Lėtinis hepatitas B: gydymas

Pacientą reikia tirti dėl užkrečiamumo. Tai ypač svarbu, jei jis yra HBeAg teigiamas. Atskirai paciento šeima ir lytinis partneris turėtų būti ištirti dėl HBsAg ir anti-HBc, jei neigiami tyrimo rezultatai yra rekomenduojami vakcinuoti nuo hepatito B.

Patalpų poilsis nereikalingas. Fizinė apkrova turi būti dozuota. Galia yra normalu. Reikėtų vengti alkoholio vartojimo, nes tai pagerina HBsAg nešiklių prognozę. Tačiau 1-2 stiklines vyno ar alaus per dieną yra priimtinos, jei tai yra paciento gyvenimo būdo dalis.

Dauguma pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu B, paprastai gyvena. Reikia psichologinės paramos, kad būtų išvengta "pasitraukimo į ligą".

Būtina sužinoti, kaip serga pacientas, kaip sunkūs simptomai ar kepenų nepakankamumas. Punkcijos kepenų biopsija paprastai yra prieš gydymo paskyrimą. Akivaizdu, kad sunkus lėtinis hepatitas yra susijęs su ciroze, todėl reikia skubiai spręsti gydymo problemą. Pacientų, sergančių dideliu užkrečiamumu replikacijos fazėje, ir ligonių, kurių virusinė integracija yra mažai užkrečiama, požiūris skiriasi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

HBeAg ir HBV-DNR pozityvius pacientus

Lėtinio virusinio hepatito B gydymas skirtas užkirsti kelią užkrečiamumui, sunaikinti virusą, užkirsti kelią kepenų cirozės vystymuisi ir, galbūt, kepenų ląstelių karcinomai. Nė vienas gydymo metodas neatleidžia paciento nuo viruso, tačiau sėkmingas antivirusinis gydymas leidžia sumažinti proceso sunkumą ir sukeliamą hepatocitų nekrozę.

Interferonas-a

Apsvarstykite galimybę naudoti interferoną-a (IFN-a), tiek limfoblastoidą, tiek rekombinantą. Interferonas pagerina HLA I klasės baltymų ekspresiją ir gali padidinti interleukino-2 (IL-2) aktyvumą ir taip sunaikinti paveiktus hepatocitus.

Interferonas gydant HBeAg teigiamus pacientus: metaanalizė (15 tyrimų)

	Išnykimas,%
	HBsAg	HBeAg
Gydant IFN	7.8	33
Spontaniškas	1.8	12-oji

Interferonas-A yra naudojamas tik pacientams, sergantiems HBV pakartoti, kad yra nustatytas teigiamas testas HBeAg ir HBV-DNR ir, jei reikia, HBeAg ir hepatocitų.

Pagal Jungtinėse Amerikos Valstijose priimtą schemą 5 milijonai vienetų yra skiriami kasdien arba 10 milijonų vienetų 3 kartus per savaitę po oda 16 savaičių. Šios dozės yra didesnės nei Europoje ir sukelia daug šalutinių poveikių, todėl gydymo nutraukimo dažnis yra didelis. Gydymo trukmės padidėjimas ar didesnių dozių vartojimas neturi įtakos gydymo veiksmingumui.

Ankstyvasis sisteminis šalutinis poveikis paprastai yra laikinas, atsiranda per pirmąją gydymo savaitę po 4-8 valandų po injekcijos ir sustabdomas paracetamolis. Vėlesni gydymo interferonu požymiai yra psichinių sutrikimų, ypač jau egzistuojančių psichinių ligų, formos komplikacijos. Psichinių sutrikimų anamnezė yra kontraindikacija prieš interferono skyrimą. Autoimuniniai pokyčiai atsiranda 4-6 mėnesius po gydymo pradžios ir apima antinuclear, anti-mitochondrijų ir antithyroidinių antikūnų atsiradimą. Antikūnų prie skydliaukės liaukų mikrosozių buvimas prieš pradedant gydymą yra kontraindikacija skirti interferoną. Taip pat galima vystyti bakterinę infekciją, ypač kepenų cirozę.

Teigiamas atsakas pasireiškia dėl HBeAg ir HBV DNR išnykimo ir praeinančio serumo transaminazių aktyvumo padidėjimo maždaug po 8 savaičių dėl infekuotų hepatocitų lizės. Kepenų biopsija rodo, kad sumažėja uždegimas ir kepenų ląstelių nekrozė. Replikuojančios HBV formos išnyksta iš kepenų. Anti-HB pasirodo po maždaug 6 mėnesių. HBsAg išnyksta tik 5-10%, dažniausiai gydymas prasideda kuo anksčiau. HBsAg šalinimas gali būti atidėtas daugelį mėnesių.

