Bronchų astmos gydymas vaikams

Bronchų astmos gydymas yra:

• Atlikti pašalinimo veiklą, kuria siekiama sumažinti ar pašalinti pasekminių alergenų poveikį.
• Farmakoterapija.
• Alergenų specifinė imunoterapija.
• Pacientų ir jų šeimos mokymas.

Bronchų astmos hospitalizavimo indikacijos

• Sunkus paūmėjimas:
  • sunku kvėpuoti ramybėje, priversti, atsisakyti maitinti kūdikius, susijaudinimas, mieguistumas arba supainioti sąmonė, bradikardija ar dusulys (daugiau nei 30 per minutę);
  • garsiai švokštimas ar jų nebuvimas;
  • širdies ritmas (širdies susitraukimų dažnis) daugiau nei 120 per minutę (kūdikiams daugiau nei 160 per minutę);
  • PSV yra mažesnis nei 60% tinkamos ar geriausios individualios vertės net ir po pradinio gydymo;
  • vaiko išnaudojimas.
• Akivaizdi bronchodilatatoriaus reakcija, kuri yra greita ir saugoma ne trumpiau kaip 3 valandas.
• Po gydymo gliukokortikosteroidais pradžios 2-6 valandas nepakanka gerinimo.
• Tolesnis būklės pablogėjimas.
• Gyvybei pavojingas bronchų astmos paūmėjimas anamnezėje arba hospitalizacija intensyviosios terapijos skyriuje, intubacija bronchinės astmos paūmėjimui.
• Socialinė blogybė.

Farmakoterapija bronchų astma

Yra dvi didelės vaistų grupės, vartojamos astmai gydyti vaikams:

• pagrindinio (palaikančio, priešuždegiminio) gydymo priemonės;
• simptominis.

Bronchinės astmos pagrindinio gydymo preparatai yra:

• Preparatai, turintys priešuždegiminį ir (arba) profilaktinį poveikį (gliukokortikosteroidai, antileukotrigenai, kromonai, anti-IgE-napropatai);
• ilgalaikio veikimo bronchodilatatoriai (ilgalaikio veikimo beta2-adrenomimetikai, teofilino preparatai su lėtu išsiskyrimu).

Šiuo metu didžiausias klinikinis ir patogenezinis veiksmingumas parodomas naudojant IGKS. Visi preparatai nuo pagrindinio priešuždegiminio gydymo vartojami kasdien ir ilgą laiką. Šis priešuždegiminių vaistų (pagrindinių) vartojimo principas leidžia jums kontroliuoti ligą ir išlaikyti jos tinkamą lygį. Reikia pažymėti, kad RF su baziniu astmos gydymui naudojant kartu preparatai, kurių sudėtyje IGCC (salmeterolį +, flutikazonas (Seretid) ir budezonidas + formoterolio (Symbicort)) su 12 valandų laiko tarpas vaikams. Įregistruotas tik stabilus dozavimo režimas. Kitos programos vaikams neleidžiamos.

Priemonės, palengvinančios bronchų astmos simptomus:

• inhaliaciniai trumpalaikiai veikiantys beta2 adrenomimetikai (efektyviausi bronchodilatoriai);
• anticholinerginiai vaistai;
• greito atpalaidavimo teofilino preparatai;
• geriamieji trumpojo veikimo beta2-adrenomimetikai.

Šie vaistai taip pat vadinami "pirmąja pagalba"; jų naudojimas yra būtinas, kad būtų pašalintas bronchų obstrukcija ir kartu pasitaikantys ūminiai simptomai (švokštimas, krūtinės spaudimas, kosulys). Šis narkotikų vartojimo būdas (ty tik tada, kai reikia pašalinti atsiradusius astmos simptomus) vadinamas "užsakomojo režimo" režimu.

Preparatai bronchinės astmos gydymui yra skiriami įvairiais būdais: per burną, parenteraliai ir įkvėpus. Pastarasis yra pageidautinas. Renkantis prietaisą įkvėpus, atsižvelgiama į vaistų veiksmingumą, sąnaudas ir efektyvumą, patogumą ir paciento amžių. Vaikai naudoja tris įkvėpimo prietaisų tipus: purkštukus, dozuojamus aerozolių inhaliatorius ir miltelių inhaliatorius.

Pristatymo priemonės bronchinei astmai (amžiaus prioritetai)

Priemonės	Rekomenduojama amžiaus grupė	Komentarai
Dozavimo aerozolių inhaliatorius (DAD)	> 5 metų	Sunku suderinti įkvėpimo momentą ir spaudimą baliono vožtuvui, ypač vaikams. Apie 80% dozės išsilygina burnos riešutai, po kiekvieno inhaliacijos reikia išplauti burną.
DAI. įkvėptas	> 5 metai	Šis pristatymo prietaisas naudojamas pacientams, kurie negali derinti įprastos DAI įkvėpimo ir slėgio. Negalima naudoti su kitais esančiais tarpikliais, išskyrus šio tipo inhaliatorius optimizavimo priemonę
Miltelių inhaliatorius	> 5 metų	Naudojant tinkamą naudojimo būdą, įkvėpimo veiksmingumas gali būti didesnis nei naudojant DAI. Po kiekvieno vartojimo reikia išplauti burnos ertmę, siekiant sumažinti sisteminę absorbciją
Spacey	> 4 metai <4 metų, kai taikoma Veido kaukė	Naudojant tarpiklį, mažėja vaisto įsiskverbimas į burnos riešo ertmę, leidžiamas DAI veiksmingumas, kai kauke (kartu su štampu) galima naudoti vaikams iki 4 metų
Nebulizatorius	<2 metai Bet kokio amžiaus pacientai, kurie negali naudoti tarpiklio ar tarpiklio / veido kaukės	Optimali pristatymo priemonė, skirta naudoti specializuotuose skyriuose ir intensyviosios terapijos skyriuose, taip pat neatidėliotinos pagalbos, nes pacientui ir gydytojui reikia kuo mažiau pastangų.

