Migruojanti eritema

Paskutiniai pavasario, vasaros ir šilto kritimo mėnesiai yra daugelio vabzdžių, įskaitant ixodid erkes, aktyvumo sezonas. Atitinkamai, tai taip pat yra tokių erkių infekcijų dažnis. Dažniausia tokia infekcija laikoma Laimo borreioze arba erkių plintančiomis borelioze, arba laimo liga. Tipiškas šios patologijos požymis yra eritemos migranai, ligos odos pasireiškimas, atsirandantis užkrėstos erkės įkandimo srityje. Patogenas prasiskverbia į žmogaus odą su vabzdžio seilių skysčiu. Infekcija diagnozuojama ir gydoma infekcinių ligų skyriuje, naudojant antibiotikus ir simptominę terapiją. [1]

Epidemiologija

Eritemos migranai yra užkrečiamas odos pažeidimas, kuris atsiranda daugiausia po borreliozės pernešančio vabzdžio įkandimo. Infekcija plinta labai greitai, todėl eritema linkusi greitai išsiplečia.

Liga vystosi nepriklausomai nuo žmogaus amžiaus, rasės ar lyties. Dauguma atvejų pasitaiko nuo 21 iki 60 metų žmonių.

Dažniausia eritemos migranų vystymosi vieta yra viršutinė ir apatinė liemens, galvos ir viršutinių galūnių.

Migracinė eritema yra pradinis borreiozės etapas, kuris yra endeminis JAV, Australijoje, Europos šalyse ir Sibire. Daugeliu atvejų liga yra užregistruota šiltuoju metų laiku.

Pirmąjį eritemos migranų aprašymą daugiau nei prieš šimtmetį pateikė gydytojas Afzelius, o šiek tiek vėliau - dr. Lipschutz. Tačiau ligos esmė buvo išaiškinta tik palyginti neseniai - per 70–80 XX amžiaus metų, kai buvo išskirtas priežastinis agentas ir aprašyta infekcija borreliozė. Iki šiol eritemos migranai yra praktiškai susiję su šia infekcija ir yra laikoma savotišku Laimo ligos rodikliu (antrasis borreiozės pavadinimas).

Priežastys Migruojanti eritema

Labiausiai paplitęs eritemos migranų sukėlėjas yra Borrelijos genties spirochete, tiesiogiai susijusi su Ixodes erkėmis. Kartu su vabzdžių seilių sekrecija įkandimo metu spirochete patenka į žmogaus audinius. Ant odos susidarymo būdingi požymiai pažeistoje vietoje.

Iš skverbimosi su limfa ir kraujotaka zona, infekcija plinta į vidaus organus, sąnarius, limfmazgius, nervų sistemą. Negyvieji spirochetai į audinius išleidžia endotoksinę medžiagą, kuri apima daugybę imunopatologinių procesų.

Apskritai, mes galime įvardyti dvi pagrindines (labiausiai paplitusius) eritemos migranų vystymosi priežastis, ir jie visi atsiranda dėl erkių atakos:

• Užkrėstos erkės „Ixodes Dammini“ arba „Pacificus“ įkandimas;
• Vieniša žvaigždė erkė įkandimas arba amblyomma americanum.

Erkė gali „čiulpti“ ant žmogaus odos vaikščiojant parke ar miške. Šie vabzdžiai gali gyventi žolėje, krūmuose ir medžiuose, taip pat nešami paukščius, graužikus ir kitus gyvūnus. Infekcijos vežėjai yra gana paplitę: mūsų šalyje juos galima rasti beveik visur, ypač vasaros sezono metu. [2]

Rizikos veiksniai

Pagrindinė eritemos migranų plėtros rizika gali būti apibūdinta kaip miškininkystės organizacijų, medžiotojų ir žvejų darbuotojai, žmonės, dirbantys dacha sklypuose, soduose ir daržovių soduose, taip pat tie, kurie reguliariai lankosi miškų plantacijose rinkti rusų ir laukinių žolelių.

Tiek turistai, tiek paprasti poilsiautojai, mėgstantys laisvalaikį praleisti arčiau gamtos, gali kentėti nuo erkių įkandimų ir eritemos migranų vystymosi. Specialistai nesiūlo apsilankyti galimų vabzdžių buveinių vietose be ypatingos būtinybės, ypač nuo gegužės iki liepos mėn. Jei vis tiek turite eiti į mišką, pageidautina pasirinkti sumuštus takus, nesikreipiant į tirštus. Beje, erkės yra labiau pastebimos šviesiaplaukių drabužių.

