Ragenos transplantacija (keratoplastika)

Keratoplastika (ragenos transplantacija) yra pagrindinis ragenos chirurgijos skyrius. Ragelės transplantacijos tikslas yra skirtingas. Pagrindinis operacijos tikslas yra optinis, ty prarastos vizijos atkūrimas. Tačiau yra situacijų, kai vienu metu negalima pasiekti optinio taikinio, pvz., Sunkių nudegimų, gilių opų, kurie ilgą laiką negydo keratito. Tokių pacientų skaidrumo transplantacijos prognozė yra abejotina. Tokiais atvejais keratoplastika gali būti atliekama terapiniu tikslu, ty iškirpti nekrozinį audinį ir taupyti akį kaip organą. Antrajame etape atliekama optiškai keratoplasty ant ragenos ramybės, kai nėra infekcija, gausu kraujagyslių susidarymo ir transplantato bus apsuptas pūvančių ragenos audinį. Šie dviejų tipų ragenos transplantacijos, skirtingos tikslinėse aplinkose, labai skiriasi viena nuo kitos pagal faktinę chirurginę techniką. Todėl klinikinėje praktikoje atvejai, kai po terapinės keratoplastikos transplantacija yra trumpalaikis, o pacientas tuo pat metu turi ir terapinį, ir optinį rezultatą.

Melioracinė ragenos transplantacija (keratoplastika) yra transplantacija, atliekama siekiant pagerinti dirvožemį kaip parengiamąjį etapą tolesniam optiniam keratoplastikui. Su tektoniniu tikslu operacija atliekama fistulams ir kitiems ragenos defektams. Galima manyti, kad melioracinės ir tektoninės operacijos yra ragenos transplantacijos veislės.

Raudonėlių kosulinė transplantacija (keratoplastika) atliekama aklas, kai neįmanoma atstatyti regos, bet pacientas yra painiojamas ryškia balta ragenos spinduliuote. Šiuo atveju gerklė ištraukiama tinkamo skersmens trefine ir defektas pakeičiamas skaidraus ragenos. Jei periferijoje yra baltųjų sričių, kurios nėra paimtos į trepanacijos zoną, tatuiruočių metodu jie užmaskuoti tušas arba suodžių.

Refrakcinė ragenos transplantacija (keratoplastika) atliekama sveikiose akyse, siekiant pakeisti akies optiką, jei pacientas nenori dėvėti akinių ir kontaktinių lęšių. Veikla siekiama pakeisti visą skaidrią rageną arba tik jo paviršiaus profilį.

Remiantis esminiais chirurginio gydymo metodo skirtumais, izoliuotas ragenos sluoksnis ir transplantacija.

Laminuota ragenos transplantacija (keratoplastika) atliekama tais atvejais, kai drumstumas neturi įtakos giliai ragenos sluoksniams. Operacija atliekama pagal vietinę anesteziją. Viršutinė drumsto ragenos dalis yra nukirsta atsižvelgiant į drumstumo gylį ir jų paviršiaus ribas. Gautas defektas pakeičiamas tokio paties storio ir formos skaidraus ragenos. Transplantatas yra sustiprintas su mazginėmis siūlėmis arba vienu ištisiniu siūlu. Centrifuguoti apvalūs transplantatai naudojami opiatinei sluoksninei keratoplastikai. Medicininiai sluoksnio sluoksnio transplantai skirtingų tipų gali būti gaminami tiek centre, tiek per ragenos periferijoje jos sunaikinimo zonoje. Transplantatas gali turėti apvalią ir kitokią formą.

Kaip donoro medžiaga, daugiausia naudojama žmogaus lęšiuko akies ragenos. Terapiniam plokštuminės ragenos transplantacijos tinkamos medžiagos konservuoti įvairiais būdais (užšalimo, džiovinimo, saugojimo formalinu, medus, įvairūs balzamai, serumo gama globulino ir D t.). Jei transplantacija yra drumzliai engrafuota, galima atlikti antrą operaciją.

Dažniausiai ragenos (keratoplasty) ragenos transplantacija iš eilės yra atliekama optimaliai, tačiau ji gali būti ir gydomoji, ir kosmetinė. Operacijos esmė susideda iš paciento dumblo ragenos centrinės dalies ištraukimo ir defekto pakeitimo skaidraus transplantacijos iš donoro akies. Gavėjo ir donoro ragenos išpjovimas atliekamas su apvaliu vamzdiniu pefu-trefinu. Chirurginiame komplekse yra treffines su pjovimo vainiku, kurio skersmuo nuo 2 iki 11 mm.