Priešuždegiminiai (pagrindiniai) vaistai bronchinės astmos gydymui

[1], [2], [3], [4], [5],

Inhaliaciniai gliukokortikoidai ir jų sudėtiniai agentai

Šiuo metu inhaliaciniai gliukokortikosteroidai yra efektyviausi vaistai bronchinės astmos kontrolei, todėl jie yra rekomenduojami bet kokio sunkumo astmos gydymui. Be mokyklinio amžiaus vaikams remti ICS terapija gali kontroliuoti astmos simptomus, sumažina paūmėjimų ir hospitalizacijų dažnį, pagerinti gyvenimo kokybę, pagerinti išorinį kvėpavimo funkciją, mažina bronchų jaudrumas ir sumažinti bronchų fizinio krūvio metu. IGKS ikimokyklinio amžiaus vaikams. Kenčia nuo bronchinės astmos, sukelia kliniškai reikšmingą būklės pagerėjimą. įskaitant daugybę dienos ir nakties kosulys, švokštimas ir švokštimas, fizinis aktyvumas, neatidėliotinų narkotikų vartojimas ir sveikatos sistemos išteklių naudojimas. Beclometazonas vartojamas vaikams. Flutikazonas. Budesonidas. Šių vaistų vartojimas mažose dozėse yra saugus: skiriant didesnę dozę, būtina prisiminti šalutinio poveikio atsiradimo galimybę. Skirkite mažos, vidutinės ir didelės vaistų, vartojamų pagrindiniam gydymui, dozių.

Apskaičiuotos inhaliacinių gliukokortikoidų ekvivalentinės dienos dozės

Vaistas

Mažos paros dozės, μg

Vidutinės dienos dozės, μg

Didelės paros dozės, μg

Dozės vaikams iki 12 metų

Beclometazono dipropionatas 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Budesonid "	100-200	> 200-400	> 400
Flutikazonas	100-200	> 200-500	> 500

Dozės vaikams nuo 12 metų

Beclometazono dipropionatas	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Budesonidas	200-400	> 400-800	> 800-1600
Flutikazonas	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC dalis kartu narkotikų kad astmos [salmeterolio + flutikazono (Seretid) ir formoterolio + budezonido (Symbicort)] gydymui. Daug klinikinių tyrimai parodė, kad ilgai veikiančiais beta2-agonistų ir inhaliacinių kortikosteroidų kombinaciją, mažai dozei buvo efektyvesnis nei didinant pastarosios dozę. Kombinuotas gydymas salmeterolio ir flutikazono (viengubos inhaliatorius), prisideda prie geresnės kontrolės astmos negu ilgai veikiančiais beta2-agonistų ir inhaliacinių kortikosteroidų atskirose inhaliatoriuose. Prieš ilgalaikį gydymą salmeterolio ir flutikazono beveik kas antras pacientas gali pasiekti visiškai kontroliuoti astmą fone (pagal tyrimą, kurio metu pacientams nuo 12 metų ir vyresni). Gerokai pagerėjo gydymo veiksmingumas: PSV, FEV1, paūmėjimų dažnis, gyvenimo kokybė. Tuo atveju, jei vaistų vartojimas mažų vaistų nuo IHKS dozių neleidžia kontroliuoti bronchinės astmos. Rekomendavo perorientuoti naudoti kombinuotą vaistą, kuris gali būti tinkama alternatyva IGKS dozės didinimui. Tai buvo parodyta naujame prospektyviniame, daugiacentriame, dvigubai aklajame, atsitiktinės atrankos tyrime lygiagrečiai 12 savaičių grupėms. Kuri palygino salmeterolio ir flutikazono 50/100 ug dozės kombinacijos efektyvumas 2 kartus per dieną, 2 kartus didesnę dozę flutikazono propionato (200 mg 2 kartus per dieną vaikams 4-11 metų amžiaus 303 su nuolatiniais astmos simptomų, nežiūrint to, ankstesnio gydymo mažos IGKS dozės). Buvo nustatyta, kad reguliarus naudojimas iš flutikazono / salmeterolio (Seretide) kartu apsaugo simptomus ir pasiekia astma kontrolė yra toks pat veiksmingas kaip dvigubai inhaliuojamųjų kortikosteroidų dozę. Seretide gydymas kartu ryškesnis tobulinimo plaučių funkcijos ir sumažinti poreikį vaistai palengvinti astmos su gerai toleruojama simptomai: į Seretide augimo ryte grupės PSV 46% didesnė, o vaikams, kurių visiško dėl "gelbėjimo terapija" Need trūksta skaičius yra 53% daugiau nei flutikazono propionato grupėje. Naudojant formoterolio / budezonido derinį inhaliatoriaus sudėtis užtikrina geresnį kontroliuoti astmos simptomus, palyginti su vieno budezonido pacientams, kurie anksčiau nepavyko pateikti IGCC kontrolės simptomus.

IGCC įtaka augimui

Nekontroliuojama ar sunki bronchinė astma sulėtino vaikų augimą ir sumažina bendrą augimą suaugusiesiems. Nė vienas iš ilgalaikių kontroliuojamų tyrimų nenustatė statistiškai ar kliniškai reikšmingo poveikio gydymo ICSS augimui, kai dozė buvo 100-200 μg per parą. Linijinio augimo sulėtėjimas yra įmanomas ilgalaikiu bet kokios IGCC didelės dozės vartojimu. Tačiau bronchų astmos sergantiems vaikams, kuriems yra IGKS, normaliam augimui pasiekti, nors kartais ir vėliau, nei kiti vaikai.

