Lokaliai išplitęs prostatos vėžys: gydymas

Mestnorasprostranonny prostatos vėžys karcinoma (T3), kuri tęsiasi už prostatos kapsulėje invazinio parzprostaticheskie audinio, šlapimo pūslės kaklo, sėklinių pūslelių, bet be limfmazgio arba tolimųjų metastazių.

Daugybė tyrimų rodo, kad lokaliai išplitusio prostatos vėžio pacientų gydymo rezultatai yra mažesni nei pacientų, kuriems yra lokalizuota rizika, grupei. Nepaisant to, prostatos vėžio nustatymo metodų netobulumas šiuo diagnozės etapu lemia klinikinės ligos stadijos pervertinimą, dažniau - jo nepakankamą įvertinimą.

Kalbant apie pacientus, sergančius prostatos vėžiu T3 stadijoje, reikia prisiminti, kad jie yra gana skirtingi, skirtingi pagal patologinius kriterijus, o tai labai veikia gydymo pasirinkimą ir vidutinę gyvenimo trukmę. Iki šiol optimaliausias šios pacientų grupės metodas dar nėra nustatytas.

[1], [2], [3], [4],

Lokaliai išplėtota prostatos vėžys: operacijos

Remiantis Europos urologijos asociacijos nurodymu, galima laikyti prostatos rezekciją pacientams, sergantiems lokaliai išplitusiu prostatos vėžiu (PSA mažiau nei 20 ng / ml, T3a stadijoje: G lygus 8 ar mažiau). Tuo pačiu metu daugelis specialistų parodė, kad chirurgija (kaip mio terapija) yra labiausiai efektyvi T3a stadijos pacientų grupėje, kurios PSA lygis yra mažesnis nei 10 ng / ml. Taigi 60% pacientų per 5 metus nebuvo ligos recidyvų, o bendras išgyvenamumas 6-8 mėnesių stebėjimo laikotarpiu buvo 97,6%.

Atlikti prostatos rezekcija pacientams, kuriems yra mažesnis kaip 20 ng / ml, ir G PSA lygi gali būti naudinga 8 ir mažiau, bet adjuvanto terapija (hormoninio, radiacijos) tikimybės yra labai didelis.

Chirurginis gydymas pacientams, sergantiems T3a stadija apima pašalinimą prostatos su prailginto limfmazgių skrodimo, viršūninio kruopštų skrodimą, visiškai pašalinti sėklinių pūslelių, kad neurovaskulinių pluoštų rezekcija ir šlapimo pūslės kaklo.

Pooperacinių komplikacijų dažnumas prostatos rezekcijoje pacientams, sergantiems prostatos vėžio T3, tokie kaip impotencija, šlapimo nelaikymas, yra didesnis nei lokalių formų operatyvinis gydymas.

Pacientams, sergantiems gerai, vidutinio ir silpno diferencijuojamo naviko (pT3), 10 metų išgyvenamumas vėžiu yra atitinkamai 73, 67 ir 29%. Požiūris į neoadjuvantinį gydymą yra dviprasmiškas. Nepaisant to, kad jo vartojimas sumažina teigiamų chirurginių maržų dažnį 50%, šios grupės pacientų išgyvenamumas žymiai nesiskiria nuo tų, kuriems buvo atliktas tik chirurginis gydymas. Tyrimai atliekami dėl chemoterapinių vaistų derinio veiksmingumo kaip neoadjuvantinio gydymo, taip pat trukmės iki 9-12 mėnesių.

Adjuvanto (hormonų, chemoterapijos ar radioterapijos) gydymas, ypač didelės rizikos grupėje (G yra 8 ar mažiau), T3a stadija gali gerokai pagerinti gydymo rezultatus. Remiantis naujausiais tyrimais, po prostatos rezekcijos reikia adjuvanto gydyti 56-78% prostatos vėžio pacientų T3a stadijoje; o 5 ir 10 metų karcinospecifinis išgyvenimas buvo 95-98 ir 90-91%, atitinkamai.

Indikacijos adjuvantiniam gydymui:

• ilgas chirurginis kraštas;
• aptikta metastazių limfmazgiuose;
• didelės rizikos grupė (G yra 8 ar mažiau);
• Invazija į naviką į sėklines pūsleles.

