Plaučių embolija (PE): gydymas

Plaučių embolija (PE) - yra pagrindinė kamieno plaučių arterijos ar jos šakų skiriasi kalibras trombų, iš pradžių susiformavo sisteminę kraujotaką venose arba į dešinę ertmių širdies ir atnešė į plaučių kraujotaka kraujotakos sąkandis.

Pirmoji pagalba priešgimdos stadijoje

[1], [2], [3]

Anestezija

Intraveniniu būdu strontiškai 10-15 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo yra skiriama:

• 1-2 ml 0,005% fentanilio tirpalo (turi analgezinį poveikį) su 2 ml 0,25% droperidolio tirpalo (turi neuroleptinį poveikį) - neuroleptanalgezijos metodas; kurių sistolinis kraujo spaudimas yra mažesnis nei 100 mm Hg. Art. 1 ml droperidolio;
• 1-2 ml 2% promedolio tirpalo arba 1 ml 1% morfino tirpalo arba 3 ml 50% analgino tirpalo su 1 ml 2% promedolio tirpalo.

Prieš įvedant analginą, turite sužinoti, ar jis buvo toleruojamas praeityje.

Anestezija užkerta kelią refleksinio skausmo skausmui. Morfinas kartu su analgeziniu poveikiu padidina gilumą ir sumažina kvėpavimo dažnį; Taigi sumažėja dusulys, kuris yra būdingas PE. Droperidolis teigiamai veikia mikrocirkuliaciją, sumažina plaučių arterijų ir arteriolių spazmą, ramina pacientus.

[4], [5]

Heparino įvedimas į veną

Į 10 000-15 000 vienetų heparino įpilkite 10 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo.

Heparino slopina krešėjimo faktorius (trombino, veiksniai IX, X, XI, II), stiprina antitrombino III veiksmų. Be to, antikoaguliantas veiksmų heparino apsaugo nuo trombozės vidurinį plaučių arterijų distalinio ir proksimalinį embolija, mažina spazmus plaučių arterioles ir alveolių, kurias sukelia trombocitų serotonino, histamino, trombocitų agregacija mažėja veiksmų, apsaugo nuo venų trombozės procesas plitimą, kuri yra šaltinis PE.

Heparinas taip pat apsaugo nuo fibrino susidarymo, o tai ypač svarbu, nes venų trombai daugiausia susideda iš fibrino gijimų ir raudonųjų kraujo kūnelių, kuriuos jie užfiksavo.

Intraveninis euphilino vartojimas

Įlašinkite 10 ml 2,4% euphilino tirpalo 10-20 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo į veną, labai lėtai (5 minutes). Jei sistolinis kraujospūdis yra mažesnis nei 100 mm Hg. Art. Euphillinum nėra skiriamas.

Intraveninė euphilino infuzija sušvelnina bronchų spazmą, sumažina plaučių hipertenziją ir gydo plaučių arterijos spazmą.

Sunaikinimas

Į veną suleista 400 ml reopoligliukozės, kurios greitis yra 20-25 ml per minutę (didelis vartojimo dažnis dėl ryškios hipotenzijos).

Reopoligliukinas (reomakrodeksas) - 10% mažos molekulinės masės dekstrano tirpalas, sumažina trombocitų sukibimo ir agregavimo funkciją, didina kraujotakos kraują, padidina kraujospūdį. Pacientams, sergantiems dideliu CVP, reopoligliukino vartojimas yra draudžiamas.

Į veną suleista 2 ml 0,2% tirpalo noradrenalino 250 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo į veną pradiniu 40-50 lašų per minutę (toliau, greitis yra sumažintas iki 10-20 lašų per minutę), arba 0,5 mg angiotenzinamido 250 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo (administravimo lygis yra toks pats).

Norepinefrinas ir angiotenzinamidas padidina kraujospūdį, sukelia arterijų, arteriolių spazmą (ty padidėja periferinė atsparumas). Norepinefrinas taip pat padidina širdies išėjimą.

Su nuolatine arterine hipotenzija į veną leidžiama 60-90 mg prednizolono.

Jei leidžia sąlygos, o geriau norepinefrino dopamino į veną, nes jis padidina širdies išstumiamo kai vartojamas esant 5-17 mg / kg kūno svorio per minutę greičiu, ir nekenkia vainikinių smegenų perfuziją. Nuolatinis žlugimas, vartojimo dažnis didėja.

