Spinalinis subduralinis ir epidurinis abscesas

Spinalinis subduralinis ir epidurinis abscesas yra pūlio susikaupimas subduralinėje arba epidurinėje erdvėje, dėl kurio mechaninis stuburo smegenų suspaudimas.

Spinalinės suburinės ir epidurinės abscesai paprastai būna krūtinės ląstos ir juosmens srityje. Paprastai galima nustatyti infekcijos svarbą. Jis gali būti tam tikru atstumu (pvz, endokardito, furunkulas, dantų abscesas) arba gretimo (pvz, stuburo osteomielito, pragulų, retroperitoniniu pūliniui). Tai gali atsirasti spontaniškai, skleidžiasi hematogeniškai, dažnai yra šlapimo takų infekcijos pasekmė, kuri per Butson susipynimą prasiskverbia į epidurinę erdvę. Dažniausiai epidurinė abscesas atsiranda po instrumentinio poveikio nugarkauliams, įskaitant chirurgines operacijas ir epidurines nervų blokadas. Literatūra rodo, kad steroidų įvedimas į epidurinę erdvę sukelia imunosupresiją ir padidina epidurinių abscesų dažnį. Nepaisant teorinės tikimybės, statistiniai duomenys (atsižvelgiant į tūkstančius epidurinių injekcijų JAV kasdien atliekami) palieka šią nuomonę abejonių. Apie 1/3 atvejų priežastis negali būti nustatyta. Labiausiai paplitęs nugaros smegenų pūslinis ir epidurinis abscesas yra sukeltas Staphylococcus aureus, po to yra E. Coli ir mišri anaerobinės floros. Reti priežastis gali būti tuberkuliozinis krūtinės ląstos pūtimas (Poto liga). Gali atsirasti bet kurioje stuburo ir kaukolės dalyje.

Simptomai prasideda vietos ar radikulitas, nugaros skausmas, su perkusija, kuris palaipsniui įdėti ryškesnis karščiavimas paprastai esamą gali išsivystyti stuburo smegenų spaudimo, šaknis arklio uodegos, todėl parezė apatinių galūnių (arklio uodegos sindromas). Neurologinis deficitas gali vystytis valandas ir dienas. Nedidelis karščiavimas ir bendri simptomai, įskaitant bendras negalavimas ir anoreksija, progresuojantys iki sunkaus sepsio karščiuoja skaičiai, standumo ir šaltkrėtis. Šiuo metu pacientas turi variklį, jutimo sutrikimą, šlapimo pūslės ir žarnyno simptomus, suspaudus nervus. Su pūlinio plitimo atsiranda kraujo apytakos sutrikimų, nugaros smegenų pažeidimo, kuris veda į išemijos ir, jei neapdorotas - širdies priepuolis ir negrįžtamo neurologinės deficitą.

Diagnozė yra kliniškai patvirtinta dėl skausmo nugaroje, pablogėjusio nugaros dalies, kojų paresiso, tiesiosios žarnos ir šlapimo pūslės disfunkcijos, ypač kartu su karščiavimu ir infekcija. Tai diagnozuojama MRT. Būtina tyrinėti bakterijų kultūrą iš kraujo ir uždegiminių židinių. Juosmens punkcija yra draudžiama, nes tai gali sukelti abscesą, didinant stuburo smegenų suspaudimą. Įprasta rentgenograma yra nurodyta, tačiau atskleidžia osteomielitą tik 1/3 pacientų.

Visi pacientai, turintys įtariamo epidurinio absceso, turi būti atlikti laboratoriniai tyrimai, įskaitant bendrą kraujo tyrimą, ESR, kraujo biocheminę analizę. Be to, visiems pacientams, turintiems prieš epidurinį abscesą, reikia pradėti kraujo ir šlapimo kultūrą, kad būtų galima nedelsiant inicijuoti antibiotikų terapiją iki tyrimo pabaigos. Būtina dažyti Gramą ir gauti kultūrą, tačiau nedelsiant gydymą antibiotikais, kol nebus gauti šie rezultatai.

