Priekinės kryžminės raiščio pažeidimas

Jau keletą dešimtmečių buvo atliktas darbas, skirtas artroskopiniam kelio sąnario kapsulinės-raištinės aparatūros pažeidimams gydyti.

Nepaisant artroskopinės gydymo potrauminio priekinės nestabilumo kelio įvairovė, vis dar didelė dalis prastų rezultatų, svarbiausia priežastis, kurios yra komplikacijos kaip Klaidos diagnostikos, chirurginio gydymo ir reabilitacijos potrauminio priekinės nestabilumo pacientų etapuose rezultatas.

Literatūroje gana plačiai aptarti galimi komplikacijų po artroskopinio priekinio posttraumazinio nestabilumo gydymo atvejai. Tačiau mažai dėmesio skiriama jų priežasčių ir jų koregavimo metodų analizei.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologija

Kūdikių, sergančių kelio patologija, gydymo problema iki šios dienos yra svarbi ir viena iš sunkiausių traumatologijos srityje . Kelių sąnarys yra dažniausiai sužalotas bendras, tai sudaro iki 50% visų sąnarių sužalojimų ir iki 24% apatinių galūnių sužalojimų.

Pasak įvairių autorių, kelio sąnario kryžminių raiščių plyšimai sutampa su 7.3-62% dažniu tarp visų kelio sąnario kapsulinės-raiščių aparatų sužalojimų.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Diagnostika priekinės kryžiaus raiščio sužalojimas

Visi pacientai prieš pradinę operaciją atliko klinikinį ir radiologinį tyrimą. Atliekama anamnezė, tyrimas, palpacija, kelio struktūrų sužalojimų klinikinis tyrimas, rentgenografija, bendrojo kraujo ir šlapimo analizė, biocheminių kraujo ir šlapimo tyrimai. Pagal indikacijas atliekami šie instrumentiniai tyrimai: CT-1000, KT, MRT, ultragarsu bandymai. Diagnostinė artroskopija iš karto prieš operacinį gydymą.

Paciento tyrimas prasideda nuo skundų paaiškinimo ir anamnezės rinkimo. Svarbu nustatyti kelio sąnario juosmens ir raištelių korozijos žalos mechanizmą ir rinkti informaciją apie perduotas operacijas kelio sąnaryje. Tolesnis tyrimas yra atliekamas, apčiuopa, matuojant bendra perimetras, nustatyti pasyvios ir aktyvios judesių amplitudė yra taip pat dažniausiai naudojamas klausimyno Lysholm testavimo lentelę sportininkams ir 100 balų skalę, skirtų TSITO už pacientams, su mažiau fizinių punktų.

Vertinimas apatinių galūnių funkciją atlieka šiais parametrais: skundus dėl nestabilumo Jungtiniame, aktyvaus pašalinimo pasyviai tikrą patologinę šališkumo shin remiant galimybes, luošumo, atlikti konkreti motorinė užduotis, didžiausią galią periarticular raumenų nuolatinio veikimo, eikvoti šlaunies raumenų, raumenų tonusas galimybė, atsiliepimai sąnarių skausmas, buvimas sinovito, atitikimo variklio gebėjimų lygis funkcinių punktų.

Kiekvienas atributas yra vertinamas 5 balų skalėje: 5 balai - nėra patologinių pokyčių, funkcijų kompensavimas; 4-3 balai - vidutiniškai išreikšti pokyčiai, subkompensacija; 2-0 taškai - ryškūs pokyčiai, dekompensacija.

Gydymo rezultatų vertinimas apima tris laipsnius: geras (virš 77 balų), patenkinamas (67-76 balai) ir nepatenkinamas (mažiau nei 66 balai).

Vienas iš subjektyvių gydymo rezultatų vertinimo kriterijų yra paciento funkcinės būklės įvertinimas. Gero rezultato sąlyga yra funkcinio pajėgumo atkūrimas. Be to, gydymo rezultatai laikomi patenkinamais arba nepatenkinamais.

Klinikiniame tyrime įvertinamas judesių tūris ir atliekami stabilumo tyrimai. Visada svarbu pašalinti priekinio stalčiaus simptomą.

Pacientai skundžiasi skausmu ir (arba) sąnario nestabilumo jausmais. Skausmą gali sukelti pats nestabilumas arba su tuo susijusi žastikaulio kremzlės ar menizo. Kai kurie pacientai negali prisiminti ankstesnės žalos, staiga per mėnesius ar metus atkreipti dėmesį į kelio sąnarį. Pacientai retai apibūdina kelio sąnarį kaip nestabilią. Jie paprastai apibūdina neapibrėžtumą, laisvumą, negalėjimą kontroliuoti judesius pažeistame junginyje.

Būdinga krepitacija po pateliuku dėl biomechanikos patellofemorinės sąnarių.

Dažnai vyrauja antriniai simptomai: lėtinis išsiuntimas į sąnarius, degeneraciniai kepenų ar kepenų cistos pokyčiai.

