Osteoblastoklastoma

Vėžio atvejų pasaulyje nuolat daugėja. Tarp skeleto sistemos pažeidimų dažnumo lyderis yra osteoblastoklastoma (milžiniškų ląstelių navikas, osteoklastoma) – gerybinis naviko procesas, linkęs į piktybinius navikus, galintis pažeisti įvairius skeleto kaulus. [1] Pirminis klinikinis ligos vaizdas vystosi nepastebimai, tačiau laikui bėgant dėmesį patraukia atskiros kaulo srities patinimas: auglys auga palaipsniui, neskausmingai. Patologijos gydymas yra chirurginis, kai sveikuose audiniuose pašalinama osteoblastoklastoma. Laiku imantis terapinių priemonių, ligos baigtis laikoma džiuginančia.[2]

Epidemiologija

Pirmą kartą šį auglį išsamiai aprašė prancūzų chirurgas Augustas Nelatonas dar XIX amžiuje. Milžiniškų ląstelių masė buvo įtraukta į pluoštinių osteodistrofijų kategoriją. Patologija buvo vadinama įvairiais terminais: rudasis navikas, gigantoma, osteoklastoma, lokali fibrozinė osteodistrofija, milžiniškų ląstelių sarkoma. Osteoblastoklastomos pavadinimą į medicinos terminologiją įvedė profesorius Rusakovas.

Iki šiol specialistai neabejoja dėl osteoblastoklastomos, kuri laikoma viena iš labiausiai paplitusių kaulų navikų, naviko kilmės. Vyrams ir moterims ši liga pasireiškia maždaug vienodai dažnai. Yra šeimos ir paveldimos patologijos aprašymai.

Osteoklastoma gali išsivystyti beveik bet kuriame amžiuje. Yra žinomi auglių aptikimo atvejai ir vienerių metų kūdikiams, ir 70 metų vyresniems žmonėms. Remiantis statistika, beveik 60% pacientų, sergančių tokiu neoplazmu, yra 20-30 metų žmonės.

Osteoblastoklastoma priklauso pavienių navikų, dažniausiai pavienių, kategorijai. Retai išsivysto panašūs židiniai gretimuose kauliniuose audiniuose. Pažeidimas dažniausiai nusidriekia į ilgus vamzdinius kaulus (beveik 75 proc. Atvejų), kiek rečiau kenčia smulkūs ir plokšti kaulai.

Ilgi vamzdiniai kaulai daugiausia pažeidžiami epimetafizės srityje (vaikystėje - metafizės srityje). Sąnarinės ir epifizinės kremzlės audinyje naviko dygimo nėra. Rečiau patologija paveikia diafizės sritį (mažiau nei 1% atvejų).

Veido kaulų osteoblastoklastoma sudaro daugiau nei 20% visų šios lokalizacijos navikų.

Medicinos specialistai išskiria piktybinę ir gerybinę osteoblastoklastomą. Vaikystėje piktybinė patologija yra reta.

Priežastys osteoklastoma

Gydytojai negali nurodyti vienos aiškios osteoblastoklastomos priežasties. Manoma, kad patologijos atsiradimas gali turėti įtakos:

• uždegiminiai procesai, paveikiantys kaulus ir periostą;
• trauminis sužalojimas arba pakartotiniai tos pačios kaulo srities sužalojimai;
• pakartotinis poveikis;
• kaulų formavimosi pažeidimas prenataliniu laikotarpiu.

Maždaug septyniais iš dešimties atvejų osteoklastoma pažeidžia ilgus kaulus, tačiau gali išplisti į gretimus sausgysles ir minkštuosius audinius.

Jei patologija išsivysto veido žandikaulių srityje, tai dažniausiai priežastis yra kaulo trauma arba infekcinis procesas – pavyzdžiui, po danties ištraukimo, ekstirpacijos. Rečiau neoplazmo atsiradimas fiksuojamas šeivikaulio ir blauzdikaulio, šonkaulių ir stuburo srityje.

Moterims dažnai pažeidžiami rankų, kojų pirštų, šlaunikaulio ir kelių sąnariai, susidaro difuzinės formos tenosinovinis milžiniškas ląstelių navikas. Toks navikas turi tankų formavimąsi tarp minkštųjų audinių, lokalizuotų šalia sausgyslių. Palaipsniui procesas plinta į sąnarinį kaulą, jį pažeidžia ir sunaikina.

Apskritai osteoblastoklastomos priežastys yra šios:

• hormonų pusiausvyros pasikeitimas;
• endokrininės patologijos;
• profesinių pavojų, žalingų įpročių poveikis;
• neracionali mityba;
• ilgalaikis arba neteisingas tam tikrų vaistų vartojimas;
• parazitiniai pažeidimai;
• ilgas buvimas radioaktyviose zonose.

Gerybinė osteoblastoklastoma gali virsti piktybiniu naviku dėl:

• dažni patologiškai pakitusio kaulo segmento sužalojimai;
• stiprūs hormoniniai pokyčiai (pavyzdžiui, nėštumo metu);
• pakartotinis švitinimas.

Aukščiau išvardyti veiksniai nebūtinai sukelia patologijos atsiradimą, tačiau jie gali turėti neigiamą poveikį žmonėms, linkusiems išsivystyti osteoblastoklastomai.

