Cistalgijos gydymas

Nefarmakologiniai cistalgijos gydymo metodai apima metodus, kuriuos pacientai gali naudoti siekdami sumažinti ligos simptomų sunkumą, pavyzdžiui, mažindami stresą ir nerimą, fizinius pratimus ir fizioterapiją, sekso terapiją ir konsultacijas, šlapimo pūslės treniravimą, dubens reabilitaciją ir dietos pokyčius. [Nickel, 2004]. [1]

Narkotikų gydymas

Narkotikų gydymas cistalgija susideda iš geriamųjų vaistų ir intravesikinių instiliacijų. Tai yra analgetikai, antihistamininiai vaistai, antidepresantai, prostaglandinai, imunosupresantai ir kt. Hormoninių sutrikimų atvejais taikoma pakaitinė terapija.

1. Antialerginiai vaistai

Antihistamininiai vaistai. Kadangi stiebo ląstelės ir jų tarpininkai, tokie kaip histaminas, yra pagrindiniai cistalgijos uždegimo ir patogenezės dalyviai [Moldwin and Sant, 2002], įrodyta, kad terapija, blokuojanti histamino veikimą, pagerina simptomus. Tai apima H1-hidroksizino hidrochlorido blokatorius [Moldwin ir Sant, 2002],  [2]taip pat H2-blokatorius, tokius kaip cimetidinas, kurie, kaip nustatyta, žymiai sumažina skausmą ir nokturiją riboto tyrimo metu, kuriame dalyvavo pacientai, sergantys intersticiniu cistitu [Thilagarajah et al.. 2001]. [3]

Cimetidinas yra antidepresantas, turi centrinį ir periferinį aktyvumą. Įlašinkite 300 mg tris kartus per dieną prieš valgį arba prieš valgį. Tai gali sukelti baimės jausmą, vidurių pūtimą, viduriavimą, raumenų skausmą, padidėjusį kepenų fermentų kiekį, anemiją, impotenciją. Vaistas nėra skiriamas vaikams iki 14 metų, nėščioms, maitinant krūtimi, esant rimtiems kepenų ir inkstų pažeidimams.

Montelukasto leukotrieno-D4 receptorių antagonistai. Leukotrieno receptorių buvimas detrusoriaus raumenų ląstelėse [Bouchelouche et al. 2001a]  [4]ir padidėjęs E4 leukotrieno kiekis šlapime pacientams, sergantiems cistalgija, rodo šių priešuždegiminių mediatorių vaidmenį intersticiniame cistituje. Bouchelouche ir kolegos pranešė apie 10 moterų, sergančių cistalgija, patirtį [ouchelouche et al. 2001b],  [5]kurie buvo gydomi montelukastinio leukotrino antagonistu. Jie nustatė, kad po 1 mėnesio gydymo montelukastu statistiškai patikimai sumažėjo šlapinimosi dažnis per 24 valandas, nokturija ir skausmas, kurie tęsėsi 3 gydymo mėnesius. Po 3 mėnesių 24 valandų šlapinimosi dažnis sumažėjo nuo 17,4 iki 12 šlapinimų (p = 0,009), nokturija sumažėjo nuo 4,5 iki 2,8 p = 0,019), o skausmas sumažėjo nuo 46,8 iki 19,6 mm. Vaizdinė analoginė skalė p = 0,006). Gydymo metu nepastebėta jokio šalutinio poveikio.

2. Šlapimo pūslės apsaugos priemonės

Pentosano polisulfatas (Elmironas). Pentosano polisulfatas veikia uždengdamas šlapimo pūslės gleivinę ir atstatydamas normalią glikozaminoglikano sluoksnio (GAG) funkciją [Moldwin and Sant, 2002]. Parsonsas ir kolegos atliko dvigubai aklą daugiacentrį tyrimą, kurio metu pacientams, sergantiems cistaligija ir vartojantiems pentozano polisulfato, sumažėjo intersticinio cistito simptomai [Parsons et al. 2002b]. [6]

Pentosan natrio polisulfatas yra sintetinis sulfato polisacharidas, pašalinantis šlapimo pūslės gleivinės epitelio defektą. Gydymui veiksminga 300–400 mg dozė per parą. Jis švirkščiamas po oda ir į veną. Gali sukelti hematomą injekcijos vietoje, skausmą, galimas odos reakcijas, pykinimą, vėmimą, karščiavimą. Vaistas nerekomenduojamas po insultų, kraujavimo opų, cerebrospinalinės anestezijos, nėštumo metu, nes tai gali sukelti placentos atsiskyrimą, persileidimą.