Istoriniu požiūriu geri keratoplastinės medžiagos rezultatai buvo gauti naudojant mažo skersmens štamus (2-4 mm). Ši operacija buvo vadinama daline keratoplastika ir buvo susijusi su Cyrram (1905), Elšhniga (1908) ir VP Filatov (1912) vardais.

Didelio skersmens ragenos (daugiau nei 5 mm) transplantacija yra vadinama daline dalimi per keratoplastiką. Skaidri transplantacijos prigijimas didelis pirmą kartą pavyko NA Puchkovskaya (1950-1954) - studentas Oh. Mišios sėkmingai keitimas didele ragenos disko tapo įmanoma tik po mikrochirurgijos metodų veikimą ir geriausių atraumatiniu siuvimo. Nauja kryptis akių operacijos - rekonstrukcija priekinės ir užpakalinės dalių dėl laisvo chirurginio metodo pagrindu, su plačia atidarymo trepanation ragenos. Tokiais atvejais keratoplasty gaminti kartu su kitais intervencijos, pavyzdžiui, skrodimo ir sąaugų ir atkurti priekinę kamerą, rainelės ir iš naujo plastiko mokinys kataraktos operacija, dirbtinių lęšių, vitrektomija, objektyvas įvedimas ir lyuksirovannogo pašalinti svetimkūnius ir tt

Atliekant pjūvio keratoplastiką, reikia gero paciento anestezijos preparato ir labai atsargiai manipuliuoti chirurgu. Šiek tiek raumenų įtampą ir net nuskuręs kvėpavimo paciento gali prarasti objektyvo į žaizdą ir kitų komplikacijų, todėl vaikai ir suaugusieji neramus operacija atliekama taikant bendrąją nejautrą.

Skersinė ragenos transplantacija (keratoplastika), kurioje persodintos ragenos skersmuo yra lygus recipiento ragenos skersmeniui, vadinama bendru. Optinio tikslo atveju ši operacija praktiškai nenaudojama.

Biologinis keratoplastiko rezultatas vertinamas transplantuoto transplantato būklės: skaidrus, permatomas ir drumstas. Operacijos funkcinis rezultatas priklauso ne tik nuo transplantacijos skaidrumo laipsnio, bet ir nuo akies optinio nervų aparato saugumo. Dažnai, esant skaidriai transplantacijai, regos aštrumas yra mažas dėl pooperacinio astigmatizmo atsiradimo. Atsižvelgiant į tai, svarbu laikytis astigmatizmo profilaktikos prevencijos priemonių.

Geriausias rezultatus galima gauti atliekant operacijas ramioje akyse, kuriose nėra daug laivų. Žemiausi funkciniai parametrai po operacijos yra pastebimi visose nudegimų rūšyse, ilgalaikėse gydomosiose opos ir gausiai vaskulizuotų leukomų.

Raudos transplantacija (keratoplastika) yra didžioji bendroji biologinė organų ir audinių transplantacijos problema. Reikia pažymėti, kad ragenos yra išimtis tarp kitų transplantuojamų audinių. Ji neturi kraujagysles ir yra atskirta nuo kraujagyslių trakto akies skysčio akis, o tai paaiškina santykinį izoliaciją imuninės ragenos sėkmingai atlikti keratoplasty be griežtos derinti donoro ir recipiento.

Reikalavimai donorų medžiagoms per keratoplastiką yra žymiai didesni nei sluoksniuotos keratoplastikos. Taip yra dėl to, kad per skilties dalį yra visi ragenos sluoksniai. Tarp jų yra sluoksnis, labai jautrus kintančioms gyvenimo sąlygoms. Tai - vidinis sluoksnis iš vienos eilės galinių ragenos epitelio ląstelių, turinčių tam tikrą, iš glijos kilmę. Pirmosios ląstelės visada miršta, jos nesugeba visapusiškai atsinaujinti. Po operacijos, visos struktūros palaipsniui pakeičiamas donoro ragenos audinio gavėjo ragenos nei užpakalinės epitelio ląstelių, kurios gyvena ant, teikti tik skiepų gyvenimą, skverbiasi keratoplasty todėl kartais vadinamas transplantacijos galinio eilės sluoksnio epitelio ląstelių meną. Tai paaiškina, aukštus kokybės reikalavimus donoro medžiagos skverbiasi keratoplasty ir maksimalus atsargiai, atsižvelgiant į galinio paviršiaus ragenos visais manipuliacijų operacijos metu. Dėl skverbiasi keratoplasty naudojant Półtrupi ragena išlieka ne daugiau kaip 1 dieną po donoro mirties be išsaugojimo. Ragena taip pat persodinama, saugoma specialioje terpėje, įskaitant žemą ir itin žemą temperatūrą.

