Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaulio perforacija

Pasak I. I. Neimarko (1988), opa yra perforacija 3% pacientų, sergančių skrandžio pepsine opa ir dvylikapirštės žarnos opalige. Remiantis kitais duomenimis, 6-20% pacientų. Remiantis tyrimais, perforacijos dažnio dominavimas, priklausomai nuo skrandžio arba dvylikapirštės žarnos vietos, nebuvo pastebėtas. F.I. Komarovas (1995) nurodo didelį dvylikapirštės žarnos opų perforacijos dažnį. Dažniau yra priešpoliarinio skrandžio priekinės sienos ir dvylikapirštės žarnos spenelio perforuotos opų. Opos perforacija (perforacija) vyksta dažniau 19-45 metų amžiaus asmenims. Senyvo amžiaus opa yra per didelė, tačiau, jei tai įvyksta, sunku ir su komplikacijomis. Vyrams opa yra periferuojama dažniau nei moterims.

Paprastai prostatos išsiplėtimas paprastai patenka į laisvą pilvo ertmę. Mažiau dažniau pastebima atopinė opos perforacija, perforacija į retroperitoninį audinį.

[1], [2], [3], [4], [5],

Tipiška opos perforacija (į laisvą pilvo ertmę)

Klinikinėje tipinėje odos periferijoje (laisvojoje pilvo ertmėje) išsiskiria trys periodai: skausmo šokas, įsivaizduojama (klaidinga) gerovė ir peritonitas.

Skausmo šoko laikotarpis turi tokius klinikinius simptomus:

• staiga yra pilvo skausmas labai stiprus, sunkus, "kiškis". Šis skausmas atsiranda, kai ištirta opa ir skrandžio ar dvylikapirštės žarnos turinys patenka į pilvo ertmę. Pirmosiomis valandomis skausmas yra lokalizuotas viršutinėje pilvo dalyje, bet paskui plinta per dešinę (dažniau) arba kairį šoną pilvo. Ateityje skausmas visoje pilvo srityje sklinda. Paliesdami pilvą, pasukdami lovoje, kosuliuokite, skausmas smarkiai padidėja;
• skausmo atsiradimo metu ir kadangi klinikinė perforacijos nuotrauka išlieka, pacientas prisiima priverstinę padėtį - nugarą ar šoną su kojomis, nukreiptomis į pilvą;
• yra svarbiausias simptomas - "išlenktas" (išreikštas) priekinės pilvo sienelės įtempimas, pirmiausia viršutinėje pilvo pusėje, ateityje įtampa tampa plačiai paplitusi. Skrandis yra šiek tiek įtrauktas, nedalyvauja kvėpuojant. Remiantis G. Mondoro vaizdine išraiška, "priekinės pilvo sienelės raumenų įtempis yra visų pilvo skausmo pernelyg didelis požymis. Pilvo raumenų įtempis yra refleksas ir yra susijęs su pilvo ertmę ";
• yra būdingas štokino-blumbergo simptomas, kuris yra patvirtintas taip. Dešiniosios rankos pirštai, švelniai ir gana sekliai, turi būti nuspausti priekinėje pilvo sienelėje, palaukite 3-5 sekundes, tada greitai nuimkite ranką. Šis metodas sukelia silpną blauzdikaulio sutrikimą ir, esant peritonitui, greitai ištraukiant ranką, skausmas smarkiai padidėja. Schetkina-Blumberg simptomas labai būdingas ūminiam pilvaplėvės uždegimui. Reikėtų pažymėti, kad, jei pasireiškia stiprus priekinės pilvo sienos stiprumas, šis simptomas nebūtina tikrinti. Tačiau šis simptomas įgyja puikią diagnostinę vertę tuo atveju, jei perforuotos opos kardialus požymis yra tai, kad pilvo raumenų įtampa nėra arba labai silpnai išreikšta. Tai atsitinka seniems žmonėms ir žmonėms, kuriems yra didelis nutukimas ir per didelis riebalų nusėdimas pilvoje;
• su viršutinės pilvo perkusija atskleidė Jebero simptomą - simpanitą virš kepenų srities. Tai yra dėl dujų (išsiskiriančių iš skrandžio) kaupimosi po dešine kapsulės diafragma, kurią patvirtina rentgeno spinduliai ir pilvo ertmės rentgija;
• gali būti nustatomas teigiamas frenikso simptomas - ryškus skausmas, kai spaudžiamas tarp kojų m. Sternocleidomastoideus (dažniausiai teisus) dėl diafragminio nervo sudirginimo;
• paciento veidas yra blyškus su pelenine-cianotišku atspalviu, prakaitas ant jo kaktos; rankos ir kojos yra šalta;
• maždaug 20% pacientų turi vieną vėmimą. Reikėtų pabrėžti, kad vėmimas yra šiek tiek būdingas perforuotos opa;
• pulsas yra retas, bradikardija yra refleksyvus;
• kvėpavimas yra paviršutiniškas, periodiškas, greitas.

