Gestozė: priežastys ir patogenezė

Priežastys

Gestozės priežastys

Gestozės vystymosi priežastys priklauso nuo daugelio veiksnių, yra sudėtingos ir nėra išsamiai ištirtos. Nepaisant daugybės tyrimų, pasaulyje vis dar nėra vieningos nuomonės apie gestozės priežastis. Neabejotina, kad liga yra tiesiogiai susijusi su nėštumu, nes ligos nutraukimas prieš prasidedant sunkioms komplikacijoms visada padeda atkurti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Pathogenesis

Gestozės patogenezė

Gestozės genezėje yra daug veiksnių, tačiau šios ligos sukėlimo mechanizmas dar nėra žinomas.

Gestozė yra liga, susijusi su embriono kiaušine implantacija, ir įrodyta, kad ligos pagrindai yra nustatyti ankstyvose nėštumo stadijose.

Dėl imunologinių ir genetinių bruožų nėščiųjų implantacijos metu buvo pastebėta, slopina trophoblastic migracijos ir neturi raumenų sluoksnio transformacijos spiraliniais arterijų konservavimo morfologiją nenėščioms kad nuteikia juos spazmas, sumažėjęs kraujo pritekėjimas ir intervillous hipoksija.

Hipoksija, kad vystosi gimdos-placentos komplekso audiniuose, sukelia endotelio pažeidimo pažeidžiant jo tromborezistentnosti ir vazoaktyvių savybių, mediatorių (endotelinu, serotonino, tromboksano) išleidimo, kurios vaidina svarbų vaidmenį hemostazės ir kraujagyslių tonuso reguliavimą. Viena iš priežasčių, kad gali sukelti endotelio disfunkcija gali būti nepakankamas išleidimo endotelio atpalaiduojančiu faktoriaus, identifikuojamos su azoto oksido, labiausiai stiprus plėstuvas sintetinamas endotelio ląstelių, kurios dydis yra gestosis smarkiai sumažintas. Kartu su šių pokyčių atsiranda pažeidimas sintezė ir pusiausvyros prostanoidai motinos ir vaisiaus kilmę (prostaglandinai klases E ir F, Prostaciklino, tromboksano ir kt.), Kurie suteikia dinamišką pusiausvyrą homeostazės, taip pat sukelia reikiamus pakeitimus moterims nėštumo metu.

Nepakanka gamybos prostaciklino ir prostaglandinų E arba F perprodukcijos prostaglandinų ir tromboksano veda prie generalizuota kraujagyslių susiaurėjimo ir padidinti, kad bendras periferinių kraujagyslių atsparumo (SVR), sumažėja širdies produkcijos sumažėjimas, inkstų kraujotaką ir glomerulų filtracijos mikrocirkuliacijos sutrikimų placentos.

Trombofilinė sutrikimai atsiranda dėl genetinių pakitimų buvimo moterų serijos kraujo krešėjimo faktorių: atsparumą proteino C, įgimtu antitrombino nepakankamumu, ir baltymų S, taip pat kitų genetinių sutrikimų kraujo krešėjimo sistemos.

Be to, vienas iš pagrindinių patogenezinių ryšių tarp gestozės vystymosi yra cirkuliuojančių imuninių kompleksų nusėdimas gyvybiškai svarbiuose organuose ir jų žala. 93% nėščių moterų, kuriems buvo gestozė, netgi neturint patologinių pokyčių inkstuose, G, M ir A klasės imunoglobulinų indai.

Pagrindiniai gestozės patogenezės ryšiai:

• generalizuotas vazospasmas;
• plojimai;
• kraujo reologinių ir krešėjimo savybių pažeidimas;
• endotoksemija;
• audinių pertvaros;
• ląstelių membranų struktūrinių ir funkcinių savybių pažeidimas su ląstelių gyvybinės veiklos pokyčiais;
• išeminių ir nekrozinių pokyčių gyvybiškai svarbių organų audiniuose su jų funkcijų pažeidimu.

Klasikiniu triada preeklampsijos simptomus (edema, proteinurija, hipertenzija), kaip aprašyta 1913 m Vokietijos akušeris Tsangemeysterom, sąlygotos patogenezės veiksnių yra glaudžiai susiję.

