Perikardektomija

Širdies ir kraujagyslių sistemos ligos užima vieną iš pirmųjų vietų bendroje patologijų struktūroje. Todėl kardiologija yra laikoma pagrindine medicinos kryptimi bet kurioje pasaulio šalyje. Yra žinoma daug kardiologinių ligų, kuriomis serga beveik įvairaus amžiaus žmonės, viena iš tokių patologijų yra perikarditas, pažeidžiantis perikardo maišelį arba išorinį širdies apvalkalą. Esant lėtiniam perikarditui ar pūlingai ligos formai, vienas iš gydymo būdų gali būti perikardito pašalinimas, chirurginė korekcija, gana sudėtinga operacija, kurią atlieka širdies ir kraujagyslių chirurgas.[1]

Perikardas yra maišelis, kuriame yra širdis. Šio maišelio paskirtis – apsaugoti ir užtikrinti normalią širdies veiklą. Šios srities pažeidimai neigiamai veikia organo aprūpinimą krauju, gali sukelti pūlingų komplikacijų atsiradimą, fibrozinių sąaugų susidarymą. Siekiant išvengti gyvybei pavojingų būklių išsivystymo, skiriama perikardektomija – chirurginė intervencija, kurios metu iš dalies arba visiškai pašalinamas perikardas.[2]

Procedūros nuorodos

Pažeistos perikardo dalys pašalinamos tik kraštutiniais atvejais, kai kyla pavojus ir grėsmė paciento gyvybei. Jei nurodyta, visą maišelį galima išimti – ši operacija vadinama tarpinė perikardektomija. Kai išimamos tik paveiktos operacijos dalys, Rena-Delorme. Beje, pirmojo tipo operacija, apimanti visišką perikardo pašalinimą, yra praktikuojama dažniau, nes tai leidžia išvengti tolesnių obstrukcinių pokyčių. Abu intervencijos variantai gana sudėtingi, pacientas jiems kruopščiai ruošiamas, o po operacijos nustatomas ilgalaikis stebėjimas.

Pagrindinės perikardito operacijos indikacijos yra eksudacinės ir konstrikcinės perikardito formos. Tai patologinės būklės, kurias lydi eksudato, kraujo ar skysčių kaupimasis perikardo erdvėje. Dėl to pažeidžiamas širdies aprūpinimas krauju, susidaro sąaugų, padidėja paciento mirties rizika dėl miokardo infarkto ar širdies nepakankamumo. Perikardito požymiai yra tokie: kraujospūdžio rodiklių pokytis viena ar kita kryptimi, stiprus dusulys, aritmija, skausmas ir sunkumas už krūtinkaulio.

Savo ruožtu perikardito priežastys gali būti virusinės ar kitos infekcijos, krūtinės ląstos trauma, medžiagų apykaitos sutrikimai, inkstų nepakankamumas, jungiamojo audinio ligos, Krono liga ir kt.[3]

Paruošimas

Kadangi perikardektomijos operacija yra labai sudėtinga ir susijusi su daugybe pavojų, pacientui iš anksto paskiriama daugybė diagnostinių priemonių. Reikėtų pažymėti, kad perikardektomija visada turi būti aiškiai kondicionuota, o gydytojas turi įsitikinti, kad pacientas neturi kontraindikacijų.

Jei perikardo srityje susikaupė eksudacinio skysčio, pirmiausia chirurgas gali atlikti punkciją. Tai būtina norint išsiaiškinti skysčio kilmę ir jį išleisti. Prieš kurį laiką iki perikardektomijos pacientui skiriami diuretikai ir vaistai, gerinantys širdies ir kraujagyslių veiklą.

Priimant į skyrių chirurginiam gydymui, paciento prašoma atlikti daugybę tyrimų. Dažniausiai tai yra krūtinės ląstos rentgenografija, elektrokardiografija, echokardiografija (jei reikia, naudojamas stemplės daviklis), tam tikri klinikiniai ir biocheminiai laboratoriniai tyrimai.

Visoms moterims nuo 45 metų ir vyrams nuo 40 metų atliekama širdies kateterizacija, vainikinių arterijų angiografija, kai kuriais atvejais aortografija ir ventrikulografija. Jei diagnozė nustato vainikinių arterijų pažeidimą (susiaurėjimą ar užsikimšimą), chirurgas pakoreguos chirurginio gydymo režimą ir atliks papildomą aortokoronarinį šuntavimą, sukurdamas apylankos kraujotakos takus.

