Plaučių embolija (TELA) - priežastys ir patogenezė

Plaučių embolijos priežastys

Giliųjų kojų venų trombozė

Giliųjų kojos venų trombozė yra labai dažna plaučių embolijos (PE) priežastis. Metinis giliųjų kojos venų trombozės dažnis yra 100 iš 100 000 gyventojų. Ją dažnai lydi uždegiminis procesas – tromboflebitas, kuris žymiai padidina plaučių embolijos (PE) išsivystymo riziką. Giliųjų ir paviršinių kojos venų trombozė dažnai pasireiškia vienu metu. Trombozinio proceso plitimas iš paviršinių ir giliųjų kojos venų į šlaunies veną vyksta per didžiąją šlaunies pakinklio veną. Iš pradžių trombas yra mažesnio skersmens nei šlaunies vena, daugiausia padidėja ilgiu („plūduriuojantis trombas“) ir neužkemša venos spindžio. Šiuo laikotarpiu kraujotaka venose išlieka, tačiau trombo fragmento atšokimo ir plaučių embolijos (PE) išsivystymo tikimybė yra labai didelė.

Momentas, kai trombozinis procesas juda iš giliųjų kojų venų į pakinklio veną, yra labai pavojingas, nes trombo skersmuo yra mažesnis nei pakinklio venos, o jo fragmentas gali lengvai prasiskverbti į apatinę tuščiosios venos sistemą ir toliau į plaučių arteriją.

Trombozė apatinės tuščiosios venos sistemoje

Pasak V. B. Jakovlevo (1995), trombozė apatinėje tuščiojoje venoje yra embolijos į plaučių arteriją šaltinis 83,6 % pacientų. Paprastai embolai atsiranda susidarius (su kraujagyslės sienele nesusijusiems) pakinklio-šlaunikaulio ir šlaunikaulio-klubakaulio-tuščiosios dalies segmentų trombams. Šių trombų mobilizaciją ir fragmento atsiskyrimą palengvina padidėjęs slėgis giliųjų venų sistemoje (apatinių galūnių raumenų susitraukimas, tuštinimasis, pilvo raumenų įtampa).

Pirminis trombozinis procesas gali būti lokalizuotas klubakaulių venose (bendrose, išorinėse arba vidinėse), iš kurių trombo fragmentas patenka į apatinę tuščiąją veną, o po to į plaučių arteriją.

Pasak Richo (1994), 50 % klubo-šlaunikaulio segmento giliųjų venų trombozės atvejų komplikuojasi plaučių embolija (PE), o esant kojų giliųjų venų trombozei – iki 5 %.

Uždegiminės dubens organų ir venų ligos kai kuriais atvejais komplikuojasi tromboze ir plaučių embolija (PE).

Širdies ir kraujagyslių ligos

45–50 % pacientų, sergančių plaučių embolija (PE), serga širdies ir kraujagyslių ligomis, kurios yra itin linkusios sukelti trombus ir emboliją plaučių arterijoje. Tokios ligos yra:

• reumatas, ypač aktyviojoje fazėje, esant mitralinei stenozei ir prieširdžių virpėjimui;
• infekcinis endokarditas;
• hipertenzija;
• išeminė širdies liga (dažniausiai transmuralinis arba subendokardinis miokardo infarktas);
• sunkios nereumatinio miokardito formos;
• kardiomiopatija.

Visose šiose situacijose plaučių embolija (PE) įvyksta, kai pirminis procesas ir, atitinkamai, tromboembolijos šaltinis yra lokalizuotas dešiniosiose širdies kamerose ir viršutinėje tuščiojoje venoje, o tai yra gana reta.

Piktybiniai navikai

Pasikartojantis viršutinių ir apatinių galūnių tromboflebitas dažnai stebimas esant piktybiniams navikams (paraneoplastinis sindromas) ir gali būti plaučių embolijos (PE) šaltinis. Tai dažniausiai pasitaiko sergant kasos, plaučių ir skrandžio vėžiu.

