Lėtinė aneurizma

Lėtinė aneurizma – tai ilgai trunkantis ir dinamiškai besivystantis lokalus plonėjančios širdies ar kraujagyslių sienelės audinio zonos išsikišimas. Paprastai patologijai būdingi intensyvūs širdies ir kraujagyslių nepakankamumo simptomai, kartais besivystantis tromboembolinis sindromas, insultai, galūnių gangrena, širdies priepuoliai ir kitos komplikacijos, tarp kurių pavojingiausia yra lėtinės aneurizmos plyšimas. Liga negydoma konservatyviais metodais, todėl atsiradus širdies nepakankamumo simptomams ar kitoms komplikacijoms, gydytojai kelia klausimą dėl operacijos. Apskritai patologijos prognozė nėra optimistinė.[1]

Epidemiologija

Lėtinė aneurizma susiformuoja praėjus daugiau nei dviem mėnesiams po pavojaus veiksnio, pavyzdžiui, traumos ar miokardo infarkto, poveikio. Dažnai problema nustatoma atsitiktinai, ultragarso ar rentgeno tyrimo metu. Nustačius patologiją, gali būti skiriamos skubios gydymo priemonės, nes komplikuotas išsipūtimas gali kelti grėsmę paciento gyvybei.

Vyrams lėtinės aneurizmos pasireiškia apie 6 kartus dažniau nei moterims. Jaunesniems nei 40 metų pacientams patologija nustatoma 13 proc. Retai pasitaiko įgimtos širdies aneurizmos, susidariusios iš skilvelių divertikulų, taip pat potrauminės lėtinės aneurizmos.

Aortos aneurizmos yra šios lokalizacijos:

• 37% atvejų apima pilvo segmentą;
• 23% atvejų pažeidžiama kylanti šaka;
• 19% atvejų apima aortos lanką;
• 19% apima krūtinės ląstos segmentą.

Krūtinės ląstos aneurizmos daugeliu atvejų derinamos su kitais apsigimimais, tokiais kaip aortos nepakankamumas ar koarktacija.

Priežastys Lėtinė aneurizma

Lėtinė aneurizma – arterinės ar veninės kraujagyslės arba širdies sienelės išsiplėtimas (išsipūtimas) dėl jos plonėjimo ar per didelio tempimo. Dėl patologinių procesų susidaro aneurizminė bursa, kuri daro spaudimą šalia esančioms struktūroms. Aneurizmos gali būti įgimtos, nors naujagimiams ši patologija dažnai nepastebima ir atrandama po daugelio metų. Įgytos lėtinės aneurizmos išsivysto dėl kitų būklių ir ligų, dėl kurių plonėja kraujagyslės ar širdies sienelės. Tai gali būti infekcija, hipertenzija, ateroskleroziniai procesai, trauma ir kt.

Lėtinė aneurizma gali nevarginti metų metus, pacientas dažnai nesuvokia, kad egzistuoja problema. Tuo tarpu didėja patologinis padidėjimas, blogėja būklė, didėja komplikacijų rizika.

Daugeliu atvejų lėtinės širdies aneurizmos susidarymo priežastis yra transmuralinis miokardo infarktas, kuris tiesiogine prasme sunaikina raumenų skaidulų struktūrą. Skatina komplikacijų atsiradimą, nesilaikant poinfarktinio laikotarpio taisyklių (griežtas lovos režimas, fizinio krūvio stoka), padidėjusį kraujospūdį, tachikardiją, didėjančią krūtinės anginą. Kitos labiausiai tikėtinos priežastys yra traumos, infekciniai procesai (sifilis ir kt.).

