Skydliaukės pašalinimas

Tiroidektomija – tai chirurginė operacija, skirta pašalinti vieną iš svarbiausių organizmo endokrininių liaukų – skydliaukę (glandula thyreoidea). Chirurginės intervencijos mastas – dalies arba visos liaukos pašalinimas – priklauso nuo konkrečios diagnozės.[1]

Procedūros nuorodos

Ši operacija nurodyta:

• Sergant piktybiniais navikais, tai yra skydliaukės vėžiu – diferencijuotu, meduliariniu, folikuliniu, papiliariniu, anaplastiniu ir adenokarcinoma;[2]
• esant kitos lokalizacijos navikų metastazėms į skydliaukę;
• esant difuziniam toksiniam daugiamazgiui gūžiui (bazedemai), dėl kurio išsivysto tirotoksikozė. Strumos pašalinimas taip pat vadinamas strumektomija;
• pacientams, sergantiems folikuline skydliaukės adenoma arba didele cistine mase, kuri apsunkina kvėpavimą ir rijimą.

Paruošimas

Pasiruošimas tokioms operacijoms pradedamas nuo to momento, kai priimamas sprendimas dėl jos būtinumo. Akivaizdu, kad, norint nustatyti tinkamą diagnozę, kiekvienam pacientui buvo atliktas išsamus skydliaukės tyrimas (su aspiracine biopsija) ir regioninių limfmazgių tyrimas.

Taip pat svarbu nustatyti prieskydinių liaukų vietą , nes jų lokalizacija gali būti neortotopinė (gali būti skydliaukės užpakalinės dalies viršuje arba toli nuo kaklo – tarpuplautyje). Atliekamas kaklo ultragarsinis arba KT skenavimas.

Prieš planuojamą skydliaukės pašalinimą (visišką ar dalinį), būtina patikrinti širdies ir plaučių būklę – elektrokardiogramos ir krūtinės ląstos rentgenogramos pagalba. Imami kraujo tyrimai: bendrieji, biocheminiai, krešėjimui nustatyti. Gydytojas pateikia rekomendacijas dėl paciento vartojamų vaistų (kai kurie vaistai laikinai atšaukiami).

Paskutinis valgis prieš operaciją, kaip rekomenduoja anesteziologai, turi būti likus ne mažiau kaip 10 valandų iki operacijos.

Technika Skydliaukės pašalinimas

Pagal indikacijas gali būti atliekama radikali arba totalinė tiroidektomija – visos liaukos pašalinimas, atliekamas chirurginiam vėžio gydymui. Operacija atliekama taikant bendrąją (endotrachėjinę) nejautrą, jos trukmė vidutiniškai apie dvi-tris valandas.

Tradicinės subfascialinės tiroidektomijos technika: atliekamas skersinis (7,5-12 cm ilgio) odos, poodinių audinių, krūtinkaulio ir klubo raumenų bei kaklo fascijos parietalinis pjūvis - išilgai anatominės horizontalios raukšlės priekinėje kaklo dalyje. (virš jungo); kertant ir perrišant atitinkamas kraujagysles, sustabdomas kraujo tiekimas į liauką; skydliaukė yra atidengta ir atskirta nuo trachėjos kremzlių; liaukos poslinkis leidžia izoliuoti pasikartojantį gerklų nervą; nustatomos prieskydinės liaukos (kad apsaugotų jas nuo atsitiktinio pažeidimo ir nesutriktų kraujo tiekimas); izoliavus liauką nuo fascijos kapsulės, atliekama jos ekscizija; kapsulės kraštai sujungiami siūlėmis; vieta, kurioje buvo liauka, uždaroma visceraliniu kaklo vidinės fascijos sluoksniu; chirurginė žaizda susiuvama įrengiant drenažą (kuris pašalinamas po 24 val.) ir uždedant sterilų tvarstį.

Jei yra piktybinis navikas, taikoma radikali ekstrafascialinė tiroidektomija – visiškai ekstrakapsuliniu būdu pašalinama viena skiltis, sąsmauka ir 90 % priešingos skilties (paliekant ne daugiau kaip 1 g liaukos audinio). Pacientams, kuriems yra didelis navikas, taip pat medulinis skydliaukės vėžys, gali prireikti tiroidektomijos su limfodektomija arba limfadenektomija, ty pašalinti metastazių pažeistus kaklo limfmazgius. Priklausomai nuo jų lokalizacijos, atliekama abipusė ekscizija - tiroidektomija su šoniniu limfodektomija arba viršutinių ir priekinių tarpuplaučio mazgų pašalinimas - tiroidektomija su centrine limfodektomija.