Interferono šalutinis poveikis

Anksti

• Gripo tipo sindromas
• Mialgija, paprastai laikina
• Galvos skausmas
• Pykinimas

Vėlyvas

• Silpnybės
• Myalgi
• Dirgstumas
• Nerimas ir depresija
• Sumažėjęs kūno svoris
• Viduriavimas
• Alopecija
• Mielosupresija
• Bakterinės infekcijos
• Išvaizda autoimuninių antikūnų
• Vaizdo trakto neuropatija
• Raudonų plokščių kerpių paūmėjimas

Interferono gydymas yra neabejotinai veiksmingas. Pasak metaanalizę 15 kontroliuojamų tyrimų su interferonu HBeAg teigiamiems pacientams veiksmingumą turi 4 kartus dažniau išnykimą HBsAg ir 3 kartus dažniau HBeAg, palyginti su kontrole.

Pacientai, kuriems yra dekompensuota cirozė, serga šalutiniu poveikiu, ypač nuo infekcijų, kurios yra pretekstas nutraukti gydymą interferonu arba mažinti dozę. A grupėje vaiko net mažomis dozėmis (pvz, 1 milijonų vienetų 3 kartus per savaitę) ir trupmeninė-interferono vartojamas gali būti veiksmingas, tačiau B arba C gydyti blogai ir yra šalutinio poveikio daug grupių.

Interferono gydymo veiksmingumas buvo išreikštas ilgalaikiu kepenų ligos remisija 8 iš 15 pacientų, sergančių lėtinės HBV infekcijos ir glomerulonefrito. Inkstų ligos metu paprastai būna pagerėjimas.

Šie rezultatai buvo gauti su baltos rasės suaugusių pacientų geros būklės ir kompensuojamos kepenų ligos. Mažiau palankios rezultatai gaunami pacientams, kinų kilmės, įskaitant ūminį po remisijos pasiektas naudojant interferoną pastebėtas 25%, o HBV DNR nebejaučiamas tik 17% pacientų, kurie dingsta HBeAg.

Interferonas gali būti veiksmingas vaikams. Bendra 7 milijonų vienetų / m ² dozė , vartojama 3 kartus per savaitę 6 mėnesius, sukėlė 30 proc. HBeAg serokonversiją anti-HBe.

Dėl nedidelio sėkmingumo laipsnio kartu su didelėmis gydymo sąnaudomis ir šalutiniais poveikiais sunku pasirinkti pacientus gydyti interferonu. Parodyta medicinos darbuotojams (chirurgams, stomatologams, slaugytojams, medicinos studentams, laboratorijų technikams) ir asmenims, kurie dažnai keičia savo seksualinį partnerį. Didžiausias gydymo veiksmingumas pastebimas tiems, kurie patyrė ūminį virusinį hepatitą, turi didelę ALT aktyvumą ir mažą viremijos lygį.

Nukleozidų analogai

Šiuo metu tiriama nukleozidų analogų veiksmingumas gydant lėtinę HBV infekciją. Adenin-arabinozido-5-monofosfatas (APA-AMP) yra sintetinis purino nukleozidas, turintis antivirusinį aktyvumą prieš HBV. Ankstyvieji stebėjimai patvirtino šį poveikį, tačiau tolesni tyrimai nebuvo atlikti dėl neurotoksiškumo (mialgija, periferinė neuropatija), pastebėta visą gydymą. Naujausi tyrimai parodė, kad kaip gydymo ARA-AMP į 37% pacientų lėtinės HBV infekcijos HBV-DNR rezultatas išnyksta krauju, bet pilnas ir stabilus atsakas yra gauti tik esant žemai lygių HBV replikacijos. Mialgija sukėlė gydymo nutraukimą 47% pacientų.

Nukleozidų analogai neturi būdingos savybes prieš HBV ir aktyvuoja ląstelių fermentai. Šie fermentai yra labai specifiniai kiekvienai šeimininkų rūšiai (žmonėms ar gyvūnams), kiekvienos ląstelės rūšiai ir kiekvienai ląstelės ciklo stadijai. Dėl to sunku palyginti atliktų eksperimentinių tyrimų duomenis, pavyzdžiui, apie hepadnavirusų infekuotų gyvūnų ląstelių kultūrą su duomenimis, gautus atlikus žmogaus tyrimą. Rūšių savybės taip pat gali sukelti šių junginių toksiškumo skirtumų.

Nauji nukleozidų peroraliniai analogai yra fialuridinas, lamivudinas ir famcikloviras. Toksiškumo profilį lemia jų afinitetas mitochondrijų ir branduolio DNR. Jei dominuoja branduolinės DNR, toksiškumas pasireiškia per kelias savaites. Tačiau, jei dominuoja mitochondrijų DNR, toksinio poveikio simptomai atsiranda tik kelis mėnesius nuo gydymo pradžios. Tai galima paaiškinti dideliu funkciniu mitochondrijų rezervuaru ir daugybe DNR kopijų vienoje mitochondrijoje. Sunkios toksinio sindromo apraiškos yra miopatija, neuropatija, pankreatitas, kepenų funkcijos sutrikimas ir pieno rūgšties acidozė.