Įgimtų aortos aneurizmų atsiradimas daugiausia siejamas su paveldimomis ligomis, tokiomis kaip Marfano, Erdheimo ar Ehlerso-Danloso sindromai, skaidulinė displazija, elastino trūkumas ir kt. Įgimtų aortos aneurizmų atsiradimas gali būti použdegiminis (dėl mikozių, sifilio, sifilis, pooperacinės infekcinės komplikacijos ir kt.). Įgyta lėtinė aortos aneurizma gali būti použdegiminė (dėl mikozių, sifilio, pooperacinių infekcinių komplikacijų), degeneracinė (aterosklerozinė, pooperacinė), trauminė (dėl mechaninio kraujagyslės pažeidimo). Retais atvejais kalbama apie idiopatinę lėtinės aneurizmos kilmę: tokia liga atsiranda dėl aortos medionekrozės.

Rizikos veiksniai

Atsižvelgiama į pavojingus veiksnius, kurie provokuoja lėtinių aneurizmų vystymąsi:

• ateroskleroziniai procesai;
• su amžiumi susiję pokyčiai;
• rūkymas ir kiti blogi įpročiai, priklausomybė nuo narkotikų;
• paveldimas polinkis;
• infekcinės ir uždegiminės ligos, dažniausiai tuberkuliozė, sifilis;
• reguliarus sunkus fizinis aktyvumas;
• krūtinės, pilvo traumos, galvos traumos (ypač kelių eismo įvykiai).

Lėtinė širdies aneurizma daugeliu atvejų susidaro dėl didelio transmuralinio širdies raumens infarkto. Papildomi veiksniai apima:

• Lovos režimo nesilaikymas poinfarkto laikotarpiu;
• arterinė hipertenzija ;
• aritmija ir užsitęsęs širdies plakimas;
• kartojasi širdies priepuoliai ;
• didėjantis širdies nepakankamumas.

Dažna lėtinės aneurizmos formavimosi priežastimi laikoma poinfarktinė kardiosklerozė, kai, veikiant kraujotakos slėgiui, susidaro širdies sienelės išsiplėtimas susidariusio jungiamojo audinio rando srityje.

Pathogenesis

Be tiesioginio kraujagyslių sienelės defekto, lėtinių aneurizmų formavime dalyvauja mechanika ir hemodinamikos veiksniai. Taigi patologiniai iškilimai atsiranda daugiausia funkcinio streso, padidėjusio krūvio ir didelio kraujo tėkmės greičio, pulso svyravimų srityse. Lėtinės traumos, didelis proteolitinių fermentų aktyvumas sukelia destruktyvius elastinio karkaso pokyčius ir nespecifinę kraujagyslių sienelės degeneraciją.

Susidaręs iškilimas palaipsniui didėja, nes sienos įtempimas jame didėja atsižvelgiant į vidinio skersmens plėtimąsi. Sulėtėja kraujotaka aneurizmos spindyje ir atsiranda turbulencija. Mažiau nei pusė kraujo, užpildančio aneurizmos maišelį, patenka į distalinę arterinę srovę. Taip yra dėl suvaržytų turbulentinių mechanizmų ir daugiažidininių trombų buvimo maišelyje. Vėliau pablogėja kraujotaka, kyla distalinių arterijų šakų tromboembolijos pavojus.

Sergant lėtinėmis širdies aneurizmomis, taip pat susidaro pluoštinė bursa, susidedanti iš trijų sluoksnių: endokardo, intramuralinio ir epikardo. Endokardiniame sluoksnyje pastebimi pluoštiniai ir hialinizuoti peraugimai. Pažeistos dalies sienelė plonėja, gali susidaryti sienelių trombai, kurie suskaido ir žymiai padidina tromboembolinių komplikacijų riziką.

Simptomai Lėtinė aneurizma

Lėtinė širdies aneurizma dažniau formuojasi poinfarktiniu laikotarpiu: pacientai pradeda jausti diskomfortą už krūtinkaulio, širdis tarsi „šąla“, nuolat vargina „raudimai“. Yra stiprus silpnumas, dusulys, kartais – galvos svaigimas. Aiškiai pasireiškia paradoksalus pulsavimas krūtinėje, yra „galvos simptomas“, kurį sudaro širdies ir viršūninio tremoro nevienodas reiškinys prekardialinėje zonoje.