Poveikis kauliniam audiniui

Nė vienas tyrimas parodė statistiškai reikšmingą kaulų lūžių rizikos padidėjimą vaikams, sergantiems IGCC.

[6], [7], [8], [9], [10]

Poveikis hipotalaminėms-hipofizės-antinksčių sistemoms

Gydymas IGKS dozėmis <200 μg / parą (vartojant budezonidą) nėra susijęs su jokiu reikšmingu hipotalaminės hipofizės-antinksčių sistemos slopinimu. Dėl didesnių dozių, kliniškai reikšmingi pokyčiai taip pat dažniausiai būdingi savybėms.

Burnos kandidozė

Reti pastebimas kliniškai ryškus sausumas, jis greičiausiai siejamas su kartu vartojamu antibiotikais, didelėmis inhaliacinių gliukokortikoidų dozėmis ir dideliu įkvėpimo dažniu. Tarpiklių ir burnos plovimo naudojimas sumažina kandidazės dažnį.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Kitas šalutinis poveikis

Atsižvelgiant į įprastą pagrindinį priešuždegiminį gydymą, kataraktos ir tuberkuliozės pavojus nepadidėjo.

Leukotrieno receptorių antagonistai

Antilukotrieniniai vaistiniai preparatai dalinai apsaugo nuo bronchų spazmų, kuriuos sukelia fizinis krūvis, per kelias valandas po įleidimo. Įrašyta antileukotriene narkotikų gydymo atveju veiksmingumo ir mažų dozių inhaliuojamaisiais kortikosteroidais trūksta suteikia saikingai klinikinis pagerėjimas, įskaitant statistiškai reikšmingai sumažėjo paūmėjimų dažnį. Klinikinis veiksmingumas valymo antileukotriene narkotikų buvo parodyta vaikams nuo 5 metų amžiaus su visais astmos sunkumo, bet dažniausiai šie produktai yra prastesnės mažų dozių inhaliuojamaisiais kortikosteroidais. Antileukotriene vaistai (montelukastą, zafirlukastą) gali būti naudojami siekiant sustiprinti, gydant vaikų bronchų astmos srednetyazholoy tais atvejais, kai liga yra reguliuojamas nepakankamai, kurie naudoja mažą inhaliacinių kortikosteroidų dozėmis. Į leukotrienų receptorių antagonistų monoterapija pacientams, sergantiems sunkiu ir srednetyazholoy astma taikymo pažymėjo nedidelį pagerėjimą plaučių funkcija (vaikams 6 metų ir vyresniems) ir astmos kontrolės (vaikams nuo 2 metų ir vyresni). Zafirlukastas vidutiniškai veiksmingas, palyginti su išorinio kvėpavimo funkcija 12 metų ir vyresniems vaikams, sergantiems vidutine ir sunkia bronchine astma.

Cromones

Kromonai turi silpną priešuždegiminį poveikį ir yra mažesni už veiksmingumą net ir mažomis IGKS dozėmis. Kromoglicino rūgštis yra mažiau veiksminga negu IGKS dėl klinikinių simptomų, išorinės kvėpavimo funkcijos, bronchinės astmos fizinės jėgos, kvėpavimo takų hiperaktyvumo. Ilgalaikis gydymas kromoglicino rūgštimi bronchų astme vaikams žymiai nesiskiria nuo placebo. Nedocromed, paskirta prieš pratimą, gali sumažinti bronchokontrazės sunkumą ir trukmę. Nedokromilas, taip pat kromoglicino rūgštis, yra mažiau veiksmingas negu IGKS. Bronchų astmos pablogėjimo metu kromonai yra kontraindikuotini, kai reikia intensyvaus gydymo su greitojo veikimo bronchodilatatoriais. Kromonų vaidmuo baziniame bronchinės astmos gydyme vaikams yra ribotas, ypač ikimokyklinio amžiaus, nes nėra įrodymų apie jų veiksmingumą. 2000 m. Atlikta metaanalizė neleido daryti aiškios išvados apie kromoglicino rūgšties, kaip pagrindinės bronchinės astmos gydymo vaikams, veiksmingumą. Šios grupės preparatai nenaudojami pradedant vidutinio sunkumo ir sunkios astmos gydymą. Cromonų kaip pagrindinio gydymo galimybė pacientams, galintiems visiškai kontroliuoti bronchų astmos simptomus, yra įmanoma. Kromonai neturėtų būti derinami su ilgalaikio veikimo beta2 adrenomimetikais, nes šių vaistų vartojimas be IGSC padidina mirties nuo astmos riziką.

[18], [19], [20], [21],

Anti-IgE preparatai

IgE antikūnai yra iš esmės nauja vaistų grupė, šiuo metu naudojama siekiant sustiprinti sunkios patvarios atopinės bronchinės astmos kontrolę. Omalizumabas, labiausiai ištirtas, pirmasis ir vienintelis vaistas rekomenduojama naudoti šios grupės, patvirtintos dėl nekontroliuojamo astmos gydymui suaugusiems ir vaikams vyresniems nei 12 metų įvairiose šalyse visame pasaulyje. Brangios gydymo omalizumabui ir būtinybę mėnesio apsilankymų už injekcinius administracijos gydytojo pateisinamas pacientams, kuriems reikalinga pakartoti hospitalizacijos, medicininę priežiūrą, naudojant dideles dozes inhaliuojamųjų ir / ar sisteminių gliukokortikoidų.

