Ūminė aneurizma sergant miokardo infarktu

Širdies aneurizma yra lokalizuotas susilpnėjusio širdies srities išsipūtimas. Dažniausiai išsivysto ūminės aneurizmos miokardo infarke, rečiau sukeliant traumą, infekciją, įgimtas anomalijas. Daugeliui pacientų problema veikia kaip širdies raumenų transmuralinio infarkto komplikacija. Apie ūminę aneurizmą kalbama apie tai, ar patologijos vystymasis įvyko per pirmąsias 14 dienų nuo miokardo infarkto. [1]

Epidemiologija

Miokardo infarktai pasireiškia dažniau ryte. Prieš išpuolį dažnai patiria stiprus psichinis šokas arba fizinis perkrova, nuovargis ar padidėjęs kraujospūdis. Ūminė aneurizma priklauso ankstyvųjų širdies priepuolio pasekmių kategorijai, ji gali išsivystyti nuo pirmųjų atakos pradžios valandų. Tokios komplikacijos vystymosi dažnis yra 15–20% (pagal skirtingus duomenis - nuo 9 iki 34%), dažniausiai kairiojo skilvelio plonėjimas ir išsipūtimas. Patologiją sukelia didelė miokardo pažeidimas ir per pirmąsias kelias dienas po infarkto yra glaudžiai susijusi su kūno fonine būkle.

Apskritai, pasaulio ir kraujagyslių patologijų statistika nepadeda optimizmo: maždaug septyniolika milijonų žmonių kasmet miršta nuo širdies ligų. Iki 50–60 metų vyrai daugiausia serga (5–7 kartus dažniau), o po 60 metų padėtis yra išlyginta: tiek vyrai, tiek moterys serga maždaug tuo pačiu dažniu. Iki 40 metų pastebimi išsamesni transmuraliniai infarktai.

Mirtingumas dėl ūminių aneurizmų miokardo infarke yra labai didelis ir kartais siekia 80–85%. Konservatyvaus gydymo penkerių metų stebėjimo laikotarpyje išgyvenamumas buvo apie 15–20%. [2]

Priežastys Aneurizma sergant miokardo infarktu.

Pagrindinė ūminės aneurizmos susidarymo priežastis yra pats miokardo infarktas. Predisponuojantys veiksniai yra rekomenduojamo režimo pažeidimai nuo pirmosios ligos dienos, kartu padidėjęs kraujospūdis ir tt. Kartais patologinius audinių pokyčius gali sukelti anksčiau atsiradusios priežastys:

• Didelis fizinis krūvis per ilgą laiką;
• Nuolatinis, sistemingas kraujospūdžio rodmenų padidėjimas;
• Infekcijos, ypač sifilis, lėtinis tonzilitas, mikrobinis endokarditas;
• Išorinės įtakos, traumos, įskaitant krūtinės glostymus, širdies sužalojimus, krinta iš aukščio ir motorinių transporto priemonių avarijos.

Dažniausia širdies priepuolio priežastis yra aterosklerozė ir vainikinių kraujagyslių blokavimas kraujo krešuliu arba aterosklerozinis augimas (plokštelė). Rečiau „kaltininkai“ yra embolija arba kraujagyslių spazmai. [3]

Rizikos veiksniai

Predisponuojantys veiksniai ūminės aneurizmos ir miokardo infarkto vystymuisi apima:

• Sistemingai padidėjęs kraujospūdis;
• Padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje;
• Rūkymas, priklausomybė nuo narkotikų, alkoholizmas;
• Hipodinamija;
• Diabetas, padidėjęs cukraus kiekis kraujyje;
• Antsvoris, pilvo nutukimas;
• Paveldimas polinkis;
• Stresas ir didelis emocinis kančios;
• Moterims, menopauzė;
• Amžius po 60;
• Infekcinės patologijos (sifilio, stafilokokų ir streptokokų infekcija);
• Turėdamas angina;
• Mitybos klaidos.

Pathogenesis

Ūminės postinfarkto aneurizmos susidarymas atsiranda ūminiu miokardo infarkto laikotarpiu. Prognozuojami veiksniai daugiausia yra:

• Poilsio elgesio stoka;
• Padidėjęs kraujospūdis ūmiu laikotarpiu;
• Kortikosteroidinių vaistų vartojimas.