Lėtinę kairiojo skilvelio aneurizmą lydi išsiplėtusios ertmės nusėdimas iki 30% šoko kraujo tūrio. Pradiniame etape širdies veiklos nepakankamumą kompensuoja širdies plakimas. Palaipsniui plečiasi skilvelių sienelės, didėja visi širdies matmenys. Kiek vėliau atsiranda komplikacijų, nors lėtinių širdies aneurizmų plyšimai yra gana reti.

Lėtinė aortos skilimo aneurizma lydima simptomų, atsižvelgiant į patologinio išsiplėtimo lokalizaciją. Daugelis tokių patologijų iš pradžių pasireiškia latentiškai arba turi menką klinikinį vaizdą, tačiau, vystantis skrodimui, būklė smarkiai pablogėja, pastebimi krūtinės anginos priepuoliui būdingi simptomai. Pagrindiniai pirmieji požymiai yra ūmus skausmas, susijęs su aortos sienelės pažeidimu ir tempimu ir (arba) kitų organų suspaudimu. Pažeidus pilvo segmentą, gali atsirasti virškinimo sutrikimų, kartais apčiuopiamas padidėjęs pulsavimas pilvo ertmėje. Pažeidus krūtinės ląstos segmentą, būdingi širdies ar krūtinės, galvos skausmai, veido ir viršutinės kūno dalies patinimas. Esant aortos lanko aneurizmai, stebimas stemplės vamzdelio suspaudimas, balso užkimimas, sausas kosulys.

Lėtinė poinfarktinė aneurizma susidaro dėl ilgalaikės ūminės aneurizmos. Bendra ligonio būklė nepatenkinama, prieširdžiuose yra kraujo sąstingis, didėja plaučių ir arterinis spaudimas, kenčia mažas kraujotakos ratas. Būdingas nuobodus širdies skausmas, sustiprėjantis fizinio krūvio metu, nepašalinamas analgetikais ir nitroglicerinu. Skausmo lokalizacija: už krūtinkaulio, išplitusi į priekinį krūtinės paviršių. Oda blyškiai pilkšva, atsiranda kosulys, triukšmingas kvėpavimas.

Lėtinė širdies aneurizma su sienelės trombu pasireiškia didėjančiu silpnumu, padidėjusiu prakaitavimu, dažnu širdies plakimu, subfebrilu. Kraujyje yra neutrofilinė leukocitozė ir pagreitėjusi sedimentacija. Trombozė pavojinga dėl galimo vidaus organų (plaučių, blužnies, inkstų, smegenų struktūrų ir kt.) embolijos išsivystymo.

Etapai

Arterinės aneurizmos formavimasis vyksta etapais:

• yra raumenų sluoksnio defektas;
• pažeista vidinė elastinė membrana;
• pradeda intimos hiperplazijos procesą;
• pažeidžiamos arterinės kraujagyslės kolageno skaidulos;
• didina kraujagyslių sienelės standumą, ji plonėja.

Formos

Lėtinės širdies aneurizmos būna kelių tipų:

• raumeningas;
• pluoštinis;
• raumenų-fibrozinis.

Dažniausiai širdies aneurizmos būna pavienės, tačiau kartais būna 2 ar daugiau išsiplėtimų.

Patologija gali būti tikra (apimanti visus tris sluoksnius), klaidinga (susidaro plyšus miokardo sienelei ir apribota perikardo susiliejimo) ir funkcinė (susidaro gyvybingu raumeninio audinio zona, pasižyminti mažu susitraukimu ir išsipūtusia skilvelio sistole).

Lėtinės aneurizmos pagal pažeidimo konfigūraciją ir mastą gali būti difuzinės (išlygintos), maišelio formos arba grybo formos. Širdies pažeidimas gali atsirasti kaip „aneurizma aneurizmoje“: yra keletas išsiplėtimų, kurie yra vienas kitame. Tokios patologijos plyšimo rizika yra ypač didelė.