1. Apibendrintas kraujagyslių spazmas (daugiausia kraujotaka arterine kraujyje) sukelia padidėjusį intravaskulinį spaudimą, kraujo stasą kapiliaruose, mažųjų indų pralaidumą. Dėl šių procesų padidėja OPSS, dėl kurio susidaro arterinė hipertenzija ir sumažėja kraujotaka gyvybiškai svarbiuose organuose. OPSS padidėjimo laipsnis tiesiogiai priklauso nuo gestozės sunkumo.
2. Ilgalaikis vazospasmas sukelia miokardo veiklos sutrikimą, dėl kurio atsiranda išeminė miokardiopatija. Echokardiografinis centrinės hemodinamikos tyrimas nėščioms moterims su gestozėmis atskleidė šias savybes: kai padidėja gestozės sunkumo laipsnis, šoko ir širdies susitraukimų dažnio indeksai patikimai mažėja. Dažniausiai atskleidžiamos gestozės, hipokinetiniai ir eukinetiniai centrinės motinos hemodinamikos tipai. Yra tiesioginis proporcingas santykis tarp centrinės motinos hemodinamikos tipo ir gestozės sunkumo. Taigi, hiperkinetikos tipo centrinės motinos hemodinamikos atveju lengvas gestozės sunkumas atsiskleidė 85,3% pastabų ir nė vieno sunkaus. Tuo pačiu metu, esant hipokinetiniam centrinės hemodinamikos tipui, lengvas gestozės sunkumas atsiskleidė tik 21,2% atvejų.
3. Hemodinamikos sutrikimai inkstų kraujagyslėse sukelia inkstų žievės sluoksnio išemiją. Inkstų ir vidinio kraujo tekėjimo sutrikimų sunkumo laipsnis tiesiogiai priklauso nuo centrinės motinos hemodinamikos ir gestozės sunkumo laipsnio. Gesozės ir intrarenalinio kraujo tėkmės pažeidimas yra nedidelis, tik 30%, vidutiniškai 60%, o sunkus - 92%. Klinikoje inkstų kraujotakos sutrikimai atsiranda dėl inkstų nepakankamumo, glomerulų filtracijos sumažėjimo ir diurezės, proteinurijos, vandens ir natrio susilaikymo sumažėjimo. Inkstų navikų ir inkstų išemijos spazmas užtikrina pernelyg didelį renino ir angiotenzino kiekį, dėl kurio dar labiau padidėja angiospasma ir padidėjęs kraujospūdis.
4. Smegenų kraujagyslių spazmas sukelia smegenų kraujotaką, tai patvirtina Doplerio kraujo tekėjimo miokardo arterijos sistemoje tyrimo rezultatai. Tačiau smegenų hemodinamikos pažeidimai nepriklauso nuo pirminio centrinės gimdos hemodinamikos tipo. Remiantis mūsų duomenimis, ryškūs kraujo tėkmės sutrikimai miego ar viršinės šoninės arterijos sistemoje pastebimi tik gestozose, kuriose sparčiai didėja klinikiniai simptomai. Šie pokyčiai sukuria smegenų edemos ir jo membranų vystymosi sąlygas, kurios kliniškai pasireiškia smegenų syptotics ir ypatingai sunkiais atvejais, kai konvulsinis priepuolis (eklampsija) pasireiškia.
5. Gimdos ir spiralės arterijų spazmas veda prie uteroplacentinės kraujo apytakos pažeidimo, o tai savo ruožtu sukelia vaisiaus ir placentos kraujotakos sutrikimus. Gimdos ir placentos-vaisiaus hemodinamikos pažeidimas sukelia lėtinę hipoksiją ir NWFP. Gimdos ir placentos-vaisiaus hemodinamikos sutrikimų sunkumas taip pat tiesiogiai priklauso nuo CMG tipo ir aiškiai koreliuoja su gestozės sunkumu ir trukme. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas stebėjimų analizei, kai dvišaliai kraujo tėkmės pažeidimai gimdos arterijose. Šio tipo hemodinamikos sutrikimų atveju vidutiniškai sunkus pacientas buvo nustatytas 30% atvejų, o sunkios geostozės formos - 70%. Reikia pažymėti, kad antrojo nėštumo trimestro pradžioje Doplerio tyrime atskleidžiami gimdos placentos cirkuliacijos ir intraplacentinės apytakos sutrikimai.
6. Kai analizuojant PVO pokyčius ir rodiklių kraujagyslių pasipriešinimas miego, inkstų, gimdos, gimdos spiralės arterijos, bambos arterija ir jos terminalų šakos nustatė, kad nesudėtingų nėštumo maksimalus sumažinimas periferinių kraujagyslių atsparumo pastebėtas gimdos ir spiralinių arterijų, bambos arterijos ir jos terminalų šakų dinamika. Šie pokyčiai yra kompensacinės-prisitaikanti pobūdį ir siekiama sukurti optimalias sąlygas normaliam vystymuisi vaisiui. Tuo pačiu metu, gestosis didžiausią padidėja sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą, o mažiausias padidėjimas kraujagyslių pasipriešinimą pasižymėjo gimdoje ir placentos cirkuliacijos nuorodą vaisių. Mūsų išvados gali būti vertinamas kaip įrodymas, kad gestosis, nepaisant apimties indeksų centrinės hemodinamikos ir sisteminio kraujagyslių spazmas, mažėja formavimo kompensacines ir prisitaikanti mechanizmų tikslas, visų pirma, normalus sistemos veikimas gimtosios placentos-vaisiaus ir tik jei jų išsekimas kuriant fetoplacental nepakankamumas ir intrauterininė augimo sulėtėjimas.
7. Daugeliu atvejų ryškūs indų pokyčiai prisideda prie fibrino nusėdimo jų šviesoje, eritrocitų ir trombocitų agregavimo. Tuo pat metu gyvybiškai svarbių organų perfuzija dar blogėja ir susidaro išplitusio intravaskulinio krešėjimo sindromas.
8. Kraujotakos sutrikimai sukelia kepenų detoksikacijos ir baltymų formavimo funkcijos sumažėjimą. Kur kuriant hipo- ir Dysproteinemia švino mažinimui osmosinį ir oncotic slėgio, kuris, savo ruožtu, prisideda prie hipovolemija, hemoconcentration, natrio ir vandens sulaikymo išvaizdą tarpaudininiame vietą.
9. Angioreceptorių sudirginimas sukelia hipovolemiją. Pastaroji yra patologinės reakcijos CNS ir pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemos priežastis, didinant antidiuretinio hormono, 17-hydroxycorticosteroids, aldosterono, kuris taip pat padeda saugojimo į natrio ir vandens telkinio gamybą.

