Ūminė aneurizma sergant miokardo infarktu

Širdies aneurizma yra vietinis susilpnėjusios širdies srities išsipūtimas. Dažniausiai išsivysto esant ūminėms aneurizmoms sergant miokardo infarktu, rečiau dėl traumų, infekcijų, įgimtų anomalijų. Daugeliui pacientų ši problema pasireiškia kaip daugiausia transmuralinio širdies raumens infarkto komplikacija. Apie ūmią aneurizmą kalbama, jei patologija išsivystė per pirmąsias 14 dienų nuo miokardo infarkto momento .[1]

Epidemiologija

Miokardo infarktai dažniau ištinka ryte. Prieš išpuolį dažnai būna stiprus psichinis sukrėtimas arba fizinė perkrova, nuovargis ar padidėjęs kraujospūdis. Ūminė aneurizma priklauso ankstyvųjų širdies priepuolio pasekmių kategorijai, gali išsivystyti nuo pirmųjų priepuolio pradžios valandų. Tokios komplikacijos išsivystymo dažnis yra 15-20% (skirtingais duomenimis - nuo 9 iki 34%), dažniausiai yra kairiojo skilvelio plonėjimas ir išsipūtimas. Patologija atsiranda dėl didelio miokardo pažeidimo ir yra glaudžiai susijusi su fonine organizmo būkle pirmosiomis dienomis po infarkto.

Apskritai pasaulio širdies ir kraujagyslių patologijų statistika optimizmo neprideda: kasmet nuo širdies ligų miršta apie septyniolika milijonų žmonių. Iki 50-60 metų vyrauja vyrai (5-7 kartus dažniau), o po 60 metų situacija susilygina: tiek vyrai, tiek moterys serga maždaug vienodu dažniu. Platesni transmuraliniai infarktai stebimi iki 40 metų amžiaus.

Mirtingumas nuo ūmių aneurizmų sergant miokardo infarktu yra labai didelis ir kartais siekia 80-85 proc. Taikant konservatyvų gydymą penkerių metų stebėjimo laikotarpiu, išgyvenamumas buvo apie 15–20%.[2]

Priežastys Aneurizma sergant miokardo infarktu.

Pagrindinė ūminės aneurizmos susidarymo priežastis yra pats miokardo infarktas. Polinkį skatinantys veiksniai yra rekomenduojamo režimo pažeidimai nuo pirmos ligos dienos, kartu esantis aukštas kraujospūdis ir kt. Kartais patologinius audinių pokyčius gali sukelti anksčiau kilusios priežastys:

• didelis fizinis krūvis ilgą laiką;
• Nuolatinis, sistemingas kraujospūdžio rodmenų padidėjimas;
• infekcijos, ypač sifilis, lėtinis tonzilitas, mikrobinis endokarditas;
• išorinių poveikių, traumų, įskaitant krūtinės sumušimus, širdies sužalojimus, kritimus iš aukščio ir transporto priemonių avarijas.

Dažniausia širdies priepuolio priežastis yra aterosklerozė ir vainikinių kraujagyslių užsikimšimas kraujo krešuliu arba ateroskleroziniu augimu (apnašomis) . Rečiau „kaltininkai“ yra embolija ar kraujagyslių spazmai.[3]

Rizikos veiksniai

Ūminės aneurizmos ir miokardo infarkto išsivystymą skatinantys veiksniai yra šie:

• sistemingai aukštas kraujospūdis ;
• padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje ;
• rūkymas, narkomanija, alkoholizmas;
• hipodinamija;
• diabetas, didelis cukraus kiekis kraujyje;
• antsvoris, pilvinis nutukimas;
• paveldimas polinkis;
• stresas ir stiprus emocinis stresas;
• moterims - menopauzė;
• amžius po 60 metų;
• infekcinės patologijos (sifilis, stafilokokinė ir streptokokinė infekcija);
• Sergant krūtinės angina ;
• mitybos klaidos.

Pathogenesis

Ūminė poinfarktinė aneurizma susidaro ūminiu miokardo infarkto laikotarpiu. Iš esmės predisponuojantys veiksniai yra šie:

• poilsio elgesio trūkumas;
• padidėjęs kraujospūdis ūminiu laikotarpiu;
• kortikosteroidų vaistų vartojimas.

Patogenetiniu aspektu išskiriamos tokios aneurizmos formos:

• Difuzinė – atstovaujama audinių randų zona, kuri palaipsniui pereina į normalaus širdies raumens sritį.
• Mezenterinis – turi kaklą, kuris išsiplečia ir susidaro mezenterinė ertmė.
• Išpjaustymas - susidaro dėl endokardo pažeidimo, kartu su bursos susidarymu širdies raumens storyje po epikardu.