Įsivaizduojamos (klaidingos) gerovės laikotarpis vystosi per kelias valandas nuo perforacijos momento. Jis pasižymi šiais simptomais:

• pilvo skausmas mažėja (dėl nervingų galūnių paralyžiaus) ir netgi gali išnykti, kurį pacientas suvokia kaip reikšmingą būklės pagerėjimą;
• yra skirtingo sunkumo euphorijos būklė;
• yra objektyvių bėrimų pilvo ertmėje požymių - priekinės pilvo sienelės įtampa (kai kuriems pacientams šis simbolis gali būti sumažintas); teigiamas Shchetkin-Blumberg simptomas; kepenų treniruotės sumažėjimas ar išnykimas; išsivysto žarnyno paresis, pasireiškiantis vidurių pūtimas ir žarnyno peristaltinių garsų dingimas pilve);
• liežuvis ir lūpos yra sausos;
• Bradikardija pakeičiama tachikardija, impulsų palpacija lemia jos silpną užpildymą, dažnai aritmiją;
• sumažėja kraujospūdis, širdies garsai yra kurti.

Įsivaizduojamos gerovės laikotarpis trunka apie 8-12 valandų ir pakeičiamas peritonitu.

Peritonitas yra trečioji skrandžio arba dvylikapirštės žarnos perforacijos trečioji stadija į laisvą pilvo ertmę. Peritonitas yra sunkus ir pasireiškia šiais simptomais:

• troškulys; galimas vėmimas;
• pacientas yra slopinamas, galutinis peritonito stadijoje yra galimas sąmonės praradimas;
• odos drėgna, lipni, žemiški; kūno temperatūra yra didelė;
• veido požymiai susiaurėja, akys nuskendo ("Hipokrato veidas");
• liežuvis yra labai sausas, šiurkštus (kaip "šepetėlis"), lūpų sausa, krekinguota;
• Palpacijos metu pilvas vis dar išlieka labai įtemptas; šlaunytose pilvo vietose nustatomas perkusinio garso garsas; vystosi žarnyno paresis, kuris pasireiškia perpulsu ir staiga susilpnėjęs, o vėliau peristaltiškų garsų išnykimas per skrandžio skausmą; Labai susilpnėję skausmingi pojūčiai su tolimuoju peritonitu;
• dažnas impulsas, silpnas pripildymas, gali būti sriegis, aritmija, arterinis slėgis yra reikšmingai sumažintas, galutinis peritonito stadijoje yra galimybė žlugti;
• kvėpavimas seklus, dažnas;
• diurezė yra žymiai sumažėjusi, iki anurijos.

Dvylikapirštės žarnos apatinės dalies užpakalinės sienos perforacija

Tokio tipo perforacija yra labai reta. Dvylikapirštės žarnos turinys praleidžia laisvą pilvo ertmę, ir retroperitoninis riebalų. Kliniškai ši parinktis rodoma staiga ir labai aštrų skausmą epigastriumo regione, spinduliuoja į nugarą. Ateityje skausmo intensyvumas susilpnins. Per pirmas dvi dienas retroperitoniniu pūlinys formuojasi pagrindiniai bruožai, kurie yra karščiavimas ir šaltkrėtis, skausmingas patinimas dešinėje pusėje stuburo lygiu X-dvyliktą krūtinės slankstelių. Apčiuopa šiame patinimas nustatomas krepitacija, ir rentgeno tyrimą - dujų (pagrindinis diagnostikos funkcija).