[22], [23], [24], [25]

Ilgalaikio veikimo metilksantinai

Teorinis poveikis bronchinės astmos simptomams kontroliuoti ir plaučių funkcijai pagerinti teofilinas yra žymiai efektyvesnis už placebą, net jei jis yra mažesnis už paprastai rekomenduojamą terapinį intervalą. Tačiau teofilino naudojimas bronchų astmos gydymui vaikams yra problemiškas dėl sunkiųjų sparčiai augančios (širdies aritmija, ir mirties) ir atidėtųjų galimybe (elgesio sutrikimų, mokymosi negalia ir kt.) Šalutinis poveikis. Šiuo atžvilgiu teofiliną galima naudoti tik esant griežtai farmakodinaminei kontrolei. (Daugelyje bronchų astmos gydymui būdingų klinikinių rekomendacijų skirtingose JAV valstijose teofilinai paprastai nėra leidžiami vartoti vaikams.)

Ilgalaikio veikimo beta ₂ -adrenomimetikai

Beta ₂ -adrenomimetikų klasifikacija:

• trumpalaikis veikimas, greitas veikimas (salbutamolis);
• ilgai veikiantis:
• didelio greičio (formoterolis);
• lėtesnis veikimo pradžia (salmeterolis).

Salbutamolis yra "auksinis standartas" astmos simptomų palengvinimui "paklausos" režimu.

Ilgalaikio poveikio inhaliuoti beta2-adrenomimetikai

Šios grupės preparatai yra veiksmingi palaikyti bronchų astmos kontrolę. Jie nuolat vartojami tik kartu su IGKS ir yra skiriami, kai standartinės pradinės IGCC dozės neleidžia pasiekti ligos kontrolės. Šių preparatų saugomi 12 valandų poveikis. Formoterolio įkvėpti daro gydomąjį efektą (relaksacijos bronchų lygiųjų raumenų) 3-ąją minutę, maksimalus efektas atsiranda 30-60 min po inhaliacijos. Salmeterolis pradeda veikti santykinai lėtai, pastebimas reikšmingas poveikis praėjus 10-20 minučių po vienos 50 mikrogramų dozės įkvėpimo ir 30 minučių pasireiškia panašus į salbutamolio poveikį. Dėl lėto veikimo pradžios salmeterolio negalima skirti, siekiant palengvinti ūminius bronchų astmos simptomus. Kadangi formoterolio poveikis vystosi greičiau nei salmeterolis, tai leidžia mums naudoti formoterolą ne tik profilaktikai, bet ir simptomų palengvinimui. Tačiau, remiantis GIN A (2006) rekomendacijomis, ilgalaikio veikimo beta2-adrenomimetikai vartojami tik pacientams, kurie jau reguliariai gydo IHKS.

Vaikai yra gerai toleruojamas gydymas inhaliuojamaisiais beta2 adrenoreceptorių agonistai ilgai veikiantis, net ilgo naudojimo, ir jų šalutiniai poveikiai yra palyginama su beta2 agonistų trumpo veikimo (iš jų naudojimo atveju, kaip reikalaujama). Šios grupės preparatai skirti tik kartu su pagrindiniu IHKS gydymu, nes monoterapija ilgalaikiu veikimu beta2-adrenomimetikų be IGKS padidina pacientų mirties tikimybę! Dėl prieštaringų duomenų apie dėl paūmėjimo astma poveikio, šie vaistai yra ne pasirinkimo vaistai pacientams, kuriems reikia paskirti du agentai palaikomojo gydymo ir dar daugiau.

Oralinis ilgalaikio veikimo beta2-adrenomimetikas

Šios grupės vaistai yra ilgalaikio veikimo salbutamolio dozavimo formos. Šie vaistai gali padėti kontroliuoti bronchų astmos naktinius simptomus. Jie gali būti naudojami papildomai prie IGSC, jei pastarieji nenumato adekvačios naktinių simptomų kontrolės standartinėmis dozėmis. Galimas šalutinis poveikis yra širdies ir kraujagyslių stimuliavimas, nerimas ir drebulys. Pediatrijos klinikinėje praktikoje šie vaistai vartojami retai.

Anticholinerginiai vaistai

Inhaliaciniai anticholinerginiai vaistai nerekomenduojami ilgalaikiam (pagrindiniam gydymui) vaikams, sergantiems bronchine astma.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Sisteminiai gliukokortikoidai

Nepaisant to, kad sisteminiai kortikosteroidai yra veiksmingas kovojant su astma, turite atsižvelgti į neigiamas poveikis ilgalaikio gydymo metu, pavyzdžiui, dėl pogumburio-hipofizės-antinksčių sistemos slopinimas, padidėjęs kūno svoris, steroidų diabetu, katarakta, hipertenzija, augimo sulėtėjimą, imunosupresija, osteoporozė, psichiniai sutrikimai. Atsižvelgiant į tai, šalutinis poveikis ilgalaikio naudojimo geriamųjų kortikosteroidų naudojamų vaikams, sergantiems astma tik tuo atveju, sunkių paūmėjimų, kaip nuo virusinių infekcijų rizika, o jam nesant.

Alergenų specifinė imunoterapija

Alergenų specifinė imunoterapija sumažina simptomų sunkumą ir vaistų poreikį, sumažina alergenui būdingą ir nespecifinį bronchų hiperaktyvumą. Ar dirba alergologas.