3. Skausmo moduliatoriai

Tricikliai antidepresantai. Įrodyta, kad amitriptilinas yra veiksmingas gydant lėtinio skausmo sindromus, įskaitant cistalgiją [Hanno, 1994]. [7]Amitriptilinas moduliuoja nocicepcinių dirgiklių perdavimą, slopindamas presinapsinį serotonino ir norepinefrino pasisavinimą [Tura ir Tura, 1990]. [8]Nustatyta, kad amitriptilinas 50% sumažina skausmą ir šlapinimąsi [Hanno et al. 1989]. [9]Neseniai randomizuotame, dvigubai aklame, placebu kontroliuojamame klinikiniame amitriptilino tyrime 44 moterims ir 6 vyrams, sergantiems cistalgija, buvo naudojamas savęs titravimo protokolas (iki 100 mg per parą prieš miegą 4 mėnesius), visais atvejais pranešta apie reikšmingą cistalgijos simptomų pagerėjimą. [Van Ophoven ir kt. 2004]. [10]

Prieštraukuliniai vaistai Neuropatiniam skausmui dažnai skiriami prieštraukuliniai vaistai, tokie kaip gabapentinas [Lukban et al. 2002]. [11]Šie vaistai gali būti naudojami pacientams, sergantiems ugniai atsparia cistalgija, kuriems nepadeda kiti gydymo būdai [Butrick, 2003]. [12]

4. Hormonų moduliatoriai

Leuprolido acetatas. Daugelis reprodukcinio amžiaus moterų, turinčių cistalgiją, dažnai skundžiasi pablogėjusiais simptomais menstruacinio ciklo metu [Powell-Boone et al. 2005]. [13]Taip gali būti dėl to, kad estradiolis suaktyvina estrogeno receptorius, ekspresuojamus šlapimo pūslės stiebo ląstelėse, o tai, savo ruožtu, padidina priešuždegiminės molekulės sekreciją [Spanos et al. 1996]. [14]Tokiais atvejais gali būti naudingas leuprolido acetatas, nes jis yra gonadotropiną atpalaiduojančio hormono agonistas, sukeliantis estradiolio sekrecijos sumažėjimą. 15 pacientų, kuriems pasireiškė dirgliosios šlapimo pūslės simptomai ir dubens skausmas be endometriozės, simptomai sumažėjo aštuoniems iš devynių pacientų, vartojusių leuprolido acetatą, ir penkiems iš šešių pacientų, vartojusių geriamuosius kontraceptikus, Lentz ir kt. 2002]. [15]

5. Priešuždegiminiai vaistai

Anti-TNF terapija. Neseniai atliekant įvairius tyrimus buvo atkreiptas dėmesys į neurouždegiminį skausmo mechanizmą, siekiant terapijoje toliau nukreipti į specifinius patogenezinius ryšius. Siūlomas hipotetinis cholinerginio priešuždegiminio kelio, kurio pagrindas yra bakterijų LPS kaip stimuliatorius, modelis, ir kuriami gydymo metodai, skirti specialiai nukreipti ir nutraukti šią nervų uždegimo kilpą, pavyzdžiui, anti-NGF, siekiant sumažinti SP ar anti-TNF-α ar neuromoduliaciją, nutraukti kilpą ir sumažinti simptomus [Saini et al. 2008]. [16]

Tyrimai su gyvūnais parodė, kad viruso sukeltas neurogeninis uždegimas gali lemti 20 kartų padidėjusias degranuliuotų stiebo ląstelių apimtį lamina propria, kuri pirmiausia priklauso nuo TNF-α [Chen et al. 2006]. [17] Be to, TNF-α gali skatinti stiebo ląstelių padidėjimą ir sukelti urotelio uždegimą [Batler et al. 2002]. [18] Šie duomenys buvo naudojami kaip prielaidos dėl galimo anti-TNF terapijos taikymo, nors nėra klinikinių duomenų apie jo naudojimą.