Jei pašalinama ne visa liauka, o daugiau nei pusė kiekvienos skilties, įskaitant sąsmauka, tai yra tarpinė tiroidektomija (rezekcija), naudojama esant strumai ar pavieniams gerybinio pobūdžio mazgeliams. Kai navikas yra mažas (pvz., izoliuota papiliarinė mikrokarcinoma) arba mazgas yra pavienis (tačiau įtartinas jo gerybinis pobūdis), gali būti pašalinta tik pažeista liaukos skiltis ir sąsmauka – hemitiroidektomija. O tarpląstelinio audinio pašalinimas tarp dviejų liaukos skilčių (isthmus glandulae thyroideae), esant nedideliems navikams ant jo, vadinamas isthmusektomija.

Vadinamoji galutinė tiroidektomija atliekama, kai pacientui buvo atlikta skydliaukės operacija (subtotal rezekcija arba hemitiroidektomija) ir reikia pašalinti antrąją skiltį arba likusią liaukos dalį.

Kai kuriais atvejais galima atlikti endoskopinę operaciją, kurios metu naudojamas specialus skydliaukės pašalinimo instrumentų rinkinys. Šios intervencijos metu per nedidelį pjūvį kakle įvedamas endoskopas; anglies dioksidas pumpuojamas, kad vaizdas būtų geresnis, o visos reikalingos manipuliacijos (vizualizuojamos monitoriuje) atliekamos specialiais instrumentais per antrą nedidelį pjūvį.[3]

Kontraindikacijos procedūrai

Jei pacientas serga ūmiomis infekcinėmis ligomis, lėtinės ligos recidyvu, taip pat mediciniškai nekompensuota koagulopatija (blogas kraujo krešėjimas), skydliaukės pašalinimas yra kontraindikuotinas.

Pasekmės po procedūros

Tiek bendra būklė po skydliaukės pašalinimo, tiek jos trumpalaikės ir ilgalaikės pasekmės labai priklauso nuo paciento diagnozės ir atliktos chirurginės procedūros apimties.

Nors procedūra laikoma saugia (pranešama, kad mirtingumas po jos yra ne daugiau kaip septynios mirtys iš 10 000 operacijų), daugelis pacientų teigia, kad po skydliaukės pašalinimo jų gyvenimas amžiams pasikeitė.

Ir ne tai, kad po skydliaukės pašalinimo ant kaklo yra randas ar randas, o tai, kad pašalinus visą skydliaukę organizmui vis tiek reikia skydliaukės hormonų, kurie reguliuoja daugelį funkcijų, medžiagų apykaitos procesus ir ląstelių medžiagų apykaitą. Jų nebuvimas sukelia hipotirozę po tiroidektomijos. Todėl gydymas po skydliaukės pašalinimo bus reikalingas visą gyvenimą trunkančios pakaitinės terapijos forma su sintetiniu hormono T4 analogu, vaistu levotiroksinu (kiti pavadinimai yra L-tiroksinas, Euthyrox, Bagothyrox ). Pacientai turi vartoti kasdien: ryte tuščiu skrandžiu, o teisinga dozė patikrinama atliekant kraujo tyrimus (6-8 savaites nuo vartojimo pradžios).

Kaip pastebi endokrinologai, antrinės hipotirozės išsivystymas po tarpinės tiroidektomijos pastebimas daug rečiau: maždaug 20% ​​operuotų pacientų.

Taip pat turėtumėte žinoti apie tiroidektomijos poveikį širdžiai. Pirma, pooperacinė hipotirozė išprovokuoja širdies susitraukimų dažnio sumažėjimą ir kraujospūdžio padidėjimą, sukelia širdies skausmą, prieširdžių virpėjimą ir sinusinę bradikardiją.

Antra, prieskydinės liaukos gali būti pažeistos arba pašalintos kartu su skydliauke operacijos metu: atsitiktinio ekstirpacijos dažnis vertinamas 16,4 proc. Dėl to organizmas netenka prieskydinės liaukos hormono (PTH), dėl kurio sumažėja kalcio reabsorbcija per inkstus ir žarnyno absorbcija. Taigi po tiroidektomijos kalcio gali būti nepakankamai, ty atsiranda hipokalcemija, kurios simptomai gali išlikti šešis mėnesius po operacijos. Sunkios hipokalcemijos atveju pastebimas širdies nepakankamumas su sumažėjusia kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija ir skilvelių tachikardija.

