Kairiojo skilvelio aneurizma

Širdies kairiojo skilvelio aneurizma (ventriculus sinister cordis), nuo kurios prasideda didysis kraujotakos ratas, yra krauju užpildytas lokalizuotas pluoštinis išsipūtimas, atsirandantis šios širdies struktūros susilpnėjusios sienelės srityje.

Epidemiologija

Daugiau nei 95 % kairiojo skilvelio aneurizmų sukelia miokardo infarktas ir koronarinė širdies liga; kairiojo skilvelio aneurizma po infarkto statistiškai nustatoma 30-35 proc.

Mažiausiai trečdalis atvejų yra susiję su įgimtomis širdies ir vainikinių kraujagyslių anomalijomis. Suaugusiesiems pirmą kartą diagnozuotos įgimtos kairiojo skilvelio aneurizmos (dažniausiai besimptomės) yra retos. Jie diagnozuojami suaugusiems po 40 metų, paplitimas 0,3-04% atvejų.

Vaikų skilvelių širdies aneurizma yra labai reta.[1]

Priežastys Kairiojo skilvelio aneurizmos

Paprastai širdies sienelės pažeidimą, susidarant jos išsipūtimo zonai, kuri keičia skilvelio formą ir neigiamai veikia jo funkciją, sukelia transmuralinis, ty viso sluoksnio miokardo infarktas , apimantis visus sluoksnius (epikardą, miokardą ir. Endokardas). Tokiais atvejais nustatoma poinfarktinė kairiojo skilvelio aneurizma.[2]

Be to, šios širdies ir kraujagyslių patologijos priežastys gali būti susijusios su:

• koronarinė širdies liga (CHD);
• izoliuota sistolinė arterinė hipertenzija ;
• širdies raumens uždegimas - miokarditas ;
• trauma ar širdies operacija;
• įvairios etiologijos degeneracija arba miokardo degeneracinė distrofija.

Kairiojo skilvelio aneurizma taip pat gali atsirasti dėl įgimtų / genetinių defektų, įskaitant:

• kairiojo skilvelio hipertrofija ;
• Aortos vožtuvo disfunkcija (tarp kairiojo skilvelio ir aortos), sukelianti lėtinį aortos nepakankamumą ;
• mitralinio vožtuvo prolapsas ir triburio (tricuspidinio) vožtuvo displazija;
• atviras artioventrikulinis kanalas ;
• vainikinių arterijų anomalijos, pasireiškiančios kairiosios vainikinės arterijos išsišakojimu iš plaučių arterijos su intrakardiniu šuntavimu tarp kraujotakos ratų.

Taip pat skaitykite - Ūminės ir lėtinės širdies aneurizmos: skilvelių, pertvaros, poinfarktinės, įgimtos

Rizikos veiksniai

Be ūminės miokardo išemijos, širdies nepakankamumo ir anksčiau įvardintų įgimtų defektų, ekspertai atsižvelgia į kairiojo skilvelio aneurizmos susidarymo rizikos veiksnius:

• koronarinės kraujotakos problemos dėl aterosklerozės ir širdies arterijų okliuzijos;
• padidėjęs AKS – arterinė hipertenzija ;
• išsiplėtusi kardiomiopatija , kai vidinė kairiojo skilvelio miokardo dalis turi kempinę struktūrą (vadinamasis nekompaktiškas miokardas);
• Tuberkuliozės ar reumato (reumatinės karštinės) anamnezėje;
• sarkoidozė , dažnai sukelianti kairiojo skilvelio sienelės plonėjimą ir ertmės išsiplėtimą, taip pat širdies amiloidozė ir vaskulitas;
• padidėjusi skydliaukės hormonų gamyba (hipertiroidizmas), kurie turi įtakos bendrai hemodinamikai ir gali sukelti tirotoksinę kardiomiopatiją su miokardo pažeidimu, širdies ertmių išsiplėtimu ir kairiojo skilvelio hipertrofija.

O sportininkai turėtų žinoti, kad ilgalaikis anabolinių steroidų vartojimas didina vainikinių arterijų aterosklerozės išsivystymą ir skilvelio miokardo pažeidimą.[3]

Pathogenesis

Manoma, kad įgimtos skilvelio aneurizmos susidarymo mechanizmas yra susijęs su širdies ontogenezės (embriono formavimosi) anomalijomis, dėl kurių vėliau padidėja skilvelių tūris. Intrauterinis išeminis miokardo pažeidimas ir endokardo fibroelastozė – su pluoštinių audinių peraugimu, sukeliančiu nenormalų širdies padidėjimą ir ventriculus sinister cordis hipertrofiją – taip pat neatmetama.

Kalbant apie įgytą šios lokalizacijos aneurizmą, jos, kaip miokardo infarkto komplikacijos, patogenezė yra labiausiai ištirta.

