Prostatos vėžio brachiterapija (radioterapija)

Brachiterapija (tarpterminė spindulinė terapija) yra aukštųjų technologijų metodas, kuris atsirado spindulinės terapijos ir minimaliai invazinės urologijos sąsajoje. Brachiterapijos technika buvo aprašyta 1983 m., Tai leido sukurti priešoperacinį trimačio planavimo šaltinio vietą ir pooperacinę dozimetrą. Brachiterapija yra pagrįsta mikrokapsulių, kurių sudėtyje yra izotopo ¹²⁵ 1, įvedimą į prostatos audinį .

Mikrokapsulės - uždaras šaltinis mažai aktyviosios spinduliuotės, turinčios nurodytas radiacijos charakteristikas. Šiuolaikinės uždaros sistemos intersticinės spindulinės terapijos, skirtos prostatos vėžio titano mikrokapsules, kurių matmenys 4,5 x 0,8 mm, sienelės storis 0,05 mm. Kapsulės viduje yra izotopas ¹²⁵ 1, absorbuotas ant sidabro arba grafito matricos, o jų galai yra hermetiškai uždaryti lazerio spinduliu. Mikrokapsulės naudojamos vadinamųjų laisvųjų grūdų arba. Kuris yra daug žadantis, jie tvirtinami ant polimero absorbuojamo gijų.

[1], [2]

Prostatos vėžio brachiterapija (skrandžio terapija): požymiai

• Histologiškai patvirtinta prostatos adenokarcinoma.
• T1-2s klinikinė stadija. Klinikinių naviko pasklidimo požymių nebuvimas ir maža grėsmė sėklinių pūslelių ar regioninių limfmazgių pažeidimams pagal MPT, KT.
• Gyvenimo trukmė po implantacijos yra daugiau nei 10 metų (pacientams iki 75 metų amžiaus).

[3], [4], [5]

Prostatos vėžio brachiterapija (spindulinė terapija): kontraindikacijos

• Kaulų metastazės pagal osteoscintigrafijos duomenis iš ⁹⁹ Tc.
• Prostatos tūris yra didesnis nei 60 cm ³ (pagal TRUS).
• Daugiau nei trečdalis prostatos apimties uždaroma juosmens arka.
• PSA koncentracija yra didesnė kaip 30 ng / ml.
• IVO (Qmax <12 ml / s, kurio išeiga yra 100 ml), ir likusio šlapimo buvimas, taip pat jei yra ar gali būti chirurginio gydymo požymių.
• Ūminis prostatas ir kitos urogenitalinės sistemos užkrečiamosios ir uždegiminės ligos.
• Hemoraginė diatezė.

[6], [7], [8]

Pacientų tyrimas

• Paciento apklausa anamnezei atlikti:
  • ligos simptomai, diagnostikos priemonės
  • ankstesnis adenomos ir (arba) prostatos vėžio gydymas;
  • gydymo istorija ir būklė;
  • vaistų netoleravimas;
• Pirštų tiesiosios žarnos tyrimas;
• Laboratoriniai tyrimo metodai
  • klinikinis kraujo tyrimas:
  • PSA;
  • biocheminis kraujo tyrimas;
  • koagulograma:
  • bendras šlapimo tyrimas:
  • bakteriologinė šlapimo analizė, nustatant bakterijų ir antibiotikogramos laipsnį.
• EKG
• Krūtinės ląstos radiografija.
• Dubens organų MRT.
• Osteosintija.
• Inkstų, prostatos, pilvo organų ir priešuždegimio erdvės ultragarsas.

Svarbus dalykas, kuris daugiausia lemia brachiterapijos rezultatus, yra tinkamas pacientų atranka. Atrankos technologija pagrįsta klinikinių ir laboratorinių rodiklių, skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo, tikslaus prostatos kiekio nustatymo, įvertinimu. Atliekama transrectalysis multifokalinė prostatos biopsija, kuri leidžia teisingai nustatyti diagnozę, nustatyti naviko diferencijavimo laipsnį, jo paplitimą organuose. Labai svarbu atlikti dubens organų MR, siekiant nustatyti piktybinio proceso stadiją, o taip pat, kuri yra ypač svarbi atliekant operaciją, - nustatyti ryšį tarp prostatos ir juosmens arkos. Tyrimas yra labiausiai informatyvus naudojant tiesiosios žarnos ritę. Brachiterapijos planavimas