[6], [7]

Neatidėliotina pagalba gyvybei pavojingiems sindromams plėtoti

Esant sunkiam ūminiam kvėpavimo nepakankamumui, endotrakūninė intubacija ir mechaninė vėdinimas atliekami su bet kuriuo rankiniu įtaisu. Jei neįmanoma atlikti ventiliacijos, naudojamas deguonies inhaliacija.

Klinikinės mirties pradžioje atliekamas netiesioginis širdies masažas, IVL tęsiasi; jei neįmanoma atlikti ventiliacijos, dirbtinis kvėpavimas atliekamas "iš burnos į burną".

Per masažo veikti slėgio generuojamos dešiniojo skilvelio širdis, driekiasi elastinę sieną plaučių arterijoje ir kraujo dalį, aplenkiant centralizuotai yra embolija patenka į distalinio kraujagyslių sluoksnį, susidedantį iš plaučių, kuris veda į iš dalies atsigavo plaučių kraujotaka,

Tuo pat metu netiesioginis širdies masažas gali būti neveiksmingas dėl didelių kraujo krešulių suskaidymo ir padidėjusios embolizacijos.

Su plaučių arterijos pagrindinio liemens ar pagrindinių šakų embolija, beveik iškart prasideda klinikinė mirtis, o pagalba pradedama iš karto po gaivinimo būdų - širdies masažas ir kvėpavimas "iš burnos į burną". Tačiau tokioje situacijoje klinikinė reanimacija paprastai yra neveiksminga.

Aritmijų vystymui, priklausomai nuo ritmo sutrikimo tipo, atliekamas antiaritminis gydymas.

Jei skilvelių tachikardija ir dažnai skilvelių ekstrasistolės į veną lidokaino - 80-120 mg (4-6 ml 2% tirpalas) 10 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo po 30 min - dar 40 mg (t.y., 2 ml 1% tirpalas).

Su supraventrikuline tachikardija, supraventrikuliais ekstrasistoliais į veną 10 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo įšvirkščiama 2-4 ml 0,25% izoptino (fi noptino) tirpalo. Isoptinas greitai vartojamas kraujyje kontroliuojant.

Jei supraventrikulinė tachikardija, supraventrikulinė aritmija arba skilvelių, taip pat skilvelių tachikardija gali būti taikomas kordaron - 6 ml 5% tirpalo 10-20 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo lėtos injekcijos į veną.

Po reljefo skausmo sindromo, ūminio kvėpavimo nepakankamumo, paciento žlugimo, kuris buvo nedelsiant hospitalizuotas intensyviosios terapijos skyriuje ir reanimacijai. Transportavimas atliekamas ant neštuvų su šiek tiek pakeltu galvu.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Stacionarinė priežiūra

Intensyviosios terapijos ir reanimacijos skyriuje subklavinė veninė kateterizacija atliekama atsižvelgiant į tai, kad reikia įpilti trombolizinių ir kitų medžiagų į veną, taip pat išmatuoti centrinį veninį slėgį.

Daugeliu atvejų įprastą punkciją galima nustatyti vaistinių preparatų intraveniniu įvedimu kbitininėje venoje.

Trombolitinė terapija

Trombolitinė terapija yra pagrindinė gydomoji priemonė, kurią reikia atlikti nedelsiant.

Trombolitinė terapija yra efektyvi, kai ji vartojama per pirmąsias 4-6 valandas nuo ligos atsiradimo ir pirmiausia parodoma masyvi tromboembolija, t. Y. Didelių plaučių arterijų šakų užsegimas. Kai trombolizinis gydymas skiriamas po 4-6 valandų nuo ligos pradžios, jo veiksmingumas yra abejotinas.