Generalizuotas septinis procesas

Sepsis kai kuriais atvejais komplikuojasi tromboze, kuri paprastai yra diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos sindromo hiperkoaguliacinės fazės pasireiškimas. Ši aplinkybė gali sukelti plaučių emboliją (PE).

Trombofilinės būklės

Trombofilinė būklė yra padidėjęs organizmo polinkis į intravaskulinę trombozę, kurią sukelia hemostazės sistemos reguliavimo mechanizmų pažeidimas. Trombofilinė būklė (arba „trombozinė liga“) gali būti įgimta arba įgyta.

Įgimtą trombofiliją sukelia įgimti hemostazės antikoaguliacinės grandies arba fibrinolizinės sistemos, o dažnai ir kraujo krešėjimo sistemos, defektai. Genetiniai sutrikimai, lemiantys trombozės išsivystymą, nustatomi 40–60 % pacientų, sergančių giliųjų venų tromboze. Įgimtos trombofilinės būklės apima:

• antitrombino III (pagrindinio antikoagulianto, kuris yra heparino plazmos kofaktorius ir trombino, Xa, IXa, V, XIa, VIIa, XIIIa faktorių inhibitorius) trūkumas arba kokybinis defektas;
• pirminių antikoaguliantų baltymų C ir S trūkumas arba kokybinis defektas (baltymas C yra VIIIa ir Va krešėjimo faktorių inhibitorius, spartina fibrinolizę; baltymas S, nuo vitamino K priklausomas glikoproteinas, stimuliuoja Va ir VIIIa faktorių inaktyvaciją baltymu C); baltymo C trūkumo atveju trombozę sukelia nesugebėjimas apriboti V ir VIII faktorių aktyvumo ir fibrino susidarymo. Šį defektą 1981 m. aprašė Griffinas (JAV) ir jis stebimas 6–8 % pakartotinės trombozės atvejų, 3 % pacientų, sergančių pirmine giliųjų venų tromboze, ir 0,2 % sveikų asmenų, t. y. 10 kartų dažniau nei antitrombino III defektas (LI Patrushev, 1998). Baltymo S trūkumas taip pat predisponuoja trombozę dėl nepakankamo aktyviųjų V ir VIII faktorių slopinimo. Paveldimą polinkį į trombozę dėl baltymo S trūkumo 1984 m. aprašė Kompas ir Esmonas. Šis defektas pasireiškia 1–2 % asmenų, sergančių pirmine kojos giliųjų venų tromboze;
• patologinio krešėjimo faktoriaus Va, atsparaus aktyvuoto baltymo C veikimui („APC-VII faktoriaus atsparumas“), susidarymas. V faktoriaus defektas yra molekulinės struktūros pažeidimas – arginino pakeitimas glicinu polipeptidinės grandinės 506 pozicijoje. Šis paveldimas defektas yra labiausiai paplitęs; jis stebimas žmonėms, sergantiems pirmine giliųjų venų tromboze – 20 %, žmonėms, sergantiems dažnai pasikartojančiomis trombozėmis – 52 % atvejų, o sveikų gyventojų tarpe – 3–7 %;
• Heparino kofaktoriaus II trūkumas. Šį kofaktorių 1974 m. aprašė Briginshaw ir Shanberg, o 1981 m. išskyrė Tollefsen. Heparino kofaktorius II turi ryškų antitrombino poveikį, jį aktyvuoja dermatano sulfatas kraujagyslių endotelio paviršiuje ir jis yra unikali kraujagyslių apsaugos sistema. Esant heparino kofaktoriaus II trūkumui, stebima trombofilija;
• plazminogeno ir jo aktyvatoriaus trūkumas;
• fibrinogeno struktūros defektas (nenormali fibrino polimerizacija neleidžia jam lizės aktyvuotam plazminogenui); šis defektas pasireiškia 0,8% visų trombozių;
• XII krešėjimo faktoriaus (Hagemano faktoriaus) trūkumas gali būti trombofilijos priežastis dėl fibrinolizės sistemos disfunkcijos;
• Prostaciklino trūkumas gali būti įgimtas arba įgytas. Prostacikliną sintetina endotelis, jis turi kraujagysles plečiantį ir antiagregacinį poveikį; esant prostaciklino trūkumui, stebimas polinkis į padidėjusią trombocitų agregaciją ir trombozės vystymąsi;
• padidėjęs trombocitų glikoproteinų receptorių IIB/IIIA aktyvumas. SN Tereščenko ir kt. (1998) nustatė šių receptorių P1A1/A2 genotipą daugumai pacientų, sergančių giliųjų venų tromboze ir plaučių embolija; padidėja trombocitų agregacija ir kraujo krešėjimas;
• hiperhomocisteinemija – pasireiškia 1 atveju iš 300 000 gyventojų, prisideda prie padidėjusios trombocitų agregacijos ir trombozės išsivystymo. Nustatyta, kad 19 % pacientų, sergančių jaunatvine venų tromboze, kraujyje nustatomas didelis homocisteino kiekis.