Lėtinės aortos aneurizmos skirstomos pagal lokalizaciją:

• kylančios, besileidžiančios, pilvo aortos aneurizmos;
• Valsalvos sinuso aneurizma, aortos lankas;
• kombinuota aneurizma (torakoabdominalinė).

Atskira atmaina yra skrodimo lėtinė aneurizma, kai kraujas patenka tarp arterijos sienelės sluoksnių, pažeidžiant vidinį apvalkalą, palaipsniui išardydamas kraujagyslę.

Smegenų aneurizmų klasifikacija pagal patologinio išsiplėtimo dydį:

• Miliarinė aneurizma (mažiau nei 3 mm);
• įprastas (nuo 4 iki 15 mm);
• didelis (nuo 16 iki 25 mm);
• Milžiniškas (didesnis nei 25 mm dydžio).

Komplikacijos ir pasekmės

Lėtinė aortos aneurizma gali komplikuotis patologinio išsiplėtimo plyšimu, po kurio išsivysto masinis kraujavimas, kolapsas, šokas, ūminis širdies priepuolis. Plyšimas nukreipiamas į viršutinės tuščiosios venos sistemą, perikardo arba pleuros ertmes, stemplės vamzdelį, pilvo ertmę. To pasekmė – viršutinės tuščiosios venos sindromo , širdies tamponada , stiprus vidinis kraujavimas, hemotoraksas ar hemoperikardas .

Trombui atsiskyrus nuo aneurizmos sienelės, išsivysto ūmus periferinių kraujagyslių okliuzija. Paciento pėdos pamėlynuoja, tampa stipriai skausmingos. Jei inkstų arterijos yra trombuotos, smarkiai padidėja kraujospūdis, pastebimi inkstų nepakankamumo požymiai. Smegenų arterijų pažeidimas pasireiškia klinikiniu insultu .

Lėtinė širdies aneurizma gali komplikuotis fibrininiu perikarditu , sąaugų atsiradimu. Jei susidaro tromboembolija, pastebimas ūmus periferinių kraujagyslių okliuzija: pažeidžiamas žasto kamienas, smegenų ir inkstų arterijos, plaučių ir žarnyno kraujagyslės. Gali atsirasti komplikacijų, tokių kaip kojų gangrena , insultai, inkstų infarktai, pasikartojantys miokardo infarktai, plaučių embolija .

Lėtinės širdies aneurizmos plyšimas yra gana retas: tokia komplikacija dažniau pasitaiko esant ūminėms aneurizmoms.

Diagnostika Lėtinė aneurizma

Surinkęs skundus ir anamnezinę informaciją bei nuodugniai ištyręs, gydytojas gali daryti prielaidą, kad pacientas serga lėtine aneurizma. Tačiau norint patvirtinti diagnozę, reikia atlikti pilną laboratorinę ir instrumentinę diagnozę.

Tyrimai apima kreatinino kiekio kraujyje nustatymą, apskaičiuojant kreatinino klirensą ir CKF, bendrą hemoglobiną, hematokritą ir trombocitų bei raudonųjų kraujo kūnelių skaičių. Mažas bendras hemoglobino, trombocitų ir raudonųjų kraujo kūnelių kiekis rodo padidėjusią hemoragijos riziką, o padidėjęs trombocitų skaičius yra susijęs su trombozės rizika. Papildomai rekomenduojama įvertinti elektrolitų kiekį kraujyje (kalio, natrio, magnio), koreguoti reikšmes ir toliau kartoti tyrimą.

Lėtinės širdies aneurizmos instrumentinė diagnostika pirmiausia apima EKG : registruojami miokardo infarkto apraiškos. EchoCG metu vizualizuojama aneurizmos ertmė, galima įvertinti jos dydį, formą, nustatyti kraujo krešulių buvimą. Streso EchoCG ir PET leidžia įvertinti širdies raumens gyvybingumą.