Viršutinė opos uždegimas

Užslėpti dakaya vadinami perforacija, kuriame: A skylėmis po to, kai pilvo ertmės tam tikrą skrandžio liaukos dažnai, kuriems sienos ar kitą organą (kepenų, žarnyno). Padengta skrandžio opos perforacija įvyksta 2-15% perforacijos. Perforuotos skylės dangą galima uždėti tik esant tokioms sąlygoms:

• mažas perforacinės skylės skersmuo;
• silpnas skrandžio užpildymas perforacijos metu;
• perforacinės apertūros prie kepenų, epiplono, žarnyno, tulžies pūslės artumas.

Klinikinėje okultizuotosios perforacijos schemoje išskiriamos trys fazės: opens perforacija, klinikinių simptomų atstatymas, komplikacijų fazė.

Pirmasis etapas - opos perforacija - pradeda staiga, intensyviai ("dagger") skausmas epigastriume, kurį taip pat gali lydėti žlugimas. Išryškėja priekinės pilvo sienelės raumenų įtempimas, tačiau paprastai jis būna vietinis (epigastriume arba viršutinėje pilvo pusėje).

Tada atsiranda antroji fazė - atsisakoma klinikinių simptomų. Viršutinė apertūra yra uždengta, pirmojo etapo aktualūs reiškiniai sumažėja, priekinės pilvo sienelės raumenų skausmas ir įtempimas mažėja. Tačiau daugumai šio fazės pacientų gali pasireikšti skausmo sindromas, nors jo intensyvumas yra labai susilpnėjęs. Būdinga tai, kad nėra laisvų dujų pilvo ertmėje.

Trečioje fazėje atsiranda komplikacijų - riboti pilvo ertmės abscesai, kartais - difuzinis peritonitas.

Kai kuriais atvejais uždengta perforacija nėra diagnozuota, tačiau ji vartojama įprastinei pepsinės opa paūmėjimui.

Kai opos perforacija tarp mažųjų liaukų lakštų klinikinių simptomų vyksta lėtai, skausmas pakankamai intensyvus, yra klinikoje suformuota absceso mažiau taukinė - vėl amplifikuotas vietos skausmas, apčiuopiamas yra apribotas uždegiminė Infiltrate (atsižvelgiant į paslėptą perforacijos projekcija). Infiltratas nustatomas ultragarso tyrinėjimu pilvo ertmėje.

[6], [7], [8], [9]

Laboratoriniai ir instrumentiniai duomenys

1. Bendra analizė kraujo: leukocitozė būdingas perėjimas leukocitų formulyvlevo, didinant juostos leukocitų toksinių detalumo neutrofilų skaičių (ypač kai razvitiiperitonita), didinant ESR.
2. Bendra šlapimo analizė: gali pasirodyti mažai baltymų.
3. Biocheminių analizė kraujo: padidėjęs lygių bilirubino kiekis kraujyje, ir alaninaminotransferazės (ypač jei skylėmis yra padengtas kepenyse), gali padidinti gama globulino, beta-globulinai lygį.
4. Su peritonito ir oliganurijų vystymusi galima padidinti karbamido kiekį kraujyje.
5. EKG - atskleidė difuzinių (distrofiniai) pokyčiai miokardo kaip T bangos krūtinės ląstos ir standartinių daiktavardžiai amplitudės mažinimo, ST intervalas gali pereiti į apačią nuo linijos extrasystolic aritmija.
6. Apžiūros fluoroskopija arba pilvo ertmės rentgenograma atskleidžia, kad dujos yra plytų pavidalo dešinėje pagal diafragmą.
7. Pilvo ertmės organų ultragarsas atskleidžia uždegiminę infiltratą pilvo srityje perforuotu dangteliu arba retroperitoninę zoną su perforacija į šią zoną.