Antifosfolipidinis sindromas

Antifosfolipidinis sindromas yra simptomų kompleksas, pagrįstas autoimuninių reakcijų atsiradimu ir antikūnų prieš fosfolipidus, esančius trombocitų, endotelio ląstelių ir nervinio audinio membranose, atsiradimu. Antifosfolipidiniam sindromui būdingas padidėjęs polinkis į įvairių lokalizacijų trombozę. Taip yra dėl to, kad antifosfolipidiniai antikūnai slopina prostaciklino sintezę kraujagyslių endotelio ląstelėse, stimuliuoja von Willebrando faktoriaus sintezę, prokoaguliantinį aktyvumą, slopina nuo heparino priklausomą antitrombino III aktyvaciją ir heparino sukeltą antitrombino III-trombino komplekso susidarymą bei sustiprina trombocitus aktyvuojančio faktoriaus sintezę. Didelė reikšmė teikiama antifosfolipidinių antikūnų ir endotelio ląstelių sąveikai, esant beta2-glikoproteinui I. Viena vertus, tai sumažina beta2-glikoproteino, turinčio antikoaguliantinį aktyvumą, aktyvumą, kita vertus, sukelia apoptozę (programuotą ląstelių mirtį), o tai savo ruožtu padidina endotelio prokoaguliantinį aktyvumą. Antifosfolipidiniai antikūnai sąveikauja su antikoaguliantiniais baltymais C ir S, ekspresuojamais endotelio ląstelių membranoje. Visos šios aplinkybės lemia veninių ir arterinių trombozių susidarymą.

Plaučių embolijos (PE) rizikos veiksniai

Rizikos veiksniai, lemiantys venų trombozės ir plaučių embolijos vystymąsi:

• ilgalaikis lovos režimas ir širdies nepakankamumas (dėl kraujotakos sulėtėjimo ir veninės perkrovos išsivystymo);
• masinis diuretikų gydymas (per didelė diurezė sukelia dehidrataciją, hematokrito padidėjimą ir kraujo klampumo padidėjimą);
• policitemija ir kai kurios hemoblastozės rūšys (dėl didelio raudonųjų kraujo kūnelių ir trombocitų kiekio kraujyje, dėl kurio šios ląstelės hiperagreguojasi ir susidaro kraujo krešuliai);
• ilgalaikis hormoninių kontraceptikų vartojimas (jie padidina kraujo krešėjimą);
• sisteminės jungiamojo audinio ligos ir sisteminis vaskulitas (sergant šiomis ligomis, padidėja kraujo krešėjimas ir trombocitų agregacija);
• cukrinis diabetas;
• hiperlipidemija;
• varikozinės venos (sudaromos sąlygos veninio kraujo stazei ir kraujo krešulių susidarymui);
• nefrozinis sindromas;
• nuolatinis centrinis veninis kateteris;
• insultai ir nugaros smegenų traumos;
• piktybiniai navikai ir chemoterapija nuo vėžio.

