Ūminė aneurizma miokardo infarkto metu

Širdies aneurizma yra lokalizuotas susilpnėjusios širdies srities išsipūtimas. Dažniausiai ji išsivysto esant ūminėms aneurizmoms miokardo infarkto metu, rečiau – dėl traumos, infekcijos, įgimtų anomalijų. Daugumai pacientų ši problema pasireiškia kaip daugiausia transmuralinio širdies raumens infarkto komplikacija. Apie ūminę aneurizmą kalbama, jei patologija išsivystė per pirmąsias 14 dienų nuo miokardo infarkto momento. [ 1 ]

Epidemiologija

Miokardo infarktai dažniau ištinka ryte. Prieš priepuolį dažnai būna stiprus psichinis šokas ar fizinis perkrovimas, nuovargis ar padidėjęs kraujospūdis. Ūminė aneurizma priklauso ankstyvųjų širdies priepuolio pasekmių kategorijai, ji gali išsivystyti nuo pirmųjų priepuolio pradžios valandų. Tokios komplikacijos išsivystymo dažnis yra 15–20 % (skirtingais duomenimis – nuo 9 iki 34 %), dažniausiai pasitaiko kairiojo skilvelio plonėjimas ir išsipūtimas. Patologiją sukelia platus miokardo pažeidimas ir ji yra glaudžiai susijusi su organizmo fonine būkle per pirmąsias kelias dienas po infarkto.

Apskritai pasaulinė širdies ir kraujagyslių patologijų statistika optimizmo nekelia: kasmet nuo širdies ligų miršta apie septyniolika milijonų žmonių. Iki 50–60 metų amžiaus daugiausia serga vyrai (5–7 kartus dažniau), o po 60 metų situacija išsilygina: tiek vyrai, tiek moterys serga maždaug vienodu dažniu. Platesni transmuraliniai infarktai stebimi iki 40 metų amžiaus.

Mirtingumas nuo ūminių aneurizmų miokardo infarkto atveju yra labai didelis ir kartais siekia 80–85 %. Taikant konservatyvų gydymą penkerių metų stebėjimo laikotarpiu, išgyvenamumas buvo apie 15–20 % [ 2 ].

Priežastys miokardo infarkto aneurizmos

Pagrindinė ūminės aneurizmos susidarymo priežastis yra pats miokardo infarktas. Predisponuojantys veiksniai yra rekomenduojamo režimo pažeidimai nuo pirmos ligos dienos, kartu esantis aukštas kraujospūdis ir kt. Kartais patologinius audinių pokyčius gali sukelti anksčiau atsiradusios priežastys:

• Didelis fizinis krūvis ilgą laiką;
• Nuolatinis, sistemingas kraujospūdžio padidėjimas;
• Infekcijos, ypač sifilis, lėtinis tonzilitas, mikrobinis endokarditas;
• Išoriniai veiksniai, traumos, įskaitant krūtinės ląstos sumušimus, širdies traumas, kritimus iš aukščio ir eismo įvykius.

Dažniausia širdies priepuolio priežastis yra aterosklerozė ir vainikinių kraujagyslių užsikimšimas kraujo krešuliu arba aterosklerozine augimu (apnašomis). Rečiau „kaltininkai“ yra embolija arba kraujagyslių spazmas. [ 3 ]

Rizikos veiksniai

Ūminės aneurizmos ir miokardo infarkto išsivystymo predisponuojantys veiksniai yra šie:

• Sistemingai padidėjęs kraujospūdis;
• Padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje;
• Rūkymas, narkomanija, alkoholizmas;
• Hipodinamija;
• Diabetas, didelis cukraus kiekis kraujyje;
• Antsvoris, pilvo nutukimas;
• Paveldimas polinkis;
• Stresas ir stiprus emocinis stresas;
• Moterims menopauzė;
• Amžius po 60 metų;
• Infekcinės patologijos (sifilis, stafilokokinė ir streptokokinė infekcija);
• Serga krūtinės angina;
• Mitybos klaidos.

Pathogenesis

Ūminės poinfarktinės aneurizmos susidarymas vyksta ūminiu miokardo infarkto laikotarpiu. Predisponuojantys veiksniai daugiausia yra šie:

• Poilsio elgesio stoka;
• Padidėjęs kraujospūdis ūminiu laikotarpiu;
• Kortikosteroidų grupės vaistų vartojimas.