Krūtinės ląstos rentgenograma padeda aptikti mažojo kraujotakos rato užsikimšimą, kardiomegalijos požymius. Be to, galima naudoti rentgeno kontrastinę ventrikulografiją, magnetinio rezonanso tomografiją ir multispiralinę kompiuterinę tomografiją. Jei nurodyta, skiriamas širdies ertmės zondavimas, koronarografija, elektrofiziologinis tyrimas.

Lėtinė smegenų kraujagyslių aneurizma diagnozuojama:

• angiografija - kraujagyslių rentgenas naudojant kontrastinę medžiagą;
• kompiuterinė tomografija ir (arba) magnetinio rezonanso tomografija.

Aortos patologijoms diagnozuoti dažniausiai naudojamas ultragarsas ir echokardiografija, leidžianti nustatyti net nedidelius pagrindinės arterijos ir širdies morfologinius ir funkcinius sutrikimus.

Diferencialinė diagnostika

Lėtinė širdies aneurizma skiriasi šiomis patologijomis:

• Perikardo celominė cista (plonasienis skysčio elementas, susijęs su perikardu);
• Mitralinio širdies defektas (stenozė arba nepakankama mitralinio vožtuvo funkcija);
• tarpuplaučio naviko procesas (navikai lokalizuoti tarpuplaučio krūtinės dalyje).

Lėtinė aortos aneurizma išsiskiria:

• nuo krūtinės anginos priepuolio, miokardo infarkto (atlikti EKG, echokardiogramą, kraujo tyrimus);
• nuo širdies ydos (padaryti EKG, aidą);
• nuo raumenų ir kaulų skausmo priepuolių (paskirti elektrokardiografiją, pilvo aortos ultragarsą, konsultuotis su kardiologu);
• dėl perikardito (EKG, echo);
• dėl pankreatito, tulžies dieglių (pilvo echoskopija, kraujo tyrimai);
• dėl plaučių embolijos (EKG, echo, kraujo tyrimai).

Gydymas Lėtinė aneurizma

Iki šiol ekspertai primygtinai rekomenduoja chirurginį lėtinių aneurizmų gydymą. Šis metodas leidžia optimizuoti prognozę ir užkirsti kelią ligos komplikacijų vystymuisi.

Tuo pačiu metu terapinė taktika nustatoma atlikus visą diagnostinį kompleksą, nustačius patologinio išsiplėtimo dydį ir komplikacijų buvimą (vožtuvų nepakankamumas, disekcija, šalia esančių organų suspaudimas ir kt.). Galimas konservatyvus gydymas gali būti kraujospūdžio rodiklių reguliavimas, cholesterolio kiekio kraujyje mažinimas, kraujagyslių chirurgų atliekamos dinamikos stebėjimas. Diagnostinius kontrolinius tyrimus (KT, ultragarsą) rekomenduojama atlikti kas 6 mėnesius.

Jei patologinis išsiplėtimas sparčiai didėja, kyla plyšimo pavojus, gydytojas primygtinai rekomenduos chirurginį gydymą, kurio esmė – pašalinti probleminį arterijos segmentą ir vietoj jo įdiegti sintetinį implantą. Galima tradicinė arba endovaskulinė intervencija. Teisę pasirinkti chirurginį metodą turi gydytojas, įvertinęs visus diagnostikos rezultatus.

Chirurginis gydymas

Kalbant apie širdies aneurizmą, šioje situacijoje primygtinai rekomenduojama taikyti chirurginę intervenciją. Šiuo metu nėra vieno požiūrio į efektyviausią skilvelių patologijos chirurgijos būdą. Priešoperacinėje stadijoje chirurgas apskaičiuoja leistiną išsiplėtusios srities atjungimo plotą. Priešoperacinio pažeisto skilvelio modeliavimo metu pagal echokardiografijos rezultatus nustatomas numatomas atsijungimo plotas. Tarp galimų chirurginių metodų yra šie:

• Paliatyvioji chirurgija (Carpentier mitralinio vožtuvo atraminio žiedo plastika).
• Radikalios operacijos (aneurizmos rezekcija, septoplastika tarpskilvelinės pertvaros aneurizmai, rezekcija su rekonstrukcija pagal Jaten-Dohr dėl didelės aneurizmos, pažeistos skilvelio sienelės plyšimo susiuvimas, vainikinių kraujagyslių šuntavimas).