Kitas klausimas – ar po skydliaukės pašalinimo galima pastoti. Yra žinoma, kad esant hipotirozei moterims sutrinka menstruacinis ciklas ir ovuliacija. Tačiau levotiroksino vartojimas gali normalizuoti skydliaukės hormonų T3 ir T4 lygį, todėl pašalinus skydliaukę yra tikimybė pastoti. O pastojus svarbu tęsti pakaitinę terapiją (koreguoti vaisto dozę) ir nuolat stebėti hormonų kiekį kraujyje.[4]

Daugiau informacijos medžiagoje - Skydliaukė ir nėštumas

Komplikacijos po procedūros

Labiausiai tikėtinos šios operacijos komplikacijos yra šios:

• kraujavimas pirmosiomis valandomis po operacijos;
• Kaklo hematoma, atsirandanti per 24 valandas po procedūros ir pasireiškianti kaklo sustorėjimu, patinimu ir skausmu po pjūviu, galvos svaigimu, dusuliu, švokštimu įkvepiant;
• kvėpavimo takų obstrukcija, galinti sukelti ūminį kvėpavimo nepakankamumą;
• laikinas balso užkimimas (dėl pasikartojančio gerklinio nervo arba viršutinio gerklų nervo išorinės šakos dirginimo) arba nuolatinis užkimimas (dėl pažeidimo);
• nekontroliuojamas kosulys kalbant, pasunkėjęs kvėpavimas ar aspiracinės pneumonijos išsivystymas taip pat atsiranda dėl pasikartojančio gerklų nervo pažeidimo;
• skausmas ir gumbų jausmas gerklėje, rijimo pasunkėjimas;
• kaklo skausmas ir sustingimas (gali trukti nuo kelių dienų iki kelių savaičių);
• Infekcinio uždegimo vystymasis, kai temperatūra pakyla po skydliaukės pašalinimo.

Be to, po skydliaukės pašalinimo pacientams, sergantiems bazalgija, dėl tirotoksinės krizės, reikalaujančios intensyvios priežiūros, gali atsirasti karščiavimas iki +39°C kūno temperatūros ir palpitacijos.

Priežiūra po procedūros

Po operacijos pacientai lieka patalpoje, prižiūrimi slaugos personalo; lovos galva turi būti pakelta, kad sumažėtų patinimas.

Jei skauda gerklę arba ryjate, maistas turi būti minkštas.

Higiena yra būtina, tačiau pjūvio vieta neturi būti šlapia dvi ar tris savaites, kol ji pradės gyti. Todėl galima nusiprausti po dušu (kad kaklas liktų sausas), tačiau maudytis kurį laiką reikėtų vengti.

Atsigavimui prireiks mažiausiai dviejų savaičių, per tą laiką pacientai turėtų kiek įmanoma apriboti fizinį aktyvumą ir vengti kelti didelių svorių.

Kadangi plotas aplink pjūvį padidina saulės nudegimo riziką, prieš išeinant į lauką metus po operacijos rekomenduojama naudoti apsaugos nuo saulės priemones.

Po skydliaukės pašalinimo pacientams atliekami šie tyrimai: kraujo tyrimai dėl

Hipofizės tirotropino (TSH) kiekis – skydliaukės hormono kiekis kraujyje , parathormono (PTH), kalcio ir kalcitriolio koncentracijos serume kraujyje .

TTH lygio nustatymas po tiroidektomijos leidžia išvengti hipotirozės išsivystymo, skiriant pakaitinę hormonų terapiją (žr. Aukščiau). Nustatyta TTH norma po tiroidektomijos yra nuo 0,5 iki 1,5 mU/dL.

Pasikartojimas po tiroidektomijos

Deja, skydliaukės vėžio pasikartojimas po visiškos tiroidektomijos išlieka rimta problema.

Pasikartojimas nustatomas pagal klinikinius naviko požymius, naviko buvimą/nebuvimą rentgenogramoje, radioaktyvaus jodo nuskaitymą ar ultragarsą po skydliaukės pašalinimo ir tiroglobulino kiekio kraujyje tyrimus , kurie laikomi ligos pasikartojimo rodikliu. Jo lygis turi būti nustatomas kas 3-6 mėnesius dvejus metus po skydliaukės pašalinimo, o vėliau kartą ar du per metus. Jei po skydliaukės pašalinimo dėl vėžio padaugėja tiroglobulino, vadinasi, piktybinis procesas nebuvo sustabdytas.

Pagal Neįgalumo grupių nustatymo instrukciją (Ukrainos sveikatos apsaugos ministerija, 2011-09-05 įsakymas Nr. 561) pacientams nustatomas neįgalumas po skydliaukės pašalinimo (III grupė). Kriterijus apibrėžiamas tokia formuluote: „visiška tiroidektomija su subkompensuota arba nekompensuota hipotiroze ir tinkamai gydant“.