Patogenetiniu aspektu išskiriamos tokios aneurizmos formos:

• Difuzinis – tai audinių randėjimo zona, kuri palaipsniui progresuoja į normalios širdies raumens sritį.
• Mesenterinis – turi kaklelį, kuris platėja ir sudaro mezenterinę ertmę.
• Išardymas - susidaro dėl endokardo pažeidimo, kartu su bursos susidarymu širdies raumens storyje po epikardu.

Didžiąja dauguma atvejų ūminė aneurizma susidaro priekinėje arba anterolateralinėje kairiojo skilvelio sienelėje arba kairiojo skilvelio viršūnėje. Susiformavusios ertmės trombozė pastebima 40 % atvejų. Bursos sienelėse yra uždegiminių pokyčių, būdingų tromboendokarditui. Užsitęsus patologijai, aptinkamos kalcinozės sritys. [ 4 ]

Simptomai miokardo infarkto aneurizmos

Ūminė miokardo infarkto aneurizma pasireiškia šiais simptomais:

• Padidėjęs silpnumas;
• Kvėpavimo takų sutrikimai, tokie kaip širdies astma ar plaučių edema;
• Užsitęsusi karščiavimo būsena;
• Padidėjęs prakaitavimas;
• Nereguliarus širdies ritmas (sutrumpėjęs, padažnėjęs širdies ritmas, ekstrasistolės, blokados, prieširdžių ir skilvelių virpėjimas).

Pirmuosius požymius dažnai sunku nustatyti, nes ūminė aneurizma „slepiasi“ už kitų vainikinių arterijų patologijų ir yra lydima bendrų širdies sutrikimų simptomų. [ 5 ] Gali pasireikšti:

• Širdies skausmas;
• Diskomfortas už krūtinkaulio;
• Dusulys, palpitacijos;
• Galvos svaigimas, alpimo priepuoliai;
• Periferinė edema;
• Dusulio pojūtis.

Ūminę miokardo infarkto aneurizmą diagnozuoja kardiologas.

Etapai

Miokardo infarkto aneurizma gali vykti skirtingai, priklausomai nuo patologinio proceso stadijos:

• Ūminė stadija apibrėžiama kaip 14 dienų laikotarpis nuo infarkto pradžios;
• Subūminė stadija apibrėžiama kaip laikotarpis nuo 15 iki 42 dienų po miokardo infarkto, paprastai lydimas randinio audinio susidarymo;
• Lėtinė stadija turi tam tikrų sunkumų diagnostikos plane, kuriam būdingi ūminio širdies nepakankamumo požymiai.

Formos

Ūminės miokardo infarkto aneurizmos gali skirtis konfigūracija:

• Tinklinis (apvalus, turintis platų širdies raumens pagrindą).
• Grybo formos (turi siaurą kaklą gana didelio iškilimo fone).
• Disekcija (būdinga daugybe iškilimų vienoje miokardo srityje).
• Difuzinis (pastebimas pailgas iškilimas ir į puodelį panaši įduba).

Struktūriškai jie išskiria:

• Tikroji ūminė aneurizma – randuoto arba nekrozinio audinio išplitimas miokardo sienelėje;
• Klaidinga aneurizma – defektas, susidaręs dėl miokardo pažeidimo;
• Funkcinė aneurizma yra pakitusi normalios miokardo dalis.

Komplikacijos ir pasekmės

Kadangi pats miokardo infarktas yra patologinis procesas, tiesiogiai pažeidžiantis gyvybiškai svarbų organą, ūminė aneurizma jau tampa komplikacija. Be kitų galimų komplikacijų:

• Insultas, pasikartojantis širdies priepuolis;
• Širdies nepakankamumas;
• Širdies ritmo sutrikimai;
• Padidėjęs kraujospūdis;
• Skilvelių virpėjimas;
• Aneurizma plyšo.

Skilvelių virpėjimas ir aneurizmos plyšimas per trumpą laiką gali sukelti paciento mirtį, nes jiems reikia skubiai naudoti ventiliatorių ir elektros šoką.

Jei atsiranda kitų komplikacijų, skiriama vaistų terapija, padedanti atkurti širdies ritmą ir kraujospūdį. Labai svarbu laikytis griežto lovos režimo, neleisti psichinio streso, kol būklė nepagerės.

Ūminė miokardo infarkto aneurizma yra sunkiausia būklė, kuri per trumpą laiką gali sukelti paciento mirtį. Kartu atsiradusios kitos komplikacijos žymiai pablogina išgyvenamumo prognozę. [ 6 ]

Diagnostika miokardo infarkto aneurizmos

Ūminės miokardo infarkto aneurizmos diagnozę atlieka kardiologas. Diagnozė nustatoma apžiūrėjus pacientą ir gavus informaciją po visų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų. Laiku ir kompetentingai atliktos diagnostinės priemonės gali padėti išvengti pavojingiausių komplikacijų, įskaitant mirties prevenciją.