Pasak išsivysčiusių V. S. Savelyjevo ir soaet. (1990) kriterijai trombolizinė terapija yra skiriamas perfuzijos deficito 30-59%, 16-17 angiografinio rezultatą indekse Miller, sistolinio ir galutinio diasgolicheskom slėgio dešiniojo skilvelio, atitinkamai 40-59 ir 10-15 mm Hg. Vidutinis slėgis plaučių kameroje yra 25-34 mm Hg. Art. Mažesnėmis laipsnių perfuzijos deficito ir žemesnio slėgio dešiniojo skilvelio ir plaučių kamieno pakankamai antikoaguliantų. Trombolizinė terapija yra beprasmiška, kai perfuzijos deficitas daugiau nei 60%, Angiografiniai indeksas pirmiau 27 kiekis Miller, sistolinio ir diastolinis slėgis dešiniojo skilvelio 60 ir virš 15 mm Hg. Art. Atitinkamai, vidutinis slėgis plaučių kampelyje viršija 35 mm Hg. Art.

Būtinos sąlygos tromboliziniam plaučių embolijos gydymui yra:

• patikimas diagnozės patikrinimas (teigiami angiografijos rezultatai ar labai tikėtini ventiliacijos-perfuzijos plazmos scintigrafijos rezultatai);
• galimybė laboratoriškai kontroliuoti gydymo adekvatumą;
• aiškus supratimas galimų komplikacijų gydyti tromboliziniais vaistais bei būdų jiems įveikti pobūdžio.

Trombolitinė terapija draudžiama šiais atvejais:

• ankstyvas (iki 10 dienų) laikas po traumos ar operacijos;
• kuriems yra didelė hemoraginių komplikacijų rizika (pepsinė opa paūmėjimo fazėje, nekoreguojama arterinė hipertenzija, neseniai įvykęs insultas ir kt.);
• naudojant streptoidazy acilintą arba savo kompleksus su plazminogeno arba Streptodekaza - neseniai (ne daugiau 6 mėnesius) streptokokų infekcijos gydymo arba panaudoto preparatus, gautus iš medžiagų apykaitos produktų betahemolitiniai Streptococcus;
• aktyvi tuberkuliozė;
• leidėjo varikoze;
• pradinė hipokoaguliacija;
• bet kokios etiologijos hemoraginė diatezė.

Tiriant trombą, plazminis vaidina svarbų vaidmenį, kuris yra vienas iš serino proteazių. Plasminas susidaro iš neaktyvaus plazminogeno pirmosios medžiagos - beta-globulino, kurio molekulinė masė yra 92 000 daltonų, kuris daugiausia sintetinamas kepenyse.

Plazminogeno koncentracija kraujyje (1,5-2 μmol / l) yra žymiai didesnė už fiziologinę fibrinolizę.

Proenzimo plazminogeno transformacija į aktyvųjį plazminą atsiranda paveikus įvairius plazminogeno aktyvatorius, tarp kurių, priklausomai nuo kilmės, išskiriamos trys šios grupės:

• vidaus (humoriniai) plazminogeno aktyvatoriai, esantys krauju kaip pirmtakai (koaguliacijos sistemos faktorius XII, prekalikreinas);
• išoriniai (audiniai) plazminogeno aktyvatoriai, kurie endotelio ląstelėse išleidžiami į indo lumeną arba išsiskiria iš pažeistų audinių;
• išoriniai plazminogeno aktyvatoriai, kurie terapiniais tikslais įvedami į kraują (pavyzdžiui, streptokinazė, urokinazė ir kiti vaistai).

Pagrindinis mechanizmas, skirtas aktyvinti plazminogeną, yra galingojo plazminogeno audinio aktyvatoriaus endotelio ląstelių sekrecija.

Žmogaus krauju visada būna specifiniai plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriai, taip pat plazmino inhibitoriai.

Taigi, plazmino fibrinolizinis poveikis priklauso nuo jo ryšio su plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriais ir plazminogeno inhibitoriais.

Kraujyje laisvam plazmui cirkuliuoja fibrinas, fibrinogenas, V ir VIII faktoriai.

Fibrinolitinis kraujo aktyvumas PE yra galimas dviem būdais:

• plazminogeno aktyvatorių įvedimas, kuris sustiprina plazmino susidarymą iš endogeninio plazminogeno;
• įvedus aktyvintą in vitro plazminą, taip padidindamas jo kiekį kraujyje.

Plasminogeno aktyvatoriai

Streptokinazė (snortas, celiasis, agelizinas, cabakinazė) - netiesioginis plazminogeno aktyvatorius, gautas iš beta-hemolizinio streptokoko C kultūros.