Rizikos veiksniai

Osteoklastoma dažnai išsivysto vyresniems nei 10 metų pacientams. Vaikams iki 5 metų patologija yra labai reta.

Auglio atsiradimo rizika didėja veikiant tokiems veiksniams:

• Nepalankios aplinkos sąlygos, profesinių ir buitinių pavojų buvimas, intoksikacija, lėtinės infekcinės ligos, parazitiniai pažeidimai.
• Onkologinės patologijos istorijoje, ankstesnė spindulinė terapija (ypač keli kursai), kitoks apšvitinimas (įskaitant gyvenimą ar darbą radioaktyviai pavojinguose regionuose).
• Dažnos traumos, lūžiai, mėlynės, kaulų lūžiai.
• Genetiniai veiksniai, genų pokyčiai ar mutacijos, vėžio diagnozės artimiems giminaičiams.
• Įgimtos kaulų ydos, skeleto struktūros sutrikimai.

Dažnai aplinkos veiksnys nelaikomas pagrindine priežastimi ir tai visiškai veltui: aplinkos problemos turi tiesioginės įtakos oro kokybei, maisto produktams, vietovės vandens režimui, o tai visada turi įtakos sveikatos būklei.. Nepageidaujamas ultravioletinių spindulių poveikis pastebimas, jei žmogus ilgai ir reguliariai lankosi paplūdimiuose, lauko baseinuose, nusidega.

Kancerogenų ir radiacijos įtaka taip pat pastebima daugelyje pavojingų pramonės šakų, susijusių su chemikalais, pavyzdžiui, nikeliu, asbestu, sieros rūgštimi, arsenu, taip pat su metalų ir plastikų apdirbimu.

Pathogenesis

Milžiniškų ląstelių auglys yra sudėtingas histologiškai gerybinis kaulų pažeidimas, kuris retai pasikartoja, nors jis neabejotinai yra „gerybinių“ metastazių šaltinis ir dažnai po švitinimo virsta sarkoma. Nesant aiškios histogenetinės kilmės, milžiniškų ląstelių navikas pavadintas dėl specifinės histologinės išvaizdos. 
Tipiškas morfologinis aprašymas yra gerybinis mononuklearinis stromos ląstelių pažeidimas su daugybe gerybinių į osteoklastus panašių milžiniškų ląstelių. Imunohistocheminiai ir molekuliniai osteoklastomos audinių tyrimai rodo dvi stromos ląstelių populiacijas, iš kurių viena susideda iš proliferuojančių verpstės ląstelių, atspindinčių osteoblastinės kilmės žymenis,  [3]o  [4] kitą populiaciją sudaro daugiakampės ląstelės, nudažančios CD14+/CD68+ monocitų/makrofagų antigenus. [5] 

Pagrindiniai osteoblastoklastomos patogeneziniai ypatumai:

• navikas apima dviejų tipų ląsteles: daugiabranduoles milžiniškas ir mažas vienabranduoles ląsteles;
• dažniausiai pažeidžiamas distalinis šlaunikaulis, proksimalinis blauzdikaulis, distalinis stipinkaulis ir dubens bei mentės (rečiausiai – stuburo dalis);
• pažeidimas dažniausiai yra izoliuotas ir pavienis;
• auglys yra epifizėje arba metafizėje, kuri yra gerokai patinusi, deformuota didelio gumburo ar pusrutulio pavidalu;
• patologinis procesas pasiekia sąnario kremzlę ir nutrūksta;
• neoplazma didėja visomis kryptimis, tačiau pagrindinis augimas pastebimas išilgai kaulo ašies iki diafizės;
• skersinis matmuo diametraliai padidėja daugiau nei tris kartus;
• sergant ląsteliniu osteoblastoklastomos variantu, neoplazmą sudaro kameros, atskirtos viena nuo kitos pilnais ir daliniais barjerais (pvz., muilo putomis ar netaisyklingais koriais);
• yra žievės substancijos nukrypimas, patinimas iš vidaus, plonėjimas, be periostealinių sluoksnių;
• jei osteoblastoklastoma yra nemažo dydžio, tada žievės medžiaga išnyksta, neoplazmą supa plona apvalkalo kapsulė, susidedanti iš paviršinių kamerų sienelių;
• osteolitiniame variante nėra kameros rašto, kaulo defektas yra vienalytis;
• ribinis defektas yra lėkštės formos;
• yra žievės sluoksnio rezorbcija, paaštrėja pluta ant pažeidimo linijos, nepažeidžiant ir periostealinių sluoksnių;
• defektas turi aiškius kontūrus;
• patologiniai lūžiai stebimi 12% pacientų.

Osteoklastoma pažeidžia sritis, kuriose gausu mieloidinių kaulų čiulpų. Dažnai nustatomas ryškus kaulo kreivumas ir sutrumpėjimas – ypač pavėluotai diagnozavus ir gydant. Daugeliu atvejų auglys yra ekscentriškai, sunaikinant didžiąją dalį kaulo kondylių. Rentgeno nuotrauka rodo subchondralinio kaulo sluoksnio pasiekimą. Beveik puse atvejų pažeidžiamas visas sąnarinis kaulo galas, kuris patinsta, sunaikinamas žievės sluoksnis, pažeidimas išeina už kaulo ribos.

