Diplopija: žiūronas, monokulis

Regėjimo sutrikimas, kai žmogus žiūri į vieną objektą, bet mato du (vertikalioje plokštumoje arba horizontaliai), apibrėžiamas kaip diplopija (iš graikų kalbos diploos – double ir ops – akis).[1]

Epidemiologija

Remiantis klinikiniais tyrimais, 89% atvejų dvejinimasis yra žiūronas. Gigantoceliulinis arteritas yra pagrindinė diplopijos priežastis 3-15% atvejų.

Diplopija pastebima 50-60% pacientų, sergančių sunkiąja miastenija ir progresuojančiu supranukleariniu paralyžiumi.

Kai dvigubas regėjimas atsiranda tik viena akimi, beveik 11% atvejų priežastis yra veido trauma, skydliaukės liga arba su amžiumi susijusios oftalmologinės problemos. Ir beveik tiek pat pacientų šis regos sutrikimas atsiranda dėl aukštesnių akių judesių kontrolės mechanizmų disfunkcijos.

Priežastys Diplopijos

Specialistai tokias pagrindines šio regėjimo sutrikimo priežastis vadina [2]:

• oftalmologinės problemos, pasireiškiančios lęšiuko drumstumu (katarakta) arba stiklakūniu, tinklainės ar rainelės pažeidimu, ragenos anomalijomis – keratokonusu , refrakcijos sutrikimais (ypač nekoreguotu astigmatizmu ), kartais akių sausumo ir ašarų plėvelės trūkumu ir idiopatiniu uždegimu ar naviku. Akies orbita;
• Vieno ar kelių ekstraokulinių (okulomotorinių) raumenų, užtikrinančių akių obuolių judėjimą ir jų padėties fiksavimą, judėjimo ribojimas – dėl jų silpnumo sergant miastenija (miasthenia gravis), taip pat dėl ​​parezės/paralyžiaus.

Kaukolinių nervų, smegenų kamieno ir demielinizuojančių ligų (mielito, išsėtinės sklerozės, Guillain-Barré sindromo) pažeidimai gali sukelti diplopiją galvinių nervų pažeidimuose, [3]inervuojant akies raumenis. Diplopija yra viena iš degeneracinių CNS - smegenų kamieno ir bazinių branduolių - pokyčių pasireiškimų sergant progresuojančiu supranukleariniu paralyžiumi , Parkinsono liga, taip pat vegetatyvinės nervų sistemos struktūrų pažeidimais, kaip ir Parino sindromo atveju .

Potrauminė diplopija – daugeliu atvejų po smūgio į veidą, taip pat lūžus akiduobei (akies dugno) – yra susijusi su III kaukolės nervo pažeidimu, dėl kurio denervuoja apatinis tiesiojo akies motorinis raumuo (m. Tiesusis apatinis).

Diplopija po insulto – hemoraginė (intracerebrinė hemoragija) arba išeminė (smegenų infarktas) – atsiranda dėl sutrikusios smegenų kraujotakos. Kraujagyslių genezės diplopija išsivysto esant granulomatiniam aortos ir jos šakų uždegimui – gigantoceliuliniam arteritui , taip pat intrakranijinėms aneurizmoms.

Dvigubas regėjimas sergant cukriniu diabetu arba skydliaukės ligomis, pvz., autoimuniniu lėtiniu tiroiditu , endokrininės oftalmopatijos atveju laikomas diplopija. Pirmuoju atveju priežastis yra nepilnas okulomotorinio nervo paralyžius – diabetinė oftalmoplegija (oftalmoparezė) . O sergant tiroiditu yra akies orbitos raumenų piltuvėlio audinio hiperplazija su egzoftalmu .

Kaklo stuburo tarpslankstelinių diskų deformacija ir slankstelinės arterijos suspaudimas su jos spindžio susiaurėjimu ir trofinio nervinio audinio pablogėjimu aiškinamas diplopija sergant kaklo o steochondroze .

Dalis alkoholinės polineuropatijos laikoma alkoholine diplopija; kritinis tiamino (vitamino B1) trūkumas žmonėms, sergantiems lėtine priklausomybe nuo alkoholio, sukelia vadinamąją Wernicke encefalopatiją, kurios metu pažeidžiamas smegenų kamienas ir trečioji smegenų nervų pora.

Diplopija gali išsivystyti po akies operacijos dėl kataraktos, glaukomos, žvairumo ar tinklainės atsiskyrimo dėl išorinių akių raumenų pažeidimo.