Imuninė žmogaus gynyba yra labai svarbi eritemos migranų vystymuisi. Atsižvelgiant į stiprų imunitetą, eritema dažnai nėra pasireiškianti: tačiau tai nereiškia, kad sukeliančio borreiozės sukėlėjo įėjimas į audinius nereiškia užkrėtimo ir tolesnio užkrečiamojo uždegimo proceso vystymosi. [3]

Pathogenesis

Infekcinis eritemos migranų agentas dažniausiai yra gramneigiama bakterija Borrelia spirochete, kurią neša užkrėstos erkės.

Paprastai šie vabzdžiai gyvena miško parkuose, upių ir ežerų krantuose, šalia masinės žolės ir gėlių plantacijų. Žmogus gali užsikrėsti per įkandimą: būtent iš šios vietos ant odos prasideda eritemos migranų vystymasis. Nesvarbu, kaip greitai erkė pašalinama iš kūno: infekcija į kūną iškart įkando metu patenka kartu su vabzdžių seilių sekrecija.

Atakos metu erkė įkando odą, sulaužydama jos vientisumą. Kai kurie patogenai įsitvirtina tiesiai į žaizdą, o likusi dalis plinta kraujo ir limfos srautu visame kūne, lieknos limfmazgiuose.

Eritemos migranai yra laikomi vienareikšmiais ir tipiškais borreiozės ar Laimo ligos atsiradimo požymiais. Klinikinio vaizdo išplėtimas, pradedant daugialypį dalyvavimą, yra praėjus maždaug keturioms savaitėms po eritemos pradžios. Tačiau maždaug 30% pacientų, sergančių borrelioze, neparodo eritemos migranų. Specialistai tai priskiria individualiems žmogaus imuniteto ypatumams, taip pat infiltruotos infekcijos ir bakterijų virulentiškumo tūriui.

Infekcinis agentas prasiskverbia į audinius ir giliausius sluoksnius - limfinių indų dėka. Vyksta uždegiminis procesas su alerginiu komponentu. Eksudiniai, proliferaciniai procesai vyksta, kai dalyvauja apsauginės ir retikulo-endotelio sistemos, limfocitų ir makrofagų ląstelėse. Patogenas yra surištas, nes struktūros jį suvokia kaip užsienio agentą. Tuo pačiu metu stimuliuojamas ląstelių proliferacija, audinių pažeidimas įkandimo srityje gydo.

Tiesiogiai migruojanti eritema yra per didelės odos kraujagyslių tinklo reakcijos pasekmė, kraujotakos slopinimas ir padidėjęs plazmos slėgis kapiliariniams indams. Dėl to į dermą išleidžiamas tam tikras kiekis plazmos, prasideda edema, ir vystosi virš sveikos odos išsikišusios dėmės. Toliau iki dermos yra kraujagyslių sistemos T-limfocitų migracija: jie kontroliuoja „nekviestus svečius“ ir sunaikina likusį patogeną. Eritema kilusi iš centrinės įkandimo zonos. Originaliame pažeidime uždegiminis atsakas išnyksta, o sienos ir toliau plečiasi dermos T-limfocitų ir ląstelių struktūrų sąskaita. Migracinė eritema paprastai didėja centrifugaliai.

Simptomai Migruojanti eritema

Raudonas papulė susidaro ant odos įkando vietoje ir kasdien padidėja skersmuo („plinta“). Šis padidėjimas gali trukti nuo vienos iki kelių savaičių. Taškinio diametrinis dydis dažnai viršija 50 mm. Populiui plečiant, centrinė eritemos dalis tampa blyški.

Panaši reakcija įvyksta įkandimo srityje: dažniausiai paveikiama viršutinė liemens, sėdmenų ir galūnių. Taškinės sienos paprastai yra išlygintos, be lupimo požymių. Patologija beveik niekada nerandama ant padų ir palmių paviršių.

Lėtinė eritemos migranai yra infekcinės dermatozės rūšis, kurią sukelia Borrelija, patekę į audinius po erkės įkandimo. Kai kurios aukos, be eritemos migranų, turi rimtesnių ligos apraiškų, ypač meningitą.