Iki šiol osteoblastoklastoma retai laikoma gerybiniu naviku: ji priskiriama prie agresyvių navikų, visų pirma dėl nenuspėjamumo ir didelės piktybinių navikų tikimybės.

Simptomai osteoklastoma

Klinikinės apraiškos vaikystėje ir senatvėje yra beveik vienodos. Pirmieji požymiai pastebimi ne iš karto, nes iš pradžių osteoblastoklastoma išsivysto paslėpta, o ją nustatyti galima tik praėjus beveik metams nuo vystymosi pradžios.

Ekspertai suskirsto simptomus į bendruosius ir vietinius. Bendrieji požymiai dažniausiai lydi piktybinę osteoblastoklastomą, o vietiniai – gerybinį naviką.

Bendrieji požymiai nepriklauso nuo pažeisto kaulo vietos:

• stiprus skausmas naviko augimo srityje;
• palpacinis traškėjimas, rodantis neoplazmo augimą ir kaulo segmento sunaikinimą;
• kraujagyslių tinklo atsiradimas virš patologinio židinio;
• nuolatinis pilvo pūtimo padidėjimas;
• padidėjęs skausmas augant neoplazmui;
• raumenų ir sąnarių funkcijos pažeidimas šalia paveiktos zonos;
• šalia esančių limfmazgių padidėjimas;
• bendras negalavimas, nuovargis;
• kūno temperatūros padidėjimas;
• apetito praradimas, svorio kritimas;
• apatija, bejėgiškumas.

Vietinės apraiškos „pririšamos“ prie pažeisto kaulo vietos. Pavyzdžiui, jei kuriame nors žandikaulyje išsivysto osteoblastoklastoma, veido simetrija pamažu pažeidžiama. Pacientas pradeda sunkiai kalbėti, kramtyti, kartais dantys slenka, iškrenta. Sunkiais atvejais susidaro nekrozinės zonos, fistulės.

90% milžiniškų ląstelių navikų turi tipišką epifizės vietą. Navikas dažnai tęsiasi iki sąnarinio subchondralinio kaulo arba net remiasi į kremzlę. Sąnarys ir (arba) jo kapsulė pažeidžiami retai. Retais atvejais, kai osteoklastoma pasireiškia vaikui, pažeidimas gali būti metafizėje. [6]Dažniausiai pasitaikančios  vietos [7] mažėjančia tvarka yra distalinis šlaunikaulis, proksimalinis blauzdikaulis, distalinis stipinkaulis ir kryžkaulis. [8] 50% osteoklastomų atsiranda kelio srityje. Kitos dažnos vietos yra šlaunikaulio galva, proksimalinis šlaunikaulis ir proksimalinis žastikaulis. Dubens lokalizacija yra reta.  Yra žinoma, kad įvairiose skeleto vietose atsiranda daugiacentris arba sinchroninis osteoklastomos atsiradimas, tačiau tai labai reta  [9]. , [10][11][12]

Jeigu kojose išsivysto osteoblastoklastoma, pasikeičia ligonio eisena, laikui bėgant atrofuojasi pažeistos apatinės galūnės raumenys, vaikščioti tampa sunku. Kai kuriais atvejais atsiranda distrofiniai kaulų procesai, kaulas plonėja. Atsiranda patologiniai lūžiai, kuriuos lydi stiprus skausmas ir audinių patinimas. Gali būti komplikacijų, tokių kaip kraujavimas, hematomos, minkštųjų audinių nekrozė.

Jei osteoklastoma išsivysto žastikaulio ar šlaunikaulio srityje, sutrinka pirštų falangų motorika ir apskritai pažeistos galūnės funkcija.

Su naviko proceso piktybiškumu paciento būklė pablogėja. Verta atkreipti dėmesį į šiuos ženklus:

• stiprėja skausmas pažeistoje kaulo srityje;
• neoplazmas nuolat didėja;
• sunaikinami kauliniai audiniai, plečiasi tokio sunaikinimo zona;
• naviko židinys praranda aiškias ribas;
• žievės sluoksnis sunaikinamas.

Tokius pokyčius gali pamatyti tik specialistas, atlikdamas instrumentinę diagnostiką.

Gerybinės osteoblastoklastomos išsiskiria laipsnišku latentiniu arba oligosymptominiu eiga. Skausmo sindromas atsiranda tik patologijos progresavimo metu, po kelių mėnesių pacientą pradeda trikdyti skausmas švitinant. Daugeliui pacientų pirmasis ligos požymis yra patologinis lūžis. Diagnozuojant apie 12% pacientų, sergančių osteoklastoma, atsiranda patologinis lūžis. [13]Manoma, kad patologinio lūžio buvimas  [14] rodo agresyvesnę ligą, didesnę vietinio pasikartojimo ir metastazavusio išplitimo riziką. [15]

Su piktybine osteoblastoklastoma anksčiau nepastebėtas navikas tampa skausmingas, randama nervinių galūnėlių dirginimo požymių. Jei navikas pirmiausia yra piktybinis, tada yra stiprūs, varginantys skausmai, kurių neurologinis vaizdas greitai auga.