Taip pat svarbu aktyviai ir dinamiškai stabilizuojančių struktūrų būsena prieš ir po operacijos. Taip yra dėl to, kad buvo pasiektas gana patikimas stabilizuojantis poveikis dėl periartikuliarinių raumenų.

Didžioji svarba yra pridedama prie raumenų jėgos rodiklio.

Dėl priekinės nestabilumo diagnozuoti ir įvertinti savo ilgalaikius rezultatus gydymui naudojant labiausiai informatyvus bandymus: priekinė simptomų "stalčių" neutralioje padėtyje, blauzdos, pagrobimas testas adduktsionny testus, Lachman-testas.

Svarbus funkcinės būklės rodiklis yra gebėjimas aktyviai pašalinti pasyviai nustatytą blauzdikaulio patologinį poslinkį, palyginti su klubo sąnario.

Iš specialių variklių užduočių mes naudojame vaikščiojimą, važiavimą, šokinėjimą, laipiojimus laipiojimus, pritūpimus ir kt.

Privalomas dėmesys skiriamas periartikulinių raumenų ištvermei ilgalaikio darbo metu.

Kompleksas pasyvus bandymai apima simptomų priekinis "stalčių" trijose vietose blauzdos grobimui ir 0 adduktsionny testus ir 20 ° sulenkimas BENDRUOSE, rekurvatsii bandymų ir bandymų skersinė perkelti sukimosi tašką, Lachman-Trillat testą, matavimą patologinių sukimosi blauzdikaulio.

Aktyvusis testavimo kompleksas apima aktyvų priekinio stalčiaus testavimą trijose pozicijose apie blauzdikaulį, aktyvius nugaros ir adduccijos testus 0 ir 20 ° sulankstant jungtiniame aktyviajame Lachmano bandyme.

Norėdami nustatyti žalą arba nepilnavertiškumo iš priekinio kryžminio raiščio priekinės naudojamas simptomų "stalčiuje", - pasyvaus poslinkis iš blauzdikaulio (priekinės vertimas), taip pat skirtingu lenkimo montavimo blauzdikaulio. Rekomenduojame sutelkti dėmesį į vieną iš labiausiai priimtų, atsižvelgiant į literatūros laipsnių šį simptomas: I laipsnio (+) - 6-10 mm, II laipsnio (++) -11-15 mm, III laipsnio (+++) - daugiau nei 15 mm .

Be to, priekinio "stalčiaus" simptomai turėtų būti įvertinami kitokiu skersinio sukimosi būdu - 30 °, išoriniu arba vidiniu sukimu.

Lachmano simptomas pripažįstamas kaip labiausiai patognomoninis testas priekinės kryžminės raiščių sužalojimo arba jo transplantacijos nustatymui. Manoma, kad jis suteikia daugiausia informacijos apie iš priekinio kryžminio raiščio traumos ūminio COP valstybės, nes jos veikimas yra beveik visiškai nėra raumenų atsparumas anteroposterior vertimas (tūris) Shin, taip pat lėtinė nestabilumas COP.

Lachmano testas atliekamas padėtyje, esančioje nugaroje. Lachmano testo įvertinimas atliekamas pagal blauzdikaulio priekinio judesio santykį su šlaunikauliu. Kai kurie autoriai naudoja šias gradacijas: I laipsnis (+) - 5 mm (3-6 mm), II laipsnis (++) - 8 mm (5-9 mm), III laipsnis (+++) - 13 mm (9- 16 mm), IV laipsnis (++++) - 18 mm (iki 20 mm). Siekdami suvienodinti vertinimo sistemą, mes naudojame trijų laipsnių gradaciją, panašią į anksčiau aprašytą priekinio stalčiaus simptomai.

Požymis perjungimo sukimosi taškas, arba priekinės subluxation blauzdikaulio dinaminis (švytavimo Shift testas) simptomas, taip pat vadinama simptomų patognominiu už žalą priekinio kryžminio raiščio mažesniu mastu, ji yra būdingi kartu su vaisiaus vidinio šalutinio ligamentous struktūras.

Testavimas atliekamas padėtyje, esančioje nugaroje, kojų raumenys turėtų būti atsipalaidavę. Viena rankos paimkite koją ir pasisukite į nugarą, o kita - šlaunies šoninės dalies pusėje. Lėtai lenkdamas COP iki 140-150 °, ranka jaučiasi blauzdikaulio priekinės dalies pakilimas, kuris pašalinamas su tolesniu lenkimu.