Streptokinazė sudaro kompleksą su plazminogeno, kuri molekulė, o išgyvena informacijos kaita, todėl sąlyčio su veikliąja svetainėje. Streptokinazė-plazminogeno kompleksas fermentas vaidina tam tikrą vaidmenį endogeninio plazminogeno konversija į plazmino. Gautas plazmino yra fermentinė degradacija fibrino tiek ekzotrombolizisa (krešulys ištirpinant išorės) ir endotrombolizisa susijęs su įsiskverbimo į streptokinazė ir krešulys aktyvacijos paviršius yra dėl plazminogeno fibrino vijų.

Fibrino tinklo sunaikinimas lemia trombų sudedamųjų dalių suskaidymą ir jo suskaidymą į mažus fragmentus, nušlifuotus kraujo tėkme arba ištirpinus plazminu.

Streptokinazė ir kiti tromboliziniai vaistai per kraujyje cirkuliuotus fibrino skilimo produktus blokuoja trombocitų ir eritrocitų agregaciją, sumažina kraujo klampumą, sukelia bronchų išsivalymą. Tromboliziniai vaistai pagerina miokardo susitraukimo funkciją (fibrino skilimo produktai turi tiesioginį inotropinį poveikį).

Streptokinazės gydymas

100-200 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo ištirpsta 1,000,000-1,500,000 IU streptokinazė ir suleidžiamas į veną per 1-2 valandas. Rekomenduojama į veną įvesti 60-120 mg prednizolono anksčiau arba kartu su streptokinaze užkirsti kelią alergines reakcijas.

Yra antrasis streptokinazės gydymo būdas, kuris laikomas labiau racionaliu. Iš pradžių 250 000 ME yra skiriami į veną (tai užtikrina antitreptokokinių antikūnų neutralizavimą dauginimosi kraujyje daugumoje pacientų, kurie neseniai patyrė streptokokinę infekciją). Norint išvengti alerginių komplikacijų, prieš streptokinazės įvedimą prednizolonas skiriamas 60-90 mg dozėje. Jei nėra stiprių alerginių reakcijų (staigus kūno temperatūros padidėjimas, neišspręstas šaltkrėtis, dilgėlinė, bronchų spazmas), streptokinazės injekcija tęsiama 100 000 VD / h dozėje. Streptokinazės vartojimo trukmė priklauso nuo klinikinio poveikio ir yra 12-24 valandos.

Iki gydymo streshokinazoy, tikslinga nustatyti aktyvintą dalinį tromboplastino laiką (ADTL), protrombino laiką, trombino laiką (PT), fibrinogeno koncentracijos kraujo plazmoje, raudonųjų kraujo ląstelių kiekis, trombocitų kiekis, hemoglobino, hematokrito, išbandyti toleranciją streptokinazė, kurio rezultatai gali būti įvertinti hemostazės sistemos atsaką į administravimo streptokinazė.

Pakartotinis laboratorinis tyrimas atliekamas 3-4 val. Po sgregokinazės vartojimo. Vartojimo būdas gali būti laikomas optimaliu, jei fibrinogeno koncentracija kraujo plazmoje sumažinama iki 1,5-1 g / l, o televizorius yra dvigubinamas, palyginti su norma (30 s). Su ryškesniu fibrinogeno koncentracijos sumažėjimu ir tuberkuliozės pailgėjimu, streptokinazės dozė turėtų būti sumažinta, priešinga situacija - padidėjusi.

Streptokinazės dozės koregavimas taip pat priklauso nuo streptokinazės tolerancijos bandymo rezultatų. Įprastu toleranciją streptokinazė didelio kiekio fibrinogeno kraujo plazmoje (daugiau nei 1,5 g / L) ir mažiau nei 2 kartus pailgėjimo televizoriaus nurodyti streptokinazė-plazminogeno sudėtingą ir nesurišto plazminogeno trūkumas perteklius. Šiuo atveju būtina sumažinti streptokinazės dozę 25-50%. Daugiau nei 5 kartus pokytis TV rodo nedidelį kiekį streptokinazė-plazminogeno komplekso ir perteklinio nesurišto plazminogeno yra paverstas į plazmino vystymuisi giperplazminemii. Esant tokiai situacijai, būtina 2 kartus padidinti streptokinazės dozę (iki 200 tūkstančių vienetų per valandą).