Osteoklastoma vaikams

Įvairių gerybinės osteoblastoklastomos formų klinikiniai požymiai dažnai būna nevienodi. Cistinės formos ilgą laiką nepasireiškia simptomiškai, o 50% atvejų jos nustatomos tik išsivysčius patologiniam lūžiui. Naviko procesas nustatomas esant stipriam intrakauliniam audinių proliferacijai, pasireiškiant skausmui. Kaulo vietos išsikišimas atsiranda tik esant ryškiems išaugimams: pacientas turi išsiplėtusį venų tinklą, ribotą sąnarių mobilumą. Litinei osteoblastoklastomos formai būdingas greitesnis augimas, ankstyvas skausmo atsiradimas, tačiau kontraktūros atsiranda rečiau.

Dažniausiai vaikystėje osteoblastoklastoma pažeidžia viršutines peties ir šlaunikaulio metafizes. Šiek tiek rečiau pažeidimas randamas apatinėje šlaunikaulio metafizėje, blauzdikauliuose ir šeivikauliuose. Litinėje formoje galimas epifizinės kremzlės sunaikinimas, toliau plintant į epifizę, be prasiskverbimo į sąnarį (sąnario kremzlė lieka nepažeista). Aktyvioje cistinėje formoje centrinėje diafizės dalyje pastebimas naviko augimas, staigus žievės sluoksnio plonėjimas ir kaulų patinimas.

Osteoklastomos vaikystėje  dažniausiai yra gerybinės, tačiau jos taip pat gali sukelti didelį kaulų sunaikinimą. Dygstant epifizinei kremzlei, sulėtėja galūnės segmento augimas, gali atsirasti patologinių lūžių, klaidingų sąnarių su ryškiu kaulo defektu ir skausmo sindromu.

Piktybiniame procese formuojasi neoplazma pagal osteogeninės sarkomos tipą: būdingas greitas augimas ir ryškus kaulų destrukcija. Dėl išskirtinės diagnozės vaikams atliekamas histologinis tyrimas.

Etapai

Specialistai išskiria lizinį ir ląstelinį-trabekulinį osteoblastoklastomos vystymosi etapą.

1. Ląstelinei-trabekulinei stadijai būdingas kaulinio audinio naikinimo židinių susidarymas, atskirtas pertvaromis.
2. Litinei stadijai būdingas ištisinio destruktyvaus židinio susidarymas, kuris lokalizuotas asimetriškai centrinės kaulo ašies atžvilgiu. Augdamas neoplazmas gali išplisti į visą kaulo skersmenį.

Tipiškas osteoblastoklastomos požymis yra destruktyvaus židinio atsiskyrimas nuo sveikos kaulo dalies. Smegenų kanalas yra atribotas nuo neoplazmos uždarymo plokštelės pagalba.

Formos

Atsižvelgiant į klinikinę ir radiologinę informaciją bei morfologinius požymius, išskiriami šie pagrindiniai osteoblastoklastomų tipai:

• Ląstelių išvaizda dažniausiai pastebima vidutinio ir vyresnio amžiaus pacientams. Neoplazma vystosi lėtai, ilgainiui atsiskleidžia kaip tankus patinimas su mazginiu paviršiumi, be galimybės apsiriboti nuo sveiko kaulo. Lokalizuotas žandikaulio srityje, pastarasis įgauna verpstės formą. Dantų padėtis nesikeičia. Ląstelinę osteoblastoklastomą dengiantis audinys yra aneminis. Radiologiškai šešėlis išsiskiria iš daugybės ertmių ir ląstelių darinių, aptvertų kliūtimis. Iš perioste nėra jokios reakcijos.
• Cistinė osteoblastoklastomos forma iš pradžių sukelia skausmą. Zonduojant naviką, kai kurios vietos yra lanksčios, atsiranda „pergamento traškėjimo“ simptomas. Kaulas virš neoplazmo tampa plonesnis, turi lygią, išgaubtą, kupolo formą. Rentgeno nuotraukoje židinys primena odontogeninę cistą arba ameloblastomą.
• Litinio tipo patologija yra gana reta, daugiausia vaikystėje ir paauglystėje. Augimas auga pakankamai greitai. Žievės sluoksnio plonėjimo fone atsiranda skausmai: iš pradžių jie pradeda trikdyti ramybės būsenoje, vėliau - zonduojant pažeistą vietą. Pastebėtas kraujagyslių išsiplėtimas virš naviko vietos. Lokalizuojant patologinį židinį žandikaulio srityje, dantys sulenkiami, atsipalaiduoja. Galimi patologiniai lūžiai. Rentgenogramoje yra bestruktūrinė nušvitimo zona.

Pagal piktybiškumo laipsnį osteoblastoklastoma skirstoma į gerybinę (be ląstelinio atipizmo), pirminę piktybinę ir piktybinę (transformuota iš gerybinio naviko).