Savaitę prieš perikardo pašalinimą pacientui draudžiama gerti alkoholinius gėrimus. Primygtinai rekomenduojama mesti rūkyti arba bent jau sumažinti surūkomų cigarečių skaičių.

Svarbus pasiruošimo perikardinektomijai etapas yra mityba. Medikai pataria prieš operaciją neapkrauti virškinamojo trakto, vengti persivalgymo ir sunkaus (riebaus, mėsiško) maisto.

Dieną prieš intervenciją pacientas neturėtų nieko valgyti ir gerti. Ryte pacientas nusiprausia po dušu ir nusiskuta krūtinės plaukus (jei reikia).[4]

Technika Perikardo pašalinimas

Perikardiolizė arba Rena-Delorme yra dalinės perikardiektomijos variantas, kurį sudaro dalinis perikardo ekscizija, atskiriant širdies ir perikardo jungtis. Esant tokiai situacijai, perikardas pašalinamas tik tam tikrose vietose.

Atliekant tarpinę perikardektomiją, išpjaunamas beveik visas perikardas. Ši intervencija praktikuojama dažniausiai: po operacijos lieka tik nedidelė perikardo dalis, lokalizuota užpakaliniame širdies paviršiuje.

Perikardektomija atliekama taikant bendrąją nejautrą, pacientas jai ruošiamas iš anksto. Operacijos dieną pacientas nusiprausia po dušu, persirengia steriliais apatiniais ir patenka į priešoperacinį kambarį, kuriame atliekamos visos reikalingos procedūros.

Pacientas panardinamas į endotrachėjinę nejautrą, prijungiamas prie dirbtinės plaučių ventiliacijos aparato, pritvirtinamas pulso ir kraujospūdžio rodiklių stebėjimo aparatas. Tada chirurgas pereina tiesiai prie perikardo pašalinimo operacijos per krūtinkaulį arba perkutaninę pleuros ertmę su skersiniu krūtinkaulio kirtimu:

• padarykite nedidelį pjūvį (iki 2 cm) virš kairiojo skilvelio, kad atidarytumėte epikardą;
• Chirurgas suranda sluoksnį, skiriantį perikardą nuo epikardo, tada instrumentu suima perikardo kraštus ir ištraukia, atskirdamas du sluoksnius;
• jei miokarde aptinkamos gilios kalcifikuotos vietos, gydytojas apeina perimetrą ir jas palieka;
• perikardo atsiskyrimas atliekamas nuo kairiojo skilvelio iki kairiojo prieširdžio, plaučių kamieno ir aortos angų, dešiniojo skilvelio ir prieširdžio bei tuščiosios venos angos;
• Po perikardo išpjaustymo liekamieji kraštai susiuvami prie tarpšonkaulinių raumenų kairėje ir prie krūtinkaulio krašto dešinėje;
• Žaizdos plotas sluoksnis po sluoksnio susiuvamas, 2 dienoms dedami drenai skysčiui nutekėti.

Kai kuriuose dideliuose klinikiniuose centruose vietoj tradicinės perikardektomijos atliekama videotorakoskopija – prieiga prie ertmės su krūtinkaulio atidarymu. Esant tokiai situacijai, sukibimai atskiriami lazeriu.

Kontraindikacijos procedūrai

Perikardektomija yra sudėtinga ir daugeliu atžvilgių rizikinga operacija, kuriai reikalinga speciali operuojančio gydytojo kvalifikacija ir kruopšti išankstinė diagnostika. Gydytojas turi būti 100% tikras, kad pacientas neturi kontraindikacijų operacijai.

Perikardektomijos operacija nerekomenduojama šiais atvejais:

• sergant miokardo fibroze, kuri žymiai padidina komplikacijų ir net mirties tikimybę;
• esant kalkingoms sankaupoms perikardo erdvėje, kurios dažniausiai susidaro perikardito gleivinės ar efuzinės formos fone;
• dėl lengvo konstrikcinio perikardito.