[32], [33]

Skubios pagalbos priemonės ("pirmosios pagalbos" priemonės)

Greitai veikiant inhaliacinius beta2 adrenomimetikus (trumpalaikis poveikis) yra efektyviausi iš esamų bronchodilatatorių, jie yra pasirinktini vaistai ūminiam bronchų spazmui gydyti. Šiai grupei narkotikų yra salbutamolis, fenoterolis ir terbutalinas.

Anticholinergikai vaidina ribotą vaidmenį gydant bronchų astmą vaikams. Meta-analizė ipratropio bromidas kartu su beta2 adrenoreceptorių agonistai į paūmėja bronchinė astma parodė, kad kartu statistiškai reikšmingas anticholinerginis vaisto vartojimas, nors vidutinis pagerėjimas plaučių funkcijos ir sumažino hospitalizavimo riziką.

Neatidėliotinos pagalbos bronchų astma paruošimas

Vaistas	Dozė	Šalutiniai efektai	Komentarai
Beta2-adrenomimetikai
Salbutamolis (DAI)	1 dozė - 100 mikrogramų; 1-2 inhaliacijos iki 4 kartų per dieną	Tachikardija, drebulys, galvos skausmas, dirglumas	Rekomenduojama tik "režimu pagal pareikalavimą"
Salbutamolis (purkštuvas)	2,5 mg / 2,5 ml
Fenoterolis (DAI)	1 dozė - 100 mikrogramų; 1-2 inhaliacijos iki 4 kartų per dieną
Fenoterolis (tirpalas purškimo terapijai)	1 mg / ml
Anticholinerginiai vaistai
Ipratropiumo bromidas (DPI) nuo 4 metų amžiaus	1 dozė - 20 mikrogramų; 2-3 inhaliacijos iki 4 kartų per dieną	Nedidelis sausumas ir nemalonus skonis burnoje	Pirmiausia naudojamas vaikams iki 2 metų
Ipratropiumo bromidas (purškimo tirpalas) nuo gimimo	250 μg / ml
Kombinuoti preparatai
Phenoterolis + ipratropijos bromidas (DAI)	2 inhaliacijos iki 4 kartų per dieną	Tachikardija, skeleto raumenų drebulys, galvos skausmas, dirglumas, nedidelis sausumas ir nemalonus skonis burnoje	Apibūdinamas šalutinis poveikis, nurodytas kiekvienam vaistų deriniui
Fenoterolis + ipratropiumo bromidas (tirpalas purškimo procedūrai)	1-2 ml
Teofilino trumpalaikis poveikis
Aminofilinas (euphilinas) bet kurioje vaisto formoje	150 mg; > 3 metai 12-24 mg / kg per parą	Pykinimas, vėmimas, galvos skausmas, tachikardija, širdies ritmo sutrikimai	Šiuo metu aminofilino naudojimas astmos simptomų palengvinimui vaikams nėra pagrįstas

Bronchų astmos kontrolės lygis

Kiekvieno paciento būklės vertinimas apima esamo gydymo kiekio nustatymą, gydytojo rekomendacijų įgyvendinimo laipsnį ir bronchinės astmos kontrolės lygį.

Bronchų astmos kontrolė yra sudėtinga sąvoka, kuri pagal GINA rekomendacijas apima šiuos rodiklius:

• kasdienių bronchų astmos simptomų skaičius arba jų nebuvimas (mažiau kaip 2 epizodai per savaitę);
• kasdienės veiklos ir fizinio krūvio apribojimų nebuvimas;
• naktinių simptomų nebuvimas ir bėstymas dėl bronchinės astmos;
• trumpalaikio veikimo bronchodilatatoriuose būtinas poreikis ar trūksta (mažiau nei 2 epizodai per savaitę);
• normali arba beveik normali plaučių funkcija;
• bronchų astmos paūmėjimų nebuvimas.

Remiantis GINA (2006), išskiriami trys lygiai: kontroliuojama, dalinai kontroliuojama ir nekontroliuojama bronchine astma.

Šiuo metu buvo parengtos kelios integruoto vertinimo priemonės. Vienas iš jų - bandymas astmos kontrolės vaikais (vaikų astmos Control Test) - įteisintas klausimynas, leidžiantis gydytojas ir pacientas (tėvų) greitai įvertinti astmos ir būtinybę padidinti gydymo pajėgumus apraiškas sunkumą.

Esami literatūros duomenys apie bronchų astmos gydymą 5 metų ir vyresniems vaikams neleidžia pateikti išsamių rekomendacijų. IGKS - narkotikai, kurių labiausiai įrodytas poveikis šioje amžiaus grupėje; Antrojoje pakopoje rekomenduojamos mažos IHRS dozės kaip pirminio palaikomojo gydymo priemonė.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Bronchinės astmos gydymas, skirtas palaikyti kontrolę

Vaistų pasirinkimas priklauso nuo dabartinio astmos kontrolės lygio ir esamos terapijos. Taigi, jei gydymas neleidžia kontroliuoti bronchinės astmos, būtina padidinti gydymo kiekį (pereikite į aukštesnę pakopą), kol bus pasiektas kontrolinis gydymas. Jei jis išlieka ilgiau kaip 3 mėnesius, palaikomojo gydymo apimtis gali būti sumažinta, kad būtų pasiektas mažiausias kiekis ir mažiausios vaistų dozės, kurių reikia kontroliuoti. Be dalinio astmos kontrolės atveju turėtų apsvarstyti galimybę padidinti gydymo apimtis, atsižvelgiant į efektyvesnių metodų į gydymą galimybės (t siekiant didinti dozes galimybę ar kitų narkotikų papildymas), saugos, išlaidų ir pasitenkinimą paciento pasiekti kontrolės lygį.