Šiuo metu egzistuoja veikimo laikas, kurioje produktu kartu su prostatos adjuvantu terapijos rezekcija yra laikomas alternatyviu neinvazinio multimodalinio gydymui pacientams, (nuo spindulinės terapijos ir hormonų terapija kartu) su stadijos T3a.

Taigi prostatos rezekcija yra veiksmingas lokaliai išplitusio prostatos vėžio pacientų gydymo būdas. Geriausi kandidatai prostatos rezekcijai yra pacientai, kuriems yra pervertinta vietinio proceso stadija, neplanuotas ekstrakapsulinis išsiplėtimas, didelis ar vidutiniškai diferencijuotas navikas. PSA yra mažesnis nei 10 ng / ml.

Jauniems pacientams, mažo laipsnio navikas arba daigumas į sėklinių pūslelių negali būti kontraindikacijos prostatos rezekcijai.

Vietinis progresuojantis prostatos vėžys: kiti gydymo būdai

Radioterapija yra pageidaujamas lokaliai progresavusio prostatos vėžio pacientų gydymo būdas. Tuo pačiu metu daugelis specialistų siūlo multimodalinį požiūrį, t. Y. Radiacijos ir hormoninio gydymo derinys.

Taigi, reikalingas subalansuotas požiūris į prostatos vėžiu sergančių pacientų gydymą T3a stadijoje. Gydytojas turi palyginti tokius kriterijus kaip paciento amžius, apklausos duomenys, nurodymai, kaip pasirinkti galimą komplikacijų gydymo būdą, tik po to, atsižvelgiant į paties paciento norus ir jo sutikimą pradėti gydymą.

Prostatos vėžio radiacinė terapija

Nuotolinė prostatos vėžio spindulinė terapija apima y-apšvitinimą (dažniausiai fotonus), skirtą prostatai ir aplinkiniams audiniams per daugybę apšvitos laukų. Siekiant sumažinti radialinę šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos žalą, atsirado trijų matavimų konforminė spindulinė terapija, kurioje apšvitos laukai yra sutelkti į prostatą. Veiksmingiausia trijų matmenų konforminės spindulinės terapijos forma yra moduliavimas švitinimo intensyvumo. Spinduliavimo terapija su intensyviosios moduliacijos būdu leidžia lokalizuoti apšvitinimą geometriškai sudėtinguose laukuose. Intensyvumo moduliavimo spinduliuotės gali būti linijinis greitintuvas įrengta moderni multileaf kolimatorius ir specialią programą: iš kolimatorius atvartais judėjimas platina švitinimo srityje dozę, sukurti įgaubtas Isodose kreives. Prostatos vėžiui gydyti taip pat naudojamas spindulinis terapija su sunkiomis dalelėmis, kurias vykdo didelio energijos protonai ar neutronai.

Radiatorinės terapijos indikacijos: lokalizuotas prostatos vėžys. Paliatyvioji terapija naudojama metastazėms kauluose, nugaros smegenų suspaudimui, smegenyse metastazėms. Širdies radionuklidų gydymas naudojamas paliatyviam hormonų atspariam prostatos vėžiui gydyti.

Kontraindikacijos spindulinei terapijai. Bendra sunki paciento būklė, vėžinės kašeksijos, sunkus cistitas ir pielonefritas, lėtinis šlapimo susilaikymas, lėtinis inkstų nepakankamumas. Santykinės kontraindikacijos prie spindulinės terapijos: ankstesnė prostatos TURP, ryškūs obstrukciniai simptomai, uždegiminė žarnų liga.

Radiacinės terapijos požiūriu autoriai turi reikšmingų švitinimo būdų ir metodų, radiacijos apšvitos kiekio ir bendrų židinio nuotėkio skirtumų.