Daugeliu atvejų ūminė aneurizma susidaro kairiojo skilvelio priekinėje ar priekinėje šoninėje sienelėje arba kairiojo skilvelio viršūnėje. 40% atvejų pastebima susidariusios ertmės trombozė. Bursos sienelėse yra uždegiminių tromboendokardito tipo pokyčių. Esant ilgalaikei patologijai, nustatomos kalcinozės sritys.[4]

Simptomai Aneurizma sergant miokardo infarktu.

Ūminė aneurizma sergant miokardo infarktu pasižymi šiais simptomais:

• didėjantis silpnumas;
• kvėpavimo sutrikimai, tokie kaip širdies astma arba plaučių edema;
• užsitęsusi karščiavimo būsena;
• padidėjęs prakaitavimas;
• nereguliarus širdies ritmas (sutrumpėjimas, padažnėjęs širdies susitraukimų dažnis, ekstrasistolės, užsikimšimai, prieširdžių ir skilvelių virpėjimas).

Pirmuosius požymius dažnai sunku nustatyti, nes ūminė aneurizma „slepiasi“ už kitų vainikinių arterijų patologijų ir ją lydi bendri širdies sutrikimų simptomai. [5]Galima pasirodyti:

• sirdies skausmas ;
• diskomfortas už krūtinkaulio;
• dusulys , širdies plakimas;
• galvos svaigimas , alpimo priepuoliai;
• periferinė edema;
• dusulio jausmai.

Ūminę aneurizmą sergant miokardo infarktu diagnozuoja kardiologas.

Etapai

Miokardo infarkto aneurizma gali vykti skirtingai, tai priklauso nuo patologinio proceso stadijos:

• Ūminė stadija apibrėžiama 14 dienų laikotarpiu nuo infarkto pradžios;
• Poūminė stadija apibrėžiama laikotarpiu nuo 15 iki 42 dienų po miokardo infarkto, dažniausiai kartu su rando audinio susidarymu;
• Lėtinė stadija turi tam tikrų sunkumų diagnostikos plane, kuriam būdingi ūminio širdies nepakankamumo požymiai.

Formos

Ūminės aneurizmos, sergančios miokardo infarktu, gali būti skirtingos konfigūracijos:

• Tinklelis (apvalus, turintis platų širdies raumens pagrindą).
• Grybuko formos (turi siaurą kaklą prieš gana didelį iškilimą).
• Disekcija (būdinga daugybe išsipūtimų vienoje miokardo srityje).
• Difuzinis (pastebimas pailgas iškilimas ir į taurę panašus įdubimas jame).

Struktūriškai jie išskiria:

• Tikra ūmi aneurizma, kuri yra randuoto ar nekrozuoto audinio išsiplėtimas ant miokardo sienelės;
• klaidinga aneurizma - defektas, susidaręs dėl miokardo pažeidimo;
• Funkcinė aneurizma yra modifikuota normalaus miokardo dalis.

Komplikacijos ir pasekmės

Kadangi pats miokardo infarktas yra patologinis procesas, tiesiogiai pažeidžiantis gyvybiškai svarbų organą, ūmi aneurizma jau tampa komplikacija. Be kitų galimų komplikacijų:

• insultas , pasikartojantis širdies priepuolis;
• širdies nepakankamumas;
• širdies ritmo sutrikimai;
• padidėjęs kraujospūdis;
• skilvelių virpėjimas ;
• aneurizma plyšo.

Skilvelių virpėjimas ir aneurizmos plyšimas per trumpą laiką gali sukelti paciento mirtį, nes reikia skubiai naudoti ventiliatorių ir elektros šoką.

Jei atsiranda kitų komplikacijų, skiriama vaistų terapija, padedanti atkurti širdies ritmą ir kraujospūdį. Labai svarbu laikytis griežto lovos režimo, neleisti psichinės įtampos tol, kol būklė nepagerės.

Ūminė aneurizma sergant miokardo infarktu yra pati sunkiausia būklė, kuri per trumpą laiką gali baigtis paciento mirtimi. Kitų komplikacijų vystymasis tuo pačiu metu žymiai pablogina išgyvenamumo prognozę.[6]

Diagnostika Aneurizma sergant miokardo infarktu.