Daugumos kietųjų neoplazmų gydymo dozė viršija jautrių slenksčių aplinkiniams audiniams. Jei gydoma prostatos vėžiu nuotolinės spindulinės terapijos būdu, radiacijos dozė, užtikrinanti naviko mirtį, gerokai viršija sveikų audinių tolerancijos lygį. Dozių padidėjimas iki 75 Gy ir aukščiau leidžia pasiekti vietos kontrolę daugeliu atvejų. Zelefsky ir kt. Tyrimai. (1998) parodė tiesioginę koreliaciją tarp klinikinių rezultatų ir dozuotų dozių. Radikalinė spindulinė terapija paprastai reiškia mažiausiai 70-75 Gy dozę, o jos padidėjimas iki 80 Gy ir aukščiau neišvengiamai lemia komplikacijų atsiradimą. Prostatos vieta mažame dubenyje ir arti svarbių organų (šlapimo pūslės, tiesiosios žarnos, šlaplės), sukelia tam tikrų sunkumų nuotolinio gydymo metu. Intersticinio metodo naudojimas išsprendžia dar didesnę dozės didėjimo problemą. Pagrindinis brachiterapijos tikslas yra tiksliai pristatyti didelę radiacijos energijos dozę tiksliniam organui. Šiuo atveju pagrindinė sąlyga yra pasiekti maksimalią dozę tiksliniame organe, paliekant sveika aplink sveikus jautrus audinius nepažeistus. Prostatos brachiterapijoje naudojama technika, kuria dozės tiksliniam organui yra didesnės nei 100 Gy.

Pavyzdžiui, 145 Gy, pateikta naudojant ¹²⁵ I, atitinkančio nuo 100 dozės Gy, įgyto 2 Gy frakcionavimo aparatu ⁶⁰ Co Šiuo metu Amerikos asociacija fizikų Medicinos (AAPM TG-43) monoterapija ¹²⁵ Aš Rekomenduojama dozė 144 Gy iki 96% nuo prostatos tūrio, o kai stiprintuvas 100 Gy švitinimo po išorinio spindulinio gydymo esant 40-45 Gy doze. Paprastai, šioje situacijoje yra pageidautina vykdyti išorės pluošto radioterapijos dozę 45 Gy per 25 frakcijos (1,8 Gy / dalelės), po to atliekant Brachiterapijos ¹²⁵ I 110 Gy dozės. Keli autoriai primygtinai galimybių deriniai išorinė spindulinė radioterapija ir brachiterapija pacientams su vidutinio ar didelio rizikos extracapsular pratęsimo. Šiam pacientų grupei būdingas etapas> T2b, PSA> 10 ng / ml ir morfologinis etapas pagal Gleasoną> 6.

[9], [10], [11], [12], [13]

Neoadjuvantinis hormoninis gydymas

Kai prostatos tūris yra didesnis nei 60 cm ^3, gaktos kaulo šakos užima dalį organo ir neleidžia implantuoti radioaktyviųjų kapsulių į priekinę skilties dalį. Ši situacija gali būti aptikta atliekant priešoperacinį planavimą, o tai apsunkina gebėjimą nustatyti gimdos kojos ir prostatos santykinę vietą. Liemens tūris, mažesnis nei 45 cm ³, tam tikru mastu tampa garantija tokioms problemoms. Iš atskirai arba kartu su antandrogenų gonadotropiną atpalaiduojančio hormono analogų naudojimas yra grindžiamas pacientams su dideliu prostatos tūrio ir suteikia viltį žymiai sumažėjo prostatos tūrio, kuri, savo ruožtu, todėl jį galima atlikti radioaktyviųjų kapsulių implantaciją. Neoadjuvantu antiandrogenas naudojimas taip pat gali tikėtis pagerinti nuotolinio gydymo rezultatus mažinant naviko mazgelis garsumą. Tai svarbu, nes ta pati dozė yra efektyvesnė, kai mažesnis augimo tūris. Tuo pačiu metu tai leidžia mums sumažinti implantų skaičių ir sumažinti intervencijos išlaidas.

Brachiterapijos technika

Brachiterapijos technika susideda iš dviejų etapų. Siekiant tiksliausiai ir efektyviai paskirstyti spinduliuotės dozę prostatoje naudojant kompiuterinę planavimo sistemą, būtina gauti tikslią informaciją apie liaukos formą ir apimtį. Tai pasiekiama pasitelkiant TRUS, kurio metu išgaunama prostata skersinių ultragarso sekcijų serija, ant jų pridedama koordinačių tinklelis. TRUSS atliekamas paciento pozicijoje dėl litotomijos. Tyrimo metu gaunami skersinių prostatos sričių vaizdai su 5 mm žingsniu. Nustatytas šlaplės kateteris leidžia aiškiai nustatyti šlaplę ir išvengti grūdų patekimo į jo šviesą. Prostatos tūrį tyrinėja urologas, medicinos fizikas ir slaugytoja rentgeno operacinėje patalpoje kuo arčiau implantacijos sąlygų. Gautos nuotraukos yra pagrindas sukurti 3D modelį kompiuteryje įdiegtai planavimo sistemai. Tai yra reikalinga, norint nustatyti spinduliuotės šaltinių vietą. Preliminarus dozių apskaičiavimas yra būtinas, norint nustatyti apytikslį implantų skaičių.