Pagrindiniai ūminės aneurizmos diagnozavimo metodai yra pagrįsti klinikinių ir funkcinių požymių nustatymu. Surinkus anamnezę, gydytojas paskiria bendrus klinikinius kraujo ir šlapimo tyrimus, kurie leidžia nustatyti gretutines patologijas, galinčias turėti įtakos ūminės aneurizmos vystymuisi ir eigai.

Toliau pacientui reikalinga tradicinė instrumentinė diagnostika:

• Elektrokardiografija - padeda nustatyti miokardo infarkto modelį;
• Magnetinio rezonanso tomografija – suteikia informacijos apie ūminės aneurizmos vietą ir dydį;
• Ultragarsas - padeda vizualiai ištirti patologiškai pakitusias sritis, išsiaiškinti konfigūraciją;
• EchoCG - leidžia nustatyti probleminės srities struktūrines charakteristikas, identifikuoti trombus;
• Ventrikulografija – pateikia informaciją apie išsipūtimo vietą ir dydį, taip pat apie susitraukimų buvimą ar nebuvimą jame.

EKG vaizdas nespecifinis: nustatomi nuolatiniai ūminio transmuralinio miokardo infarkto požymiai, galimi aritmijos (dažniau skilvelių ekstrasistolės) ir laidumo sutrikimai (kairiojo Hiso pluošto blokada).

Širdies raumens gyvybingumo laipsnis patologinio iškilimo srityje gali būti nustatytas krūvio echoskopija ir PET.

Kompleksinis ir išsamus diagnostinis metodas padeda išsiaiškinti visas pažeistų audinių deformacijos detales ir vėliau paskirti aiškų bei sėkmingą gydymą. Pacientas neturėtų atsisakyti diagnozės, nes ši patologija netoleruoja delsimo: per didelė yra plonėjančios sienelės plyšimo ir vėlesnės mirties rizika. [ 7 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencijuoti ūminę miokardo infarkto aneurizmą su tokiomis patologijomis:

• Celominė perikardo cista – dažnai būna besimptomė ir aptinkama tik profilaktinės fluorografijos metu; gali lydėti polimorfinės nespecifinės apraiškos.
• Mitralinis širdies defektas – lydimas kairiojo prieširdžio ir mažojo kraujotakos rato perkrovos, pasireiškiantis dusuliu.
• Tarpuplaučio navikas – gali maskuotis ne tik kaip aneurizma, bet ir kaip bronchitas ar pneumonija, o pirmosiose stadijose yra besimptomis. Aptinkamas atliekant krūtinės ląstos fluoroskopiją, KT ar MRT, pozitronų emisijos tomografiją. Piktybiniai naviko procesai linkę greitai didėti, plisti metastazėmis, dažnai rodo netoliese esančių organų ir audinių suspaudimo vaizdą.

Gydymas miokardo infarkto aneurizmos

Konservatyvi taktika ne visiškai pašalina ūmines aneurizmas, todėl, kai nustatoma tokia diagnozė, būtinai iškyla chirurginio gydymo klausimas. Pagrindinė technika susideda iš chirurginės rezekcijos ir širdies sienelės pažeidimo susiuvimo. Kai kuriems pacientams parodytas audinių sutvirtinimas polimeriniais implantais.

Ruošiant pacientą operacijai, skiriami vaistai, normalizuojantys kraujo krešėjimo procesus, širdies glikozidai, priemonės kraujospūdžiui stabilizuoti, atliekama deguonies terapija, oksigenobaroterapija. Reikalaujama griežčiausio lovos režimo. [ 8 ]

Santykinės kontraindikacijos chirurginiam gydymui gali būti:

• Nesugebėjimas pacientui suteikti reikiamos anestezijos;
• Normalaus gyvybingo širdies raumens nebuvimas už aneurizmos ribų;
• Žemas širdies indeksas.

Chirurginis gydymas

Absoliuti chirurginės intervencijos indikacija yra didelė ūminė aneurizma, viršijanti 22% kairiojo skilvelio tūrio, taip pat I-IIA stadijos kraujotakos nepakankamumas.