Ūminės aneurizmos diagnozę sergant miokardo infarktu atlieka kardiologas. Diagnozė nustatoma apžiūrėjus pacientą ir gavus informaciją po visų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų. Laiku ir kompetentingai atliktos diagnostikos priemonės gali išvengti pavojingiausių komplikacijų, įskaitant mirtinų pasekmių prevenciją.

Pagrindiniai ūminės aneurizmos diagnozavimo metodai yra pagrįsti klinikinių ir funkcinių požymių nustatymu. Surinkęs anamnezę, gydytojas paskiria bendruosius klinikinius kraujo ir šlapimo tyrimus, kurie leidžia nustatyti gretutines patologijas, galinčias turėti įtakos ūminės aneurizmos vystymuisi ir eigai.

Toliau pacientui reikalinga tradicinė instrumentinė diagnostika:

• elektrokardiografija - padeda nustatyti miokardo infarkto modelį;
• magnetinio rezonanso tomografija – suteikia informacijos apie ūminės aneurizmos vietą ir dydį;
• ultragarsas - padeda vizualiai ištirti patologiškai pakitusias vietas, išsiaiškinti konfigūraciją;
• EchoCG - leidžia nustatyti probleminės srities struktūrines charakteristikas, nustatyti trombus;
• Ventrikulografija - suteikia informacijos apie išsipūtimo vietą ir dydį, taip pat susitraukimų buvimą ar nebuvimą jame.

EKG vaizdas nespecifinis: nustatomi nuolatiniai ūminio transmuralinio miokardo infarkto požymiai, galimi ritmo sutrikimai (dažniau skilvelių ekstrasistolija) ir laidumo sutrikimai (kairiojo pluošto šakos blokada).

Širdies raumens gyvybingumo laipsnį patologinio išsipūtimo srityje galima nustatyti atliekant streso echoCG ir PET.

Sudėtingas ir visapusiškas diagnostikos metodas padeda išsiaiškinti visas paveiktų audinių deformacijos detales, o vėliau paskirti aiškų ir sėkmingą gydymą. Pacientas neturėtų atsisakyti diagnozės, nes ši patologija netoleruoja delsimo: per didelė rizika, kad sienelės plyšimas ir vėliau mirtina baigtis.[7]

Diferencialinė diagnostika

Išskirkite ūminę aneurizmą sergant miokardo infarktu su tokiomis patologijomis:

• Celominė perikardo cista - dažnai būna besimptomė ir aptinkama tik profilaktinės fluorografijos metu; gali lydėti polimorfinės nespecifinės apraiškos.
• Mitralinė širdies yda - kartu su kairiojo prieširdžio perkrova ir nedideliu kraujotakos ratu, pasireiškiančiu dusuliu.
• Tarpuplaučio navikas – gali maskuotis ne tik kaip aneurizma, bet ir kaip bronchitas ar plaučių uždegimas, o pirmose stadijose būna besimptomis. Jis nustatomas atliekant krūtinės ląstos fluoroskopiją, KT ar MRT, pozitronų emisijos tomografiją. Piktybiniai naviko procesai yra linkę į greitą padidėjimą, metastazių plitimą, dažnai rodo netoliese esančių organų ir audinių suspaudimo vaizdą.

Gydymas Aneurizma sergant miokardo infarktu.

Konservatyvi taktika visiškai neatsikrato ūmių aneurizmų, todėl nustačius tokią diagnozę būtinai iškyla chirurginio gydymo klausimas. Pagrindinė technika susideda iš chirurginės rezekcijos ir širdies sienelės pažeidimo susiuvimo. Kai kuriems pacientams parodytas audinių sutvirtinimas polimeriniais implantais.

Paciento paruošimo operacijai stadijoje skiriami vaistai, normalizuojantys kraujo krešėjimo procesus, širdies glikozidai, priemonės kraujospūdžiui stabilizuoti, atlikti deguonies terapiją, oksigenobaroterapiją. Reikalaukite griežčiausio lovos režimo.[8]

Santykinės chirurginio gydymo kontraindikacijos gali būti:

• Nesugebėjimas suteikti pacientui reikiamos anestezijos;
• Normalaus gyvybingo širdies raumens nebuvimas už aneurizmos ribų;
• žemas širdies indeksas.

Chirurginis gydymas

Absoliuti chirurginės intervencijos indikacija yra didelė ūminė aneurizma, viršijanti 22% kairiojo skilvelio tūrio, taip pat I-IIA stadijos kraujotakos nepakankamumas.

