Raudonoji vilkligė ir vilkligės nefritas: gydymas

Gydymas nuo raudonosios vilkligės ir vilkligės nefrito priklauso nuo ligos aktyvumo, klinikinio ir morfologinio nefrito varianto. Inkstų biopsija yra būtina norint nustatyti morfologinių pokyčių charakteristikas, kad būtų galima pasirinkti tinkamą gydymą, taip pat įvertinti ligos progresą. Lupus nefrito gydymas turi atitikti ligos aktyvumą: kuo didesnė aktyvumas ir sunkesni klinikiniai ir morfologiniai ligos požymiai, todėl reikia skirti ankstesnį aktyvųjį gydymą. Per pastaruosius 20 metų buvo pasiekta žymių vilkikų nefrito gydymo pažangos, nes sudėtingų gydomųjų gydymo būdų, kurie iš esmės apima dvi grupes narkotikų, buvo pasiekta.

• Gliukokortikoidai.
  • Į veną "šokas" dozė metilprednizolono ar prednizolonu (impulso terapija gliukokortikoidais) skatina spartesnį įgyvendinimą iš ligonių, sergančių didelio ligos aktyvumo poveikis ir gali sumažinti išgėrus trukmę didelėmis dozėmis, kuris sumažina nepageidaujamų reakcijų riziką. Į nefroziniu sindromu, greito inkstų funkcijos pablogėjimas ar ypač kai ji derinama pateisinama laikymu impulsų terapijos pradžioje ligos akivaizdoje.
  • Po pulsinio gydymo, kad būtų pasiektas ilgalaikis poveikis, būtina toliau vartoti 0,5-1,0 mg / kg dozę gliukokortikoidų. Tuo pačiu metu ilgalaikis gliukokortikoidų vartojimas sukelia sunkių, kartais gyvybei pavojingų komplikacijų atsiradimą.
  • Sunkusis kartu hipertenzija nesusiję su kontraindikacijas į paskirties gliukokortikoidais, nes daugeliu atvejų tai yra veiklos atspindys ir dingsta ne atleisti.
• Citotoksiniai vaistai yra antroji vaistų grupė, kurios patogeneziškai pagrįsta vilkimo nefritu. Paprastai nustatomi alkilinimo agentai (ciklofosfamidas, rečiau - chlorobutinas) ir antimetabolitai (azatioprinas). Neseniai mikofenolato mikofenolato mofetilas vis dažniau vartojamas.
  • Tarp citostatikų pirmenybė teikiama ciklofosfamidui, kuris skiriamas per burną arba į veną (impulsinis gydymas). Terapija ciklofosfamidu yra vartojama aktyviose vilpiūpių nefritų formose, ypač su sparčiai progresuojančiu vilkligės nefritu, kurio IV klasės morfologiniai požymiai.
  • Azatioprinas paprastai vartojamas su lėtai progresuojančiomis formomis ir palaikomuoju gydymu.
  • Mikofenolato mofetilas yra selektyvaus citotoksinio poveikio, kurio klinikinis poveikis panašus į azatiopriną; vaistas vartojamas kartu su aktyvaus vilkimo nefritu, kaip alternatyva azatioprinui ir ciklofosfamidui.
  • Ciklosporino A klinikinio poveikio gliukokortikoidų daugybę per jų gebėjimas slopinti interleukino-2 gamybą, blokuojant T helperių ląstelių, tačiau jos poveikis antikūnų sintezę natūralios DNR yra minimali. Ši aplinkybė, taip pat nefrotoksinis poveikis, riboja jo vartojimo esant ūminę vilkludą. Ciklosporiną gali būti naudojamas lėtai progresuojančia formų lupus nefritu pasitaikančių be sunkia hipertenzija ir inkstų audinių išreikštų sklerozės, o taip pat palaikomajam gydymui kaip vaistas, leidžianti sumažinti dozės gliukokortikoidus, ir sumažinti proteinurijos pacientams, sergantiems sunkia nefrozinio sindromo.
• Teorinis intraveninis y-globulino vartojimo pagrindas yra anti-idiotypinės struktūros pasikeitimas anti-idiotypiniais antikūnais. Šie vaistai vartojami tik tais atvejais, kai yra atsparūs įprastam imunosupresiniam gydymui. Tačiau po pagerėjimo dažniausiai atsiranda recidyvų, o pacientams, sergantiems nefroziniu sindromu, pastebimas trumpalaikis inkstų funkcijos sutrikimas, kai kuriais atvejais dėl osmozinio gliukozės poveikio.