Preliminariame tyrime buvo nustatyti geri gydymo fialuridinu rezultatai, žymiai sumažinę HBV-DNR lygį. Tačiau ilgalaikis tyrimas buvo pagrįstai sustabdytas dėl stipraus mitochondrijų toksiškumo ir savanorių mirtinų rezultatų.

Lamivudinas slopina atvirkštinę transkriptazę, reikalingą HBV-RNR pregenomos transkripcijai HBV DNR. Gydymas, kai dozės yra 100-300 mg per parą 12 savaičių, suteikia vilčių. HBV-DNR išnyksta. Šiuo metu vyksta kontroliuojamos studijos. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas galimam mitochondriniam toksiškumui. Dėl vaisto panaikinimo gali pasireikšti hepatito paūmėjimas.

Lamivudinas ir famcikloviras buvo naudojami siekiant užkirsti kelią reintegracijai po transplantacijos HBV-DNR pacientams, sergantiems kepenų ciroze.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Kortikosteroidai

Kortikosteroidai sustiprina viruso replikaciją, o po jų panaikinimo pastebima "imuninė atsitraukimas" HBV-DNR koncentracijos sumažėjimo pavidalu. Po kortikosteroidų skiriamas pilnas gydymo interferonu kursas. Tačiau sunkių pacientų nereikia skirti, nes imuninio atsako stiprinimas gali sukelti kepenų ląstelių nepakankamumą. Be to, kontroliuojamas tyrimas, kuriame buvo lyginamas interferono monoterapija ir gydymas prednizolonu, po interferono vartojimo, neatskleidė derinio gydymo naudos. Tačiau pacientams, kurių pirminis transaminazių aktyvumas buvo mažesnis nei 100 TV / l, gydymo prednizolonu papildymas pagerino jo rezultatus.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

HBV mutacijos

Pagrindinės baltymo specifinės mutacijos užkerta kelią T ląstelėms atlikti savo funkciją vėlesnėje lėtinio HBV infekcijos stadijoje ir gali sumažinti interferono gydymo veiksmingumą. Šios mutacijos išsivysto visoje ligos stadijoje ir veikia organizmo imuninio šeimininko pripažinimą. Kai kurių mutacijų, kurių blogas atsakas į interferoną, santykių tyrimų duomenys yra nenuoseklūs ir nėra patvirtinti kituose tyrimuose. Dėl pr-core mutantų atsiradimo terapijos fone dažniausiai kyla nesėkmė bandant atsikratyti viruso, tačiau pagrindinės srities pokyčiai neturi įtakos visos ligos rezultatams. Po kepenų transplantacijos pre-core mutantai gali sukelti sunkų HBV infekcijos pasikartojimą.

Faktoriai, kuriais nustatomas pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu B, atsakas į antivirusinį gydymą

• Palanki
  • Moteriška lytis
  • Heteroseksualumas
  • Priklausomybė nuo gydymo
  • Mažas infekcijos receptas
  • Didelis transaminazių aktyvumas serume
  • Histologinių veiklos požymių buvimas
  • Žemas HBV-DNR lygis
• Nepalankus
  • Homoseksualumas
  • ŽIV infekcija
  • Ilgalaikė infekcija
  • Rytų kilmės

Žiūrint per 3-7 metus 23 pacientų gydymo interferonu terapija, paūmėjimas aptikta 3, o 20 liko HBeAg neigiamas ir besimptomis, o 13 tampa HBsAg neigiamas.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

HBeAg ir HBV DNR neigiami pacientai

Šiems pacientams būdingas didesnis amžius ir vėlesnis kepenų ligos etapas. Šiai pacientų kategorijai būdingas specifinis gydymas, jis dažniausiai yra simptominis ir apima visą žinomų vaistų kompleksą. Ursodeoksicholio rūgštis - saugi, netoksiška hidrofilinė tulžies rūgštis - silpnina toksinių tulžies rūgščių poveikį, dėl kurio pacientams, sergantiems kepenų ląstelių pažeidimu, vėluojama. Kasdienė 500 mg dozė sumažina serumo transaminazių aktyvumą lėtiniu hepatitu sergantiems pacientams. Kai kuriais atvejais nustatomas anti-HBe kiekis, bet serume yra HBV-DNR.

Pacientų atranka iš vėžinių ląstelių karcinomos

HBsAg teigiami pacientai, sergantys lėtiniu hepatitu ar kepenų ciroze, ypač vyresnis nei 45 metų vyrai turėtų atlikti reguliariai pasitikrinti ankstyvam kepenų ląstelių karcinoma, kepenų rezekcijos, kai įmanoma. Serumo a-fetoproteinas ir ultragarsas tiriami 6 mėnesių intervalais