Smegenų ir nugaros smegenų abscesai: gydymas ir prognozė

Smegenų ir nugaros smegenų abscesų gydymas

Smegenų abscesų gydymas gali būti konservatyvus ir chirurginis. Gydymo metodas visų pirma priklauso nuo absceso vystymosi stadijos, jo dydžio ir lokalizacijos.

Encefalito fokuso formavimo stadijoje (anamnezės trukmė - iki 2 savaičių), taip pat su mažais (<3 cm skersmens) abscesais, yra nurodytas konservatyvus gydymas. Įprasta taktika yra empirinis antibiotikų terapija. Kai kurie chirurgai pageidauja stereotaksinės biopsijos, kad galutinai patikrintumėte patogenų diagnozę ir izoliaciją.

Absoliučios nuorodos operacijos tiki abscesai, sukelia padidėjęs intrakranijinis spaudimas ir smegenų dislokacija, ir netoli skilvelio sistemos (pertrauka pūliai į skilvelio sistemos dažnai tampa mirtina). Su trauminiais abscesais, esančiais šalia svetimkūnio, chirurginė intervencija taip pat tampa pasirinkimo metodu, nes toks uždegiminis procesas negali būti išgydomas konservatyviai. Operacijos simptomai taip pat yra grybeliniai abscesai, nors šios ligos progresas yra labai nepalankus, nepaisant gydymo būdo.

Su abscesais, esančiais gyvybiškai svarbiose ir gilumose struktūrose (smegenų šlaunų, regėjimo kalvų, podagrandinių branduolių), tiesioginė chirurginė intervencija yra draudžiama. Tokiais atvejais pasirinkimo metodas gali būti stereotaksinis metodas - pradūrimo absceso ir ištuštinimo su vienu arba pakartoti (per kelias dienas, sumontuotų ant kateterio), plaunant ertmę ir antibakterinių vaistų įvedimą.

Sunkios somatinės ligos nelaikomos absoliučia kontraindikacija prie chirurginės intervencijos, nes stereotipinį veikimą galima atlikti vietine anestezija.

Pacientams, kuriems yra labai sunki būklė (galinė koma), bet kokia chirurginė intervencija yra draudžiama.

Smegenų ir nugaros smegenų abscesų vaistų gydymo principai

Empirinis (prieš sėjos rezultatą arba kai neįmanoma identifikuoti patogeno) antibiotikų terapija turi apimti maksimalų galimą patogenų spektrą. Todėl naudojamas šis algoritmas.

• Pacientai be craniocerebralinių traumų ar neurochirurginės intervencijos, skiriant šiuos vaistus tuo pačiu metu:
  • vankomicinas (suaugusieji - 1 g 2 kartus per parą, vaikai - 15 mg / kg 3 kartus per dieną);
  • cefalosporinas III kartos (pvz., cefotaksimas);
  • metronidazolas (suaugusiesiems - 30 mg / kg per parą 2-4 injekcijoms, vaikams - 10 mg / kg 3 kartus per dieną).
• Pacientams, kuriems pasireiškia posttraumatikos abscesai, metronidazolas yra pakeičiamas rifampicinu devine doze 9 mg 1 kg kūno svorio 1 kartą per parą.
• Pacientams, sergantiems imunodeficitu (išskyrus ŽIV), labiausiai tikėtinas smegenų absceso sukėlėjas yra Cryptococcus neoformans, rečiau Aspergillus spp. arba Candida spp. Šiuo atžvilgiu, jie yra priskirtas amfotericinas B, esant 0,5-1,0 mg / kg per dieną į veną arba liposominis amfotericinas B dozės - 3 mg / kg per dieną į veną kartu su laipsniško dozės didinimo iki 15 mg / kg per dieną. Tai absceso išnykimo pagal neurovizualinių tyrimų metodai vartojamas flukonazolas 400 mg / per dieną žodžiu ir 10 savaičių, o vėliau buvo perkelti į paciento pastovaus palaikomoji dozė 200 mg / per dieną.
• Žmonėms su ŽIV labiausiai tikėtinas smegenų absceso sukėlėjas yra Toxoplasma gondii, todėl empiriniame tokių pacientų gydymui yra naudojamas sulfadiazinas su pirimetaminu.