"Pivotshift" testas ne "Macintosh" atliekamas panašioje paciento padėtyje. Viena ranka gamina vidinę blauzdos rotaciją, o kita - nuokrypį nuo valgus. Jei teigiamas testas, šoninė dalis sąnario paviršiaus blauzdikaulio (išorės plato) yra perkeltas lęšio, lėtai lenkimo COP 30-40 ° į įvyksta jos atvirkštinio šališkumo. Nors manoma, kad švytavimo poslinkio bandymo patognominiu už priekinio kryžminio raiščio nepilnavertiškumo, tai gali būti ir neigiamas, jei pažeistas iliotibialnogo trakto (ITT) pilna išilginis plyšimas medialinio ar šoninio menisko su savo kūno (plyšimas tipas "rankena ataugų) išnirimo, išreikšta degeneracinė procesas šoninio bendra departamentas hipertrofija tubercles intercondylar eminence blauzdikaulio ir kt.

Aktyvus Lachmanno testas gali būti naudojamas tiek klinikiniam tyrimui, tiek rentgeno tyrimui. Jei pažeista priekinė kryžminė raištis, blauzdikaulio priekinis poslinkis siekia 3-6 mm. Testavimas atliekamas padėtyje, esančioje nugaroje, su visiškai išlygintomis kojomis. Viena ranka įforminta šlaunų studijavo galūnių, lenkimo jį kelio už 20 ° kampu ir šepetys rankena COP kita koja taip, kad šlaunies studijavo galūnės nustatyti remiantis mokslo dilbio. Kitas šepetys dedamas ant paciento kulkšnies sąnario priekinio paviršiaus, jo kulnas yra prispaudžiamas prie stalo. Tada pacientui prašoma ištiesti keturgalvių šlaunų raumenį ir atidžiai sekti blauzdikaulio bumeros judesį iš priekio. Kai jo slenkstis yra didesnis nei 3 mm, simptomas laikomas teigiamu, tai reiškia, kad pažeista priekinė kryžiaus riba. Norint nustatyti tarpinių ir šoninių sąnarių stabilizatorių būklę, panašų bandymą galima atlikti su vidiniu ir išoriniu blauzdos sukimu.

Radiografija

Radiografija atliekama pagal standartinį metodą dviem standartinėmis projekcijomis, taip pat funkciniais rentgenogramais.

Vertinant nuotraukas atsižvelgta į girnelės padėtį, tibiofemoralny kampas, su šoninio blauzdikaulio plynaukštėje bumbulas, medialinio įdubą, šeivikaulio nugaros vietovę atžvilgiu blauzdikaulio.

Radiografai leidžia įvertinti bendrą kelio sąnario būklę, nustatyti degeneracinius pokyčius, nustatyti kaulų būklę, metalinių konstrukcijų tipą ir padėtį, tunelių vietą ir jų išplėtimą po operatyvinio gydymo.

Labai svarbu yra gydytojo patirtis, nes vaizdų vertinimas yra gana subjektyvus.

Šonines rentgenogramas reikia atlikti 45 ° lenkimo jungtyje, kad būtų galima teisingai įvertinti blauzdikaulio ir kaulo santykį. Objektyviai įvertinus blauzdikaulio sėjomainą, būtina, kad blauzdikaulio šoninės ir medinės pusės būtų viena kitos atžvilgiu. Taip pat įvertintas nagų aukštis.

Šoninėje projekcijoje yra lengviau diagnozuoti nepakankamą prailginimą, pacientas yra nukirsta kojelė.

Norint nustatyti galūnės ašį, paciento stovinčioje padėtyje reikalingi papildomi rentgeno spinduliai tiesioginėje projekcijoje ilgomis kasetėmis, nes deformuojančio artrozės metu yra nukrypimų. Anatominė limbo ašis, apibrėžta išilgai šlaunies kryptimi, yra lygi 50-80 °. Tai yra svarbiausias tolesnio chirurginio gydymo etapas (korekcinė osteotomija, artroplastika, endoprotektūra).

Apatinio poslinkio laipsnis, palyginti su šlaunikauliu, priešskopinės ir medialinės-šoninės krypties metu nustatomas naudojant funkcinius rentgenogramas su apkrova.

Lėtinės priekinės nestabilumo kelio punktas būdingų radiografinių požymių: susiaurėjimas intercondylar duobės, susiaurėjimas bendrą vietą, periferinių osteophytes buvimas blauzdikaulio, viršutinė ir apatinė polius girnelės, priekinės menisko angų grioveliai šoninio šlaunikaulio krumplio, tuberkuliozės hipertrofija ir zaostronnost intercondylar eminence.

Šoninė rentgenograma dažnai nurodo mobilumo ribojimo priežastį. Šoninės rentgeno at maksimalus pratęsimas gali nurodyti pratęsimo trūksta, kuriame pozicijos sąmatą, atsižvelgiant į blauzdikaulio tunelis intercondylar arka, kuri atrodo tarsi linija ruonių (Blumensaat linija).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Kompiuterinė tomografija

CT nėra laikomas įprastu tyrimu. CT yra atliekama pacientams, kurių invazija yra nepakankama kitų tipų egzaminuose, ypač jei yra blauzdikaulio nosies suspaudimo lūžiai.

Padedant CT, kaulų ir kremzlių pažeidimai yra gerai išreikšti. Su CT, įvairiais kampais galima atlikti įvairius dinaminius bandymus su lenkimu kelio sąnaryje.