Anestezija Daugumai cistalgijos pacientų pasireiškia lėtinis skausmas, nors ir skirtingai. Skausmą galima pašalinti vartojant opioidus, atskirai arba derinant su hidroksizinu, siekiant sustiprinti analgezinį atsaką ir sumažinti šalutinį poveikį [Hupert et al. 1980]. [19]

Imunosupresantai. Imunosupresantai gali būti naudojami kaip antros eilės terapija gydant cistalgiją. Pavyzdžiui, prednizonas gali būti naudojamas gydymui atspariais atvejais [Soucy ir Gregoire, 2005]. [20] Įrodyta, kad kiti vaistai, tokie kaip ciklosporinas, palengvina sunkios cistalgijos simptomus [Sairanen ir kt., 2005]. Atvirame tyrime, kuriame dalyvavo 11 pacientų, kuriems buvo neginčijama cistalgija, gydymas ciklosporinu iki 6 mėnesių žymiai sumažino šlapinimosi dažnį ir šlapimo pūslės skausmą daugumai pacientų [Forsell et al. 1996]. [21] Neseniai randomizuotame tyrime, kuriame dalyvavo 64 pacientai, kuriems nustatyta cistalgija ir kurie atitiko NIDDK kriterijus, pacientai 6 mėnesius vartojo ciklosporiną arba pentozano polisulfatą. Klinikinio atsako dažnis buvo nustatytas naudojant visuotinį atsako balą ir buvo nustatyta, kad ciklosporino koncentracija yra 75%, palyginti su 19% pentozano polisulfato (p <0,001) [Sairanen et al. 2005]. [22]

6. Šlapimo pūslės apsaugos priemonės

Hialurono rūgštis. Manoma, kad hialurono rūgšties vartojimas į veną apsaugo šlapimo pūslės paviršių. 25 pacientai, kuriems intravesiškai įvesta hialurono rūgšties injekcija, Moralesas ir jo kolegos pranešė apie teigiamą simptomų dinamiką - 56% 4 savaitę ir 71% 7 savaitę [Morales et al. 1996]. [23] Po 24 savaičių veiksmingumas sumažėjo.

7. Kiti narkotikai

L-argininas. Cistalgija sergantiems pacientams sumažėja azoto oksido sintazės lygis šlapime ir azoto oksido kiekis šlapime [Hosseini ir kt. 2004]. [24] Šie pacientai reaguoja į gydymą geriamuoju L-argininu, azoto oksido sintezės pirmtaku. Viename dvigubai koduotame, atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamame tyrime 21 iš 27 cistalgija sergančių pacientų per 3 mėnesius vartojo 1 500 mg L-arginino ir palyginti su 25 iš 26 placebu gydytų pacientų: didesnis L-arginino grupės pagerėjimas visame pasaulyje (48%, 10). Sumažėjo skausmo intensyvumas (p = 0,04), palyginti su placebo grupe (24%, 6 iš 25) (p = 0,05) [Korting ir kt. 1999]. [25] Kito atsitiktinių imčių, dvigubai aklo, skerspjūvio tyrimo metu, naudojant 16 g intersticinio cistito, naudojant 2,4 g L-arginino, simptomų balas 1 mėnesį sumažėjo 2,2, tačiau šlapimo dažnis ar nokturija reikšmingo skirtumo neturėjo [Cartledge ir kiti. 2000]. [26]

L-argininas yra injekcinis tirpalas, lašinamas į veną 10 lašų per minutę greičiu, o po 10–15 minučių jie pagreitina procesą iki 30 lašų. Paros dozė yra nuo 1,5 iki 2,5 g 3 mėnesius. Vaikai gali būti naudojami nuo 3 metų. Kontraindikuotinas žmonėms, kurie yra alergiški vaisto komponentams, sunkiai sutrikusi inkstų funkcija. Nepageidaujamos reakcijos pasireiškia kūno skausmais, sąnarių skausmais, pykinimu, vėmimu, galvos svaigimu ir kraujospūdžio šuoliais.