Kas gali sukelti diplopiją vaikams? Pirmiausia dėl paslėpto žvairumo – heteroforijos , nors žvilgsnio iškrypimo gimimo metu ar pirmaisiais gyvenimo metais gali ir nelydėti padvigubėjimas, nes besivystanti vaiko CNS sugeba nuslopinti nukrypusios akies suvoktą vaizdą. Yra šios akies regėjimo praradimo pavojus.

Apie tai, kada ir kodėl žvairumas ir diplopija derinami, skaitykite leidiniuose:

• Sujungtas žvairumas
• Paralyžinis žvairumas

Diplopija pastebima daugelyje genetiškai nulemtų vaikų sindromų, pvz., Arnoldo-Chiari sindromo , Duane, Browno sindromų ir kt.

Be to, diplopijos atsiradimas gali būti smegenų audinio (subkortikinių neuronų) pažeidimo, kurį sukelia tymų virusas (tymų morbillivirusas), pasekmė, dėl kurios išsivysto poūmis sklerozuojantis panencefalitas .

Taip pat skaitykite – Akių judesių sutrikimas su dvigubu regėjimu

Rizikos veiksniai

Rizikos veiksniai apima:

• Kraniocerebriniai sužalojimai su blokiniu nervų paralyžiumi, padidėjęs smegenų spaudimas, miego ar kaverninės jungties susidarymas ;
• akių sumušimai ir sužalojimai ;
• smegenų membranų uždegimas (meningitas);
• lėtinė arterinė hipertenzija (gresia insulto išsivystymas);
• diabetas;
• padidėjęs skydliaukės hormonų kiekis sergant tirotoksikoze arba difuzine toksine struma (bazinė gūžys) ;
• Juostinė pūslelinė (herpes zoster su Varicella zoster virusu, pažeidžiančiu smegenų nervų ganglijas);
• Intracerebriniai ir žandikaulių navikai (įskaitant cistinius navikus);
• Veido kaukolės anatominės anomalijos sergant įgimtomis (sindrominėmis) disostozėmis ir kaukolės sinostozės akimis .

Pathogenesis

Akių judesiais vizualiniai dirgikliai perkeliami į tinklainės geltonosios dėmės centrinę fovea centralis arba geltonąją dėmę (macula lutea) ir palaikoma centrinės fovea fiksacija ant judančio objekto arba galvos judesių metu. Šiuos judesius užtikrina akių motorinė sistema: akių motoriniai nervai ir smegenų kamieno branduoliai, vestibulinės struktūros ir ekstraokuliniai raumenys.

Svarstant diplopijos išsivystymo mechanizmą, reikia atsižvelgti į branduolinių ir infranuklearinių akių judesių sutrikimų galimybę bet kurio nervo, atliekančio ekstraokuliarinių raumenų funkcijas, pažeidimus:

• akies motorinis nervas (III para nervus oculomotorius),[4]
• blokuoti nervą (IV pora - nervus trochlearis),[5]
• atitraukiamojo nervo (VI pora - nervus abducens).

Jie visi pereina iš smegenų kamieno arba smegenų tilto į subarachnoidinę erdvę, tada susilieja į veninio kraujo pripildytus kaverninius sinusus (kaverninius sinusus), esančius hipofizės šonuose. Iš šių sinusų nervai vienas po kito eina į viršutinį akies plyšį, o iš jo kiekvienas pereina į „savo“ raumenį, sudarydamas neuroraumeninę jungtį.

Taigi, pažeidimai, sukeliantys dvigubą regėjimą, gali būti per visą šių nervų ilgį, įskaitant aplinkines struktūras, taip pat gali atsirasti ekstraokulinių raumenų anomalijų ir nervų ir raumenų jungties disfunkcijos (būdinga myasthenia gravis).[6]

Diplopijos patogenezėje esminį vaidmenį atlieka ir supranukleariniai akių judesių sutrikimai, atsirandantys dėl pažeidimų, viršijančių akies motorinių nervų branduolių lygį – smegenų žievėje, priekinėje žievėje ir viršutinėje vidurinių smegenų gumburo dalyje bei smegenyse. Tai apima tonizuojantį žvilgsnio nukrypimą, sakadinio (greito) ir sklandaus siekimo (vienu metu abiejų akių judėjimą tarp žvilgsnio fiksavimo fazių) sutrikimus. Regėjimo fokusavimas sutrinka sergant diplopija; yra konvergencijos (vaizdinių ašių suartėjimo) trūkumas; divergencijos trūkumas (regėjimo ašių divergencija); sintezės anomalijos (bifovealinė sintezė) – atitinkamų tinklainės vaizdų regos sužadinimo sujungimas į vieną regimąjį suvokimą.