K įkandimo sritis paprastai yra purpurinės raudonos spalvos dėmė, kuri praneša apie save po tam tikro laikotarpio po pažeidimo. Patologinis elementas greitai plečiasi ir įgyja ovalo, puslankio ar žiedo formos formą. Vidutinis dėmės dydis yra 50–150 mm. Paprastai žmogus yra įkandęs tik vienu vabzdžiu, taigi vieta paprastai būna vieniša.

Subjektyvių pojūčių dažniausiai nėra, nėra skundų dėl odos paraudimo fono. Po kurio laiko eritemos migranai palaipsniui dingsta, dažnai palikdami savotišką pėdsaką pigmentuotos dėmės pavidalu, kuri laikui bėgant taip pat išlygina ir pašviesėja.

Atskiri pacientai gali skųstis dilgčiojimu, švelniu niežėjimu ir bendrą diskomforto būklę. Jei komplikacijos prisijungia, klinikinis vaizdas plečiasi ir papildytas naujais svarbiais simptomais. [4]

Pirmieji ženklai

Erkės platinami eritemos migranai paprastai atsiranda praėjus 3–30 dienų po erkės įkandimo. Tačiau kai kuriais atvejais inkubacijos laikotarpis gali trukti iki 90 dienų.

Eritemos srityje yra rausvos ar rausvos dėmės su papule vabzdžių įkandimo srityje. Formacija turi nedidelį išgaubtumą, kontūras nuolat didėja ir keičiasi. Kai paliesite, galite jausti nedidelę šilumą. Didėjant, centrinė zona tampa lengvesnė, eritema įgyja žiedo išvaizdą. Pradiniame atskirų pacientų etape gali būti šiek tiek niežtintis, skaudantis diskomfortas.

Kiti fono simptomai gali būti šie:

• Miego sutrikimai;
• Nedidelis temperatūros pakilimas;
• Silpnumas, nuolatinis nuovargio jausmas;
• Galvos skausmas, apsvaigimas.

Etapai

Laimo ligos eritemos migranai turi 3 etapus:

• Lokalizuotas anksti;
• Paskelbtas anksti;
• Vėlai.

Tarp ankstyvųjų ir vėlyvų etapų paprastai būna laiko be akivaizdžių simptominių apraiškų.

Suskirstykime kiekvieną etapą atskirai.

1. Borreiozės eritemos migranai yra pagrindinis ankstyvas simptomas ir yra daugumai pacientų. Jo vystymosi pradžia yra rausvos dėmės, kaip papulės, atsiradimo erkių įkandimo srityje. Ženklas pasirodo maždaug po mėnesio po įkandimo, tačiau jis gali pasirodyti anksčiau - net trečią ar ketvirtą dieną. Svarbu, kad ne visi pacientai žinotų, kad juos užpuolė vabzdys: daugelis to nesuvokia, todėl iš pradžių nekreipia dėmesio į paraudimą. Laikui bėgant, raudonos spalvos plotas „plinta“, tarp centrinės ir periferinių dalių susidaro lyno zona. Centras kartais yra sutirštėjęs. Jei negydomi, eritemos migranai paprastai išnyksta maždaug per mėnesį.
2. Pasklidusi ankstyvoji stadija rodo patogeno plitimo požymius visame kūne. Užbaigus pirmąjį etapą ir išnykus eritemos migranams, kurie nebuvo tinkamai apdoroti, ant odos atsiranda daugybė žiedo formos antrinių elementų, be sutankintos centrinės dalies. Be to, atsiranda neuromialgija ir į gripą panašūs požymiai (bendras diskomfortas, pakaušio raumenų sustingimas ir karščiavimas). Tokie simptomai kartais trunka kelias savaites. Dėl klinikinio vaizdo nespecifiškumo liga dažnai neteisingai diagnozuojama, todėl gydymas yra paskirtas neteisingai. Kai kuriems pacientams, be minėtų simptomų, yra ir juosmens skausmas, dispepsija, gerklės skausmas, blužnies ir limfmazgių padidėjimas. Klinikinis antrojo eritemos migranų etapo vaizdas dažnai yra nestabilus ir greitai keičiasi, tačiau nuolatiniai požymiai yra bendra bloga sveikata ir jėgos praradimas, kuris trunka gana ilgą laiką - daugiau nei mėnesį. Kai kuriems pacientams yra fibromialginis sindromas, kuriam būdingas platus skausmas, nuovargis. Iškart eritemos migranų požymiai ant odos gali vėl atsirasti, tačiau lengvesniems variacijoms. Jungiasi neurologiniai sutrikimai (apie 15% atvejų), prieš pradedant artrito vystymąsi. Dažniausiai tokius sutrikimus atstovauja limfocitinis meningitas, kaukolės neuritas, radikuloneuropatijos. Miokardo sutrikimai (miopericarditas, atrioventrikuliniai užsikimšimai) pastebimi mažiau nei 10% atvejų.
3. Jei daugiau gydymo nėra, eritemos migranai ir infekciniai pažeidimai progresuoja į kitą vėlyvą etapą, kuris vystosi keliems mėnesiams ar net metams po erkės esančio pažeidimo. Daugeliui pacientų išsivysto artritas, o sąnariai tampa patinę ir skausmingi. Galimas Bakerio cistų susidarymas ir net plyšimas. Tarp įprastų ligos požymių yra bendras diskomfortas, silpnumas, nedidelis temperatūros padidėjimas. Be to, nesant terapijos, atrofija išsivysto kaip lėtinio akrodermatito, polineuropatijos, encefalopatijos pavidalu.