Bronchų astmos kontrolei skirtas gydymo etapas (remiantis GINA gairėmis, 2006 m.)

Daugumai vaistų, vartojamų bronchų astme, pasižymi gana palanki naudos ir rizikos santykiai, palyginti su kitų lėtinių ligų gydymo priemonėmis. Kiekviename etape yra gydymo būdai, kurie gali būti alternatyva pasirenkant palaikomąjį bronchų astmos gydymą, nors jų veiksmingumas nėra toks pat. Gydymo apimtis padidėja nuo 2 stadijos iki 5 stadijos; nors 5 etapo metu gydymo pasirinkimas taip pat priklauso nuo vaistų prieinamumo ir saugumo. Daugumai pacientų su simptomų persistuojančia astma sergantiems anksčiau nebuvo skiriamas palaikomasis gydymas turėtų prasidėti nuo 2 etape Jei klinikiniai pasireiškimai astma pradinio tyrimo yra labai ryškus ir taškas kontrolės stokos gydymas pradedamas 3 žingsnio.

Burnos astmos klinikinių charakteristikų gydymo etapų korespondencija

Gydymo etapai	Pacientų klinikinės charakteristikos
1 žingsnis	Trumpalaikis (iki kelių valandų) bronchinės astmos požymiai per dieną (kosulys, švokštimas, dusulys <2 kartus per savaitę) arba jo retesni naktinės simptomai. Tarpikartiniu laikotarpiu nėra astmos ir naktinio pabudimo apraiškų, plaučių funkcija yra įprastose ribose. PSV <80% tinkamų verčių
2 žingsnis	Bronchinės astmos simptomai dažniau 1 kartą per savaitę, bet rečiau - 1 kartą per 8 dienas. Sutrūkimai gali sutrikdyti paciento veiklą ir miego naktį. Nakties simptomai dažniau nei 2 kartus per mėnesį. Funkciniai išorinio kvėpavimo parametrai pagal amžiaus normas. Tarpikartiniu laikotarpiu nėra bronchų astmos simptomų ir naktinių pabudimų, fizinio aktyvumo toleravimas nesumažėja. PSV> 80% tinkamų verčių
3 žingsnis	Bronchų astmos simptomai pastebimi kasdien. Sutrūkimai sutrikdo vaiko fizinį aktyvumą ir nakties miegą. Naktiniai simptomai pasireiškia daugiau nei vieną kartą per savaitę. Tarpikartiniu laikotarpiu pastebimi epizodiniai simptomai, pasikeičia išorinio kvėpavimo funkcija. Fizinio aktyvumo toleravimas gali būti sumažintas. PSV 60-80% tinkamų verčių
4 žingsnis	Dažnas (keletą kartų per savaitę ar kasdien, keletą kartų per dieną) bronchinės astmos požymių atsiradimas, dažni nakties priepuoliai. Dažni ligos paūmėjimai (kas 1-2 mėnesiai). Fizinio aktyvumo apribojimas ir išorinis kvėpavimo funkcijos sutrikimas. Remisijos laikotarpiu išlieka klinikinės ir funkcinės bronchų obstrukcijos apraiškos. PSV <60% reikiamų verčių
5 žingsnis	Dienos kasdien ir nakties simptomai kelis kartus per dieną. Sunkus fizinio aktyvumo apribojimas. Išreikšti plaučių funkcijos sutrikimai. Dažni paūmėjimai (1 kartą per mėnesį ir dažniau). Remisijos laikotarpiu pastebimi bronchų obstrukcijos klinikiniai ir funkciniai požymiai. PSV <60% reikiamų verčių

Kiekviename gydymo etape pacientai turi vartoti vaistus, kad greitai sušvelnintų bronchų astmos simptomus (greitus bronchus plečiančius).

Tačiau jų įprastas vartojimas yra vienas iš nekontroliuojamos bronchinės astmos požymių, o tai rodo būtinybę padidinti palaikomojo gydymo kiekį. Štai kodėl gydymo nepaprastosios būklės poreikio sumažinimas ar nebuvimas yra svarbus gydymo veiksmingumo tikslas ir kriterijus.

1 veiksmas - vaistų, skirtų simptomams palengvinti, vartojimas yra būtinas tik tiems pacientams, kurie negavo palaikomojo gydymo. Jei dažniau pasireiškia simptomai arba kartais pablogėja būklė, pacientams kartu su vaistiniais preparatais simptomai palengvinami, jei reikia, reguliariai palaikomąją terapiją (žr. 2 ar didesnę pakopą).

2-5 veiksmai apima vaisto derinį, skirtą simptomų palengvinimui (kai reikia), naudojant reguliarų palaikomąjį gydymą. Kaip pirminis palaikomasis bronchų astmos gydymas bet kurio amžiaus pacientams 2-ajame etape, IGHS rekomenduojama vartoti mažomis dozėmis. Alternatyvos yra įkvepiami anticholinerginiai vaistai, trumpalaikio veikimo geriamosios beta2 adrenergijos arba trumpo veikimo teofilinas. Tačiau šiems vaistams būdingas lėtesnis veikimo pradžia ir didesnis šalutinis poveikis.

