Hemofilija: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Hemofilija paprastai yra įgimta liga, kurią sukelia VIII ar IX faktoriaus trūkumas. Faktorių trūkumo sunkumas lemia kraujavimo raidos tikimybę ir sunkumą. Kraujavimas iš minkštųjų audinių ar sąnarių paprastai išsivysto per kelias valandas nuo traumos. Įtariama diagnozė pacientams, kuriems yra padidėjęs dalinis tromboplastino laikas, normalus protrombino laikas ir trombocitų kiekis kraujyje, ir tai patvirtinama nustatant atskirų veiksnių turinį. Gydymas susideda iš deficito faktoriaus pakeitimo, jei įtariamas, patvirtintas ar gali išsivystyti (pvz., Prieš operaciją).

[1], [2]

Priežastys hemofilija

Hemofilijos A (VIII faktoriaus trūkumas), kuris yra diagnozuotas 80% pacientų, ir hemofilijos B (koeficientas trūkumas IX), turi identiškus klinikinių pasireiškimų, sutrikimų patikrinimo testai ir sujungtas su X chromosoma susijusi palikimą. Būtina nustatyti atskirų krešėjimo faktorių turinį dėl šių ligų skirtumo.

Hemofilija yra įgimta liga, kurią sukelia VIII arba IX faktoriaus geno mutacijos, delecijos ar inversijos. Kadangi šie genai yra lokalizuoti X chromosomos, hemofilija veikia daugiausia tik vyrams. Dukros, sergančios vyrų hemofilija, yra įpareigojantys vežėjai, tačiau sūnūs yra sveiki. Kiekvienas iš hemofilijos vežėjas vaikų turi 50% riziką būti sergančių hemofilija ir kiekvienas dukra turi 50% riziką tapti hemofilija vežėjas.

Siekiant užtikrinti normalų hemostazę, reikia daugiau nei 30% VIII ir IX faktorių. Daugumai pacientų, sergančių hemofilija, šių veiksnių lygis yra mažesnis nei 5%. Vežėjai dažniausiai yra apie 50%; Kartais normalios X chromosomos atsitiktinės inaktyvacijos ankstyvuoju embrioniniu periodu metu nešiklis, kurio VIII ir IX faktoriaus lygis yra mažesnis nei 30%.

Daugybė pacientų, sergančių hemofilija, gydomiems plazmos koncentraciją pradžioje devintajame dešimtmetyje, užsikrėtė ŽIV dėl faktorinių koncentratų viruso užteršimo. Atskirais pacientais susidaro imuninė trombocitopenija ŽIV infekcijos fone, dėl kurios gali padidėti kraujavimas.

[3],

Simptomai hemofilija

Pacientai, sergantys hemofilija pažymėta kraujavimas į audinius (pvz, hemarthrosis, hematomos raumenų, retroperitoninį kraujavimas), kraujavimas pradžia po traumos gali būti atidėtas. Skausmas dažnai būna susijęs su hemoragijos vystymusi, kartais prieš pateikiant bet kuriuos kitus kraujavimo požymius. Lėtinė, pasikartojanti hemartrozė gali sukelti sinovitą ir artropatiją. Net nedidelis galvos smūgis gali sukelti intrakranijinį kraujavimą. Kraujavimas į liežuvio šaknį gali sukelti gyvybei pavojingą kvėpavimo takų suspaudimą.

Rimtas hemofilija (tuo VIII faktoriaus arba IX faktoriaus lygis yra mažesnis nei 1% normalaus) sukelia smarkų kraujavimą visą gyvenimą, kuri pradeda reikštis netrukus po gimimo (pvz, galvos hematomos po gimdymo ar sunkus kraujavimas po apipjaustymo). Vidutinio sunkumo hemofilija (faktorių lygis nuo 1 iki 5% normos) dažniausiai pasireiškia kraujavimu po nedidelių sužalojimų. Esant silpnai hemofilijai (faktoriaus lygiui nuo 5 iki 25%), po operacijos ar dantų pašalinimo gali pasireikšti intensyvus kraujavimas.