Santykinės perikardektomijos kontraindikacijos yra šios:

• ūminis inkstų nepakankamumas, taip pat lėtinė ligos forma;
• esamas kraujavimas iš virškinimo trakto;
• neaiškios kilmės karščiavimas (galbūt infekcinis);
• aktyvi infekcinio-uždegiminio proceso fazė;
• ūminis insultas;
• sunki anemija;
• Piktybinė nekontroliuojama arterinė hipertenzija;
• sunkūs elektrolitų apykaitos sutrikimai;
• sunkios gretutinės ligos, kurios gali sukelti papildomų komplikacijų;
• sunkus apsinuodijimas;
• stazinis širdies nepakankamumas dekompensacijos metu, plaučių edema;
• sudėtinga koagulopatija.

Reikia atsižvelgti į tai, kad santykinės kontraindikacijos dažniausiai yra laikinos arba grįžtamos. Todėl perikardektomija atidedama, kol bus išspręstos pagrindinės problemos, galinčios sukelti komplikacijų.

Prieš chirurginę intervenciją gydytojas įvertina paciento būklę ir nusprendžia, ar galima atlikti operaciją. Jei vis dar yra kontraindikacijų ir perikardektomijos atlikti nepavyks, gydytojai ieškos kitų galimybių pagerinti paciento būklę.[5]

Pasekmės po procedūros

Ankstyvosios pooperacinės perikardektomijos pasekmės gali būti kraujavimas į pleuros ertmę, padidėjęs širdies ir kraujagyslių funkcijos nepakankamumas. Vėliau galimi pūlingi procesai chirurginėje žaizdoje ir pūlingo mediastinito išsivystymas.[6]

Apskritai perikardektomijos prognozė yra palanki. Dažniausiai praėjus mėnesiui po intervencijos paciento savijauta ženkliai pagerėja, o per 3-4 mėnesius širdies veikla stabilizuojasi.

Tarpinės perikardektomijos mirtingumas yra 6-7%.

Anksčiau nediagnozuota miokardo fibrozė yra laikoma pagrindiniu mirštamumo veiksniu chirurginės intervencijos metu.

Pagrindinis neigiamas poveikis gali būti:

• kraujavimas į pleuros erdvę;
• aritmijos;
• pūliavimas chirurginės žaizdos srityje;
• širdies smūgis;
• pūlingas mediastinitas;
• insultas;
• mažo širdies išstūmimo sindromas;
• plaučių uždegimas.

Atsižvelgiant į paciento amžių, bendrą kūno būklę ir perikardito susidarymo priežastį, galima pastebėti tam tikrų perikardito pašalinimo pasekmių atsiradimą. Be to, komplikacijų išsivystymui įtakos turi anatominė širdies ypatybė, skysčių kiekis ir struktūra širdies ertmėje.[7]

Komplikacijos po procedūros

Nepaisant santykinai mažo komplikacijų dažnio, perikardektomija yra invazinė procedūra ir jos atlikimas yra susijęs su tam tikra rizika.[8]

Pagrindinės komplikacijos, atsirandančios perikardinektomijos metu, yra tiesiogiai susijusios su širdies ir kraujagyslių sistema. Komplikacijų riziką didinantys veiksniai yra amžius, gretutinės patologijos (cukrinis diabetas, lėtinis inkstų nepakankamumas, lėtinis širdies nepakankamumas), daugiafaktoriniai vainikinių arterijų kraujotakos pažeidimai.

Daugelis pacientų po perikardo pašalinimo kelias dienas ar savaites skundžiasi prastu miegu, neramiais ir net košmariškais sapnais, atminties pablogėjimu, dirglumu ir ašarojimu, sutrikusia koncentracija. Gydytojai tvirtina, kad tai normalios pooperacinės reakcijos, kurios savaime išnyksta per pirmąsias savaites.

Net ir po perikardo pašalinimo pacientas gali ne iš karto pajusti palengvėjimą, tačiau pasibaigus reabilitacijos laikotarpiui skausmas tikrai praeis. Krūtinės skausmas gali būti širdies prisitaikymo prie naujų sąlygų pasekmė. Adaptacijos laikotarpis kiekvienam pacientui yra skirtingas.