3 žingsnyje paskirti kombinaciją maža doze inhaliuojamų gliukokortikosteroidų su inhaliuojamais beta2-agonistų ilgai veikiančio forma yra fiksuotas derinys. Dėl papildomo kombinuotojo gydymo poveikio pacientams paprastai būdingos mažos IGKS dozės; didinant inhaliuojamųjų kortikosteroidų dozę reikia tik pacientams, kuriems astma kontrolės nebuvo pasiektas po 3-4 gydymo mėnesių. Parodyta, kad beta2-agonistais, formoterolio ilgai veiksmų, kuris yra būdingas greitas pradeda veikti, kai naudojamas kaip monoterapija arba fiksuoto derinio su budezonido, ne mažiau veiksmingi skirta gydyti ūmius apraiškų astmos negu beta2-agonistų trumpo veikimo reljefo. Tačiau formoterolio monoterapija simptomų palengvėjimui nerekomenduojama, ir šis vaistas visada vartojamas tik su IGKS. Visuose vaikuose, ypač 5 m. Ir jaunesnio amžiaus, bendras tyrimas yra mažesnis nei suaugusiems. Tačiau neseniai atliktas tyrimas parodė, kad beta 2 adrenoreceptorių agonistai to ilgai veiksmai yra efektyvesni nei didinant inhaliuojamųjų kortikosteroidų dozę. Antrasis variantas yra padidinti IGKS dozę vidurkiais. Įvairaus amžiaus pacientams, gaunančioji terpėje, arba aukštos inhaliacinių kortikosteroidų pagal matavimus aerozolių inhaliatorių rekomendavo gerinimo narkotikų pristatymą į kvėpavimo takus tarpine naudoti, sumažinti burnos ertmės bei ryklės šalutinių poveikių ir sisteminės absorbcijos narkotiko riziką. Kita alternatyva įgyvendinimo variantas gydyti 3 etapas - maža doze inhaliuojamų gliukokortikosteroidų su antileukotriene narkotiko, kurio vietoj gali priskirti mažą dozę teofilino derinys nepertraukiamo atpalaidavimo. Šie gydymo būdai nebuvo tiriami 5 metų ir jaunesnių vaikų.

4 pakopos narkotikų pasirinkimas priklauso nuo ankstesnių paskyrimų 2 ir 3 pakopose. Tačiau papildomų lėšų priskyrimo tvarka turėtų būti pagrįsta klinikinių tyrimų lyginamojo veiksmingumo įrodymais. Jei įmanoma, pacientai, kuriems 3 etapo metu nebuvo atlikta bronchų astmos kontrolė, turėtų būti nukreipiami į specialistą, siekiant išvengti sunkių gydymo alternatyvių diagnozių ir (arba) bronchinės astmos. 4 žingsnyje pageidaujamas gydymo būdas yra gliukokortikoidų derinys vidutinės ar didelės dozės su ilgalaikio veikimo inhaliuojamais beta2-adrenomimetikais. Ilgalaikis IGSC vartojimas didelėse dozėse yra susijęs su padidėjusia šalutinio poveikio rizika.

5 etapo gydymas yra būtinas pacientams, kuriems nepasiekiamas poveikis, vartojant didelę IGKS dozę kartu su ilgalaikio veikimo beta2 adrenomimetikų ir kitų vaistų palaikomuoju gydymu. Pridėjus geriamojo gliukokortikoido su kitais vaistiniais preparatais palaikomam gydymui gali padidėti jo poveikis, tačiau kartu su sunkiu nepageidaujamu poveikiu. Pacientą reikia įspėti apie šalutinio poveikio riziką; taip pat būtina apsvarstyti galimybę taikyti visas kitas alternatyvas gydant bronchų astmą.

Jei astmos kontrolė pasiekti prieš pagrindinio gydymo nuo inhaliuojamaisiais kortikosteroidais ir beta2 adrenoreceptorių agonistai ilgai veikiantis ir kartu fone yra saugomi ne trumpiau kaip 3 mėnesius, laipsniškai mažinti savo apimtis. Tai turėtų prasidėti nuo IHCS dozės sumažėjimo ne daugiau kaip 50% per 3 mėnesius, tęsiant ilgalaikio veikimo beta2 adrenomimetiką. Nors visiškai kontroliuojamas mažų IGKS ir ilgai veikiančių beta2-agonistų dozių vartojimas 2 kartus per dieną, būtina atšaukti paskutinį ir tęsti IGKS vartojimą. Dėl kronos kontrolės pasiekimo nereikia mažinti jų dozės.

Kita schema tūrio mažinimas pagrindinio gydymo pacientams ilgai veikiančių beta2 agonistų ir inhaliuojamųjų kortikosteroidų apima pirmąjį atšaukimo pirmajame etape, o toliau gliukokortikoidų monoterapija dozėmis, kuris buvo už fiksuotą derinį. Vėliau IGKS kiekis palaipsniui mažėja ne daugiau kaip 50% per 3 mėnesius su sąlyga, kad bus visiškai kontroliuojama bronchų astma.

Monoterapija su ilgai veikiančiais beta2 antagonistais be IGCC yra nepriimtina. Nes galima padidinti bronchų astmos pacientų mirties riziką. Palaikomasis gydymas nutraukiamas, jei visada kontroliuojama bronchų astma ir minimali priešuždegiminių vaistų dozė, o per 1 metus nėra simptomų atkryčio.

Padidėjus uždegiminio gydymo apimčiai, būtina atsižvelgti į pacientų jautrumo spektrą alergenams. Pavyzdžiui, prieš sezoną žydėjimo pacientams, sergantiems astma ir žiedadulkių jautrinimo visiškai negali sumažinti pagrindinių fondų dozę, kita vertus, gydymo apimtis per šį laikotarpį turėtų būti didinamas.