[21], [22], [23], [24], [25]

KT-1000

Norėdami išmatuoti blauzdikaulį prieš puslengvį, naudojamas KT-1000 aparatas.

CT-1000 yra arthrometras, jis susideda iš blauzdikaulio priekinės ir galinės judesio skaičiaus, palyginti su šlaunikauliu, ir atramų apatiniams klubų ir kojų trečdaliams. Įrenginys pritvirtintas prie blauzdos, naudojant Velcro dirželius, o esama liečiamoji juosta spaudžia nagus prie priekinio blauzdos paviršiaus. Tokiu atveju jungtis turi būti sujungta su aparato linija. Apatinė galva, esanti ant stovų, yra išlenktas kelio sąnaryje 15-30 ° kampu, kad būtų galima išmatuoti priekinio šonkaulio poslinkį ir 70 °, kad būtų galima išmatuoti blauzdikaulį poslinkio link šlaunikaulio.

Pirma, pažeistas kelio sąnarys yra išbandytas. Norėdami išmatuoti blauzdikaulio priekinę išstūmimą, gydytojas traukia rankeną, esančią prietaiso viršutinėje dalyje, ir bando laikyti lopelį priešais jutiklinę dangtelį ant kaštono. Tuo pačiu metu taikykite 6, 8 ir 12 kg jėgą, kontroliuojamą garso signalais. Gavęs kiekvieną garso signalą, gydytojas pažymi rodyklės nukrypimą nuo skalės ir užrašo prietaiso indikacijas. Šinavimo poslinkis, palyginti su šlaunimi, išreiškiamas milimetrais. Be to, gydytojas patikrina apatinę poslinkio poslinkį, lenkdamas jį kelio sąnaryje iki 70 ° kampo ir naudojant prietaiso rankeną bandydamas perkelti nugarą į nugarą. Garso signalas, kuris atsiranda, kai rodyklė nukreipta, rodo blauzdikaulio poslinkio atstumą, palyginus su šlaunikauliu.

Panašūs testai atliekami su sveika kelio sąnario. Tada atliekami atitinkamų sveikų ir pažeistų kelio sąnarių duomenų palyginimas ir atimimas. Šis skirtumas rodo blauzdikaulio priekinio poslinkio santykį su šlaunikauliu esant 6,8 ir 12 kg apkrovai.

Posūkio poslinkis nustatomas lenkimo kampu 30 ° kampu.

Kai skirtumas tarp priekinio poslinkio esant 67N ir 89N paveiktam ir sveikui sąnariui yra didesnis nei 2 mm, įtariama priekinės kryžiaus formos raiščio plyšimas.

Yra keletas instrumentinio testavimo principų, susijusių su COP nestabilumu. Būtina atsižvelgti į šiuos parametrus: iš standumo galūnių fiksavimo diržais, vietovių jutiklių laipsnis dėl bendro, pilnas atsipalaidavimas iš kojų raumenys, arthrometer vietą, palyginti su bendru erdvės, sukimosi blauzdos laipsnį, pėdų masinio lenkimo kampu kelio.

Ūminiu laikotarpiu po traumos, nenorite naudoti arthrometro, nes neįmanoma visiškai atsipalaiduoti periartikuliarinių raumenų. Būtina teisingai pasirinkti neutralią blauzdos padėtį, atsižvelgiant į vidinį sukimąsi priekinės blauzdos poslinkio metu, o išorinis sukimasis vyksta išorinėje kojoje. Priešingu atveju priešmokyklinio vertimo suma bus mažesnė už tikrąją vertę. Norint gauti didžiausią neįprasto veleno poslinkio vertę, taip pat būtina leisti laisvą sukimąsi.

Vertimo laipsnis priklauso nuo pritaikytos jėgos dydžio, jo traukos ir krypties.

Kojų stalčių naudojimas neturėtų apriboti nugaros smaigalio. Jutiklių jutiklius reikia surasti, griežtai sutelkiant dėmesį į sąnarinę įtrūkį, nes, jeigu jie bus atstumiami distališkai, rodmenys bus mažesni nei tikroji vertė, jei proksimaliai, tada daugiau.

Objektyviai vertinant, privaloma sąlyga yra kaulo fiksavimas tarpkandilariniame sieloje. Tam reikia, kad blauzdikaulyje būtų lenkimo kampas 25-30 ° laipsnyje. Su įgimtu ir po traumuojančiu kaulo paakimu padidėja lenkimo kampas iki 40 °. Su priekiniu nestabilumu lenkimo kampas jungtyje yra 30 °, o nugara - 90 °.

Prie bandymo pridedami du garso signalai: pirmas - su 67 N apkrova, antrasis - 89 N. Kartais, norint nustatyti priekinės kryžiaus sąnario plyšimą, reikia didesnio jėgos.

Paprastai skirtumas tarp dviejų galūnių, atliekant antroplokštelinį poslinkį, neviršija 2 mm, kartais nurodant, kad vertė yra mažesnė nei 3 mm, lyginant su normalia riba.