Kaip bendrųjų tyrimo centrinės hemodinamikos ir inkstų, galvos smegenų rezultatas ir gimdos ir placentos-vaisiaus kraujotaką ir jo vnutriplatsentarnogo ir analizuoti nėštumo ir gimdymo baigties buvo pastebėtas 4 patogenetinė atlikimo variantas motinos sisteminę hemodinamikos gestosis metu:

1. Hiperkinetinis CMG tipas nepriklausomai nuo OPSS verčių ir euketinės CMG tipo su įprastomis OPSS skaitinėmis vertėmis. Tokiu būdu užregistruojami vidutinio sunkumo smegenų, inkstų, gimdos placentos ir intraplacentrinės kraujo apykaitos sutrikimai.
2. Eukenetinis CMG tipas, padidinęs OPSS vertes (daugiau nei 1500) ir hipokinetinį CMG tipą su įprastomis OPSS vertėmis. Šio tipo kraujagyslių sutrikimai dažniausiai būna I ir II laipsnio yra užregistruoti inkstų arterijų sistemoje, gimdos ir placentos-vaisiaus ir intraplacentinio kraujo tėkme.
3. Hipokinetinis CMG tipas su padidėjusia OPSS. Šio tipo sunkių inkstų, gimdos ir placentos-vaisiaus bei intraplacentinio kraujo tėkmės pažeidimų yra aptikta 100% pastabų.
4. Pažymėtos sutrikimai smegenų hemodinamikos (PI padidėjimo ICA daugiau kaip 2,0 ir - arba atgal kraujo srauto į supratrochlear arterijos). Dėl šios būdingų formų preeklampsijos su greito atsiradimo ir didinant klinikinis vaizdas (per 2-3 dienas) ir preeklampsijos vystymosi, kuriame maksimalus laikotarpis registracijos vertybių patologinis kraujo tekėjimą į vidinės miego arterijos tipo kol klinikinių preeklampsijos plėtra neturi viršyti 48 valandų.