Sveikatos ir gyvenimo kokybės pagerėjimo po operacijos tikimybė turėtų būti fiksuojama naudojant fizinės terapijos, vaistų terapijos kompleksą, taip pat laikantis nustatytos dietos ir normalizuojant darbą bei poilsį.[9]

Priežiūra po procedūros

Po perikardo pašalinimo pacientas bus hospitalizuotas apie 7 dienas. Pacientui reikalinga speciali gydytojo priežiūra 4-5 dienas po operacijos. Pirmas 1-2 dienas laikomasi griežto lovos režimo, vėliau veikla plečiama, priklausomai nuo paciento savijautos.[10]

Reabilitacijos ar atsigavimo laikotarpis apima tokių gydytojų rekomendacijų laikymąsi:

• Keletą dienų pacientas turi laikytis lovos režimo, kad jo būklė nepablogėtų;
• 1,5-2 savaites po perikardo pašalinimo bet koks fizinis aktyvumas draudžiamas;
• Iki visiško žaizdos gijimo momento negalima maudytis (leidžiama tik duše);
• Nevairuokite transporto priemonių pirmas 8 savaites po intervencijos;
• Po išrašymo pacientas turi reguliariai lankytis pas gydantį gydytoją, atlikti kontrolinę širdies ir kraujagyslių sistemos bei bendros organizmo būklės diagnostiką;
• Privaloma kasdien apie 30 minučių praktikuoti fizinę terapiją, kad stabilizuotųsi širdis;
• svarbu sistemingai vartoti gydytojo paskirtus vaistus, vengti streso ir nervinės įtampos.

Be to, svarbus atsigavimo momentas po perikardinektomijos yra specialių dietinės mitybos principų laikymasis. Tokia dieta apima gyvulinių riebalų, druskos ir cukraus apribojimą, alkoholinių gėrimų, kavos, šokolado pašalinimą. Dietos pagrindas turėtų būti lengvai virškinamas maistas: vaisiai ir daržovės, liesa mėsa, žuvis ir grūdai. Iš gėrimų naudingiausia žalioji arbata, erškėtuogių užpilas, o iš pirmųjų patiekalų – daržovių sultiniai. Valgyti reikia maždaug šešis kartus per dieną, mažomis porcijomis.[11]

Pacientų atsiliepimai ir pagrindiniai klausimai

• Koks yra pagrindinis perikardo pašalinimo pavojus?

Vidutinis pacientų, kuriems atliekama perikardektomija, mirtingumas svyruoja tarp 6-18%. Kuo aukštesnė klinikos kvalifikacija, tuo labiau guodžia statistika, kurią galima paaiškinti objektyviai. Pagrindine mirtinos baigties priežastimi perikardinektomijos metu laikomas tai, kad prieš operaciją nenustatyta miokardo fibrozė – patologija, kai chirurginis gydymas yra kontraindikuotinas. Todėl labai svarbu atlikti kvalifikuotą diagnostiką, kuri leidžia sumažinti riziką tiek operacijos metu, tiek po jos.

• Kada geriausia atsisakyti perikardo pašalinimo?

Perikardektomiją lydi daugybė chirurginių pavojų, tačiau gydytojai daugeliu atvejų gali sumažinti šią riziką. Nepaisant to, operacija nepageidautina pacientams, kuriems yra lengvas susiaurėjimas, miokardo fibrozė ir ryškus perikardo kalcifikacija. Tokie veiksniai kaip paciento amžius ir inkstų nepakankamumas padidina chirurginės operacijos riziką.

• Kiek laiko pacientas turės likti ligoninėje po perikardinektomijos?

Reabilitacijos laikotarpis kiekvienam pacientui skiriasi. Dažniausiai pirmas kelias valandas po intervencijos pacientas yra reanimacijos skyriuje, o vėliau perkeliamas į reanimacijos skyrių. Jei viskas gerai, pacientas paguldomas į įprastą klinikinę palatą, kurioje būna kelias dienas, iki išrašymo.

Perikardiktomijos apžvalgos daugeliu atvejų yra palankios. Pacientai pastebi aiškų pagerėjimą jau praėjus mėnesiui po operacijos. Visiškai širdies veikla normalizuojasi per 3-4 mėnesius. Svarbu pažymėti, kad prognozės palankumas labai priklauso nuo gydytojų ir viso pasirinktos klinikos medicinos personalo patirties bei kvalifikacijos.

Po perikardo rezekcijos pacientas turi reguliariai lankytis pas gydytoją įprastiniam patikrinimui pas kardiologą gyvenamojoje vietoje, taip pat aiškiai laikytis rekomenduojamų profilaktikos priemonių.

Apskritai perikardektomija yra efektyvi chirurginė operacija, užtikrinanti normalią širdies veiklą sutrikus aprūpinimui krauju. Svarbiausia yra laiku nustatyti sutrikimą ir atlikti gydymą, kuris pašalins pavojingą paciento būklę.