Atsižvelkite į priekinės atitikties indeksą, ty skirtumą tarp 67 N ir 89 N kompensacijų. Ši vertė taip pat paprastai neturi viršyti 2 mm.

Kai poslinkis yra didesnis nei 2 mm, galime kalbėti apie priekinės kryžminės raiščio plyšimą (priekinės kryžminės raištinės transplantacijos).

Taip pat norėčiau atkreipti dėmesį į tai, kad su sąnario ar kelio sąnario nestabilumu ar pernelyg dideliu judesiu CT-1000 arthrometras yra nepraktiškas.

Apibendrinant reikėtų pasakyti, kad naudojant šį arthrometrą, žinoma, yra subjektyvumo elementas, kuris priklauso nuo daugelio parametrų, įskaitant tyrėją. Todėl gydytojas turi atlikti (jei įmanoma) pacientų tyrimą.

KT-1000 pagalba galima nustatyti tik blauzdikaulį poslinkis prieš šlaunikaulio priekinę pusę, o ne šoninis nestabilumas.

Magnetinio rezonanso vaizdavimas

MRT yra labiausiai informatyvus neinvazinių tyrimų metodų, kurie leidžia vizualizuoti kelio sąnario kaulų ir minkštųjų audinių struktūras.

Sveika priekinė kryžminė raištis turėtų atrodyti mažesnė dėl visų vaizdų. Palyginti su tankesnia užpakaline kryžiaus formos raište, priekinė kryžiaus riba gali būti šiek tiek nevandeninė. Kalbant apie savo įstrižą, daugelis linkę naudoti įstrižus koronarinius vaizdus. Kai priekinės kryžminės raiščio plyšimas, MRT leidžia jums vizualizuoti pažeidimo vietą.

Anksė kryžminė raištis gerai išryškėja šoniniuose skerspjūviuose prailginimo ir blauzdikaulio išorės sukimosi metu. Priekinė kryžminė raištis yra ryškesnė už kryžminio raiščio užpakalinę raištį, kryžminės raištinės dalies raiščių pluoštai yra susukti. Pluošto tęstinumo nebuvimas arba jų chaotiška orientacija rodo raiščio plyšimą.

Pilnas priekinis kryžminis raištis plyšimas didesnis diagnozuota netiesioginių požymių: pirmyn tūris blauzdikaulis, pernelyg galinio nuolydis užpakalinės kryžminio raiščio, banguoti kontūras priekinis kryžminis raištis.

Ultragarso tyrimas

Ultragarso privalumai - maža kaina, saugumas, greitis, labai informatyvus minkštųjų audinių vaizdas.

Ultragarso leidžia echogenic struktūros išnagrinėti kelio sąnario minkštųjų audinių, kaulų ir kremzlių paviršiaus būklę ir sumažinti echogeniškumą nustatyti audinių edema, skysčio kaupimasis bendrą ertmę ar periarticular darinių. Ultragarso naudojimas nustatomas kelio sąnario, sąnarių raiščių, minkštųjų audinių struktūrų, apjuosiančių kelio sąnarį, traumų.

Artroskopija

Diagnostinėje artroskopijoje autoriai naudoja standartinius metodus: anterolateralinę, anteromedialinę, viršutinę-pateliaro šoninę.

Artroskopinės priekinio kryžminio raiščio tyrimas apima nuo priekinio kryžminio raiščio, savų sinovinių apvalkalo virvutės vientisumo išvaizdos vertinimą, orientuotų kolageno skaidulų ne tik blauzdikaulio raištis tvirtinimo taškai, bet ir jo ilgį, ypač šlaunikaulio įterpimo svetainėje. Jei atvejais žalos priekinio kryžminio raiščio metu ir blauzdikaulio tvirtinimo svetainėje su kaulų fragmentų artroskopinės diagnozę maržos nėra sunku, diagnozė sąnario tepalinį maišelį (vnutristvolovyh) šviežios ir lėtinės traumos į priekinio kryžminio raiščio yra labai sunku. Taip yra dėl to, kad išoriškai, iš pirmo žvilgsnio, atrodo, priekinis kryžminis raištis visumos: sinovijoje visą palpacija priekinio kryžminio raiščio artroskopinės kablio struktūra parodo visą storį ir raiščių buvimą, priekinė artroskopinės simptomas "stalčius" rodo pakankamai įtampos raiščio skaidulų. Tačiau, gilesnis tyrimas kapiliariniu tinklo per vidurį dalių ir šlaunikaulio raiščio ir sinoviniame membranos išpjaustymą, leidžia nustatyti raiščių žalos ligamentous pluoštų ir hemoragijos ar rando audinį buvimą. Antrinė bruožas senosios intrasinoviniam pažeisto priekinio kryžminio raiščio ir sąnarių hipertrofija yra riebalinio audinio ant šlaunikaulio dalies užpakalinės kryžminio raiščio ir klubo stogu intercondylar žingsniu (simptomas "audinių augimo").