Greitas gydymo pradžia yra būtina norint išvengti tokių pasekmių kaip negrįžtamas neurologinis deficitas ar mirtis. Epidurinio absceso gydymas turi du tikslus: gydyti antibiotikų infekciją ir nugrimzdinti abscesą, siekiant sumažinti nervų struktūrų suspaudimą. Nes daugeliu atvejų, kai epidurinė absceso, kurį sukelia Staphylococcus aureus, antibiotikų, tokių kaip vankomicino, remdamasis Staph infekcijos, turi būti pradėtas nedelsiant po surinkimo kraujo ir šlapimo kultūros. Antibiotikų terapiją galima ištaisyti atsižvelgiant į kultūros ir jautrumo rezultatus. Kaip jau minėta, nedubliuojant antibiotikų terapijos pradžios iki galutinės diagnozės nustatymo, jei epidurinė abscesas yra diferencinė diagnozė.

Antibiotikų vartojimas retai būna veiksmingas, net jei diagnozė buvo nustatyta ligos pradžioje; veiksmingam išgydymui reikalingas absceso nutekėjimas. Epidurinio absceso nutekėjimas paprastai atliekamas dekompresine laminektomija ir turinio evakacija. Neseniai chirurgai-radiologai pavyko peršalti epidurinį abscesą, naudojant drenažo kateterius kontroliuojant CT ir MR. Serijos CT ir MRT yra naudingos ateityje, kai sprendžiamas procesas; Skenavimas turi būti pakartotas iškart po pirmojo paciento neurologinio būklės sutrikimo požymio.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Diferencialinė diagnostika

Iš epidurinės abscesas diagnozė turi būti įtariama ir atmesti visiems pacientams, kuriems nugaros skausmas ir karščiavimas, ypač jei pacientas buvo atlikta operacija dėl stuburo ar epidurinė blokados už chirurginės anestezijos ar skausmo kontrolė. Kitų patologinių būklių, kuri turėtų būti laikomi į diferencinę diagnozę įtraukti tinkamą stuburo smegenis (demielinizuojančia liga, siringomielijos) ligos ir kitų procesų, kurie gali sukelti suspaudimo stuburo ir vietų išvesties nervų šaknelių (metastazavusiam navikui, Paget ir neurofibromatozės liga). Bendra taisyklė yra tai, kad be jokios užkrečiamosios infekcijos nė viena iš šių ligų paprastai nėra karščiavimas, tik skausmas nugaroje.

Nesugebėjimas diagnozuoti ir greitai ir kruopščiai gydyti epidurinį abscesą gali sukelti katastrofą tiek gydytojui, tiek pacientui.

Besimptomė prasidėjęs neurologinio deficito, susijusio su epidurinės abscesas, gydytojas gali pasiūlyti saugumo jausmą, kuris savo ruožtu gali sukelti negrįžtamą žalą pacientui. Jei įtariate abscesą ar kitą nugaros smegenų suspaudimo priežastį, atlikite tokį algoritmą:

• Neatidėliotinas kraujo ir šlapimo surinkimas kultūrai
• Greitai pradėjus gydymą didelėmis antibiotikų dozėmis, kurių veikimo spektrą gydo Staphylococcus aureus
• Neatidėliotinas turimas vaizdavimo technologijų (MRT, CT, mielografijos) paskyrimas, kuris gali patvirtinti nugaros smegenų suspaudimo (naviko, absceso) buvimą.
• Jei nėra vienos iš pirmiau minėtų priemonių, pacientas turi būti nedelsiant perkeltas į labai specializuotą centrą
• Tyrimo pakartojimas ir chirurginė konsultacija su bet kokiu paciento neurologinio būklės pablogėjimu

Dėl diagnozavimo uždelsimo pacientui ir gydytojui kyla didelė rizika, kad bus padaryta nepalankių rezultatų. Visiems pacientams, kuriems yra nugaros skausmas ir karščiavimas, gydytojas turėtų manyti, kad epidurinė abscesas diagnozuojamas, kol nebus patvirtinta kita diagnozė ir gydoma atitinkamai. Per didelis pasitikėjimas vieno neigiamo ar abejotino vizualizavimo metodo rezultatu yra klaida. CT ir MR serijos yra parodomos su bet kokiu paciento neurologinio būklės pablogėjimu.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]