Anticholinerginiai vaistai. Oksibutininas ir tolterodinas yra dažniausiai naudojami anticholinerginiai vaistai, gydant simptomus, susijusius su hiperaktyvia šlapimo pūsle ir intersticiniu cistitu. Jie abu veikia muskarino-3 potipio (M3) receptorius, dėl kurių sumažėja šlapimo pūslės detrusoriaus veikla. Deja, seilių liaukos taip pat turi M3 receptorius, todėl burnos džiūvimas yra pagrindinis šalutinis poveikis, ypač naudojant oksibutininą [Cannon and Chancellor, 2002]. [27] JAV maisto ir vaistų administracija (FDA) patvirtino pailgintą vienos dienos tolterodino (Detrol LA) dozę. [Van Kerrebroeck ir kt. 2001] [28]

Dimetilsulfoksidas (DMSO). DMSO gali turėti analgezinį, priešuždegiminį, kolagenolitinį, raumenis atpalaiduojantį poveikį ir iš tikrųjų yra standartinis cistalgijos gydymas. Kontroliuojamo kryžminio tyrimo metu 33 pacientai, sergantys intersticiniu cistitu, atsitiktine tvarka buvo suskirstyti į dvi grupes: gaunančius 50% DMSO tirpalo arba placebo (fiziologinio tirpalo). Vaistas buvo leidžiamas į veną kas 2 savaites dviem keturių procedūrų seansams. Rezultatai buvo įvertinti urodinamiškai ir simptomiškai. Subjektyvus pagerėjimas pastebėtas 53% pacientų, vartojusių DMSO, palyginti su 18% pacientų, vartojusių placebą, ir objektyvus pagerėjimas atitinkamai 93% ir 35% [Perez-Marrero ir kt. 1988]. [29]

„Bacillus Calmette“ - „Guerin“ (BCG). BCG dažniausiai naudojamas pasikartojančiam ar daugiažidiniam šlapimo pūslės vėžiui gydyti. Perspektyvus, dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas tyrimas su cistalgija sergantiems pacientams parodė 60% teigiamą atsaką pacientams, sergantiems BCG, palyginti su 27% pacientams, vartojantiems placebo [Peters et al. 1997]. [30] Kitame randomizuotame, placebu kontroliuojamame, dvigubai koduotame tyrime, kuriame dalyvavo 260 pacientų, kuriems buvo atspari cistalgija, BCG bendrasis terapinis atsakas buvo 21%, palyginti su 12% placebo (p = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [31] Vyksta kiti daugiacentriai tyrimai, siekiant nustatyti BCG vaidmenį gydant pacientus, sergančius intersticiniu cistitu.

Kiti vaistai, tokie kaip chondroitino sulfatas, vanilloidai ir intravesikalus botulino toksinas, taip pat gali būti naudojami atskirai arba gali būti sujungti į „vaisto sukrėtimą“ intravesikaliam įšvirkštimui. Intravesikinis gydymas yra būtinas pacientams, kurie nereaguoja į geriamąjį gydymą arba patiria sunkų šalutinį gydymo poveikį vaistais (Forrest ir Dell, 2007). [32] 

Cistalgijos gydymui naudojamos trioginės makšties kapsulės. Savo sudėtyje estrogeno estriolis prisideda prie gleivinės atstatymo ir atnaujinimo. Makšties kapsulė dedama kartą per dieną, iš anksto sudrėkinta nedideliu kiekiu vandens. Galimos vietinės reakcijos: dirginimas, niežėjimas, taip pat pieno liaukų įtempimas, padidėjęs makšties išsiskyrimas. Jis nėra naudojamas įtariant vėžį, endometriozę, trombozę, gelta, nėštumą, maitinimą krūtimi, padidėjusį jautrumą vaisto sudedamosioms dalims, vaikams iki 18 metų.

Fizioterapinis gydymas

Kaip visapusiško gydymo dalį jie naudojasi rankine terapija, kad sustiprintų pagrindinį ir palaikomąjį. Kelis kartus per dieną projekcijos sritis ant organo masažuojama lengvais judesiais, o tai pašalina raumenų tonusą.

Cistalgija veiksminga gimnastikoje, minkštųjų audinių masažas, įskaitant miofascialinį šlapimo pūslės atpalaidavimą ir perkvalifikavimą, dažniausiai naudojamas pacientams, kuriems skausmas nėra didelis ar jo nėra [Whitmore, 1994],  [33] kuris leidžia treniruoti dubens dugno raumenis. Tai kojų banga, susisukanti aplink juosmenį, delno atrama, kaip ir paspaudimų atveju - „tiltas“, pratimai spaudai. Ligos paūmėjimo pradžioje turėtų būti taikoma intensyvi fizinė terapija ir ji turėtų būti kartojama bent kartą per metus.