Kartais tik artroskopiškai galima nustatyti tokius priekinės kryžiaus rišimo pažeidimus:

• pažeista priekinės kryžiaus sąnarys šlaunikaulio tvirtinimo vietoje su pėdų formavimu ir be jo;
• Intrazinovinė priekinė kryžiaus raiščio sužalojimas;
• visos priekinės kryžiaus sąnario pažeidimas;
• retais atvejais - priekinės kryžiaus sąnarių pažeidimas intercondilarinės pakilimo zonoje ir kaulų fragmento atskyrimas.

[26], [27], [28]

Gydymas priekinės kryžiaus raiščio sužalojimas

Su kompensuojamu kelio sąnario nestabilumu, gydymas susideda iš imobilizacijos su vėlesnio sąnario mobilumo atkūrimo ir aktyvių stabilizatorių (raumenų) funkcijų.

Su subkompensuotomis ir dekompensuotomis priekinio nestabilumo formomis, reikia chirurginės intervencijos, kuriomis siekiama atkurti pirmiausia statinių stabilizatorių vientisumą. Kompleksinis gydymas būtinai apima funkcinį gydymą aktyviųjų stabilizatorių stiprinimui.

Taip pat reikėtų pažymėti, kad, kaip medicininių intervencijų, daugiausia forma anteromedialnom nestabilumo perėjimų iš subcompensated yra kompensuota formos rezultato, nes tai anatominis regionas didžiausią skaičių antrinių stabilizatorių, kad palankiai paveikia gydymo rezultatą.

Valdymas Pacientams, sergantiems priekinės nestabilumo kelio priklauso nuo daugelio veiksnių: amžiaus, rūšies profesine veikla, sporto mokymo, kartu intraartikuliniam žalą, nestabilumo laipsnį, rizika vėl traumų laikotarpiu nuo traumos datos lygio. Pirmiausia plastiko rekonstrukcija priekinio kryžminio raiščio rodomas pertraukos profesionaliems sportininkams, ypač su kartu žalą iš kitų struktūrų kelio. Taip pat rekomenduojama rekonstruoti priekinę kryžminę raištelę lėtiniam kelio sąnario nestabilumui.

Už priekinio artroskopinės statinio stabilizavimo požymių, laikoma pirminė ir pasikartojanti Subcompensated ir dekompensuota formos ir rūšys anteromedialnoy (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZMZ) ir priekinę šoninę (A2L1, A2L2, A2LZ, AZL1, AZL2, AZLZ) nestabilumas, nesugebėjimas kompensuoti patologijos konservatyvius metodus gydymas.

Pacientams, vyresniems nei 50 metų, sprendimas dėl plasminio priekinės kryžiaus sąnario išieškojimo priimamas priklausomai nuo paciento amžiaus ir fizinio aktyvumo lygio, deformuojančio artrozės laipsnio. Plastinė priekinė kryžminė raištis yra rekomenduojama, jei stiprus fizinio aktyvumo apribojimas dėl kelio sąnario nestabilumo.

Kiekvienu konkrečiu atveju sprendimas dėl chirurginio gydymo atliekamas atsižvelgiant į paciento individualias charakteristikas.

Kontraindikacijos statiniam stabilizavimui yra šios sąlygos ir ligos:

• gonartrozės III-IV laipsnio buvimas;
• išreikšta klubo raumenų hipotrofija;
• sąnario kontraktūra;
• terminas po sužalojimo daugiau kaip 3 dienas ir mažiau nei 3 savaites;
• infekcinės ligos;
• osteoporozė;
• apatinės galūnių indų trombozė.

Be žingsnio indikacijų ir kontraindikacijų operacijai priekinio potrauminio nestabilumo kartais dilema. Viena vertus, chroniškos nestabilumo (šlaunies raumenų hipotrofijos, artrozės, deformans) pasekmės yra kontraindikacijos galima atlikti statinio stabilizavimo ir stabilizavimo naudojant artroskopinę skiepūgliai su kaulų blokų padidina apkrovą sąnario kremzlės (kaip pasekmė - į artrozės, deformans progresavimo). Kita vertus, konservatyvūs metodai to nenumato pakankamo stabilizuojantį poveikį, kuris taip pat prisideda prie artrozės deformans plėtrai.

Kartais rekomenduojama atidėti operaciją, kad padidėtų judesio lygis kelio sąnaryje, kuris gali užtrukti 2-3 savaites. Operacijos atidėjimas esant ūminei fazei sumažina komplikacijas reabilitacijos metu, susijusiose su kelių sąnario judesių atstatymo po operacijos metu atstatymu.