Tarp labiausiai tikėtinų pooperacinių komplikacijų yra:

• aritmijos;
• mažo išstūmimo sindromas;
• kvėpavimo funkcijos sutrikimas;
• kraujavimas;
• ūminiai kraujotakos sutrikimai smegenyse, ūminis kraujagyslių nepakankamumas.

Intervencija gali būti atidėta esant besimptomėms lėtinėms aneurizmoms, didelei anestezijos rizikai, nesugebėjimui atkurti širdies raumens funkcinio pajėgumo po rezekcijos ir didėjant mitraliniam nepakankamumui.

Chirurginis lėtinių aortos aneurizmų gydymas gali būti pateiktas:

• aneurizmektomija su bifemoraliniu aortoprotezu;
• su aortos-šlaunikaulio šuntavimu;
• bifurkacijos aortos-šlaunikaulio aplinkkelis.

Jei tai yra nustatyta, bet potencialiai nepavojinga lėtinė periferinių arterijų ar aortos aneurizma, pacientui siūloma planinė operacija arba nustatomas dinaminis probleminės kraujagyslės stebėjimas. Smegenų aneurizmos paprastai yra tiesioginė skubios operacijos indikacija.

Prevencija

Gydytojai siūlo keletą patarimų, kurie daugeliu atvejų gali padėti išvengti lėtinės aneurizmos atsiradimo:

• reikia stebėti kraujospūdžio rodmenis;
• Jei gydytojas paskyrė hipotenzinių vaistų, neturėtumėte jų pamiršti;
• Būtina mesti rūkyti, pašalinti alkoholį ir narkotikus iš savo gyvenimo;
• Būtina laikytis sveikos mitybos, vengti riebios mėsos, kiaulinių taukų, rūkytų produktų ir daug druskos;
• Svarbu stebėti cholesterolio ir cukraus kiekį kraujyje;
• reikia palaikyti fizinį aktyvumą, vengti hipodinamikos ir per didelio kūno perkrovimo;
• Būtina visais būdais vengti stresinių situacijų, ugdyti atsparumą stresui.

Be to, jei atsiranda įtartinų patologijos simptomų, nemėginkite savęs gydyti liaudiškais ar nereceptiniais vaistais. Svarbu laiku apsilankyti pas gydytojus, atlikti išsamią diagnozę ir, esant indikacijai, atlikti gydytojo specialisto paskirtą gydymą.

Prognozė

Lėtinė aneurizma gali sukelti staigią paciento mirtį beveik bet kurią akimirką. Patologija taip pat pavojinga tuo, kad ji dažnai tęsiasi be ryškių klinikinių simptomų iki komplikacijų atsiradimo. Tik kartais pacientai skundžiasi skausmu, sunkumo jausmu patologinio kraujagyslių išsiplėtimo srityje. Tačiau dažniausiai jie apie problemą sužino atsitiktinai, atlikdami įprastinį ar foninį rentgeno ar ultragarsinį tyrimą.

Galimos įvairios lėtinės patologijos vietos – nuo ​​smegenų arterijų ir periferinių kraujagyslių iki aortos ir širdies. Tačiau, nepaisant lokalizacijos, pavojus paciento sveikatai ir gyvybei yra maždaug toks pat.

Lėtinė aneurizma yra gyvybei pavojinga liga. Jos savalaikė diagnozė yra galimybė pašalinti problemą ir galimybė gyventi įprastą gyvenimą be neigiamo poveikio ir pasikartojimo.