Turint didelę pradinę streptokinazės toleranciją ir nepakankamą TB pailgėjimą trombolizinio gydymo metu, būtina padidinti streptokinazės dozę.

Kai negali patikrinti, tolerancijos streptokinazė ištaisyti streptokinazė dozė gali būti, išmatuoto pagal euglobulin lizės (fibrinoliziniai charakteristikų), plazminogeno koncentracija, alfa-2 antiplazmino (netiesioginis plazmino aktyvumas, D-dimeras (fibrino pagal plazmino proteolizė produktų).

Mažiau nei dvigubai padidėjęs euglobulinų lizė, padidėjusi fibrinogeno / fibrino skilimo produktų koncentracija (mažiau nei 100 μg / ml) rodo, kad nepakankamas trombolizinis poveikis. Tariamas fibrinogeno koncentracijos sumažėjimas su dideliu kiekiu skilimo produktų ir mažas D-dimerų kiekis rodo, kad vyrauja fibrinogenolizė per fibrinolizę ir yra didelė hemoraginių komplikacijų rizika.

Streptokinazė yra gaunama iš bakterijų, todėl ji turi antigenines savybes. Žmogaus krauju visada yra antikūnų prieš streptokinazę dėl dažnų streptokokų infekcijų. Antikūnų prieš streptokinazę titras greitai padidėja per kelias dienas po jo vartojimo ir per kelias savaites padidėja. Ši piko gali būti 1000 kartų didesnė už bazinį lygį; tik po 6 mėnesių streptokinazės antikūnų titrai grįžta į pradines (prieš įvedimo) vertes. Todėl kartotinis streptokinazės įpurškimas per 6 mėnesius po gydymo gali būti pavojingas.

Streptokinazės šalutinis poveikis: karščiavimas, šaltkrėtis, galvos skausmas, pykinimas, skausmas juosmens srityje.

Streptodiaka - streptokinazė, imobilizuota vandenyje tirpaus dekstrano. Vaistas yra išplėstas. Streptodiacos pusinės eliminacijos laikas pasiekia 80 valandų, todėl vaisto vartojimas vieną kartą gali būti vartojamas boliusio pavidalu. Palaipsnis fermento išsiskyrimas iš komplekso su dekstranu žymiai padidina fibrinolitinį kraujo aktyvumą 3-14 dienų laikotarpiu, be to, pastebimas kraujo sistemos fibrinogeno ir kitų kraujo krešėjimo faktorių koncentracijos plazmoje sumažėjimas.

Procedūra gydymui streptocistu

Streptodekaza viso dozė 3.000.000 vienetų. Iš anksto 1,000,000-1,500,000 TV preparatas skiedžiamas 10 ml izotoninio natrio chlorido tirpalu ir skiriama į veną kaip 300.000 TV (3 ml) nepageidaujamų reakcijų nesant boliuso po 1 valandos poilsio 2,700,000 TV panaudoto vaisto, atskiesti 20-40 ml izotoninio natrio chloridas 5-10 min. Atnaujinanti Streptodekaza galima ne anksčiau kaip po 3 mėnesių.

Šiuo metu gaminamas streptodenezė-2, efektyvesnis nei streptodedisas.

Urokinazė yra fermentas, tiesiogiai paverčia plazminogeną plazminu. Pirmą kartą rasta žmogaus šlapime, taip pat yra kraujyje. Jis gaunamas iš žmogaus embriono inkstų ląstelių kultūros.

Urokinazė į veną suleidžiama 2 000 000 vienetų doze per 10-15 minučių (ištirpinama 20 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo). Galite įvesti 1500.000 vienetų boliuso forma, po to 1 000 000 vienetų infuzijos forma 1 valandą.

Populiariausias būdas administravimo urokinazės taip: per pirmąsias 15-30 minučių vartojamas i.v. 4400 U / kg kūno svorio pacientui, o po to 12-24 val toliau administravimo esant 4400 korekcijos HP / kg / val dozės dozės pagal kontrolės apibrėžimus ir TV rezultatų fibrinogeno koncentracija. Urokinazės gydymo metu alerginės reakcijos yra daug rečiau nei vartojant streptokinazę.