Autotransplanto pasirinkimas ir fiksavimo metodas

Norėdami atkurti priekinio kryžminio raiščio dažniausiai naudojamas autotransplantacija iš girnelės raiščių, sausgyslių ir švelnus semimembranosus raumenų, retais atvejais Achilo sausgyslės ir keturgalvio sausgyslę. Centrinis patelių raiščio trečdalis su dviem kaulų blokais išlieka dažniausias autografas, skirtas atrankams iš anksto sustiprinti kryžminę raištelę. Keturkampis sausgyslė su vienu kaulų bloku arba be kaulų bloko vis dažniau naudojama kaip autografas, norint pakeisti priekinę kryžiaus jungtį. Dažniausiai naudojama autologinė medžiaga transplantacijai priekinės kryžminės raišties CITO yra centrinis patelių raiščio trečdalis. Tai transplantato kaulų blokas turi du (nuo girnelės ir blauzdikaulio Tuberkuł) pateikti standus patikimą pirminės fiksacijos, kuris prisideda prie ankstyvo apkrovos.

Autotransplantacijos pranašumai iš patelios raištelio yra tokie.

• Paprastai patelių raiščio plotis leidžia autografuoti bet kokį norimą plotį ir storį. Paprastai transplantacijos plotis yra 8-10 mm, bet kartais, pakartotinai rekonstruojant, reikalingas plotis gali siekti 12 mm.
• "Patellar" pleistras visada yra kaip automatinė medžiaga ir turi nežymių anatominių variantų. Tai leidžia bet kuriuo metu techniškai atrinkti automatinę medžiagą.
• Kaulų blokai leidžia transplantaciją tvirtai pritvirtinti, pavyzdžiui, su įjungtais varžtais, sukant juos tarp kaulų bloko ir kaulinio tunelio sienos. Šis metodas suteikia labai didelę pirminę fiksaciją.

Pasak kelių autorių, autokrautuvo naudojimas iš pusiau baltos ir trapios raumenų sausgyslių padidina patologinį krūtinės išorinį sukimą iki 12%. Ankscinės kryžiaus jungties rekonstrukcijos sėkmė labai priklauso nuo transplantato biologinio remodeliavimo.

Ryšium su raumens juostų pašalinimu iš blauzdikaulio kaulų ir kaulų blokelių, ši sritis tampa skausminga. Nors kaulų defektas gali būti uždarytas susiformavusiu kauliu, ne visada galima tinkamai padengti defektą minkštais audiniais, ypač jei pagrindinė žala sukėlė rando formavimą aplink sausgyslę.

Nuo kaulų blokas išimtas iš blauzdikaulio gumbelis, kuris yra svarbus paramos dėl kelio, kai kurie pacientai (sporstmen-kovotojai, menininkai ir dvasininkai al.), Gali skųstis skausmo metu tiesiogiai apkrova kelio sąnario ar nesugebėjimas palaikyti kelio. Yra stebėjimas, kai pacientas neturi skųstis kelio sąnario nestabilumo ir galūnių funkcijos trūksta po operacijos, tačiau dėl šios komplikacijos priversti atsisakyti arba apriboti įprastą profesinę veiklą. Todėl geras rezultatas yra pagrįstas ne tik stabilumu.

Sporto ir baleto traumų klinikoje CITO pageidauja naudoti autografus iš patelios raištelio su dviem kaulų blokais ir juos su varžtais su varžtais.

Išankstinė statiška kelio sąnario stabilizacija su laisva autotransplantacija iš pateliaro raiščio atliekama diagnostiniu artroskopu, siekiant nustatyti intervencijos mastą ir tipus.

Autotransplantato mėginiai paprastai yra atliekami ipsilateralinėje galūne, siekiant išlaikyti kontralateralą kaip pagalbinį. Pirma, kaulų blokas yra paimtas iš blauzdikaulio bumbulos, tada iš kaulo. Vienas iš kaulų blokų turėtų būti pakankamai didelis, kad jį būtų galima ištaisyti šlaunikaulio tunelyje.

Siekiant sumažinti kaulų bloko suskaidymo galimybes ir žalos dydį donoro vietoje, imama trapecinių autograftų kaulų fragmentai; Tokį kaulų bloką lengviau gydyti spyruoklinių erkių pagalba, o tai reiškia, kad transplantatas yra apvalios formos, su mažesne patelių lūžio rizika.

Tokį autotransplantaciją lengviau įdiegti intraostealiuose tuneliuose. Autotransplantacija pirmiausia nukirsta nuo blauzdikaulio bumbulos, tada iš kaulo.

Su artroskopiniais spaustukais, kaulų blokai pritvirtinami prie apvalios formos

Kartu su autokrautuvo paruošimu nustatoma optimali (izometrinė) blauzdikaulio tunelio padėtis. Tam naudojama speciali stereoskopinė sistema (stereoskopinės sistemos kampas yra 5,5 °). Tunelio centre, sutelkiant dėmesį į likusią dalį blauzdikaulio priekinio kryžminio raiščio, o jei jos nėra - šioje srityje tarp duobutės ant intercondylar eminence, arba 1-2 mm, užpakalinė jiems.