Plačiau apie diplopijos patogenezę kalbama leidinyje – Kodėl dvejinimasis matymas ir ką daryti?

Formos

Yra įvairių tipų diplopijos. Kai regėjimo ašys pasislenka, dvigubas matymas išnyksta užsimerkus vienai akiai, tačiau esant oftalmologinėms problemoms (lęšiuko, ragenos ar tinklainės patologijoms), pastebima monokulinė diplopija – dvigubas matymas, atsirandantis žiūrint viena akimi.. Bet kai pacientai, sergantys bet kokios etiologijos monokuline diplopija, uždaro pažeistą akį, jie mato vieną vaizdą.

Dvigubas matymas abiem akimis – binokulinė diplopija – atsiranda tada, kai abiejų akių gaunami vaizdai nevisiškai sutampa, pasislenka vienas kito atžvilgiu. Toks poslinkis gali atsirasti staiga dėl kraujagyslių pažeidimo insulto metu, o laipsniškas patologijos progresavimas būdingas bet kurio kaukolės akies nervo suspaudimo pažeidimams. Tokiu atveju vaizdas nustoja dvigubėti, jei žmogus užmerkia vieną akį.

Priklausomai nuo poslinkio plokštumos, diplopija gali būti vertikali, horizontali ir įstrižinė (įstrižinė ir sukama).

Dvigubas matymas vertikalioje plokštumoje – vertikali diplopija/diplopija žiūrint žemyn – yra blokados nervo (IV) , kuris inervuoja viršutinį įstrižąjį akies raumenį (m.obliquus superior), paralyžiaus arba pažeidimo rezultatas. Jis dažnai stebimas esant myasthenia gravis, hipertiroidizmui, akies orbitoje lokalizuotam navikui, supranukleariniams pažeidimams. O akies orbitos traumos atveju neigiamas slėgis paranaliniuose sinusuose gali suspausti apatinę akiduobės sienelę, užfiksuodamas apatinį tiesiąjį akies raumenį, o tai veda prie vertikalios diplopijos ir negalėjimo pakelkite pažeistą akį aukštyn – tai yra, kai žiūrite žemyn. Kita vertus, nukreipiančiojo (VI) kaukolės nervo pažeidimas sukelia diplopiją žiūrint į šoną.

Daugeliui Parkinsono liga ir išsėtine skleroze sergančių pacientų horizontalios diplopijos ypatumas yra tas, kad ji pasireiškia tik ilgai stebint arti esančius objektus. Šio tipo dvigubo regėjimo kilmė dažniausiai siejama su VI nervo paralyžiumi ir sutrikusia šoninio tiesiojo raumens inervacija (m. Ezotropija (konvergentinis žvairumas); divergencijos nepakankamumas senatvėje, idiopatinis nesugebėjimas išlyginti akių fokusuojant artimi objektai (konvergencijos nepakankamumas) vaikams ir suaugusiems, sergantiems šoniniu meduliariniu sindromu - smegenų kamieno vidurinio nervo pluošto pažeidimu (atsakingo už akių judesių koordinavimą) ir su susijusiu šoninio žvilgsnio sutrikimu - tarpbranduolinė oftalmoplegija .

Įstrižinė ir torsioninė diplopija (su įstrižu dvigubu matymu) yra susijusi su viršutinių ir apatinių tiesiųjų raumenų pareze ir šoniniu meduliariniu sindromu, pirminiu orbitos naviku, okulomotorine (III) neuropatija, Parinaud arba Miller-Fisher sindromu. Pacientams, sergantiems tokia diplopija, galva pakrypsta į priešingą pusę.

Laikinoji diplopija (protarpinė diplopija) pasireiškia pacientams, sergantiems katapleksija , intoksikacija alkoholiu, vartojant tam tikrus vaistus; galvos traumos, pvz., smegenų sukrėtimas. O nuolatinė diplopija (žiūroninė) išsivysto pasislinkus geltonosios dėmės ar fovea centralis, pacientams, kuriems yra izoliuotas III galvinio nervo pažeidimas arba dekompensuotas įgimtas IV nervo paralyžius.