Plaučių embolijos (PE) patogenezė

Pasak V. B. Jakovlevo (1988), embolijos šaltinis 64,1 % atvejų lokalizuotas apatinių galūnių venose, 15,1 % – dubens ir klubakaulių venose, 8,8 % – dešinės širdies ertmėse. Plaučių embolijos metu išsivysto šie patofiziologiniai mechanizmai.

Ūminė plaučių hipertenzija

Reikšmingas plaučių arterijos slėgio padidėjimas yra svarbiausias patogeninis plaučių embolijos (PE) veiksnys ir yra susijęs su padidėjusiu plaučių kraujagyslių pasipriešinimu. Savo ruožtu didelį plaučių kraujagyslių pasipriešinimą lemia šie veiksniai:

• bendro plaučių kraujagyslių lovos skerspjūvio ploto ir talpos sumažėjimas dėl plaučių arterijos obstrukcijos trombu;
• generalizuotas prekapiliarų ir arteriolių spazmas plaučių arterijų sistemoje dėl alveolių hipoksijos ir hipoksemijos;
• serotonino išsiskyrimas iš trombocitų agregatų trombuose ir emboluose; serotoninas sukelia plaučių arterijos ir jos šakų spazmą;
• endotelio kraujagysles plečiančių ir susitraukiančių faktorių santykio sutrikimas pastarųjų dominavimo link. Endotelis gamina biologiškai aktyvias medžiagas, reguliuojančias kraujagyslių tonusą, įskaitant plaučių arteriją – prostacikliną, eudotelio atpalaiduojantį faktorių ir endotelinus.

Prostaciklinas yra prostaglandinas, arachidono rūgšties metabolitas. Jis pasižymi reikšmingu kraujagysles plečiančiu ir antiagregaciniu poveikiu.

Endotelio atpalaiduojantis faktorius, kurį gamina nepažeistas endotelis, yra azoto oksidas (NO), stimuliuoja guanilato ciklazę kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelėse, padidina ciklinio guanozino monofosfato kiekį jose, plečia kraujagysles ir mažina trombocitų agregaciją.

Endotelinus gamina kraujagyslių endotelis, įskaitant plaučių endotelį, taip pat bronchų endotelis (Gruppi, 1997), ir jie sukelia reikšmingą vazokonstrikciją bei padidėjusią trombocitų agregaciją. Sergant PE, sumažėja prostaciklino ir endotelio atpalaiduojančio faktoriaus gamyba, o žymiai suaktyvėja endotelinų sintezė, dėl ko atsiranda plaučių arterijos ir jos šakų spazmas ir dėl to išsivysto plaučių hipertenzija.

Dešinės širdies perkrova

Didelių plaučių arterijos šakų tromboemboliją lydi staigus slėgio padidėjimas plaučių arterijoje, dėl kurio žymiai padidėja pasipriešinimas kraujo išstūmimui iš dešiniojo skilvelio. Tai veda prie ūminės plaučių širdies ligos, kuri gali būti kompensuota (be dešiniojo skilvelio nepakankamumo požymių) arba dekompensuota (ūminis dešiniojo skilvelio nepakankamumas), išsivystymo.

Esant masyviai embolijai (75% ar daugiau), plaučių arterijos sistemos pasipriešinimas padidėja taip smarkiai, kad dešinysis skilvelis negali jo įveikti ir užtikrinti normalaus širdies išstūmimo. Tai prisideda prie arterinės hipotenzijos atsiradimo (kartu padidėja centrinis veninis slėgis).

Alveolių hipoksija ir arterinė hipoksemija

Plaučių embolijos (PE) atveju gali išsivystyti vidutinio sunkumo alveolių hipoksija, kurią sukelia:

• bronchų spazmas paveiktoje zonoje (dėl refleksinio poveikio bronchų raumenims, taip pat dėl bronchų spazmų tarpininkų - leukotrienų, histamino, serotonino - išsiskyrimo);
• plaučių kvėpavimo takų kolapsas patologiniame židinyje (dėl perfuzijos stokos ir alveolių paviršinio aktyvumo medžiagos gamybos sutrikimo).