Jei gaunamas ligos sukėlėjas, apdorojimas keičiamas atsižvelgiant į antibiotikogramą. Su steriliu sėjimu tęskite empirinį antibiotikų terapiją.

Intensyvios antibiotikų terapijos trukmė yra mažiausiai 6 savaites, po to rekomenduojama skirti gerti antibakterinius vaistus dar 6 savaites.

Iš gliukokortikoidų naudojimo atsiranda sunkumo ir daugiau greito regresijos pluoštinės kapsule absceso, kad gerai su tinkamo antibiotikais mažinimo, bet gali sukelti kitaip, kad uždegiminis procesas išplitęs pirminės pažeidimo. Todėl gliukokortikoidų paskyrimas yra pateisinamas tik padidėjusia smegenų edema ir dislokacija, kitais atvejais klausimą reikia aptarti.

Smegenų ir nugaros smegenų abscesų chirurginis gydymas

Pagrindinis smegenų intracerebrinių abscesų gydymo būdas šiuo metu yra paprastas arba tiekimo ir išleidimo drenažas. Metodo esmė yra kateterio įdiegimas į absceso ertmę, per kurią pusė evakuota ir įvedami antibakteriniai vaistai. Jei įmanoma, kelias dienas antrasis rinkinys mažesnio skersmens kateterį per jis yra vykdomas infuzijos dializės tirpalo ertmė (paprastai naudoja 0,9% natrio chlorido tirpalo, iš jo pridėjimą antimikrobinių medžiagų veiksmingumą nėra įrodyta). Absceso drenažas reiškia privalomą antibiotikų terapiją (pirmoji empirinė, tada - atsižvelgiant į išskirto patogeno jautrumą antibiotikams).

Alternatyvus metodas yra stereotacinė absceso turinio aspiracija be drenažo įrengimo. Metodo pranašumas yra mažesnė antrinės infekcijos rizika ir mažiau atsparūs medicinos personalo kvalifikacijos reikalavimai (stebint, kaip veikia įplaukų ir nutekamųjų sistemų sistema, reikia ypatingų žinių ir atidumo). Tačiau, naudojant šį metodą, maždaug 70% atvejų būtina pakartotinė aspiracija.

Kai daug abscesai pirmąjį nutekėjimo židinį, svarbiausias klinikinės paveikslėlyje, arba labiausiai pavojingų, susijusių su komplikacijomis (smegenų dislokacija, pertrauka pūliai į skilvelio sistemos ir kt.)

Kai naudojami subduriniai abscesai arba empiemos drenažas, tiekimo ir ištraukimo sistema nenaudojama.

Bendros absceso pašalinimo operacijos kartu su kapsule, neatveriant absceso, šiuo metu nenaudojamos dėl didelių trauminių sąlygų. Išimtys yra grybelinės ir nokardioznye (sukelti Nocardia asteroidai, rečiau Nocardia brasiliensis) abscesai, kurie vystosi imunodeficientų pacientams. Raudonoji abscesų pašalinimas tokiose situacijose šiek tiek pagerina išgyvenimą.

Chirurginis epidurinių abscesų gydymas yra toks pat, kaip ir osteomielitui.

Prognozė

Smegenų abscesų prog nozija priklauso nuo daugelio veiksnių. Labai svarbu yra galimybė nustatyti patogeną ir jo jautrumą antibakteriniams vaistams, leidžiančius kryptingai patogenišką terapiją. Svarbus ligos rezultatas yra organizmo reaktyvumas, abscesų skaičius, gydymo priemonių savalaikiškumas ir tinkamumas.

Smegenų abscesų mirtingumas yra apie 10%, neįgalumas yra apie 50%. Beveik trečdalis išgyvenusių pacientų susiduria su epilepsiniu sindromu.

Subdurinė empirė yra prognostiškai mažiau palanki, nei smegenų abscesai, nes žiedinių sienelių trūkumas rodo didelį patogeno virulingumą arba labai mažą paciento atsparumą. Sumažėjusi subdurinė empirė yra apie 50%. Gimdos empiema imunodeficientų pacientams, ji artėja prie 100%.

Epiduriniai abscesai ir empiema dažniausiai yra palanki prognozė. Infekcija beveik niekada nepasireiškia per nepažeistą kietą medulą, o osteomielito susitelkimas gali pašalinti epidurinę empiamą.

[1], [2], [3], [4], [5]