[4], [5], [6]

Diagnostika hemofilija

Hemofilija yra įtariama pacientams, kuriems yra pasikartojantis kraujavimas, nepaaiškintos hemartrozės ar padidėjęs TTV. Jei įtariate hemofiliją, turite nustatyti trombocitų skaičių ir VIII bei IX faktorių lygį. Pacientams, sergantiems hemofilija, TTV padidėja, tačiau PI testas ir trombocitų skaičius yra normalus. VIII ir IX faktorių lygio nustatymas lemia hemofilijos pobūdį ir sunkumą. Nuo VIII faktoriaus lygis gali būti sumažintas, kai von Willebrand'o liga (VWD), būtina nustatyti von Willebrando faktoriaus (vWF) veiklą, antigeno ir turinio multimerai vWF pacientams su naujai diagnozuota hemofilija, ypač jei liga yra lengvas ir šeimos istorija rodo abiejų vyrų nuostolių ir moterys. Kartais galima nustatyti, ar moteris yra tikras hemofilijos A arba B geno nešiotojas, matuojant VIII ir IX faktorių lygį. PGR analizė DNR, kurių sudėtyje yra VIII faktoriaus geno turimą specializuotuose centruose, ir gali būti naudojamas vežėjų hemofilijos A diagnozės gimdymą diagnozės hemofilijos A mėginiuose chorioninio viliozinės epitelio esant 12 savaitę arba Amniocenteza į 16-savaitę. Šioje procedūroje klaidingo rezultato gavimo rizika yra 0,5-1%.

Po to, kai dažnai faktoriaus pakaitinės terapijos 15-35% pacientų, sergančių hemofilija A yra aptiktų izoantitela (alloantibodies) VIII faktoriaus, kuris slopina papildomų infuzijų VIII faktoriaus aktyvumą. Pacientai turi būti tikrinami dėl dalyvavimo izoantitel (pvz, nustatant sutrumpinti HTP mastą iš karto po to, kai sumaišant lygius paciento kraujo plazmoje ir normalios žmogaus kraujo plazmos ir tada pakartojant tyrimas po 1 h inkubavimo mišinį), ypač prieš procedūrą, reikia pakaitinė terapija. Jei yra izoantiliu, būtina nustatyti jo titrą, išmatuojant VIII faktoriaus inhibicijos laipsnį serijos paciento plazmos praskiedimams.

[7], [8]

Gydymas hemofilija

Jei yra kraujavimo simptomų, gydymą reikia pradėti nedelsiant, net ir prieš diagnostinių tyrimų pabaigą. Pavyzdžiui, prieš pradedant CT tyrimą, reikia pradėti gydymą esant galvos skausmui, kuris rodo galimą intrakranijinių kraujavimų atsiradimą.

Gydymo pagrindas yra deficito faktoriaus pakeitimas. A hemofilija, siekiant išvengti kraujavimo dantų ištraukimo metu arba sustabdyti intraartikuliarinį kraujavimą, VIII faktoriaus lygis turėtų būti padidintas iki 30%; iki 50%, esant kraujavimo požymiams į didelį sąnarį arba raumenų kraujavimą; iki 100% prieš didelę chirurginę operaciją arba intrakranijinis, intrakardinis ar gyvybei pavojingas kraujavimas.

50% pradinės dozės perdozavimas turėtų būti skiriamas 8-12 valandų, kad per 7-10 dienų po didelių chirurginių intervencijų ar gyvybei pavojingų kraujavimų išlaikytų faktorių, viršijantį 50%. Kiekvienas įvestas vienetas / kg faktoriaus VIII padidina VIII faktoriaus koncentraciją kraujyje maždaug 2%. Taigi, norint padidinti lygį nuo 0 iki 50%, būtina nustatyti maždaug 25 U / kg VIII faktoriaus.