Patogenetiniu aspektu išsiskiria tokios aneurizmos formos:

• Difuzija - vaizduojama audinių randų zona, kuri pamažu progresuoja į normalios širdies raumenų plotą.
• Mezenterinis - turi kaklą, kuris išsiplėčia, kad sudarytų mezenterinę ertmę.
• Disekcija - susidaro dėl endokardo pažeidimo, lydimas Bursa susidarymo širdies raumens storio po epikardu.

Daugeliu atvejų ūmi aneurizma susidaro priekinėje arba priekinėje kairiajame skilvelio sienoje arba kairiojo skilvelio viršūnėje. Suformuotos ertmės trombozė pastebima 40% atvejų. Bursos sienose yra uždegiminių tromboendokardito tipo pokyčių. Ilgalaikės patologijos atveju nustatomos kalcinozės sritys. [4]

Simptomai Aneurizma sergant miokardo infarktu.

Miokardo infarktui ūminė aneurizma pasižymi šiais simptomais:

• Didėjantis silpnumas;
• Kvėpavimo takų sutrikimai, tokie kaip širdies astma ar plaučių edema;
• Užsitęsusi karštligiška būsena;
• Padidėjęs prakaitavimas;
• Netaisyklingas širdies ritmas (sutrumpėjimas, padidėjęs širdies ritmas, ekstrašizes, užsikimšimai, prieširdžių ir skilvelių virpėjimai).

Pirmuosius požymius dažnai sunku nustatyti, nes ūminė aneurizma „slepia“ už kitų koronarinių patologijų ir lydi bendrą širdies sutrikimų simptomatologiją. [5] Tai galima pasirodyti:

• širdies skausmas;
• Diskomfortas už krūtinkaulio;
• Dusulys, Palpitacijos;
• Galvos svaigimas, alpimo burtai;
• Periferinė edema;
• Dusulio jausmas.

Miokardo infarkto ūmią aneurizmą diagnozuoja kardiologas.

Etapai

Aneurizma miokardo infarkte gali vykti skirtingai, o tai priklauso nuo patologinio proceso stadijos:

• Ūminė stadija apibrėžiama 14 dienų laikotarpiu nuo infarkto pradžios;
• Subakta stadija yra apibrėžta laikotarpiu nuo 15 iki 42 dienų po miokardo infarkto, paprastai lydi rando audinio susidarymą;
• Lėtinė stadija turi tam tikrų diagnostikos plano sunkumų, kuriems būdingi ūmaus širdies nepakankamumo požymiai.

Formos

Ūminės miokardo infarkto aneurizmos gali skirtis konfigūracijoje:

• Akys (suapvalintas, turintis plačią širdies raumenų pagrindą).
• Grybų formos (turi siaurą kaklą prieš gana didelę išsipūtusį išsipūtimą).
• Išpjaustymas (apibūdinamas keliomis išsipūtimais vienoje miokardo srityje).
• Pastebima difuzinė (pailgos išsipūtimo ir puodelio primenančios depresijos).

Struktūriškai jie išskiria:

• Tikra ūmi aneurizma, kuri yra randuoto ar nekrozinio audinio išplėtimas ant miokardo sienos;
• Klaidinga aneurizma - defektas, susidarantis dėl miokardo pažeidimo;
• Funkcinė aneurizma yra modifikuota normalaus miokardo dalis.

Komplikacijos ir pasekmės

Kadangi pats miokardo infarktas yra patologinis procesas, padarantis tiesioginį pavojų gyvybiškai svarbiam organui, ūmi aneurizma jau tampa komplikacija. Be kitų galimų komplikacijų:

• Insultas, pasikartojantis širdies priepuolis;
• Širdies nepakankamumas;
• Širdies ritmo sutrikimai;
• Padidėjęs kraujospūdis;
• Skilvelio virpėjimas;
• Aneurizma plyšo.

Skilvelių virpėjimas ir aneurizmos plyšimas per trumpą laiką gali sukelti paciento mirtį, nes jiems reikia skubiai naudoti ventiliatorių ir elektros smūgį.

Jei atsiranda kitų komplikacijų, paskirta vaistų terapija, padedanti atkurti širdies ritmą ir kraujospūdį. Labai svarbu laikytis griežto lovos poilsio, neleiskite psichinio streso, kol atkakliai pagerins būklę.

Ūminė aneurizma miokardo infarke yra pati sunkiausia būklė, kuri per trumpą laiką gali sukelti paciento mirtį. Tuo pat metu kitų komplikacijų vystymasis žymiai pablogina išgyvenimo prognozę. [6]

Diagnostika Aneurizma sergant miokardo infarktu.