Taip pat yra speciali technika, kurią sukūrė ginekologas Arnoldas Kegelis. Ištuštinę šlapimo pūslę, turite įtempti raumenis, kurį laiką išlikti tokioje būsenoje ir atsipalaiduoti. Pakartokite keletą kartų. Toliau įtempkite ir nedelsdami paleiskite dubens raumenis, pagreitėdami. Dešimt požiūrių į kiekvieną pratimą 5 kartus per dieną duos jų rezultatus, sumažins šlapimo nelaikymo simptomus.

Geras rezultatas gaunamas naudojant amplipulsinę terapiją, akupunktūrą, refleksologiją,  [34] biologinius atsiliepimus dubens dugno disfunkcijai kontroliuoti. [35]

Alternatyvus gydymas

Iš alternatyvių metodų daugiausia naudojami žolelių nuovirai ir užpilai, kurių poveikis ramina. Gydymui naudokite mėtų, citrinų balzamą, raudonėlį. Užpilkite verdančiu vandeniu virš žaliavų ir leiskite užvirinti 20-30 minučių, gerkite po 100 ml tris kartus per dieną. Vaistinėse parduodamos valerijono, apynio, motininės tinktūros, jos naudojamos pagal instrukcijas. Su uždegimu kovoti su puse grindų, medetkų, mazgų ir kukurūzų stigmomis.

Homeopatija

Homeopatiniai vaistai taip pat naudojami gydyti cistalgiją, viena iš jų yra cistozanas. Neuroreguliacinės, priešuždegiminės granulės, tarp kurių yra beladonna, arbatmedis, Clematis, chymafilla. Ūminėmis sąlygomis 3–5 granulės naudojamos 6 kartus per dieną, vėliau - 1–3 granulės, 2–3 kartus darant pertraukėles 1–2 dienas per savaitę. Duomenų apie kontraindikacijas ir šalutinį poveikį nėra.

Homeopatai, turintys šią diagnozę, skiria sepiją (sepiją), moters tipas šiuo atveju apibūdinamas kaip pavargusi, plona, dirgli menopauzės metu.

Jauniems, po gimdymo ar kitų lytinių organų sužalojimų tinka Staphysagria (Stefano sėkla). Ginekologinės ligos - Platinos - fone yra skausmas per liemenį.

Vaistų dozes ir jų vartojimo taisykles nustato gydytojas homeopatas.

Cistalgijos chirurginis gydymas

Chirurgija taikoma tais sunkiais atvejais, kuriems negalima taikyti konservatyvios terapijos. Chirurginis gydymas gali apimti:

• sakralinis neuromoduliacija - veikdamas nugaros smegenų neuroną, pašalina skausmą;
• transuretrinė rezekcija - per nedidelę punkciją į šlaplę įkišamas cistoskopas, su kuriuo atliekama ne tik diagnostika, bet ir kauterizacija, navikų pašalinimas;
• lazerinis užpildymas - patologinių židinių sunaikinimas lazeriu; Tyrimas  [36]įrodė lazerio terapijos veiksmingumą gydant cistalgiją. Nebuvo rastas nei pooperacinis, nei pooperacinis poveikis. Cistalgijos gydymui buvo naudojamas helio-neono optinio lazerio AFL-1, kurio bangos ilgis 632,8 mm, o išėjimo galia 18-20 mW, spinduliuotė.
• cistektomija su žarnyno rezervuaro formavimu - šlapimo pūslės pašalinimas, pasinaudojant vėžiu;
• šlapimo nukreipimas.

Chirurgija naudojama kaip paskutinės eilės terapija, kai konservatyvios galimybės yra neveiksmingos.