Formos

Eritema yra nenormalus odos paraudimas arba rausvai bėrimai, atsirandantys dėl padidėjusio kraujo tekėjimo į kapiliarus - ir visais atvejais problema kyla dėl borrelijos spirochetų patekimo į audinius. Eritemos migranai suskirstyti į keletą veislių ir kiekviena turi savo specifinius požymius ir priežastis.

• Darier eritemos migranai yra reta ir blogai suprantama liga. Tai pasireiškia latentinės virusinės infekcijos paūmėjimo simptomų fone, kurį sukėlė Epstein-Barr virusas. Šios rūšies eritemos patogenezė vis dar neaiški.
• Migruojanti eritema nodosum yra specifinis uždegiminio tipo riebaliniame audinyje (panikulitas), kuriam būdingas rausvų ar violetinės spalvos raudonos spalvos atspalvių, dažniausiai apatiniuose kojose, atsiradimas. Patologija atsiranda dėl išprovokuojančios sisteminės ligos, sergančios streptokokine infekcija, enterokolitu ir sarkoidoze.
• Nekrolizinę eritemos migranus išprovokuoja gliukagonomos vystymasis, atsirandantis dėl kasos α ląstelių pacientams, sergantiems cukriniu diabetu. Patologija pasireiškia cikliniu eritematiniu bėrimu su paviršiniais pūslėmis kraštuose, lydimas niežėjimo ar deginimo pojūčio. Histologinis tyrimas lemia viršutinių epidermio sluoksnių nekrozę su patinimu ir nekrozuotais keratinocitais.
• Eritemos migranai Afzelius Lipschutz yra labiausiai paplitęs patologijos tipas, kuris yra pradinis erkių borreozės (Laimo ligos) vystymosi etapas.
• Gammelio eritemos migranai yra specifinis odos bėrimas, niežtintis, dryžuotas, panašus į girliandą, kuri atsiranda atsižvelgiant į onkologinius procesus kūne. „Eritema“ pasirodo šimtai žiedo formos elementų, primenančių dilgėlinę, tačiau išsibarstę po visą liemenį. Dažnai dėmė yra panaši į medžio supjaustytą ar tigro odą. Pagrindinis ligos bruožas yra greitas kontūrų pakeitimas, kuris visiškai pateisina migruojančio (keičiamo) paraudimo pavadinimą.

Komplikacijos ir pasekmės

Eritemos migranai dažniausiai pasitraukia maždaug po mėnesio nuo pradžios (kartais po kelių mėnesių). Ant odos lieka trumpalaikė plunksna, pigmentuotos dėmės. Kurį laiką pacientas patirs lengvą niežėjimą, tirpimą ir sumažėjusį jautrumą skausmui.