Ūminės aneurizmos diagnozė miokardo infarke atlieka kardiologas. Diagnozė atliekama ištyrus pacientą ir gavus informaciją atlikus visus laboratorinius ir instrumentinius tyrimus. Laiku ir kompetentingai atliktos diagnostinės priemonės gali išvengti pavojingiausių komplikacijų, įskaitant mirtiną rezultatą.

Pagrindiniai ūminės aneurizmos diagnozavimo metodai yra pagrįsti klinikinių ir funkcinių požymių nustatymu. Surinkęs anamnezę, gydytojas nustato bendrą klinikinį kraujo ir šlapimo tyrimus, kurie leidžia nustatyti kartu kartu esančias patologijas, kurios gali paveikti ūminės aneurizmos vystymąsi ir eigą.

Tada pacientui reikia tradicinės instrumentinės diagnostikos:

• Elektrokardiografija -padeda nustatyti miokardo infarkto modelį;
• Magnetinio rezonanso tomografija -pateikia informacijos apie ūminės aneurizmos vietą ir dydį;
• Ultragarsas - padeda vizualiai ištirti patologiškai pakeistas sritis, išsiaiškinti konfigūraciją;
• Echocg -leidžia nustatyti problemos srities struktūrines charakteristikas, nustatyti trombus;
• VENTRICULOGRAFIJA -pateikia informacijos apie išsipūtimo vietą ir dydį, taip pat apie tai, ar jame yra susitraukimų.

EKG vaizdas yra nespecifinis: nustatomi nuolatiniai ūmaus transmuralinio miokardo infarkto požymiai, įmanoma aritmijos (dažniau skilvelių ekstraštolis) ir laidumo sutrikimai (kairiojo paketo šakos blokas).

Širdies raumenų gyvybingumo laipsnį patologinio išsipūtimo srityje galima nustatyti streso echokg ir PET.

Sudėtingas ir išsamus diagnostinis metodas padeda išsiaiškinti visas paveiktų audinių deformacijos detales ir vėliau nustatyti aiškų ir sėkmingą gydymą. Pacientas neturėtų atsisakyti diagnozės, nes ši patologija netoleruoja vėlavimo: plyšimo sienos plyšimo rizika ir vėlesni mirtini rezultatai yra per dideli. [7]

Diferencialinė diagnostika

Skirkite ūminę aneurizmą miokardo infarke su tokiomis patologijomis:

• Celominė perikardo cista -dažnai turi asimptominį eigą ir aptinkamas tik profilaktinės fluorografijos metu; Gali būti lydimas polimorfinių nespecifinių apraiškų.
• Mitralinio širdies defektas - lydimas kairiojo prieširdžio perkrovos ir mažas kraujotakos ratas, pasireiškiantis dusulio.
• Tarpuplaučio navikas - gali maskuoti ne tik kaip aneurizma, bet ir kaip bronchitas ar pneumonija, o pirmuose etapuose yra besimptomė. Tai aptinkama atliekant krūtinės fluoroskopiją, KT ar MRT, pozitronų emisijos tomografiją. Piktybiniai naviko procesai yra linkę į greitą padidėjimą, metastazių plitimą, dažnai parodo netoliese esančių organų ir audinių suspaudimo vaizdą.

Gydymas Aneurizma sergant miokardo infarktu.

Konservatyvi taktika visiškai neatsikratyta ūmių aneurizmų, todėl, kai nustatoma tokia diagnozė, chirurginio gydymo klausimas būtinai iškyla. Pagrindinę techniką sudaro chirurginė rezekcija ir širdies sienos pažeidimo susiuvimas. Kai kuriems pacientams parodyta audinių armatūra su polimero implantais.

Paciento paruošimo operacijai etape skiriami vaistai, kurie normalizuoja kraujo krešėjimo, širdies glikozidų procesus, reiškia stabilizuoti kraujospūdį, atlikti deguonies terapiją, deguonokrobaroterapiją. Reikalaukite dėl griežčiausio lovos poilsio. [8]

Santykinės kontraindikacijos chirurginiam gydymui gali apimti:

• Nesugebėjimas pacientui skirti būtiną anesteziją;
• Normalaus gyvybingo širdies raumens nebuvimas už aneurizmos ribų;
• Žemas širdies indeksas.

Chirurginis gydymas

Absoliuti chirurginės intervencijos indikacija yra didelė ūminė aneurizma, viršijanti 22% kairiojo skilvelio tūrio, taip pat I-IIA kraujotakos nepakankamumo stadija.