Po infarkto dalis skilvelio sienelės miokardo dėl ūminės išemijos yra pažeista arba nekrozė su kardiomiocitų mirtimi (nes suaugusiems širdies raumens ląstelės palieka aktyvią ląstelių ciklo fazę ir praktiškai prarado gebėjimą daugintis). Mitozė ir regeneracija).

Tokiu atveju pažeistą miokardą pakeičia pluoštinis audinys, o skilvelio sienelėje susidaręs plotas tampa ne tik plonesnis – sumažėjusio stiprumo, bet ir inertiškas. Tai yra, ši sritis nedalyvauja širdies raumens susitraukime net sistolės metu (skilvelių susitraukimas, siekiant išstumti kraują iš širdies į sisteminę kraujotaką) ir palaipsniui plečiasi, išsipūtusi už skilvelio sienelės.[4]

Simptomai Kairiojo skilvelio aneurizmos

Dauguma kairiojo skilvelio aneurizmų yra besimptomės ir atsitiktinai aptinkamos echokardiografinio tyrimo metu.[5]

Bendrą klinikinį vaizdą lemia ne tik aneurizmos dydis ir forma, bet ir nepažeisto (veikiančio) sienelės audinio tūris, jį sudaro įvairaus laipsnio kairiojo skilvelio nepakankamumas, kurio simptomai pasireiškia:

• dusulys (fizinio krūvio metu ir ramybėje);
• greitas nuovargis, galvos svaigimas ir alpimas;
• sunkumo jausmas už krūtinkaulio ir skausmas, plintantis į kairįjį petį ir mentę – krūtinės angina;
• ilgalaikė skilvelių (skilvelinė) tachiaritmija - sistolinių skilvelių susitraukimų ritmo sutrikimas, didėjant jų dažniui;
• švokštimas įkvėpus, triukšmingas kvėpavimas;
• pėdų patinimas.

Formos

Vieningos kairiojo skilvelio aneurizmų klasifikacijos nėra, tačiau pagal kilmę aneurizmos skirstomos į įgimtas ir įgytas.

Kai kurie specialistai tarp įgytų patologijų išskiria išemines arba poinfarkcines – kairiojo skilvelio aneurizmas po infarkto; trauminis (po širdies operacijos); infekcinis (susidaro sergantiesiems infekciniu endokarditu, reumokarditu, mazginiu poliarteritu, tuberkulioze ir kt.), taip pat idiopatinis (nežinomos etiologijos).

Poinfarktinės skilvelių aneurizmos skirstomos į ūmines ir lėtines. Ūminė kairiojo skilvelio aneurizma susiformuoja per dvi dienas (daugiausiai dvi savaites) po miokardo infarkto, o lėtinė kairiojo skilvelio aneurizma – per šešias – aštuonias savaites.

Taip pat atsižvelgiama į patologinio išsipūtimo lokalizaciją. Viršūninė kairiojo skilvelio aneurizma – kairiojo skilvelio viršūnės aneurizma – yra kairiojo skilvelio sienelės viršutinio segmento priekinės dalies išsipūtimas. Tai sudaro nuo trečdalio iki pusės visų atvejų, o pirmieji požymiai pasireiškia skilvelių tachiaritmija.

Kairiojo skilvelio priekinės sienelės aneurizmos susidaro maždaug 10% atvejų; kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės aneurizmos diagnozuojamos 23% pacientų; apatinės užpakalinės sienelės aneurizmos sudaro ne daugiau kaip 5%, o šoninės - 1% atvejų.

Submitralinė (subvalvulinė) žiedinė kairiojo skilvelio aneurizma yra reta širdies patologija ir gali pasireikšti po infarkto, esant įgimtam užpakalinio mitralinio vožtuvo defektui, endokarditui ar reumokarditui.

Aneurizmos taip pat klasifikuojamos pagal jų formą. Nors maišelio formos aneurizmai būdingas apvalus skilvelio sienelės iškilimas (sudarytas iš miokardo su įvairaus laipsnio skaidulų pakaitalu) ir susiaurėjusios „įėjimo“ dalies (kaklo), difuzinė kairiosios aneurizma. Skilvelis turi platesnį ryšį su skilvelio ertme, todėl vizualiai atrodo plokštesnis.[6]

Komplikacijos ir pasekmės

Kairiojo skilvelio aneurizma, lydima reikšmingų simptomų, gali sukelti komplikacijų ir sukelti pasekmes, įskaitant:

• bendras sistolinės ir diastolinės širdies funkcijos sumažėjimas ir antrinio stazinio širdies nepakankamumo išsivystymas;
• su kraujo staze susijusi trombozė – kairiojo skilvelio aneurizmos sienelės trombas, kuris gali išslinkti ir kelti grėsmę, pavyzdžiui, smegenims embolizuotis, o tai gali sukelti insultą;
• Aneurizmos plyšimas su širdies tamponada .