Padidėja gydymo apimtis, reaguojant į bronchų astmos kontrolės praradimą

Tūris praradimas gydymo bronchų astmos kontrolė (padidėjimo dažnį ir sunkumo astmos simptomų, inhaliuojamaisiais beta2 agonistai reikalavimų 1-2 dienas, mažėja piko srauto ar blogėja fizinio krūvio toleravimą) metu turi būti padidinta. Bronchinės astmos gydymo tūris reguliuojamas 1 metus pagal jautrumo spektrą dėl sukeliamų alergenų. Už edema pacientams, sergantiems ūminiu astma, bronchų obstrukciją, su kuriais susiduria sutrikimų, naudojant iš bronchus beta 2 adrenoreceptorių agonistai, anticholinerginių agentų, metilksantinų) ir gliukokortikoidų narkotikų derinys. Pirmenybė teikiama įkvėpus pristatymo formoms, kurios leidžia pasiekti greitą efektą, kai minimalus bendras poveikis kūdikio kūnui.

Esamos rekomendacijos mažinti dozes įvairių vaistų bazinė gydymas gali turėti pakankamai aukštą LE (pageidautina B), tačiau jie yra grindžiamas duomenimis iš tyrimų, kurie įvertintų tik klinikiniai parametrai (simptomai, FEV1) be apibrėžiant sumažintą gydymo garso poveikį uždegimo aktyvumo ir struktūrinė astmos pokyčiai. Taigi rekomendacijos gydymo kiekio mažinimui reikalauja tolesnių tyrimų, kuriais siekiama įvertinti ligos procesus ir ne tik klinikines apraiškas.

Dėl ilgalaikio priežiūros kombinuoto gydymo astmos poreikis patvirtinta tyrimais su įvairių farmakologinių režimų veiksmingumą. Pirmaisiais metais mes atliko atsitiktinių imčių, dvigubai aklas tyrimas, ir tada ateinančius 2 metus - atviras, kaip arti įprastinėje klinikinėje praktikoje. Pacientams, gydomiems salmeterolio + flutikazono (Seretid, 50/250 mg 2 kartus per dieną) 3 kartus rečiau tampa būtina padidinti gydymo apimtis, nei pacientų, naudojančių režimai flutikazono propionato (250 mg 2 kartus per parą) ir salmeterolio grupių (50 mcg 2 kartus per dieną). Kombinuoto gydymo žymiai palyginti naudojimas sumažėjo astmos paūmėjimų, pagerinti bronchų obstrukciją ir sumažinti bronchų hiperreaktyvumo lyginant su pacientais, kiekvienas iš narkotikų, kurie gavo atskirai. Po 3 metų, visą astma kontrolė buvo pasiekta 71% pacientų, gydytų Seretide ir 46% gydytų flutikazono propionato. Visose pastabose buvo nustatyta geroji tirtų vaistų tolerancija. Šiame tyrime, suaugusių pacientų Pirmasis pavyzdys rodo, kad astmos kontrolė pasiekimas sergančių pacientų ilgalaikis gydymas Seretide įmanoma balsų dauguma.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

Pacientų valdymas siekiant kontroliuoti bronchų astmą

Bronchinės astmos gydymo tikslas yra pasiekti ir išlaikyti klinikinių ligos progresų kontrolę. Su gydytojo pagalba, sukurtu bendradarbiaujant su pacientu ir jo šeimos nariais, šis tikslas gali būti pasiektas daugumoje pacientų. Priklausomai nuo dabartinio kontrolės lygio, kiekvienam pacientui skiriamas gydymas, atitinkantis vieną iš penkių "gydymo etapų"; procese jis nuolat vertinamas ir koreguojamas remiantis astmos kontrolės lygio pokyčiais.

Visas gydymo ciklas apima:

• bronchinės astmos kontrolės lygio įvertinimas;
• gydymas, kurio tikslas - pasiekti;
• palaikyti kontrolę.

Pacientų išsilavinimas

Švietimas yra svarbi ir svarbi integruotos bronchų astmos vaikų gydymo programos dalis, tai reiškia, kad reikia sukurti partnerystę tarp paciento, jo šeimos ir sveikatos priežiūros darbuotojo. Geras tarpusavio supratimas yra labai svarbus pagrindas tolesniam gydymo poveikiui (atitiktis).

Švietimo programų užduotys:

• informuoti apie pašalinimo veiklos poreikį;
• mokymas naudoti vaistus;
• informuoti apie gydymo pagrindus;
• mokymas stebint ligos simptomus, piklofometrija (vyresniems kaip 5 metų vaikams), savikontrolės dienoraštis;
• individualaus veiksmų plano, skirto paūmėjimui, sudarymas.

Bronchų astmos prognozė

Vaikams su pasikartojančiomis švokštimas ūmaus virusinės infekcijos fone be šeimos istoriją Atopijos ir atopiniu ligų požymiai, simptomai paprastai išnyksta per ikimokyklinio amžiaus, ir nebebus atsiranda astma, nors tai yra įmanoma, minimaliomis pokyčių plaučių funkcijos ir bronchų jaudrumas išsaugojimą. Jei jaučiate švokštimas ankstyvoje vaikystėje (iki 2 metų), be kitų simptomų šeimine Atopijos tikimybė, kad jie bus išsaugoti ir vėliau gyvenime, nėra didelis. Mažiems vaikams, kuriems dažnai būdinga švokštimas, bronchinė astma šeimos istorijoje ir atopių pasireiškimas, 6 metų amžiaus bronchinės astmos pavojus yra žymiai padidėjęs. Vyriškoji lytis yra bronchų astmos atsiradimo rizikos veiksnys priešpubertaliniu laikotarpiu, tačiau yra didelė tikimybė, kad bronchinė astma praeis visam laikui. Moterų lytis yra bronchų astmos išliekamumo rizikos veiksnys suaugusiųjų amžiuje.