Formos

Gestozės klasifikacija

(010-016) Edema, proteinurija ir hipertenziniai sutrikimai nėštumo, gimdymo ir vaiko amžiaus laikotarpiu

• 010 Ankstesnė hipertenzija, apsunkinanti nėštumą, gimdymą ir po gimdymo
  • 010.0 Esama esminė hipertenzija, apsunkinanti nėštumą, gimdymą ir vaiką
  • 010.1 Priešsušinė hipertenzija, kuri apsunkina nėštumą, gimdymą ir vaiką
  • 010.2 Esama inkstų hipertenzija, apsunkinanti nėštumą, gimdymą ir vaiką
  • 010,3 Ankstesnė širdies ir kraujagyslių bei inkstų hipertenzija, apsunkinanti nėštumą, gimdymą ir vaiką
  • 010.4. Ankstesnė antrinė hipertenzija, apsunkinanti nėštumą, gimdymą ir vaiką
  • 10.10. Nenustatyta anksčiau pasireiškusi hipertenzija, apsunkinanti nėštumą, gimdymą ir vaiką
• 011 Esama hipertenzija su susijine proteinurija
• 012.2. Nėštumo sukelta edema su proteinurija
• 013 Nėštumo metu sukelta hipertenzija be reikšmingos proteinurijos
• 014,0 Preeklampsija (nefropatija) vidutinio sunkumo
  • 014.1 Sunki preeklampsija
  • 014.9 Preeklampsija (nefropatija) nenustatyta
• 015 Elampsija
  • Įtraukiami traukuliai dėl sąlygų, klasifikuojamų 010-014 ir 016 klasėse
  • 015.0 Eklampsija nėštumo metu
  • 015.1 Eklampsija gimdymo metu
  • 015.2 Eklampsija po gimdymo
  • 015.3 Eklampsija, nenustatyta pagal laiką
• 016 Hipertenzija motinoje, nepatikslinta. Laikina hipertenzija nėštumo metu

Gestozė vadinama teorijų liga, nes ją paaiškinant buvo naudojami įvairūs veiksniai. Yra keletas tarpusavyje papildančių gestozės teorijų, įskaitant neurogenines, inkstų, placentų, imunologines ir genetines teorijas. Šiuo metu didžiausias prioritetas yra endotelio disfunkcijos vaidmuo gestozės genezėje. Endotelinio ląstelės funkcijos disadaptavimas veikia kaip intravaskulinių hiperkoaguliuojamųjų trombocitų slenkstis, būdingas visoms geostozės formoms.

Kiekvienas atskiras teorija negali paaiškinti klinikinių apraiškų įvairovė, tačiau daugelis elementai objektyviai užfiksuotų nukrypimų yra patvirtinta preeklampsijos, įvykusių per pokyčius patogenezėje.

Tarp gestozės atsiradimo rizikos veiksnių pirmauja ekstragenitinė patologija (64%). Svarbiausi yra:

• hipertenzija po nėštumo (25%);
• inkstų patologija (80% pirmtakų su gestoziu serga inkstų liga, patvirtinta inkstų biopsija);
• širdies ir kraujagyslių ligos (50%), įskaitant 10% lėtinio veninio nepakankamumo;
• endokrininės sistemos patologijų (sergantiems diabetu - 22%, dislipidemija - 17%, nutukimas - 17%);
• autoimuninės ligos (67%).

Kiti gestozės rizikos veiksniai yra šie:

• nėščiųjų amžius iki 17 metų ir vyresni nei 30 metų;
• dažnos viršutinių kvėpavimo takų infekcijos;
• daugybinis vaisingumas;
• genetinis veiksnys (padidėjęs metileterehidrofolate reduktazės mutantinės formos dažnis, 677 C-T pakeitimas);
• profesiniai pavojai;
• neigiamos socialinės ir gyvenimo sąlygos;
• preeklampsijos buvimas, perinatalinis sergamumas ir mirtingumas ankstesnio nėštumo metu.

[10], [11], [12], [13]