Priklausomai nuo lokalizacijos, išskiriami šie patologijos tipai:

• Viršutinio žandikaulio osteoblastoklastomos periferinė forma neturi ypatingų morfologinių požymių, yra ant dantenų.
• Centrinė forma yra kaulo struktūros viduje ir, skirtingai nuo periferinės formos, turi hemoragines zonas, kurios sukelia rudą naviko atspalvį. Naviką vaizduoja vienas konglomeratas.
• Apatinio žandikaulio osteoblastoma yra kaulinio audinio storyje, krūminių ir prieškrūminių dantų zonoje. Neoplazmas auga kelerius metus (vidutiniškai 3-10 metų), kartu su smilkininio apatinio žandikaulio sąnario disfunkcija.
• Viršutinio žandikaulio osteoklastoma pasireiškia pažeisto žandikaulio srities išsikišimu, dantų atsipalaidavimu, veido asimetrija. Naviko padidėjimas vyksta lėtai ir neskausmingai.
• Šlaunikaulio osteoblastoklastoma yra dažniausia lokalizacija, pažeidžianti kaulo augimo zoną: didįjį trochanterį, kaklą ir šlaunikaulio galvą. Mažasis trochanteris pažeidžiamas rečiau (atskirai). Patologiją lydi skausmas, kaulų deformacija, patologiniai lūžiai.
• Klubakaulio osteoblastoklastoma dažnai išsivysto prie jo pagrindo. Taip pat gali būti pažeista Y formos kremzlė, sunaikinus horizontalią gaktos kaulo šaką arba nusileidžiančią sėdmenų šaką. Patologija iš pradžių vyksta asimptomiškai, vėliau atsiranda skausmai fizinio krūvio metu, šlubavimas.

Komplikacijos ir pasekmės

Nepalankiausia gerybinės osteoblastoklastomos pasekmė yra jos piktybiškumas arba piktybiškumas. Piktybinis milžiniškų ląstelių navikas yra retas; tyrimų analizė atskleidė 1,6% pirminių piktybinių navikų ir 2,4% antrinių piktybinių navikų. Aptinkamas infiltracinis augimas, pažeidžiami artimiausi limfmazgiai, gali plisti metastazės. [16]

Piktybinė milžiniškų ląstelių osteoblastoma gali sukelti šių tipų metastazes:

• karštas (greitai besivystantis, aktyviai naikinantis aplinkinius audinius);
• šaltas (be konkretaus išsivystymo, ilgą laiką egzistuojantis neaktyvioje būsenoje, bet turintis galimybę transformuotis į „karštus“);
• nebylus (egzistuojantis anabiotinėje būsenoje ir aptiktas atsitiktinai).

Piktybinė osteoblastoklastoma gali pasireikšti trimis variantais:

1. Pirminis piktybinis navikas išlaiko pagrindinį struktūros tipą, tačiau yra monobranduolinių elementų netipiškumas ir juose esanti mitozė.
2. Pirminio gerybinio naviko piktybinis navikas, išsivystęs verpstės ląstelė arba osteogeninė sarkoma.
3. Piktybinis navikas po ankstesnio gydymo – ypač po neradikalių intervencijų ar neracionalios spindulinės terapijos. Esant tokiai situacijai, dažniausiai išsivysto polimorfinių ląstelių sarkoma su metastazėmis plaučiuose.

Visuotinai pripažįstama, kad piktybinė osteoklastoma yra didelio laipsnio sarkoma; [17] tačiau tyrimų duomenys rodo, kad piktybinė osteoklastoma elgiasi kaip žemo ar vidutinio laipsnio sarkoma. [18] Metastazės atsiranda 1–9% pacientų, sergančių osteoblastoklastoma, o kai kurie ankstesni tyrimai koreliavo metastazių dažnį su agresyviu augimu ir vietiniu pasikartojimu. [19], [20]

Atlikus chirurgines intervencijas ligoniams, turintiems negalią ar jos netektį, priskiriama atitinkama invalidumo grupė.

Diagnostika osteoklastoma

Osteoblastoklastomos diagnozei būtina naudoti šiuos metodus:

• paciento apklausa, kruopštus pažeistos kaulo srities ištyrimas ir palpacija, anamnezės tyrimas;
• laboratorinė ir instrumentinė diagnostika, morfologiniai tyrimai.

Gydytojas, nustatydamas patologijos anamnezę, atkreipia dėmesį į pirmuosius naviko pasireiškimus, skausmo buvimą ir pobūdį, ankstesnes ligas ir traumas, ankstesnį gydymą, bendros būklės ypatumus. Taip pat svarbu išsiaiškinti šlapimo, reprodukcinės, kvėpavimo sistemos, kepenų ir inkstų, limfmazgių būklę, atlikti vidaus organų ultragarsinę diagnostiką.

Absoliučiai visiems pacientams skiriami kraujo ir šlapimo tyrimai, nustatomi baltymų ir frakcijų, sialo rūgščių, fosforo ir kalcio rodikliai. Būtina nustatyti fosfatazių fermentinį aktyvumą, atlikti difenilo testą, įvertinti C reaktyvųjį baltymą ir kt. Pažymėtina, kad kaulų navikų laboratoriniai parametrai dažniausiai yra nespecifiniai, tačiau gali padėti diferencinėje diagnozėje. Pavyzdžiui, sergant piktybine osteoblastoklastoma, galimi pokyčiai, tokie kaip leukocitozė, pagreitėjęs ESR, kraujo baltymų ir ne hemoglobino geležies kiekio sumažėjimas, sialo rūgščių ir šarminės fosfatazės padidėjimas. Oksiprolinas, heksokinazė atsiranda šlapime. Kraujo serume padidėja fosforo ir kalcio kiekis.