Arterinio kraujo įsotinimas deguonimi plaučių embolijos (PE) metu paprastai sumažėja, todėl atsiranda arterinė hipoksemija. Ją sukelia deguonies neturinčio kraujo intrapulmoninis šuntavimas iš dešinės į kairę pažeistoje srityje (apeinant plaučių arterijų sistemą), taip pat sumažėjusi plaučių audinio perfuzija.

Refleksinis poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai

Plaučių embolija (PE) sukelia daugybę patologinių refleksų, kurie neigiamai veikia širdies ir kraujagyslių sistemą. Tai plaučių vainikinių arterijų refleksas (vainikinių arterijų spazmas), plaučių arterinis refleksas (arterijų išsiplėtimas ir kraujospūdžio sumažėjimas, kartais sukeliantis kolapsą) ir plaučių širdies refleksas (sunki bradikardija, o sunkiais atvejais netgi refleksinis širdies sustojimas).

Sumažėjęs širdies išstūmis

Širdies išstumiamo kraujo kiekio sumažėjimas daugiausia lemia klinikinius plaučių embolijos (PE) simptomus. Ją sukelia mechaninė plaučių kraujagyslių obstrukcija ir dėl to sumažėjęs kraujo tekėjimas į kairįjį skilvelį, kurį taip pat palengvina dešiniojo skilvelio funkcinių rezervų sumažėjimas. Refleksinis arterinio slėgio sumažėjimas taip pat vaidina svarbų vaidmenį mažinant širdies išstumiamo kraujo kiekį.

Širdies išstūmimo sumažėjimą lydi kraujotakos sumažėjimas gyvybiškai svarbiuose organuose – smegenyse, inkstuose, taip pat vainikinėse arterijose, dažnai ir šoko išsivystymas.

Plaučių infarkto išsivystymas

Pasak Moser (1987), plaučių infarktas išsivysto retai – mažiau nei 10 % plaučių embolijos (PE) atvejų. Schlant ir Alexander (1995) nurodo, kad plaučių infarktas įvyksta, kai distaliniai embolai visiškai užkemša mažo skersmens plaučių arterijos šaką. Ūminės proksimalinės plaučių embolijos atveju infarktas yra retas. Taip yra dėl to, kad plaučių parenchima deguonimi aprūpinama iš keturių šaltinių: kvėpavimo takų, plaučių arterijų, kolateralinės kraujotakos iš bronchų arterijų ir atvirkštinės difuzijos iš plaučių venų. Tačiau esant ankstesniam regioniniam kraujotakos sutrikimui bronchų arterijose, plaučių infarktas sergant plaučių embolija (PE) pasitaiko daug dažniau. Kairiojo skilvelio nepakankamumas, mitralinė stenozė ir lėtinės obstrukcinės plaučių ligos taip pat yra predisponuojančios plaučių infarkto išsivystymui.

Paviršinio aktyvumo medžiagų gamybos sumažėjimas vaidina svarbų vaidmenį plaučių infarkto vystymesi.

Plaučių embolijos (PE) atveju pirmosiomis dienomis suaktyvėja fibrinolizė, o švieži tromboemboliai pradeda tirpti. Šis procesas tęsiasi apie 10–14 dienų. Visiškas trombų suirimas plaučių arterijoje įvyksta per kelias savaites. Tačiau ne visi embolai lizuojami – kartais trombas greitai susiorganizuoja ir jo lizė tampa neįmanoma. Pagerėjus mikrocirkuliacijai plaučiuose, atsistato paviršinio aktyvumo medžiagų gamyba, kuri prisideda prie greito patomorfologinių ir klinikinių plaučių infarkto apraiškų išnykimo.