Pagrindinis radiacinės terapijos šalutinis poveikis yra susijęs su šlapimo pūslės, tiesiosios žarnos ir jo sfinkterio, šlaplės mikrocirkuliacijos pažeidimu. Maždaug trečdalis pacientų turi progresuojančio proktito ir cistito požymių per radiacinę terapiją. 5-10% yra nuolatiniai simptomai (dirgliosios žarnos sindromas, pasikartojantis kraujavimas iš tiesiosios žarnos, šlapimo pūslės sudirgimo simptomai ir periodinė makrohematurija). Vėluojančių komplikacijų po spindulinės terapijos dažnis, atsižvelgiant į Europos organizacijos mokslinių tyrimų ir gydymo nuo vėžio: cistitas - 5,3%, hematurija - 4,7%, iš šlaplės susiaurėjimas - 7,1%, šlapimo nelaikymu - 5,3%, proktitas - 8,2%, lėtinis viduriavimas - 3,7%, plonosios žarnos obstrukcija - 0,5%, apatinių galūnių limfostas - 1,5%. Maždaug pusė pacientų patiria impotenciją. Kuris paprastai išsivysto po maždaug 1 metų po gydymo pabaigos. Tai yra dėl to, kad buvo sugadinta kūno nervų nervų ir varpos kiaušidžių kraujas

Lokalizuotas prostatos vėžys: spindulinis gydymas

Pacientams, sergantiems navikų Tl-2aN0M0, Gleason balas 6 arba mažiau ir PSA mažiau nei 10 ng / ml (nepavojingos grupė) Rekomenduojama radioterapijos į 72 Gy dozės. Buvo įrodyta, kad išgyvenamumas be ligų yra didesnis, kai dozė yra 72 Gy ir daugiau, palyginti su doze, mažesnė nei 72 Gy.

Remiantis keliais tyrimais, T2b navikas arba PSA kiekis yra 10-20 ng / ml. Arba Gleasono balas 7 (vidutinės rizikos grupė), 76-81 Gy dozės didinimas žymiai pagerina 5 metų išgyvenamumą be pasikartojimo, nesukeliant rimtų komplikacijų. Kasdienėje praktikoje vartokite 78 Gy dozę.

Jei navikas T2c arba PSA kiekis yra didesnis nei 20 ng / ml. Arba Gleasono suma yra didesnė nei 7 (didelės rizikos grupės), radialiojo dozės didėjimas padidina išgyvenamumo be ligų skaičių, bet neužkerta kelio pasikartojimui už dubens dugno. Viename atsitiktine atranka iš Prancūzijos buvo nurodyta 80 Gy dozė, palyginti su 70 Gy.

Už konforminės radioterapija buvo gauti dozės didinimo rezultatai įspūdingi, požymiams, 5-metų ligos išgyvenimą be padidėjimą nuo 43-62% kartu su didėjančiu apšvitos dozę 70 iki 78 Gy pacientams su tarpiniais ar didelės rizikos prostatos vėžio. Kai pirminio naviko daiginimo T1 arba T2, Gleason suma gylis yra ne daugiau kaip 7, PSA lygis yra ne didesnis kaip 10 ng / ml išgyvenimą iki ligos progresavimo yra 75%.

Nėra atliktų atsitiktinių imčių tyrimų, rodančių, kad antiandrogenų gydymas radiacine terapija yra pranašumas didelės rizikos pacientams, kuriems yra lokalizuotas prostatos vėžys. Tačiau, remiantis lokaliai išplitusio prostatos vėžio tyrimais, didelės rizikos pacientams, kuriems yra lokalizuotas prostatos vėžys, skiriamas hormoninis gydymas kartu su spinduliniu terapija.

Antiandrogenų vartojimas 6 mėnesius (2 mėnesiai iki pradžios, 2 mėnesiai tuo metu ir 2 mėnesius po spindulinės terapijos) pagerina gydymo rezultatus pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo prostatos vėžiu. Lugovaya terapija su lokalaus progresavimo prostatos vėžiu. Gydymas antiandrogenais 3 metus. Kartu su radioterapija. Pagerina išgyvenamumą pacientams, sergantiems lokaliai išplitusiu prostatos vėžiu. Antiandrogenų gydymas prieš, per ir po radioterapijos 28 mėnesius, palyginti su keturių mėnesių hormonų terapija prieš švitinimą ir jo metu, turi geriausius onkologinius gydymo veiksmingumo rodiklius, išskyrus bendrą išgyvenamumą. Bendro išgyvenimo nauda, vartojant ilgesnį hormonų terapiją kartu su radioterapija, yra įrodyta pacientams, kuriems yra lokalus prostatos vėžys, o Gleasonas yra 8-10.