Jo skersmuo priklauso nuo autografto dydžio (jis turėtų būti 1 mm didesnis už transplantacijos skersmenį). Iš eilės nurodytas gręžimo skersmuo susideda iš intraosseous tunelio (griežtai kalbant, kitaip kanalo išplėtimas bus). Jungtis išplaunama gausiai nuimant kaulinius lustai. Naudojant artroskopinį rapsą, blauzdikaulio kanalo išvažiavimo kraštai yra išlyginti.

Kitame žingsnyje, naudojant sėjamąjį, dešiniojo kelio sąnario limfmazgis nustatomas šlaunies įterpimo taške, esant 11 valandų blauzdos išorinei condylei (5-7 mm atstumu nuo užpakalinės maržos). Kai pertvarkymai rekonstruojami, paprastai naudojamas "senas" kanalas su nežymiais jos pozicijų skirtumais. Naudojant kanuliuotą gręžtuvą, šlaunies kanalas yra gręžtas, jo gylis neturėtų būti didesnis kaip 3 cm. Baigus kanalą, šlaunies kanalo kraštai yra gydomi artroskopiniu rapsu.

Kai kuriais atvejais susidaro tarpcandilarinio pjūvio plastiškumas (gotikinė arka, tarpikondilarinė laužo rampa).

Prieš autotransplantaciją iš kaulų tunełų iš jungties ertmės, visi kaulų-kramtymo fragmentai yra pašalinami naudojant artroskopinį tvirtinimą ir kruopščiai išplovę sąnarį.

Siūloma transplantacija atliekama intraostealiuose tuneliuose ir fiksuojamas šlaunikaulio tunelyje varžos varžtais.

Pritvirtinus šlaunikaulio galą, šarnyras nuplaunamas antiseptikais, siekiant išvengti gleivinių komplikacijų.

Tada veikė apatinių galūnių yra visiškai ištiesinti ir veikti blauzdikaulio fiksavimas kanalas reikalingas visiškai pratęsimo kelio. Gijos pusės, įtempiamos išilgai kanalo ašį, artroskopą yra įvestas į apatinę blauzdikaulio portalo per stipinai apibrėžti tašką ir varžto nustatymo kryptį (jei šioje srityje kieto kaulų, vartojamas Metchik). Įsukant varžtą padėtyje ir įtampos gijos sekti kompensuoti kaulų bloką taip, kad jis nėra stumiamos iš kanalo į bendrą ertmę. Kitame etape per artroskopą vizualizuojami nepasitarę jei kaulų bloko bendroje dėl savo poslinkis išilgai kanalo, kai sukant varžtą (ir todėl geriau naudoti samonatyagivayuschy varžtą) ašį, tada per artroskopą įvertinti laipsnį atrama kaulų bloką į kaulų tunelio sienos, tada užsukite pasukiokite visiškai

Jei originalus autografo ilgis su kaulų blokais viršija 10 cm, yra didelė tikimybė, kad kaulų blokas išstums iš blauzdikaulio kanalo į išorę.

Siekiant išvengti pooperacinio skausmo patellofemoraliniame junginyje po fiksavimo, kaulų bloko išsikišančioji dalis yra nuobodu.

Prieš uždarydami minkštais audiniais, nugarskite sklandžiuosius ūminius protingus kaulų kraštus ir kampus, tada nusiurbkite minkštus audinius.

Kitas, kruopščiai patikrinkite blauzdikaulio sriegio sritį, jei reikia, atlikite kruopščią hemostazę krešėjimo pagalba.

Kontroliniai radiografiniai vaizdai dviem projekcijomis atliekami tiesiogiai operaciniame teatre.

Žaizdos yra susiūtos sluoksnis pagal gabalą sandariai, nerekomenduojame drenažo įrengimo, nes jis tampa vartu į infekciją; jei reikia (išplėtimo išsiplėtimas jungoje) kitą dieną, perpumpuokite sąnarį.

Operuoto galo metu įkiškite pooperacinę petnešą su spyna 0-180 °.

Po operacijos jungčiai įjungiama šaltoji sistema, kuri žymiai sumažina komplikacijų skaičių, pvz., Pararetikuliarinę edemą ir išsipūtimą jungtyje.

Pirmą kartą Rusijos TSITO inicijavo naudoti daugiau visuotinį metodą Rigidfix sistemos autografts tvirtinimo kaiščių svorių rūgšties ir interferenciniams naujausios kartos varžtą Mi-La-Gro už transplantantų su kaulais blokus. Metodo universalumas yra jo taikymas minkštųjų audinių transplantacijai ir transplantams su kaulų blokais. Privalumai metodą - ne žalos minkštųjų audinių transplantanto su kaulų Blokuotini fiksavimo, standžios fiksavimo metu rizikos, nebuvo problemų, susijusių su kaiščio pašalinimo dėl jų plitimo. Pagrindinės fiksacijos standumas ir kaulų transplantato blokų tvirtumas yra užtikrinamas sukabintuvų patinimu ir suspaudimu.