• Šlapimo pūslės instiliacija

Nors šlapimo pūslės išsiplėtimas gali būti naudojamas kaip diagnostinė cistalgijos procedūra, ji taip pat gali būti naudojama terapiniais tikslais (Moldwin and Sant, 2002). Dauguma pacientų pastebėjo simptomų pablogėjimą per 2–3 savaites po hidroatsparumo, tačiau po šio laikotarpio simptomai sumažėjo. Glemainas ir jo kolegos išbandė hidroizoliacijos veiksmingumą simptominiam intersticinio cistito gydymui, o po to sekti po 6 ir 12 mėnesių [Glemain et al. 2002]. [37] Gydymo efektyvumas po 6 mėnesių buvo 60%, po 12 mėnesių sumažėjęs iki 43,3%. Ericksonas ir jo kolegos pranešė, kad naujai diagnozuotų pacientų vidutinis simptomų rodiklis mažėja po hidroizoliacijos, tačiau tik nedaugeliui pacientų simptomai sumažėja bent 30% [Erickson et al. 2007]. [38]

Puikus rezultatas yra įpylimas į heparino ir dimeksido pūslę.

Dimeksidas - turi antiseptinį, analgezinį poveikį, naudojamas vandeniniame 50% tirpale. 50 ml tūrio vaistas yra skiriamas 1-2 kartus per savaitę 4-8 kursus. Kontraindikuotinas esant aterosklerozei, širdies ir kraujagyslių nepakankamumui, glaukomai, kataraktai, insultui, širdies priepuoliui. Gali sukelti deginimą, niežėjimą.

• Matomų pažeidimų transuretrinė rezekcija

Transuretrinė rezekcija (TUR) skirta tik pacientams, kuriems yra matomi Hanner pažeidimai. Fall pranešė apie savo TUR patirtį 30 pacientų, sergančių klasikine cistalgija, ir nustatė, kad visiška visų matomų pažeidimų TUR sąlygojo pradinį skausmo išnykimą ir sumažino 21 paciento dažnį [Fall, 1985]. [39] Nors recidyvas buvo užfiksuotas trečdaliui pacientų, likusiems dviem trečdaliams vis tiek nebuvo skausmo net po 2–20 mėnesių. Kitame tyrime Peekeris ir jo kolegos atliko 259 TUR 103 pacientams, sergantiems cistalgija [Peeker et al. 2000a]; [40] 92-iaisiais buvo pastebėtas pagerėjimas, o 40% - simptomai palengvėjo ilgiau nei 3 metus. 

• Lazerinis krešėjimas

Transuretriniu šlapimo pūslės audinio abliacija siekiama pašalinti matomas Hannerio opas. Neodimio lazerio naudojimas: (Nd: YAG) buvo pasiūlytas kaip TUR alternatyva pacientams, sergantiems cistalgija. Iš pradžių Shanbergas ir jo kolegos neodimio lazeriu gydė penkis ligonius, kuriems buvo atspari cistalgija, iš kurių keturiems buvo nutrauktas skausmas ir šlapinimosi dažnis per kelias dienas [Shanberg et al. 1985]. [41] Stebint po 3–15 mėnesių, atkryčio nenustatyta, išskyrus lengvus pasikartojančius šlapinimosi simptomus.

• Neuromoduliacija

Neseniai vienašalis sakralinio nervo (S3) stimuliavimas tapo perspektyvia cistalgijos gydymo galimybe. Petersas pademonstravo, kad pacientai, sergantys intersticiniu cistitu, atspari įprastiniam gydymui, gerai reagavo į sakralinio nervo stimuliavimą [Peters, 2002]. [42] Visai neseniai „Comiter“ patvirtino teigiamus sakralinės neuromoduliacijos rezultatus šlapinantis ir dubens skausmus pacientams, sergantiems cistalgija [Comiter, 2003]. [43]

• Cistektomija

Kai visos konservatyvios pastangos žlunga, chirurginis šlapimo pūslės pašalinimas yra paskutinis ir kraštutiniausias gydymo būdas [Moldwin and Sant, 2002]. Gali būti atliekamos trijų tipų cistektomijos, susijusios su cistalgija: supratrigonalinė, subtrigonalinė cistektomija arba radikali cistektomija, įskaitant šlaplės pašalinimą. Pvz., Van Ophovenas ir jo kolegos pranešė apie trikampio cistektomiją ir ortotopinę pakaitinę enteroplastiką 18 pacientų, vartojusių ileocecal (n = 10) arba iliac (n = 8) segmentus [Van Ofhoven et al. 2002]. [44] Po 5 metų 14 (77,78%) pacientų nepatyrė skausmo, 15 (83,33%) pacientų pranešė apie visišką dizurijos išnykimą.