Kartais antikoaguliantai yra naudojami kompleksiniam vilkligės nefrito gydymui. Aminohinolinovye vaistai, skirti slopinti lupusą nefritą, yra neveiksmingi, jie skirti tik periferinėse sisteminės raudonosios vilkligės formose. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, kurie išlieka svarbūs ligos ekstrarenaliniams progresams, vartojant vilkligę nefritas, nes šie vaistai gali sumažinti glomerulų filtraciją. Tarp ekstrakorporinių gydymo būdų plazmaferezė išlieka aktuali.

[1], [2], [3], [4], [5]

Šiuolaikinis vilkligės nefrito gydymas

Dabartinis gydymas lupus nefritu (tiek atidarymo ir paūmėjimų) susideda iš intensyvaus imunosupresinį gydymą (indukcinis terapija) ir po prailginto ir mažiau intensyvaus pagalbinį gydymą laikotarpį laikotarpį. Indukcinės terapijos uždaviniai yra sulėtinti žalos vystymąsi, atstatyti inkstų funkciją ir sukelti raudonosios vilkligės nefrito remisiją, kontroliuojant proceso imuninį aktyvumą. Jei norite ištaisyti remisiją ir išvengti paūmėjimų, nurodykite palaikomąją terapiją su vaistiniais preparatais ar gydymo būdais, kuriuose komplikacijų rizika yra mažesnė.

Indukcinio gydymo aktyvių formų lupus nefritu yra paskirti impulso terapija gliukokortikoidais ir ciklofosfamidu ir palaikomojo gydymo derinys gali būti arba iš ciklofosfamido impulsų terapija mažesnių dozių tęsinys ir ilgų laiko tarpais, keitimas paskutinis azatioprino arba mikofenolato mofetil. Atsakymą, skirtą kriterijai indukcinė terapija proliferacinis formų lupus nefritu tarnauti mažėjimą hematurija, leukocyturia ir korinio korpusus sumą šlapimo nuosėdų, sumažinimo arba bent stabilizuojant kreatinino koncentracijos kraujo plazmoje (su pacientų su negrįžtamomis morfologinių pokyčių į inkstai normalizavimo kreatinino audinio kraujyje negali atsirasti), taip pat sumažėja proteinurija. Tačiau, maksimalus sumažinimas albumino ekskretuojami iš esmės didesnis, laiką, negu į "veiklos" šlapimo nuosėdų ir net pagerinti ir inkstų funkcijos susilpnėjimas. Lupus nefritas remisija apibrėžiamas kaip "neaktyvus" šlapimo nuosėdos; koncentracija kreatinino kiekis kraujyje - ne daugiau kaip 1,4 mg / dl, ir per parą proteinurija - ne daugiau kaip 330 mg.

Taip pat imunosupresiniais, kai vilkligė taip pat parodyta renoprotective terapija, skirtą sumažinti ne-imuninės progresavimo rizika nefritą sukelia intraglomerular hipertenzija sveikoms glomerulų.

• Šiuo tikslu AKF inhibitoriai ir angiotenzino II receptorių blokatoriai yra ne tik antihipertenziniai, bet ir antiproteoriniai.
• Dar vienas valdymo būdas, kai yra renoprotektsii hiperlipidemijos (kurios raida yra susijęs su nefrozinio sindromo ir / arba Antifosfolipidiniai antikūnų), dėl kurių nustatyta lipidų kiekį mažinančių vaistų.