Actilazė (alteplazė) - rekombinantinis audinių plazminogeno aktyvatorius, identiškas žmogaus plazminogeno aktyvatoriui, neturi antigeninių savybių ir nesukelia alerginių reakcijų. Vaistas yra buteliuke, kuriame yra 50 mg plazminogeno aktyvatoriaus, be to, yra pridedamas buteliukas su tirpikliu. Įleistas į veną 100 mg lašinamas 2 valandas.

Prourokinazė, vienos grandinės urokinazės plazminogeno aktyvatorius pagamintas rekombinantiniu būdu, į veną kartą per 40-70 mg dozės per 1-2 valandas. Kai komplikacijos gydymą trombolize yra būtina sustabdyti kraujavimą ir administravimo perpylimo į veną trombolizinę šviežiai šaldyta kraujo plazma, taip pat įvesti į veną fibrinolizės inhibitoriaus trasilol dozė 50 tūkst. Vienetų.

Sukurta metodika trombolikų įvedimui į subklavinės veną ir plaučių arteriją.

Pavartoto plazmino įvedimas

Fibrinolizinas (plazminas) yra plazminogenas (profibrinolizinas), aktyvuotas iš žmogaus plazmos ir aktyvuotas in vitro tripsinu. Fibrinolizino tirpalas paruošiamas iš miltelių prieš pat vartojimą, kad būtų išvengta aktyvumo praradimo kambario temperatūroje.

Fibrinolizinas injekuojamas į veną 80 000-100 000 vienetų 300-400 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, o heparinas - 10 000 vienetų per 20 000 vienetų fibrinolizino. Infuzijos greitis yra 16-20 lašų per minutę.

Išorinis plazminas (fibrinolizinas) veikia lėtai ir nėra pakankamai veiksmingas, kad ištirpintų arterijų trombas. Be to, jis dažnai sukelia pirogenines ir alergines reakcijas, todėl šiuo metu jis yra retai naudojamas.

Trombolizinės terapijos metu trombolitinių komplikacijų pavojus ankstyvuoju laikotarpiu po trombolikų pabaigos yra pavojus dėl išreikšto plazminogeno vartojimo. Norint išvengti trombozės, reikia nurodyti heparino terapiją. Labai svarbu nustatyti laiką, kada pradėtas gydymas heparinu po trombolizų pabaigos.

Per ankstyvas heparino vartojimo pasireiškimas sustiprėja dėl hipromatoguliacijos, kurią sukelia fibrinogeno ir fibrino skilimo produktai, atsirandantys naudojant trombolizinius preparatus. Dėl heparino terapijos atidėjimo padidėja pasikartojančios trombozės rizika.

Priešingai nei miokardo infarktas su PE, kartu su tromboliziniais preparatais, heparino vartoti negalima.

Heparino terapiją galima pradėti, jei po gydymo trombolizėmis fibrinogeno koncentracija yra ne mažesnė kaip 1 g / l (norma 2-4 g / l), o televizorius yra pailgintas ne daugiau kaip 2 kartus. Paprastai gydymas heparinu prijungiamas 3-4 valandas po gydymo trombolizmu pabaigos.

[15], [16]

Antikoaguliantų terapija

Gydymas heparinu prasideda iš karto po PE diagnozavimo (jei nėra kontraindikacijų), jei nėra atliekamas trombolizinis gydymas arba 3-4 valandas po jo nutraukimo. Tinkama heparino dozė yra parenkama atskirai. Manoma, kad optimali dozė, kai krešėjimo trukmė ir APTT yra 2 kartus ilgesnės nei pradinės. Dažniausias heparino gydymo būdas yra toks: nedelsiant švirkščiamas į veną 10 000 TV heparino, o po to prasideda nuo 1 iki 2 000 vienetų heparino infuzija per 7-10 dienų per valandą. Rich (1994) rekomenduoja 5000-10 000 vienetų heparino vartoti į veną vienu metu, po to nuolatinė 100-15 vienetų / kg / min infuzija. Jei APTT yra daugiau kaip 2-3 kartus didesnis nei pradinis, heparino infuzijos greitis sumažėja 25%.