Pagrindinis operacijos tikslas – aneurizminio padidėjimo pašalinimas ir širdies raumens revaskuliarizacija. Intervencija atliekama dirbtinės kraujotakos būdu.

Operacija atliekama etapais:

1. Išpjaukite aneurizminę išsikišimą ir atverkite kairiojo skilvelio ertmę.
2. Aneurizmos sienelės yra išardomos.
3. Kairiojo skilvelio ertmė formuojama naudojant randų siūlės metodą.
4. Endokardinis siuvimas.
5. Širdies sienelė susiuvama ištisinėmis siūlėmis, naudojant tarpiklius.

Baigus chirurgines manipuliacijas, iš širdies ertmių pašalinamas oras, kraujotaka atnaujinama nuėmus aortos spaustuką. Po kelių minučių širdies veikla atsistato. Papildomai gali būti naudojami vazopresoriniai ir inotropiniai vaistai, intraaortinio baliono kontrapulsacija.

Viena iš dažniausių chirurginių komplikacijų yra žemo išstūmimo sindromas. Problema atsiranda dėl kairiojo skilvelio ertmės tūrio sumažėjimo. Skilvelių aritmijos ir plaučių nepakankamumas išsivysto kiek rečiau. [ 9 ] Didelės pooperacinių komplikacijų rizikos veiksniai:

• Senatvė;
• Skubi chirurgija;
• Vienalaikis mitralinio vožtuvo pakeitimas;
• Iš pradžių nepatenkinamas širdies raumens susitraukimo aktyvumas (EF mažesnis nei 30%);
• Padidėjęs intrapulmoninis slėgis;
• Inkstų nepakankamumas.

Prevencija

Pagrindinės prevencinės priemonės, skirtos užkirsti kelią ūminių širdies aneurizmų išsivystymui, yra paties miokardo infarkto prevencija. Svarbūs punktai yra cholesterolio kiekio, kraujospūdžio ir kraujo krešėjimo kontrolė.

Kiti ne mažiau svarbūs principai:

• Mitybos korekcija didinant augalinių produktų, jūros gėrybių vartojimo dalį, vengiant greito ir pusgaminio maisto, konditerijos gaminių ir dešrų, gyvūninių riebalų ir didelio kiekio druskos;
• Svorio kontrolė;
• Mesti rūkyti, vartoti alkoholį ir narkotikus;
• Sistemingi patikrinimai pas šeimos gydytoją;
• Cukraus kiekio kraujyje kontrolė;
• Po 40 metų amžiaus – profilaktinis acetilsalicilo rūgšties vartojimas (kaip nurodė gydytojas);
• Streso veiksnių poveikio mažinimas, tinkamo darbo, miego ir poilsio režimo užtikrinimas.

Ūminė miokardo infarkto aneurizma yra sunki grėsminga būklė. Net ir po priepuolio, kai pacientas lieka gyvas, jo širdies funkcija labai pablogėja, išsivysto lėtinis širdies nepakankamumas. Tik kompetentingas gydytojų požiūris ir radikalus gyvenimo būdo pakeitimas padės išvengti tolesnio nepalankių pasekmių vystymosi.

Prognozė

Pacientų, sergančių ūmine aneurizma miokardo infarkto metu, prognozė yra dviprasmiška, nes ji priklauso nuo bendros paciento sveikatos būklės, gydymo procedūrų savalaikiškumo ir išsamumo. Jei aneurizma plyšta, prognozė gerokai pablogėja. Yra informacijos, kad pastaraisiais metais mirtingumas nuo šios patologijos šiek tiek sumažėjo.

Prognozės požiūriu daug kas susiję ir su širdies reabilitacijos, kuria siekiama pagerinti širdies funkciją ir paciento gyvenimo kokybę, kokybe. Svarbu tinkamai koordinuoti fizinį aktyvumą, kontroliuoti cholesterolio ir kraujospūdžio kiekį, taip pat kūno svorį, sumažinti streso ir kitų kenksmingų veiksnių įtaką. Daugelis pacientų neskuba užsiimti gydomąja mankšta, žinodami, kad tokia veikla išprovokuos problemos atsinaujinimą. Tačiau reikia suprasti, kad perkelta ūminė aneurizma miokardo infarkto metu yra indikacija griežtai būtinam, bet dozuotam fiziniam krūviui. Tuo pačiu metu būtina mesti rūkyti ir vartoti alkoholį, laikytis specialios dietos, vartoti gydančio gydytojo paskirtus vaistus. Tokia taktika padės išvengti antrinių širdies ir kraujagyslių patologijų išsivystymo.