Spindulinės terapijos rezultatų įvertinimas nėra lengva užduotis, nes vėžio ląstelės ne miršta iškart po apšvitinimo. Jų DNR pasireiškia mirtina žala, o ląstelės nemiršta, kol jie bando padalinti kitą. Taigi PSA lygis po radiacinės terapijos pabaigos palaipsniui mažėja per 2-3 metus. Atsižvelgiant į tai, PSA lygis yra tikrinamas kas 6 mėnesius. Ji nesiekia mažiausią (žemiausio) vertės. Pacientams. Prostatas neveikia visiškai, o likęs epitelis toliau gamina PSA. Be to, prostatos uždegimas gali sukelti laikiną PSA padidėjimą, vadinamą PSA "šuoliu".

Biocheminis atskaitos taškas, naudojamas gydymo sėkmingam gydymui po nuotolinės spindulinės terapijos metu, yra prieštaringas. Optimalus PSA kiekio sumažėjimas yra mažesnis nei 0,5 ng / ml, tai leidžia prognozuoti palankų rezultatą po apšvitinimo. Amerikos asociacija vėžio terapinės radiologijos ir biocheminį atkrytį po radioterapijos apsvarstyti PSA vertė didesnė nei 2 ng / ml, su sąlyga, kad PSA lygis yra didesnis nei minimalus (Nadir). Pagal PSA lygį po radioterapijos, galima numatyti atkryčio pobūdį. Pacientams, kurių lokalinis pasikartojimas yra, PSA padvigubėjimo laikas yra 13 mėnesių. Pacientams, kuriems yra sisteminis atsinaujinimas, - 3 mėnesiai. Radioterapijos po radikalaus prostatos Už Pagalbinis spindulinis gydymas ar sargus laukimas su gelbėjimo radioterapija pasikartojimo po radikalaus prostatos atveju reikia diskutuoja šiuo metu. Nebuvo atlikti randomizuoti bandymai, lyginant adjuvantinės spinduliuotės ir ankstyvo gelbėjimo radioterapijos po operacijos. Yra tik duomenys, patvirtinantys adjuvantinės spindulinės terapijos išgyvenimo pranašumą, palyginti su stebėjimu pacientams, turintiems teigiamą chirurginę paramą, ekstrakuliacinę ekstensiją ir sėklinių pūslelių invaziją. Gelbėjimo nuotolinis spindulinis gydymas atliekamas su recidyvu, kol PSA lygis pasiekia 1-1,5 ng / ml.

Pacientams, kuriems yra didelis pavojus lokalizuotam prostatos vėžiui, galima vartoti brachiterapijos derinį su nuotoline radioterapija. Šiuo atveju brachiterapija atliekama pirmiausia.

Neseniai nuotolinė spinduliuotė terapija su sunkiomis dalelėmis (didelės energijos fotonais ir neutronais) yra laikoma veiksmingesniu konforminio apšvitinimo metodu, tačiau nėra įtikinamų įrodymų dėl pranašumo, palyginti su standartiniu fotonų apšvitinimu. Be to, buvo pastebėtas didesnis šlaplės plitimo dažnumas po sunkiųjų dalelių.

Šiuolaikiniuose tyrimuose nagrinėjama galimybė panaudoti didesnę apšvitos dozę metaboliškai aktyvesnėse spinduliuotėse pagal magnetinio rezonanso spektroskopiją.

Reikėtų pažymėti, kad pagrindinis prostatos vėžio spindulinės terapijos taikymo klausimas yra lokalizuotas navikas. Iš trimatis konforminis radiacijos terapijos ir stiprumo moduliacijos spinduliuotės atėjimas kaip vienas iš jos puikus formų, galima padidinti radiacijos dozę sumažinti tradicinio radioterapija komplikacijų, gauti vėžio konkuruoti su radikalaus chirurginio gydymo.