Dideliuose miestuose organizuojamos specialios akių bankų paslaugos, kurių metu surenkama, saugoma ir kontroliuojama donorų medžiagos laikymas pagal galiojančių teisės aktų reikalavimus. Ragenos konservavimo metodai nuolat tobulinami. Donoro medžiaga būtinai ištyrinėta dėl AIDS, hepatito ir kitų infekcijų; atlikti donoro akies biomikroskopiją, kad būtų pašalinti patologiniai ragenos pokyčiai, atskleisti chirurginių intervencijų pasekmes priekinėje akies dalyje.

Ragenos transplantacija (keratoplastika) ir atmetimo reakcija

Yra žinoma, kad pagrindinis vaidmuo siekiant sėkmės persodinti aplogennyh organus ir audinius (įskaitant ragenos) atlikti savo suderinamumą su organų ir audinių genų ŽLA II klasės gavėjo (ypač DR) ir antigenų ŽLA-B I-klasę, taip pat privalomojo imunosupresija. Kai pilnas suderinamumas DR ir B genų ir laikymo operacijų po tinkamo imunosupresinį gydymą (optimalios priemonės pripažinta blokuoto ciklosporino a) didelis tikimybę Donoro prigijimą skaidrios ragenos. Tačiau net ir tokiu optimaliu požiūriu nėra jokios bendros sėkmės garantijos; be to, tai yra toli gražu ne visada (įskaitant ekonomines priežastis). Tačiau daugelis klinikiniai atvejai yra žinomi, kur be specialaus parinkimo donoro ir recipiento be tinkamo imunosupresantais per transplantato kempine puikiai skaidriai. Tai atsitinka, dažniausiai tais atvejais, kai keratoplasty gaminamų duobutės katarakta, išvykstantiems iš Limbus (vienas iš "imuninės" akių zonoje), jei visi techninių eksploatacijos sąlygomis. Taip pat yra kitų situacijų, kai imuninio konflikto tikimybė po operacijos yra labai didelė. Pirmiausia ji nurodo po nudegimų walleye, gilus ir ilgalaikis gyjančioms opoms ragenos įspūdingus vascularized walleye, suformuotas diabeto ir susijusių infekcijų fone. Ryšium su šiuo ypač svarbūs įsigyti ikioperaciniai imunologiniai metodai prognozuoja transplantato atmetimo, ir po chirurginės stebėsenos (nuolatinis sekimas) riziką.

Tarp pacientų, kuriems nustatytas keratoplasty, dažniausiai būdingi imuninės sistemos sutrikimai. Pavyzdžiui, tik 15-20% pacientų, kuriems po burnos yra pilvas, aptiko įprastus imunologinius parametrus. Požymiai antrinio imunodeficito eksponuoti daugiau nei 80% pacientų: pusė jų - vyrauja sisteminis anomalijų 10-15% - selektyvūs vietos pasikeitimų, maždaug 20% - sujungti trikdžių vietos ir sisteminės imunitetą. Jis nustatė, kad tam tikra įtaka antrinio imuninio nepakankamumo vystymuisi turi ne tik sunkumą ir kančių dega pobūdį, bet chirurgija padarė anksčiau. Tarp pacientų, kurie anksčiau buvo atlikta keratoplasty ar kitą operaciją ant iššautų akis normoreaktivnye asmuo, kaip nustatyta maždaug 2 kartus mažiau, o kartu trukdžiai imunitetą šiems pacientams aptiktų 2 kartus dažniau nei anksčiau veikė pacientų.

Ragenaulio transplantacija gali sustiprinti imuniteto sutrikimus, kurie buvo stebimi prieš operaciją. Imunopatologinių apraiškos labiausiai ryškus po skverbiasi keratoplasty (palyginti su vaterlinijos), pakartotinės operacijų (tą pačią ar kolegų akis), atsižvelgiant į pakankamą imunitetą slopinantis gydymas ir imunoterapija nėra.

Prognozuoti rekonstrukcinės ir optinio keratoplasty rezultatus yra labai svarbus pasikeitimų imunoreguliacinės pogrupį T-ląstelių santykis kontrolės. Laipsniškas padidėjimas kraujo CD4 ⁺ limfocitų (pagalbininkas) ir CD8 lygio sumažinimo ⁺ -cells (slopinamojo) su CD4 / CD8 indeksas padidėjo skatina sisteminį audinių specifinių autoimuninės reakcijos. Veiksmingos autoimuninių reakcijų, nukreiptų prieš rageną, raiškos (prieš arba po operacijos) padidėjimas paprastai yra susijęs su nepalankiomis rezultatais. Pripažintas testas yra prognostinių "stabdymas" leukocitų migracija susilietus su ragenos antigenų in vitro (į RTML) rodo, natūrinis ląstelinės imuninės reakcijos padidėjimą (imunologinio pagrindinis veiksnys po transplantacijos). Jo aptikti įvairiais dažniais (nuo 4 iki 50%) priklausomai nuo ankstesnių imuniteto sutrikimų, įveskite keratoplasty gamta prieš ir pooperacinis konservatyvų gydymą. Smailė paprastai pasireiškia praėjus 1-3 savaites po operacijos. Tokių atvejų biologinės transplantato reakcijos rizika yra žymiai padidėjusi.