Jei eritemos migranai nėra traktuojami ar traktuojami neteisingai, patologija virsta lėtine forma: augantis uždegiminis procesas prisideda prie atrofinių ir degeneracinių sutrikimų vystymosi - pirmiausia nervų sistemoje. Pacientai pradeda kelti problemų dėl miego, dėmesio ir atminties pablogėja, yra emocinis pasmerkimas, nuolatinis nerimo jausmas. Kadangi tokios reakcijos yra nervų skaidulų demielinizacijos pasekmė, pacientas progresuoja encefalomielitą, encefalopatiją su epilepsijos priepuoliais. Gali būti paveikti kaukolės nervai (optiniai, vestibulokochleariniai). Tokie patologiniai simptomai kaip spengimas ausyse, galvos svaigimas, sumažėjęs regėjimo aštrumas, regėjimo suvokimo iškraipymas. Toliau pažeidžiant stuburo smegenis, jautrumas sutrikdo ir tirpimas atsiranda bet kuriame slankstelių skyriuose.

Diagnostika Migruojanti eritema

Eritemos migranų diagnozę nustato infekcinės ligos gydytojas, atsižvelgiant į informaciją, gautą tiriant ir apklausus pacientą. Daugeliu atvejų vizualinio tyrimo pakanka diagnozei nustatyti, ypač įrodytas erkės įkandimas. Ankstyvoje stadijoje laboratorinė diagnozė nėra tokia informatyvi, nes prieš atsirandant teigiamiems serologinių tyrimų rezultatams, nustatomi eritemos migranai. [5]

Norint patvirtinti infekcinį ligos pobūdį, atliekami kraujo tyrimai (antikūnai prieš Borreliją, atliekami su fermentais susijęs imunosorbentų tyrimas arba ELISA). Tyrimas laikomas teigiamu, jei aptinkami šie rodikliai:

• IGM į Borrelia yra 1:64 ar daugiau;
• IgG į Borreliją yra 1: 128 ar daugiau.

Tokie tyrimai ne visada yra orientaciniai, todėl jie atliekami kelis kartus, tam tikru laiko intervalu.

Laimo ligos endeminėse vietose daugelis pacientų gydytojams pristato panašius ligos simptomus, tačiau neturėdami įrodymų apie eritemą migranus. Tokiems asmenims padidėjęs IgG titras prieš normalų IgM titrą gali reikšti ankstesnę infekciją, bet ne ūminę ar lėtinę infekciją. Tokie atvejai gali sukelti ilgalaikį ir nereikalingą antibiotikų terapiją, jei jis neteisingai interpretuojamas.

Instrumentinė diagnostika apima įvairių biomedžiagų mikroskopiją: kraujo, smegenų skysčio, limfos, intraartikuliarinio skysčio, audinių biopsijos pavyzdžių ir kt. Kultūros testai yra palyginti reti, nes borreiozės kultūrų daigumas yra gana daug darbo ir daug laiko.

Jei eritemos migranų pavidalu nėra bėrimo, tampa sunkiau nustatyti teisingą diagnozę.

Diferencialinė diagnostika

Priklausomai nuo klinikinių apraiškų, eritemos migranai dažnai turi būti atskirti nuo kitų ligų:

• Ūminė kvėpavimo infekcija;
• Rožinės juostinės pūslelinės;
• Eriteminis tipas patinimas;
• Alerginis procesas reaguojant į vabzdžių įkandimas.

Pietų Amerikos valstijose ir Atlanto vandenyno pakrantėje „Amblyomma Americanum“ vabzdžių įkandimai gali sukelti bėrimą, panašų į eritemos migranus, lydimas nespecifinių sisteminių požymių. Tačiau borreiozės vystymasis šioje situacijoje yra neabejotinas.

Gydymas Migruojanti eritema

Pacientai, kurių eritemos migranai yra vidutinio sunkumo ar sudėtingas eritemos kursai, yra paguldytos į infekcinių ligų skyrių stacionariniam gydymui. Švelnūs atvejai gali būti traktuojami kaip ambulatoriniai pacientai.

Norint neutralizuoti infekcinį ligos agentą, naudojami tetraciklinų grupės antibiotikai arba pusiau sintetiniai penicilinai (vaistų injekcijos ir vidinis vartojimas). Lėtinėse eritemos migranuose tikslinga naudoti naujausios kartos cefalosporino vaistus (ypač ceftriaksonas ). [6]

Privaloma atlikti ir simptominę terapiją:

• Detoksikacijos gydymas, rūgšties-bazės pusiausvyros korekcija (gliukozės druskos tirpalų skyrimas);
• Antideema gydymas (diuretikų skyrimas furosemido, reoglumano pavidalu).