Retais atvejais heparinas yra skiriamas injekcijomis po skrandžio odelę 5-10 tūkst. Vienetų 4 kartus per dieną.

4-5 dienas prieš siūlomą heparino atmetimą, netiesioginiai antikoaguliantai (anti-vitamin K) -fenilinas iki 0,2 g / parą arba pelentinis skirti iki 0,9 g per parą. Netiesioginių antikoaguliantų dozės adekvatumas kontroliuojamas nustatant protrombino laiką. S. Richas (1996) rekomenduoja vartoti varfariną 10 mg doze per dieną 2 dienas, tada dozė yra reguliuojama priklausomai nuo protrombino laiko (optimalus jo sumažinimas iki 50%). Mažiausiai 5 dienas reikia vartoti varfariną kartu su heparinu, nes varfarinas pirmiausia sumažina C proteiną, kuris gali sukelti trombozę.

Taigi, per 4-5 dienas plaučių embolija sergantis pacientas tuo pačiu metu gauna heparino injekcijas ir imasi netiesioginių antikoaguliantų. Kartu vartojamas heparinas ir netiesioginiai antikoaguliantai yra susiję su tuo, kad jis iš pradžių mažina baltymų C ir S (natūralius koaguliacijos inhibitorius) lygį, kuris gali prisidėti prie trombozės.

Minimali netiesioginių antikoaguliančių terapijos trukmė yra 3 mėnesiai, praėjus 12 mėnesių po flebotrombozės ar plaučių tromboembolijos pasikartojimo. Po pakartotinių pagrindinių arterijų apatinių galūnių trombozės recidyvų ir netinkamo chirurginio plaučių embolizmo prevencijos atveju gydymas antikoaguliantais yra numatytas visą gyvenimą.

Atsižvelgiant į tai, kad reikia ilgai priimti netiesioginius antikoaguliantus, svarbu atsižvelgti į jų sąveiką su kitais vaistais.

Su segmentinių ir mažų plaučių arterijų šakų tromboembolija galima apsiriboti tik antikoaguliantų gydymu heparinu ir antitrombocitais.

Priskirti tiklitą - 0,2 g 2-3 kartus per dieną, treneris - iš pradžių 0,2 g 3 kartus per dieną (po 2 tabletes 3 kartus per dieną) valgant, kai poveikis pasiekiamas (po 1-2 savaičių), dozė sumažinama iki 0,1 g 3 kartus per dieną. Vartojant Trental, galvos svaigimas, pykinimas, veido odos paraudimas yra įmanomas.

Kaip taip pat naudojamas antitrombocitinio agento acetilsalicilo rūgšties (aspirino) mažų dozių; - 150 mg per dieną (tokios pat dozės slopina prostaglandinų ir tromboksano sumažinti trombocitų agregaciją). Gydymas antiagrigantais trunka 3 mėnesius.

Anksčiau tęsiant trombozę plaučių arterijos sistemoje, toks gydymas prisideda prie endogeninės fibrinolizės poveikio plaučių kraujo tekėjimui.

[17], [18]

Skausmas ir žlugimas

Jis gaminamas taip pat, kaip ir priešgimdos stadijoje, tačiau, be intraveninės reopoligliukino infuzijos, siekiant išvengti žlugimo, vartojamas intraveninis dopamino lašelis.

Dopaminas (dopaminas) - stimuliuoja miokardo receptorius, taip pat alfa receptorius kraujagysles. Atsižvelgiant į infuzijos greitį ir dozę, vaistas turi daugiausia kardiotinį ar vazokonstrikcinį poveikį. Suleidus kraujospūdį, dopaminas įvedamas į veną. Pilama su laipsnišku infuzijos greičio padidėjimu nuo 10 iki 17-20 μg / kg per minutę.

Dopmino davimo metodas. 4 ml (160 mg) vaisto ištirpinama 400 ml reopoligliukino. Taigi 1 ml gauto tirpalo bus 400 μg dopamino ir 1 lašas - 20 MCG. Jei paciento kūno svoris yra 70 kg, infuzijos greitis 10 μg / kg per minutę atitinka 700 μg per minutę, t.y. 35 lašai per minutę. Infuzijos greitis 70 lašų per minutę atitiks 20 μg / kg per minutę.