Antikorozinių antikūnų (Rygoje) tyrimas nėra labai informatyvus, o tai, matyt, yra dėl specifinių imuninių kompleksų susidarymo.

Remiantis citokinų tyrimo rezultatais, galima nustatyti keratoplastiko rezultatų imunologinę prognozę. Aptikimas (iki ir po operacijos) ašaros ir (arba) serumo IL-1b (atsakingas už antigenų specifinio ląstelinio atsako atsiradimą) yra susijęs su transplantacijos ligos grėsme. Šlapimo skysčio atveju šis citokinas nustatomas tik per pirmąsias 7-14 dienų po operacijos, o ne visiems pacientams (apie 1/3). Serume jis gali būti nustatomas daug ilgiau (per 1-2 mėnesius) ir dažniau (iki 50% atvejų po sluoksnio sluoksniu, iki 100% - po keratoplastikos), ypač nepakankamo imunosupresinio gydymo. Prognozuojamas nepageidaujamas simptomas yra ir kito citokino - TNF-a (sinergiklis IL-1, galintis sukelti uždegimines, citotoksines reakcijas) - ertmės skystyje ar serume. Į šiuos faktus reikėtų atsižvelgti kontroliuojant gydymo veiksmingumą ir nustatant imunosupresantų, kurie slopina prouždegiminių citokinų gamybą, vartojimo trukmę.

Nors pacientams, sergantiems skverbiasi žaizdas ir nudegimus akis imunodeficito gali sukelti perprodukcijos prostaglandinų, slopina IL-2 sekrecija (vienas iš pagrindinių sužadinančiais imuninio atsako) ir nuo jos priklauso IFN-Y, perleidimas IL-2 (pasirengimas Roncoleukin) arba stimuliantai savo produktus ragenos transplantacija draudžiama, nes jie gali sukelti citotoksinių limfocitų aktyvaciją, todėl padidėja rizika transplantato.

Tariamą įtaką keratoplastiko rezultatams daro paciento interferono būklė. Didinant IFN-a serumo koncentracijos (iki 150 pg / ml, arba daugiau), stebimas kiekvienas iš penktasis po įrašyti pacientus su kataraktos ir 1,5-2 kartus daugiau po transplantacijos sudeginti ragenos (per 2 mėnesius), yra susijęs su nepageidaujamų rezultatų keratoplasty . Šie stebėjimai yra suderinamas su duomenų apie neigiamo patogeninio perprodukcija reikšmės interferonų ir kontraindikacijas į interferonu naudojimo (ypač rekombinantinės ir ₂ transplantacijos kitų organų ir audinių per-interferonas-reoferon). Imunopatologinių poveikis dėl interferonų visų tipų gebėjimą sustiprinti molekulių HLA I klasės (IFN-a, IFN-P, IFN-y) ir II klasės (IFN-gama) išraiška skatinti gamybą IL-1, ir todėl, IL-2, taip prisidedant prie tokiu būdu citotoksinis limfocitų aktyvacijos, autoimuninių reakcijos ir biologinės transplantato reakcijos plėtros, po jos nepermatomume.

Nepakankamumas arba vidutinio sunkumo detalizavimą, interferonų (ypač IFN-A, IFN-b), m E.. Tuo reikalingas koncentracijas apsaugos nuo latentinės, lėtinių virusinių infekcijų (dažnai apsunkintų sąlygų imunosupresinis gydymas), taip pat perprodukcijos interferono nedarytų neigiamos įtaka keratoplastiko rezultatams. Pavyzdys yra pacientų, užsikrėtusių hepatito B virusu, stebėjimas, kurio INF trūkumas yra ypač būdingas. Šioje grupėje ragenos transplantacijos atmetimo reakcija buvo 4 kartus dažniau nei neinfekuotiems pacientams. Šios pastabos rodo, kad pacientams, sergantiems defektu tinkamu interferonogenesis savo švelniu stimuliacijos (aktyvuoti antivirusinę apsaugą nuo viso organizmo lygis) be nepageidautina pelnas imunopatologinių reakcijų. Toks gydymas gali būti atliekamas kartu su imuninę sistemą slopinančiais terapija ir simptominė agentų naudojant minkštus imunomoduliatoriai už sisteminis (bet ne vietos!) Jų taikymo.