Implantavimas atliekamas epidurine anestezija. Atlikus anesteziją, pacientas yra ant nugaros, taip pat atliekant prostatos tūrio tyrimą. "Methol" prisiima radioaktyviųjų kapsulių (adatų, grūdelių) implantavimą, kontroliuojant TRUS. Adatos dedamos taip, kad 75% implantų yra periferinėje zonoje ir 25% centrinėje srityje. Pirmiausia nustatykite centrines adatas, tada apskaičiuokite, kiek daugiau adatų ir kaip juos reikia nustatyti, kad visas prostatos tūris būtų apšvitintas. Implantacija prasideda nuo grūdų, esančių priekinėse prostatos dalyse, ir tęsiasi tiesiosios žarnos kryptimi. Pasibaigus operacijai, dubens organų rentgenogramos atliekamos pooperaciniu būdu kontroliuojant grūdų vietą.

Išleidus pacientus, pateikiamos tokios instrukcijos: trumpas alfa1-adrenoblokatorių ir antibiotikų kursas yra būtinas; pageidautina susilaikyti nuo seksualinės veiklos per 2 savaites: privaloma laikyti CT 4-5 savaites, kad būtų galima įvertinti brachiterapijos ir tolesnio gydymo planavimo rezultatus. Pooperacinė dozimetrija leidžia palyginti tikrąją šaltinių vietą su priešoperaciniu planu. Implantų pripažinimui labiausiai priimtinas CT naudojimas. Images yra eksportuojami į planavimo sistemą ir prostatos tūris apskaičiuojamas, kad ar Win-90, 100 ir 150% dozės (D90, D100, D150), - yra pagaminti iš kokybės rodiklių implantacijos. Duomenys leidžia analizuoti sistemingų klaidų buvimą ir suteikti galimybę juos ištaisyti ateityje.

[14], [15], [16]

Prostatos vėžio brachiterapija (skrandžio terapija): gydymo rezultatai

Po brachiterapijos PSA koncentracija kinta keletą metų. Operacinės ir radioterapijos veiksmingumo vertinimo kriterijai skiriasi. 2005 m. Europos duomenų bazėje buvo 1175 pacientų, kuriems buvo atlikta brachiterapija keliuose centruose. Gauti rezultatai gali skirtis: jokių biocheminių paūmėjimą per 5 stebėjimo metus, kad pranešime 70-100% pacientų, sergančių prostatos vėžio su pradinio PSA yra mažesnis nei 10 ng / ml, esant 45-89% - su PSA koncentracijos didesnis nei 10 ng / ml. Rezultatai pacientų, sergančių morfologinis etapo Gleason balas 7 ar didesnis turėti blogesnį prognozę, laikotarpis iki biocheminio recidyvo atsiradimas yra apie 4 metus. Paskelbti 10-15 metų stebėjimo rezultatai pacientams, sergantiems prostatos vėžiu, kuriems buvo atlikta brachiterapija. Po 10 metų specifinis išgyvenimas buvo 98%. Pagal Ragde ir kt., Išgyvenimo be ligos po gydymo 229 pacientams, sergantiems intersticinės prostatos vėžio (T1a-3a, vidutinė koncentracija PSA 10,9 ng / ml, G2-10) stebėjimo laikotarpiu nuo 18 iki 144 mėnesių. Buvo 70%. 66% monoterapijos grupėje ir 79% - brachiterapijos atveju kartu su radioterapija, kurios specifinis išgyvenamumas yra 98%. Prostatos vėžio atsikratymo kriterijai: PSA <0,5 ng / ml; metastazavimas (remiantis radiacijos tyrimų metodų rezultatais) ir biopsijos duomenys. Brachiterapijos veiksmingumas yra panašus į radikalią operaciją.

Brachiterapijos programos rezultatai

Tyrimo autorius	Pacientų skaičius	Biocheminis atsinaujinimas	Stebėjimo terminai, metai
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Laipsnis	490	21%	5
Atsargos, akmuo	258	25% (PSA <20	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15 ° /	10

[17], [18], [19]

Prostatos vėžio brachiterapija (radioterapija): komplikacijos

Dažniausios brachiterapijos komplikacijos yra radiacijos reakcijos (radiacijos prostatitas, uretritas, proktitas). Prostatitas ir uretritas kliniškai pasireiškia įvairios sunkumo ir trukmės dizūriškai per metus po brachiterapijos vidutiniškai 80% atvejų. Šlapimo nelaikymas dažniausiai pastebimas pacientams, kuriems buvo padidėjusi tuberkuliozė, dažniausiai iki 4,7%. Iš komplikacijų stebėta šlaplės stricture 0-8% stebėjimo, ūminis šlapinimasis iki 22%, kraujavimas - iki 2%. Proktitas po brachiterapijos yra lengvas ir pasitaiko 2-10% pacientų, o erekcijos sutrikimas stebimas 16-48% pacientų.

[20], [21]