Lupuso nefrito, ypač jo aktyvių formų, gydymas reikalauja imunosupresinio gydymo paskyrimo.

• Skiriant greito progresuojančio vilkligės nefritą, kurio prognozė yra nepalanki ir priklauso nuo savalaikio
  aktyviausio gydymo, gydymas ciklofosfamidu pulso terapijos forma laikomas pasirinktu vaistu.
  • Vaistai yra įvedamas 15-20 mg / kg kūno svorio dozės kiekis kraujyje, kuris yra nustatytas kreatinino koncentraciją, ir GFG (kreatinino esant nuo 350 mmol / l arba daugiau ir 50 GFG ml / min ar mažiau dozė turėtų būti sumažintas 2 kartus kiekio kraujyje) intervalu 3-4 savaites kartu su gliukokortikoidų vartojimu. Pulsas gydymas ciklofosfamidu turėtų būti atliekami nepertraukiamai mažiausiai 6 mėnesius (viena sesija impulsų terapija per mėnesį), o ateityje - priklausomai nuo klinikinių ir laboratorinių parametrų dinamikos: visiškai atkurti inkstų funkciją ir minimaliomis formomis šlapimo sindromas (nėra hematurija) galima sumažinti ciklofosfamido dozę ir padidinti tarp impulsų terapijos sesijų intervalais (per 2 ir 3 mėnesiai), o po to visiškai nutraukiamas narkotikų.
  • Pirmosios sesijos ciklofosfamido impulso terapija yra pageidautina, kad būtų sujungti impulso terapija su metilprednizolono (1 g 3 dienas iš eilės), tuo pačiu metu su geriamojo prednizolono tikslu esant 1 mg / kg kūno masės per dieną doze. Tai gali būti kartojama impulsus metilprednizolono tais atvejais, kai tai tampa būtina greitai sumažinti paskirtų interjeras (komplikacijų) gliukokortikoidų dozę, ir procesas veikla išlieka didelis. Įvedus metilprednizolono į veną, geriamo prednizolono dozė gali būti gerokai sumažinta. Toliau gauti oralinis prednizolono paros dozė 1 mg / kg kūno svorio per dieną turėtų būti per 6-8 savaites palaipsniui jos sumažėjo iki 6 mėnesių iki 20-30 mg / parą ir per ateinančius 6 mėnesius iki palaikomosios dozės 5-10 mg / dieną , kuris turėtų būti imamas per 2-3 metus, o kartais ir 5 metus, ir visą gyvenimą. Paprastai tokiu terapijos būdu, kai progresuojantis vilkimo nefritas, klinikinė ir laboratorinė remisija pasiekiama po 1,5-2 metų.
  • Su greito progresavimo inkstų nepakankamumas gali plazmaforezės (3 kartus per savaitę 1-3 savaites arba 1 kartą per 2-3 savaites, visų gydymo 6-8), pageidautina su pakeitimo nuotolinio plazmoje pakankamas tūris šviežios šaldytos plazmos skaičiavimo 15-20 mg / kg kūno svorio. Plazmaferezę naudojamas pašalinti cirkuliuojančių immunoreaktantov, tačiau sutariama dėl jos naudojimo vilklige tinkamumą nefritas ten.
  • Jei būtina, imunosupresinį gydymą reikia atlikti atsižvelgiant į hemodializės eigą. Atpažinti klinikinius ir laboratorinius požymius DIC sindromas rodo šviežių šaldytų plazmos (arba plazmos birža) infuzija kartu su paskyrimu antikoaguliantais (heparinu) antitrombocitiniai agentų, inhibitoriais proteolizę reologinių agentais. Privaloma ištaisyti arterinę hipertenziją, privalomai naudojant AKF inhibitorius.
• Lupusas nefritas su nefroziniu ar aktyviu šlapimo sindromu, lėtai progresuojantis, gali būti bet koks morfologinis ligos variantas.
  • Požiūriai į gydymą difuzinės arba židinio lupus nefritu ir mesangiocapillary glomerulonefritas turėtų būti beveik taip pat aktyvus kaip lupus nefritu greitai progresuoja, nes netinkamas gydymas ligos gali progresuoti iki inkstų nepakankamumo.
  • Kituose įgyvendinimo variantuose, morfologinis (membraninis ir mesangioproliferative) imunosupresinis režimas gali būti minkštesnė: preparato impulso terapija su metilprednizolono ir ciklofosfamido gydymo pradžioje, o po to priskyrimo prednizolono esant 0,5 mg / kg kūno masės per dieną, kartu su ciklofosfamido impulso terapija arba prednizolono esant 50-60 mg / dieną, plius ciklofosfamido dozę, jei 100-150 mg / dieną žodžiu 2-3 mėnesius dozės. Tada paros dozės prednizolono buvo sumažintas iki 20-30 mg ir ciklofosfamido mg iki 100-50 (arba pakeisti jį su azatioprino tuo pačiu dozės) ir toliau gydymą, kol remisija.
  • Į morfologinės patvirtinimo vilkligė nuorodų aktyvaus gydymo nesant yra nefrozinis sindromas, išreikštas eritrotsiturii, hipertenzija, požymių inkstų funkcijos sutrikimas. Kada būdavo izoliuotos irbesartano, proteinurija eritrotsiturii galbūt mažiau aktyvaus gydymo (monoterapija prednizolono, esant 50-60 mg / per dieną dozės), bet stabili, kad gydyti šlapimo sindromas (nepranykstanti daugiau nei 8 savaites) į gydymą pridėti citostatiškai narkotikų.