Dvigubas regėjimas, susijęs su sintezės sutrikimu – centrinio ir periferinio jutimo susiliejimo procesas, ty kiekvienos akies vaizdų sujungimas į vieną – apibrėžiamas kaip jutimo diplopija.

Tais atvejais, kai horizontalios akių ašys nesutampa, kairės ir dešinės akies vaizdai gali „susikeisti“ vietomis ir tai yra žiūroninė kryžminė diplopija.

Komplikacijos ir pasekmės

Pagrindinė pačios diplopijos komplikacija – paciento patiriamas diskomfortas ir negalėjimas atlikti daugelio veiklų (pvz., vairuoti automobilį, atlikti tikslius veiksmus). Žinoma, diplopiją sukeliančios patologijos turi savo komplikacijų ir pasekmių.

Diplopija ir negalia. Sunkus, nekoreguojamas dvejinimasis abiem akimis labai pablogina darbingumą ir gali sukelti negalią.

Diagnostika Diplopijos

Norint diagnozuoti diplopiją, būtina išsami paciento istorija ir klinikinis tyrimas. Atliekamas akių tyrimas ir akių motorikos tyrimas – akių judesių tyrimas Hess ekrano testu, kuris leidžia objektyviai įvertinti kiekvienos akies vidinį ir išorinį sukimosi diapazoną.

Esant monokuliarinei diplopijai, refraktometrija ir okliuzijos testas yra privalomi.

Taip pat naudojamos kitos instrumentinės diagnostikos priemonės, tokios kaip oftalmoskopija , refraktometrija, akiduobės srities rentgenografija, smegenų magnetinio rezonanso tomografija (MRT) .

Atliekami šie tyrimai: bendras kraujo tyrimas, C reaktyvusis baltymas, skydliaukės hormonų kiekis, įvairūs autoantikūnai ir kt. Tiriamas skystis, atliekamas bakterinis ašarų skysčio tyrimas ir junginės tepinėlis. Atliekama skysčių analizė ir ašarų skysčio bakterinis tyrimas bei junginės tepinėlis.[7]

Diplopija sergantiems pacientams diferencinė diagnostika reiškia konkrečios šio regėjimo sutrikimo priežasties paiešką.

Gydymas Diplopijos

Diplopijos gydymas visada priklauso nuo jos priežasties. Pavyzdžiui, esant trumpalaikiam binokuliariniam dvigubam regėjimui dėl konvergencijos nepakankamumo, taikoma diplopijos korekcija akiniais; prizminiai akiniai naudojami esant diplopijai: vadinamoji Frenelio prizmė - ant akinių lęšio tvirtinamas plonas permatomas plastikinis lakštas su kampiniais grioveliais, sukuriančiais prizminį efektą (keičiant į akį patenkančio vaizdo kryptį). [8],[9]

Naudojamas akių pleistras arba akiniai su okliuziniu lęšiu.

Botox (botulino toksinas) gali būti švirkščiamas į stipresnį akies raumenį, kad atkurtų susilpnėjusį akies raumenį.[10]

Skiriami Kasčenko ortopetiniai pratimai sergant diplopija, padedantys atkurti akių susiliejimo refleksą; jie išsamiai aprašyti leidinyje – Žvairumas – gydymas

Esant sausoms akims, naudojami tinkami akių lašai nuo diplopijos. Esant potrauminiam intraokuliniam kraujavimui arba ūminiam smegenų kraujotakos sutrikimui insulto atveju, galima skirti Ophthalek arba Emoxipin lašus, kuriuose yra metiletilpiridinolio hidrochlorido nuo diplopijos.

Chirurginis gydymas taikomas šalinant kataraktą, pažengusį keratokonusą, tinklainės pažeidimą, geltonosios dėmės fibrozę; diplopijos operacija atliekama šalinant akies ar smegenų akiduobės naviką, akiduobės lūžį, skydliaukės sutrikimus.[11]

Daugiau informacijos pasakojime – Dvigubo regėjimo gydymas

Prevencija

Atsižvelgiant į daugybę priežasčių ir rizikos veiksnių, sunku išvengti diplopijos, o daugeliu atvejų jos išvengti tiesiog neįmanoma. Tačiau laiku pradėtas gydyti ligas, kurios sukelia šią regėjimo problemą, gali duoti gerų rezultatų.

Prognozė

Diplopijos prognozė yra individuali ir visiškai priklauso nuo ją sukėlusios pagrindinės būklės.