VIII faktorius gali būti skiriamas kaip išgryninto VIII faktoriaus koncentratas, paruoštas iš daugelio donorų kraujo. Vaistas yra veikiamas virusinio aktyvumo, kuri vis dėlto, negali pašalinti parvoviruso ir hepatito A. Rekombinantinis VIII faktoriaus yra virusų, bet jis turi aukštą kainą ir labiau linkusi, kad iššauktų izoantitel išsidėstymą. Dažniausiai pageidaujama, kol pacientas taptų serologiškai teigiamas ŽIV ar hepatito B ar C virusų atvejais.

B hemofilija IX faktorius gali būti skiriamas kaip išvalytas arba rekombinantinis inaktyvuotas virusas kas 24 valandas. Reikalingas pradinis ir palaikomasis lygis yra panašus į hemofiliją A; Tačiau, norint pasiekti tą patį dozės kiekį nuo IX faktoriaus turi būti didesnė negu hemofilijos A, nuo IX faktoriaus yra mažiau nei VIII faktoriaus ir VIII faktoriaus kontrasto ji turi ryškų pasiskirstymą už kraujagyslių ribų.

Šviežiai užšaldyta plazma yra VIII ir IX veiksnių. Tačiau tol, kol nėra būtinybės keisti plazmą, plazmoje paprastai nereikia skirti pacientams, sergantiems sunkia hemofilija, kad padidėtų VIII ir IX faktorių koncentracija, siekiant kontroliuoti kraujavimą. Reikia skirti šviežiai užšaldytą plazmą, jei reikia nedelsiant pakeisti pakaitinę terapiją, jei nėra koncentruoto veiksnio arba jei koagulopatijos priežastis nėra tiksliai nustatyta.

Kuriant VIII faktoriaus inhibitorių gydymui, geriau naudoti rekombinantinį Vila faktorių paskesnėse injekcijose (90 μg / kg).

Gydymui gali būti vartojamas desmopresinas arba antifibrinoliniai vaistai. Kaip aprašyta von Willebrando ligai, desmoprezinas gali laikinai padidinti VIII faktoriaus lygį. Terapiniam vartojimui reikia iš anksto įvertinti paciento atsaką į desmopresino paskyrimą. Vaistas skiriamas po smulkių sužalojimų arba kai kurių rūšių dantų priežiūros, kai galima išvengti pakaitinio gydymo. Desmopresinas turėtų būti vartojamas tik pacientams, sergantiems hemofilija A (bazinis faktoriaus VIII lygis> 5%), kurie gerai reaguoja į vaisto vartojimą.

Antifibrinolitinis agentai (E-aminoheksano rūgšties, nuo 2,5 iki 4 g žodžiu 4 kartus per dieną 1 savaitę arba traneksamo rūgšties yra nuo 1,0 iki 1,5 g 3 ar 4 kartus per dieną 1 savaitę), kaip nurodyta kraujavimo prevencijai po danties ištraukimo ar traumos gleivinės gleivinės zonoje (pavyzdžiui, liežuvio plyšimas).

Prevencija

Sergančių hemofilija turėtų vengti aspirino ir nesteroidinių priešuždegiminių vaistų, kurie nuleisti trombocitų funkciją trunka trumpiau nei aspirino vartojimą. Nauja COX-2 inhibitoriai turi mažą trombocitų agregacijos veiklą ir sukelti mažiau eroziją virškinimo trakto nei aspirino ir kitų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, ir gali būti naudojamas atsargiai hemofilija. Reikia reguliariai atlikti dantų patikrinimą, nes pageidautina išvengti dantų ir kitų dantų chirurginių procedūrų ištraukimo. Narkotikai turi būti vartojami per burną arba į veną, nes į raumenis injekcijos gali sukelti hematomas. Pacientus, kuriems yra hemofilija, reikia skiepyti nuo hepatito B.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]