Todėl, nustatydami lašelių skaičių per minutę, galite reguliuoti dopminų dozę, įeinančią į veną, priklausomai nuo kraujospūdžio lygio.

Jei infuzijos greitis yra 5-15 μg / kg per minutę, vaistas turi daugiausia kardiotinį poveikį.

[19], [20]

Slėgio mažinimas mažame kraujo apytakos ratu

Sumažinti plaučių apyvartą spaudimą rekomenduojama injekcijos Papaverinas hidrochloridui arba shpy 2 ml per 4 valandas į veną. Kompozicijos, sumažinti plaučių arterijos spaudimą ir sumažėjimą atsižvelgiant į plaučių arteriolių spazmai, bronchų. Tačiau, ko gero, slėgio kritimas didelis apskritimas, todėl papaverinas (bet-shpoy) gydymas padarė pagal kraujospūdžio žasto arterijos kontrolės. Taip pat reikėtų prisiminti apie galimą šlapimo pūslės parenciją, vartojant didelę papaverino dozę.

Didžiausia papaverino dozė parenteraliai yra 600 mg, t.y. 15 ml 2% tirpalo.

Be to, į veną lašinamas euphilinas - 10 ml 2,4% tirpalo 200 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo. Euphilinas sumažina spaudimą plaučių arterijoje, sukelia bronchodilatacinį poveikį. Euphilinas yra skiriamas kraujospūdžio kontrolei. Esant sistoliniam kraujo spaudimui žemiau 100 mm Hg. Art. Nuo euphilino įvedimo reikėtų susilaikyti.

Ilgalaikis deguonies terapija

Inhaliacijos sudrėkinto deguonies per nosies kateterius yra esminė terapijos sudėtinė dalis stacionare.

Antibiotikų terapija

Antibiotikų terapija skiriama infarkto pneumonijai vystytis.

Chirurginis gydymas

Avarinis embolekgomiya visiškai neskirta plaučių kamieno ar pagrindinių šakų su labai sunkių pažeidimų perfuzijos plaučių, lydi ryškūs hemodinamikos sutrikimai: nuolat sisteminės hipotenzijos, hipertenzijos, plaučių apyvartą (sistolinis spaudimas dešiniajame širdies skilvelio 60 mm Hg arba didesnis, žinoma .. Diastolinis - 15 mm Hg).

Remiantis konservatyvia terapija, pacientų išgyvenimo tikimybė yra labai maža, 75 proc. Šių pacientų miršta ūminėje ligos stadijoje.

Optimalus chirurginio gydymo metodas yra embolektomija dirbtinės kraujotakos sąlygomis. Operacija prasideda pagalbine venoarterine perfuzija, kuri atliekama šlaunies arterijų kateterizavimu.

Atsižvelgiant į sąlygas avarinio kraujo apytakos ryšio embolektomija aparato nebuvimas gali būti atliekamas pagal laikino okliuzijos iš venae cavae be jokių langelio apyvartą per vieną iš pagrindinės plaučių arterijos (už lokalizacijos vienašališkai tromboembolijos). Kateteris, endovaskulinė emboebektomija taip pat naudojama.

GP ošimas ir A. Baeshko (1994) rodo, kad individualizavimas gydymo politikos PE priklausomai nuo perfuzijos plaučių skenavimą poreikį. Šis metodas yra pagrįstas dirbtinis microembolization periferinių kraujagyslių plaučių pagal į veną radioaktyviojo preparato (makroagregatai albumino, susijusio su 131I, 99mTc) ir tolesnio registravimo išorės spinduliuotės į per gama scintiliacijos kameros ar skaitytuvo, krūtinės ląstos.

Pacientai, kurių perfuzijos nepakankamumas yra didesnis nei 50%, yra pažymėtas tromboliziniais vaistais. Labiausiai ryškus poveikis gali būti pasiekiamas neklokuojant lobaro ir segmentinių arterijų pažeidimams. Pacientams, kuriems yra tokio paties obstrukcijos apimties, tačiau nestabili hemodinamika ir angiografiškai įrodyta pagrindinių plaučių arterijos šakų pažeidimas, būtina gaminti embolektomiją.

Pacientams, kurių perfuzijos trūksta mažiau kaip 50%, nustatyta antikoaguliantų terapija.