Diagnostika Kairiojo skilvelio aneurizmos

Kairiojo skilvelio širdies aneurizmos diagnozė nustatoma vaizdiniais tyrimais, o klinikinei instrumentinei diagnostikai naudojama EKG, echokardiografija (dviejų ar trijų dimensijų transtorakalinė echokardiografija), krūtinės ląstos rentgenografija, MRT, kompiuterinė tomografinė koronarinė angiografija ir keletas kitų instrumentinių širdies tyrimo metodų .

Pagrindiniai kraujo tyrimai apima: bendruosius, biocheminius, C reaktyviojo baltymo, troponino, šarminės fosfatazės ir kreatinkinazės kiekius.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika yra labai svarbi, nes tokios aneurizmos gali imituoti krūtinės anginą, Takotsubo kardiomiopatiją, perikarditą/miokarditą ir kt.

Tikroji aneurizma turi būti atskirta nuo pseudoaneurizmos. Nors tikroji aneurizma susidaro dėl viso skilvelio sienelės išsipūtimo, klaidinga kairiojo skilvelio aneurizma susidaro plyšus skilvelio sienelei, uždarytai aplinkiniame perikarde. Pseudoaneurizmos dažniausiai lokalizuotos kairiojo skilvelio užpakalinėje ir apatinėje sienelėse.[7]

Gydymas Kairiojo skilvelio aneurizmos

Kairiojo skilvelio aneurizmų gydymo metodai nustatomi pagal klinikinį vaizdą ir konkrečius paciento duomenis. Mažas ir vidutinio dydžio aneurizmas be simptomų gali būti saugiai valdomos, numatomas penkerių metų išgyvenamumas iki 90%.

Gydymas vaistais skirtas simptomų intensyvumui sumažinti ir komplikacijų prevencijai. Tokių farmakologinių grupių vaistai kaip:

• kardiotoniniai širdies glikozidai - Celanidas (Lanatosidas C) ir kiti;
• Diuretikai (diuretikai) ir aldosterono receptorių antagonistai - Verospiron (Spironolaktonas) arba Inspra (Eplerenone);
• Beta adrenoblokatoriai - Vasocardin (Corvitol), Karvedilolis , Propranololis, Alotendinas ir kiti antiaritminiai vaistai ;
• antikoaguliantai ( varfarinas ) - siekiant išvengti tromboembolijos (per pirmuosius tris mėnesius po širdies priepuolio) ir trombolitikai - Aspirinas, Klopidogrelis (Plavix arba Diloxol ) ir kt.;
• AKF (angiotenziną konvertuojančio fermento) inhibitoriai – lizinoprilis, kaptoprilis , perindoprilis ir kt.

Chirurginis gydymas turi būti atliekamas pacientams, kuriems yra kairiojo skilvelio aneurizma su dideliu išsipūtimu; širdies funkcijos pablogėjimas (lėtinis širdies nepakankamumas), reikšmingos skilvelių aritmijos, šoninių trombų susidarymas su embolijos rizika ir susijusios komplikacijos su plyšimo rizika.

Operacija, kurios metu pašalinama aneurizma ir uždedamas dakrono pleistras ant skilvelio sienelės, vadinama Dore plastika arba endoventrikuline žiedine plastika (EVCPP).[8]

Prevencija

Specialistai mano, kad aneurizmos, susidariusios kaip miokardo infarkto komplikacija, atsiradimo dažnį sumažinti galima anksti – ūminėje ligos fazėje – atnaujinus aprūpinimą krauju (revaskuliarizaciją) pažeistą išeminį širdies raumens audinį ir, galbūt, panaudojus. AKF inhibitorių.

Prognozė

Didelės simptominės kairiojo skilvelio aneurizmos gali sukelti staigią širdies mirtį: per tris mėnesius po infarkto mirštamumas siekia 67 proc., o po metų – 80 proc. Ir palyginti su širdies priepuoliu be aneurizmos, pacientų, sergančių poinfarkcine aneurizma, mirtingumas per metus yra daugiau nei šešis kartus didesnis.

Ilgalaikę simptominių poinfarktinių aneurizmų prognozę daugiausia lemia kairiojo skilvelio funkcijos lygis prieš chirurginę intervenciją ir chirurginio gydymo sėkmė.

Kai kurios ataskaitos parodė, kad pacientų, kurių pirminė negalia buvo susijusi su krūtinės angina ir širdies ir (arba) skilvelių nepakankamumu, penkerių metų pooperacinis išgyvenamumas yra 75–86%.