Pagrindinis operacijos tikslas yra aneurizminio padidėjimo ir širdies raumens revaskuliarizacijos ekscizija. Intervencija atliekama dirbtine cirkuliacija.

Operacija atliekama etapais:

1. Išpjaustykite aneurizminę išsipūtimą ir atidarykite kairiojo skilvelio ertmę.
2. Aneurizmos sienos yra išpjaustytos.
3. Kairiojo skilvelio ertmė susidaro naudojant cikatrišką siūlų metodą.
4. Endokardo susiuvimas.
5. Širdies siena susiuvama ištisinėmis siūlėmis, naudojant tarpiklius.

Užbaigus chirurgines manipuliacijas, oras pašalinamas iš širdies ertmių, cirkuliacija pradedama pašalinti aortos spaustuką. Po kelių minučių širdies veikla atkuriama. Be to, gali būti naudojami vazopresorių ir inotropinių agentų, intra-aortikos balionų priešprieša.

Tarp dažniausių operacijų komplikacijų yra mažo išstūmimo sindromas. Problema kyla dėl kairiojo skilvelio ertmės tūrio sumažėjimo. Skilvelių aritmijos ir plaučių nepakankamumas išsivysto šiek tiek rečiau. [9] didelės rizikos veiksniai, skirti pooperacinėms komplikacijoms kurti:

• Senatvė;
• Skubios operacijos;
• Vienu metu mitralinio vožtuvo pakeitimas;
• Iš pradžių nepatenkinamas širdies raumenų susitraukimo aktyvumas (EF mažesnis nei 30%);
• Padidėjęs intrapulmoninis slėgis;
• Inkstų nepakankamumas.

Prevencija

Pagrindinės prevencinės priemonės, skirtos užkirsti kelią ūminės širdies aneurizmų vystymuisi, yra paties miokardo infarkto užkirsti kelią. Svarbūs taškai yra cholesterolio lygio, kraujospūdžio ir kraujo krešėjimo kontrolė.

Kiti ne mažiau svarbūs principai yra:

• Mitybos korekcija padidėjus augalinių produktų, jūros gėrybių vartojimo dalimi, vengia greito maisto ir patogumo maisto, konditerijos gaminių ir dešrų, gyvulinių riebalų ir didelių druskos kiekių;
• Svorio kontrolė;
• Mesti rūkyti, vartoti alkoholį ir narkotikus;
• Sistemingi patikrinimai su šeimos gydytoju;
• Cukraus kiekio kraujyje kontrolė;
• Po 40 metų - profilaktinis acetilsalicilo rūgšties vartojimas (kaip nurodė gydytojas);
• Mažinant streso veiksnių poveikį, užtikrinant tinkamą darbą, miego ir poilsio režimus.

Ūminė miokardo infarkto aneurizma yra sunki grėsminga būklė. Net po išpuolio, kai pacientas išlieka gyvas, jo širdies funkcija smarkiai pablogėja, išsivysto lėtinis širdies nepakankamumas. Tik kompetentingas gydytojų požiūris ir radikalus gyvenimo būdas užkirs kelią tolesniam nepalankių padarinių vystymuisi.

Prognozė

Pacientų, sergančių ūmine aneurizma miokardo infarke, prognozė yra dviprasmiška, nes tai priklauso nuo bendrosios paciento sveikatos būklės, savalaikiškumo ir gydymo procedūrų išsamumo. Jei aneurizma plyšta, prognozė žymiai pablogėja. Yra informacijos, kad pastaraisiais metais šios patologijos mirtingumas šiek tiek sumažėjo.

Prognostiniu požiūriu daug kas susiję su širdies reabilitacijos kokybe, kuria siekiama pagerinti širdies funkciją ir paciento gyvenimo kokybę. Svarbu tinkamai koordinuoti fizinį aktyvumą, kontrolinį cholesterolio kiekį ir kraujospūdį, taip pat kūno svorį sumažinti streso įtaką ir kitus kenksmingus veiksnius. Daugelis pacientų neskuba užsiimti terapine mankšta, įsitikindami, kad tokia veikla išprovokuos problemos pasikartojimą. Tačiau reikia suprasti, kad perkelta ūminė aneurizma miokardo infarke yra indikacija, kad būtų būtinas, tačiau dozuotas fizinis aktyvumas. Tuo pačiu metu būtina mesti rūkyti ir gerti alkoholį, laikytis specialios dietos, vartoti vaistus, kuriuos skiria lankantis gydytojas. Tokia taktika padės išvengti antrinių širdies ir kraujagyslių patologijų vystymosi.