Norėdami optimizuoti kapiliarinę kraujo apytaką audiniuose, nurodykite:

• Širdies ir kraujagyslių narkotikai (Cavinton, Trental, Instenon);
• Antioksidantai (tokoferolis, askorbo rūgštis, actovegin );
• Nootropiniai vaistai, B grupės vitaminai;
• Skausmo malšinantys vaistai ir priešuždegiminiai vaistai (Indometacinas, paracetamolis, meloksikamas);
• Agentai, optimizuojantys neuromuskulinius procesus (proserinas, distigminas).

Gydymas pratęsiamas, individualiai skiria gydytoją.

Prevencija

Pagrindiniai eritemos migranų prevencijos metodai yra tokie patys, kaip ir užkirsti kelią infekcijai borreiozės.

Reikia atkreipti dėmesį į tinkamą drabužių pasirinkimą einant į darbą ar ilsėtis lauke, vaikščioti parke ar miško dirže. Privaloma naudoti galvos apdangalus, nesvarbu, ar tai skrybėlė, Panama, ar šalikas. Drabužiai geriau pasirinkti šviesias spalvas, su ilgomis rankovėmis. Optimaliai, jei rankos rankų ir blauzdos rankogaliai bus tankūs, elastingoje juostoje. Batai turėtų būti uždaryti.

Ant drabužių ir atvirų kūno dalių (išskyrus veidą) rekomenduojama pritaikyti specialius repelentus - išorinius preparatus, kurie atstumia vabzdžius, įskaitant erkes.

Grįžę namo - po pasivaikščiojimo, pailsėkite arba po darbo pamainos - turėtumėte atidžiai apžiūrėti savo drabužius, kūną ir plaukus.

Taip pat būtina žinoti pagrindines vabzdžių pašalinimo taisykles, jei jis prasiskverbia į kūną. Erkę reikia tvirtai sugriebti jos įsiskverbimo į odą lygį, naudojant švarius pincelius arba tiesiog švarius pirštus, kad vabzdys būtų laikomas stačiu kampu, susukite ir ištraukite. Įkandžio plotas turėtų būti apdorotas antiseptiniu tirpalu (pavyzdžiui, bet kokį alkoholio losjoną, degtinę ir kt.). Pageidautina įdėti erkę į švarų indelį ir nuvežti jį į artimiausią sanitarinę epidemiologinę stotį (SES), kad būtų galima įvertinti infekcijos tikimybę. Jei nėra galimybės ištirti vabzdžio, jis sudeginamas.

Gauta žaizda reguliariai tikrinama, o kūno temperatūra matuojama keturias savaites. Tai būtina norint laiku nustatyti pirmuosius patologijos požymius. Kreipimasis į gydytoją turėtų tapti privalomas, jei nustatyta, kad paveiktoje srityje yra tokie simptomai:

• Raudumas su ryškiai pažymėtais kontūrais, kurių skersmuo yra 30 mm ar daugiau;
• Galvos skausmas, nežinomos kilmės galvos svaigimas;
• Juosmens skausmas;
• Temperatūros padidėjimas virš 37,4 ° C.

Kai kurie ekspertai rekomenduoja profilaktinį antibiotikų vartojimą (penicilino, tetraciklinų serijas, cefalosporinus) po erkės įkandimo:

• Per penkias dienas, jei nuo pirmosios įkandimo dienos buvo pradėta gydymas antibiotikais;
• Per 14 dienų, jei nuo įkandimo praėjo trys ar daugiau dienų.

Antibiotikų vartojimas savarankiškai yra nepriimtinas: vaistus skiria infekcinės ligos gydytojas, pagrįstas įtarimais ir simptomais.

Prognozė

Gyvenimo prognozė yra palanki. Tačiau, jei negydoma, liga gali tapti lėtinė, dar labiau pažeisdama nervų sistemą, sąnarius, turinčius sutrikusį sugebėjimą dirbti ir negalią. Daugeliu atvejų pacientai turi apriboti savo profesinę veiklą, jei ją lydi per didelės apkrovos paveiktų organų.

Šiuolaikinis požiūris į eritemos migranų gydymą visada daro sudėtingą poveikį: tokiomis sąlygomis galime kalbėti apie didžiausią pacientų veiksmingumą ir palankią prognozę.