Visuotinai pripažinti įtariamos osteoblastoklastomos tyrimai apima apklausą ir regėjimo rentgeno spindulius, tomografiją. Rentgenogramoje galima išsiaiškinti ligos eigos lokalizaciją, mastą, pobūdį, nustatyti jo paplitimą aplinkiniams organams ir audiniams. Kompiuterinė tomografija leidžia ištirti gilų patologinį destrukciją, nustatyti židinio dydį kaulo ribose. Tačiau magnetinio rezonanso tyrimas vis dar laikomas informatyvesniu: pagal tyrimo metu gautą informaciją gydytojai gali rinkti erdvinį vaizdą, įskaitant ir trimatį vaizdą.

Morfologinio tyrimo metu tiriama medžiaga, kuri gaunama aspiracijos ir trepanobiopsijos metu arba pašalintos kaulo vietos kartu su osteoblastoklastoma. Punkcinė biopsija atliekama naudojant specialias adatas, o navikas praduriamas stebint rentgenu. 

Atliekant pacientų ilgų vamzdinių kaulų rentgeno tyrimą, randamas osteolizinis destrukcinis židinys, lokalizuotas pagal ekscentrinį tipą epifizės srityje. Dinamikos metu patologija nukrypsta link sąnario kremzlės, taip pat į kaulo metafizę ir gali užimti visą skersmenį (tai būdinga šeivikaulio galvos ir stipinkaulio osteoblastoklastomai). Žievės sluoksnis stipriai suplonėjęs, paburkęs, dažnai randama dalinių destrukcijų. Esant gerybiniam procesui, periostealinės reakcijos nėra. Apribojimas tarp neoplazmos ir kempinės medžiagos yra neryškus, nėra aiškumo. Sklerozinės ribos daugeliu atvejų nėra.

Kai pažeidžiamas stuburas, auglys 80% atvejų yra stuburo kūne. Gali būti pažeistas kūnas su lanku ir procesais, kartais į patologinį procesą įtraukiami keli slanksteliai, šonkaulių pjūviai, kryžkaulio sąnarys. Destruktyvūs židiniai gali turėti ląstelinę struktūrą arba lytinį.

Tiriant sluoksniuotus vaizdus KT, nustatomas arkos sunaikinimas su skersiniais procesais, kurių negalima matyti įprastoje rentgeno nuotraukoje. MRT naudojimas leidžia įvertinti naviko poveikį nugaros smegenims. [21], [22]

Pirminė piktybinė osteoblastoklastoma rentgenogramoje apibrėžiama kaip lizinis destruktyvus židinys su neryškiomis ribomis. Kai kuriais atvejais struktūra yra stambiaakis. Atsiranda pažeisto kaulo srities „pabrinkimas“, stiprus žievės sluoksnio plonėjimas su tolesniu jo sunaikinimu. Žievės plokštelė iš vidaus yra nevienalytė. Galima periosto reakcija.

Su piktybine iš pradžių gerybine osteoblastoklastoma, randama stambiaakelė, mažaakelė arba lizinė destruktyvaus židinio struktūra. Pažeista kaulo sritis yra „pabrinkusi“, žievės sluoksnis stipriai suplonėjęs, išilgai vidinės pusės nelygūs kontūrai. Galimas žievės lūžis. Periostealinė reakcija (silpnas Codmano skydelis) turi svogūninio periostito pobūdį.

Norint nustatyti galimas metastazes, skiriama sonografija, padedanti ištirti vidaus organų būklę. 

Paskutinis kaulų naviko diagnozavimo etapas yra histologinis identifikavimas ir citologinis tepinėlių tyrimas. Medžiaga paimama atliekant biopsiją (atvirą arba punkciją).

Diferencialinė diagnostika

Gerybines osteoblastoklastomas reikia atskirti nuo visų patologijų, kurios rentgenogramoje rodo kaulų cistą arba audinių irimą. Tarp šių patologijų:

• pluoštinė displazija;
• lizinė osteogeninė sarkoma;
• prieskydinės liaukos osteodistrofija;
• kaulų tuberkuliozės židinys;
• aneurizminė kaulo cista.

Jei yra didelių ir progresuojančių kaulų pažeidimų, reikia įtarti osteoblastoklastomą. Šiam navikui būdingas aplinkinių kaulų osteoporozės nebuvimas, destruktyvus metafizės procesas ir vėlyvas patologijos įsiskverbimas į epifizę.

Prieskydinių liaukų osteodistrofiją nuo osteoblastoklastomos galima atskirti tik naudojant rentgenografiją ir biocheminius tyrimus.

Sunkumų gali kilti diagnozuojant ilgųjų kaulų osteoblastoklastomą, taip pat atskiriant ligą nuo osteogeninės sarkomos ar cistinių darinių (kaulų ar aneurizminių).

Aneurizminės cistos lokalizacija daugiausia yra diafizė arba metafizė. Esant ekscentrinei tokios cistos lokalizacijai, pastebimas vietinis kaulo patinimas, plonas žievės sluoksnis: neoplazma yra pailgi išilgai kaulo, gali būti kalkingų dalelių. Esant centrinei lokalizacijai, metafizė arba diafizė simetriškai patinsta, o tai neįvyksta sergant osteoblastoklastoma.

Vaikystėje osteoblastoklastoma gali būti supainiota su monoosseous tipo pluoštine osteodisplazija. Esant tokiai situacijai, kaulas deformuojasi, sutrumpėja (kartais pailgėja), bet netinsta, kaip sergant osteoblastoklastoma. Skaidulinė osteodisplazija daugiausia pažeidžia vamzdinių kaulų metafizę ir diafizę. Žievės sluoksnis gali sustorėti, aplink naikinimo zonas susidaro sklerozinės zonos. Vystymosi procesas neskausmingas, lėtas.