Pagrindinis operacijos tikslas – aneurizmos padidėjimo pašalinimas ir širdies raumens revaskuliarizacija. Intervencija atliekama naudojant dirbtinę kraujotaką.

Operacija atliekama etapais:

1. Išpjaukite aneurizminį iškilimą ir atidarykite kairiojo skilvelio ertmę.
2. Aneurizmos sienelės pjaustomos.
3. Kairiojo skilvelio ertmė formuojama naudojant cicatricial siūlų metodą.
4. Endokardo susiuvimas.
5. Širdies sienelė susiuvama ištisinėmis siūlėmis naudojant tarpiklius.

Baigus chirurgines manipuliacijas, iš širdies ertmių pašalinamas oras, pradedama cirkuliuoti nuėmus aortos spaustuką. Po kelių minučių širdies veikla atsistato. Be to, gali būti naudojami vazopresoriai ir inotropiniai preparatai, intraaortos balioninė kontrapulsacija.

Viena dažniausių operacijos komplikacijų yra mažos išstūmimo sindromas. Problema kyla dėl kairiojo skilvelio ertmės tūrio sumažėjimo. Skilvelinės aritmijos ir plaučių nepakankamumas išsivysto kiek rečiau. [9]Didelės rizikos veiksniai pooperacinių komplikacijų vystymuisi:

• senatvė;
• skubi chirurgija;
• tuo pačiu metu atliekamas mitralinio vožtuvo pakeitimas;
• iš pradžių nepatenkinama širdies raumens susitraukimo veikla (EF mažiau nei 30%);
• padidėjęs intrapulmoninis slėgis;
• inkstų nepakankamumas.

Prevencija

Pagrindinės prevencinės priemonės, neleidžiančios išsivystyti ūminėms širdies aneurizmoms, yra užkirsti kelią pačiam miokardo infarktui. Svarbūs dalykai yra cholesterolio kiekio, kraujospūdžio ir kraujo krešėjimo kontrolė.

Kiti ne mažiau svarbūs principai:

• mitybos korekcija, vartojant daugiau augalinių produktų, jūros gėrybių, vengiant greito maisto ir pusgaminių, konditerijos gaminių ir dešrų, gyvulinių riebalų ir didelio kiekio druskos;
• svorio kontrolė;
• Mesti rūkyti, vartoti alkoholį ir narkotikus;
• sistemingi patikrinimai pas šeimos gydytoją;
• cukraus kiekio kraujyje kontrolė;
• po 40 metų - profilaktinis acetilsalicilo rūgšties skyrimas (kaip nurodė gydytojas);
• streso veiksnių poveikio mažinimas, tinkamo darbo, miego ir poilsio režimo užtikrinimas.

Ūminė aneurizma sergant miokardo infarktu yra labai pavojinga būklė. Net ir po priepuolio, kai ligonis lieka gyvas, jo širdies veikla ryškiai pablogėja, išsivysto lėtinis širdies nepakankamumas. Tik kompetentingas gydytojų požiūris ir radikalus gyvenimo būdo pakeitimas užkirs kelią tolesniam nepalankių padarinių vystymuisi.

Prognozė

Ūmine aneurizma sergančių pacientų, sergančių miokardo infarktu, prognozė yra dviprasmiška, nes priklauso nuo bendros paciento sveikatos būklės, gydymo procedūrų savalaikiškumo ir baigtumo. Jei aneurizma plyšta, prognozė žymiai pablogėja. Yra informacijos, kad pastaraisiais metais mirtingumas nuo šios patologijos šiek tiek sumažėjo.

Prognostiniu požiūriu daug kas taip pat susiję su širdies reabilitacijos kokybe, kuria siekiama pagerinti širdies veiklą ir paciento gyvenimo kokybę. Svarbu tinkamai koordinuoti fizinį aktyvumą, kontroliuoti cholesterolio ir kraujospūdį bei kūno svorį, sumažinti streso ir kitų kenksmingų veiksnių įtaką. Daugelis pacientų neskuba užsiimti gydomąja mankšta, nes yra tikri, kad tokia veikla išprovokuos problemos pasikartojimą. Tačiau reikia suprasti, kad persikėlusi ūmi aneurizma sergant miokardo infarktu yra indikacija atlikti būtinai, bet dozuotą fizinį aktyvumą. Tuo pačiu metu būtina mesti rūkyti ir gerti alkoholį, laikytis specialios dietos, vartoti gydančio gydytojo paskirtus vaistus. Tokia taktika padės išvengti antrinių širdies ir kraujagyslių patologijų vystymosi.