Kortikosteroidų ir citostatikų dozės mažinimas turėtų būti atliekamas labai lėtai (daug lėčiau nei su "Bright Jade"). Bet kuriuo atveju po remisijos reikia ilgalaikio palaikomojo gydymo. Indikacijos atšaukti imunitetą slopinantis gydymas, nepriklausomai nuo to, klinikinių ir morfologinių formų liga, jokios veiklos nefritas (proteinurija ne daugiau kaip 0,5 g / dieną be eritrotsiturii) ir serologinius ligos požymių veiklos ne mažiau kaip 2 metus įrodymų.

Inkstų terapija nuo vilkligės nefrito

Šiuo metu tik 10-15% ligonių, sergančių vilkimo nefritu, pasireiškia galutinis inkstų nepakankamumas. Jo vystymuisi reikalinga pakeičiamoji inkstų terapija - dializė ir inkstų transplantacija.

Maždaug 30-35% pacientų su sistemine raudonąja nefritą, kurie pasiekė galutinio stadijos inkstų nepakankamumo švęsti nuslopintas sisteminės raudonosios vilkligės. Tačiau, galutinio jo etape lupus nefritu funkcija, priešingai lėtinio glomerulonefrito, yra išsaugota kai kuriais atvejais didelio aktyvumo raudonoji procesas numatytų extrarenal simptomus (arba išskirtų laboratorinės sutrikimai paprastai nekonservatyvius, maždaug 30% pacientų, kuriems taikoma hemodializė), nepaisant to, kad vystymosi nefrosklerozės , o tai reiškia, kad reikia tęsti imunosupresinį gydymą nuo hemodializės. Išlikimo pacientams, sergantiems sistemine raudonąja nefritą, kuriems taikoma dializė, palyginti su išlikimo pacientams, sergantiems kitomis ligomis, ir svyruoja nuo 70 iki 90% (5-metų išgyvenamumas). Dializės terapijos (hemodializė arba PD) tipo išgyvenimas nekeičia.

Inkstų transplantacija atliekama pacientams, turintiems išsivysčiusią klinikinę uremijos vaizdą, būtinai nesant sisteminės raudonosios vilkligės veiklos požymių. Transplantacijos rezultatai yra palyginami su kitomis pacientų grupėmis.