Jei osteoblastoklastoma pažeidžia apatinį žandikaulį, tada patologiją reikia diferencijuoti nuo odontomos, kaulo fibromos, adamantomos, danties turinčios cistos.

Gydymas osteoklastoma

Gydymo tikslas – sumažinti sergamumą ir maksimaliai padidinti pažeisto kaulo funkcionalumą; Tradiciškai šis gydymas buvo atliekamas įbrėžiant pažeidimo vidų, tamponuojant ertmę. Nauji metodai, tokie kaip cementavimas naudojant kaulinį cementą, teikia vilčių, nes padeda atkurti ir sumažinti vietinius pasikartojimus. [23]

Visiškai atsikratyti osteoblastoklastomos galima tik chirurginiu būdu: navikas pašalinamas, užkertant kelią tolesniam kaulų pažeidimui.

Mažos osteoklastomos atsargiai išgraibomos specialia kiurete. Susiformavęs kaulo defektas pakeičiamas autotransplantacija. Esant dideliam naviko dydžiui, atliekama kaulo rezekcija, po kurios atliekama plastika. [24]..  [25]_ [26]

Dėl didelio (25–50 %) vietinių pasikartojimų po kuretažo ir kaulo persodinimo chirurgai buvo skatinami tobulinti savo chirurgines procedūras naudojant chemines ar fizines pagalbines medžiagas, tokias kaip skystas azotas, akrilo cementas, fenolis, vandenilio peroksidas, vietinė chemoterapija arba spindulinė terapija.. [27]Įrodyta  [28] , kad vietinis adjuvantinis gydymas padeda kontroliuoti atkryčių dažnį. [29]

Jei pacientui dėl kokių nors priežasčių operacija draudžiama, jam skiriama spindulinė terapija. Švitinimo pagalba galima sustabdyti naviko augimą ir sunaikinti jo struktūrą. [30]

Taip pat galima naudoti šiuos metodus:

• Intralezinis steroidų skyrimas. Ši technika yra palyginti nauja ir nebuvo naudojama labai ilgai. Injekcijomis galima pasiekti teigiamų rezultatų sergant mažomis osteoblastoklastomomis: naviko dydis mažėja. Kartais gydymo pabaigoje židinys įgauna didesnį radiopralaidumą, palyginti su aplinkiniu kaulo plotu.
• Alfa-interferono įvedimas. Remdamiesi osteoblastoklastomos kraujagyslių kilmės teorija, ekspertai praktiškai įdiegė alfa-interferono injekciją. Ši priemonė turi antiangiogeninį poveikį – tai yra, lėtina kraujagyslių augimą. Ši metodika tapo veiksminga apie 50% pacientų, tačiau ji naudojama palyginti retai, dėl daugybės šalutinių poveikių – tokių kaip galvos skausmas, bendras savijautos pablogėjimas, didelis nuovargis ir negalia.

Piktybinei (pirminei ar antrinei) osteoblastoklastomai gydyti taikoma tik chirurginė intervencija, kuri apima naviko rezekciją kartu su kaulo vieta. Prieš ir po operacijos pacientui skiriama spindulinė ir chemoterapija.

Neoperuojamos osteoklastomos (pvz., kai kurie kryžkaulio ir dubens navikai) gali būti gydomi jų kraujo tiekimo embolizacija transkateteriu. 

• Anti-RANKL terapija

Milžiniškos ląstelės per daug ekspresuoja pagrindinį osteoklastogenezės tarpininką: RANK receptorių, kurį savo ruožtu stimuliuoja citokinas RANKL, kurį išskiria stromos ląstelės. Denozumabo, monokloninio antikūno, kuris specifiškai jungiasi su RANKL, tyrimai davė įspūdingų gydymo rezultatų, todėl jį patvirtino JAV maisto ir vaistų administracija (FDA). [31]Denosumabas pirmiausia skirtas  [32] pacientams, kuriems yra didelė atkryčio rizika po pirminės operacijos ir vietinio pasikartojimo.

Chirurgija

Įvairūs tyrimai rodo, kad plati rezekcija yra susijusi su mažesne vietinio pasikartojimo rizika, palyginti su intralesioniniu kiuretažu, ir gali padidinti išgyvenamumą be atkryčio nuo 84% iki 100%.  Tačiau plati rezekcija yra susijusi su didesniu chirurginių komplikacijų skaičiumi ir sukelia funkcinius sutrikimus, kuriems paprastai reikia  rekonstrukcijos  [33]. ..  _ [34][35][36][37][38]

Jei osteoblastoklastoma lokalizuota ilguose vamzdiniuose kauluose, tuomet galima naudoti tokias chirurgines intervencijas:

• Kraštinis pašalinimas su alo arba autoplastika atliekamas esant gerybinei, lėtai besivystančia, ląstelinės struktūros osteoblastoklastoma, esančia epimetafizės periferijoje. Galima tvirtinti metaliniais varžtais.
• Jei naviko procesas tęsiasi iki diametralinio kaulo vidurio, pašalinama 2/3 kondylio ir dalis diafizės su sąnarine sritimi. Defektas užpildytas kremzlės alotransplantatu. Naudokite stiprius sujungimo varžtus ir varžtus. Alotransplantatas ir žievės sluoksnio šeimininko kaulas sujungiami įstrižai, kad būtų išvengta sąnario nusėdimo.
• Jei epimetafizė sunaikinta arba yra patologinis lūžis, atliekama segmentinė rezekcija su sąnario izoliacija ir defekto pakeitimu alotransplantatu. Tvirtinama strypu ant cemento.
• Esant patologiniam lūžiui ir osteoblastoklastomos piktybiniam augimui proksimaliniame šlaunikaulyje, atliekama totalinė klubo sąnario endoproteza.
• Kelio sąnaryje šalinant sąnarinius galinius segmentus, naudojama alo-pusinio sąnario transplantacija naudojant stiprią fiksaciją. Galbūt individuali totalinė artroplastika su titaniniu pailgintu stiebu ir tolesnė spindulinė terapija.
• Jei blauzdikaulio distalinio galo srityje yra lokalizuotas agresyvus navikas, atliekama rezekcija su osteoplastine kulkšnies artrodeze. Pažeidus šonkaulį, pagal Zatsepiną taikoma kaulo ekstirpacija su pailginančia artrodeze.
• Jei patologinis židinys lokalizuotas kaklo slankstelio srityje, praktikuojama priekinė prieiga prie slankstelių. Anterolateralinis požiūris yra įmanomas, kai ryklė ir priekinė slankstelių pusė yra kruopščiai veikiama kaukolės pagrindo.
• Th ₁ -Th ₂ lygis  naudoja priekinę prieigą su įstrižaine sternotomija į trečiąjį tarpšonkaulinį tarpą. Laivai švelniai perkeliami žemyn. Jei židinys yra 3-5 krūtinės ląstos slankstelyje, atliekamas anterolaterinis priartėjimas ir trečiojo šonkaulio rezekcija. Mentė juda atgal nenupjaunant raumenų. Gali kilti sunkumų pasiekiant viršutinių kryžkaulio slankstelių priekinius paviršius. Naudojama priekinė retroperitoninė dešinė prieiga, tikslus kraujagyslių ir šlapimtakio atskyrimas.
• Nustačius stiprų slankstelių destrukciją arba auglio išplitimą į krūtinės ir juosmens-kryžmens stuburo lankus, atliekama transpedikulinė-translaminarinė fiksacija pašalinant pažeistus slankstelius ir atliekant autoplastiką.
• Jei osteoblastoklastoma yra gaktos ir sėdmenų kauluose, pažeista vieta pašalinama sveikų audinių ribose be kaulo skiepijimo. Jei pažeidžiamas acetabulumo dugnas ir stogas, nurodomas pašalinimas su tolesniu defekto pakeitimu osteoplastiniu būdu.
• Jei kryžkaulis ir L ₅  sunaikinami, atlikti užpakalinį pažeistų dalių pašalinimą ir stabilizavimą transpedikuline fiksacija. Tada neoplazma pašalinama retroperitoniniu metodu, po to persodinamas kaulas.

Prevencija

Specialių prevencinių priemonių, kurios padėtų išvengti osteoblastoklastomos atsiradimo, nėra. Profilaktikos tikslais ekspertai rekomenduoja reguliariai kas 1-2 metus atlikti rentgeno tyrimą, kad būtų galima laiku nustatyti tokius navikus ir juos gydyti.

Jei žmogus nustato savyje bet kokį kaulo sukietėjimą, jam reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją: bendrosios praktikos gydytoją, ortopedą, onkologą, traumatologą, vertebrologą.

Papildomi medicininiai patarimai apima:

• vengti traumų, apsinuodijimų, valgyti teisingai ir visavertiškai, palaikyti fizinį aktyvumą;
• laiku kreiptis į gydytoją, įskaitant raumenų ir kaulų sistemos ligas;
• būtinai apsilankykite pas gydytoją ir atlikite diagnostinį tyrimą, jei atsiranda bet koks neaiškios kilmės navikas.

Prognozė

Sergant osteoblastoklastoma, ligos baigtis priklauso nuo daugelio faktorių, tokių kaip naviko išsivystymo ypatumai, jo piktybiškumas ar gerybiškumas, lokalizacija, išplitimas, gydymo savalaikiškumas ir kt. Pastaraisiais metais gydymo rezultatai piktybinių kaulų navikų skaičius tapo daug progresyvesnis. Gydytojai taiko kombinuotą metodą, prireikus taiko intensyvią polichemoterapiją. Tuo pačiu metu penkiasdešimties pasveikusių pacientų procentas yra daugiau nei 70%.

Apie teigiamą prognozę specialistai teigia, kad jei osteoblastoklastoma visiškai pašalinama operatyviai, atkryčių nėra. Esant galimybei, chirurgai visada stengiasi atlikti organus tausojančias operacijas, kartu persodinant kaulą, ir tik kai kuriais atvejais kalbame apie žalojančias intervencijas, po kurių žmogus nebegali atlikti tam tikrų veiksmų: tenka keisti gyvenimo būdą. Tokiose situacijose gydytojai supranta sąvoką „atsistatymas“ kaip „navikinių procesų nebuvimą“. Tokiems pacientams reikalinga vėlesnė ilgalaikė reabilitacija, ortopedinė, kartais ir psichologinė pagalba.