Deformuojantis klubo sąnario artrozė

Dėl progresuojančių distrofinių ir degeneracinių procesų kaulų ir sąnarių aparate, atsižvelgiant į klubo sąnario kremzlės pažeidimus, gydytojas diagnozuoja koksartrozę. Kitas šios patologijos pavadinimas yra deformuojantis klubo sąnario artrozė. Patologijai būdinga artralgija, artikuliacijos funkcinių galimybių apribojimas, taip pat jo kreivumas. Gydymas daugiausia nukreiptas į tolesnio ligos paūmėjimo slopinimą ir paciento būklės gerinimą. Patologinis procesas progresuoja lėtai, bet stabiliai: gali formuotis ankilozė, sąnarių nestabilumas.[1]

Epidemiologija

Pagal statistiką, deformuojantis klubo sąnario osteoartritas serga apie 15% pasaulio gyventojų. Tačiau daugelis ekspertų mano, kad pacientų iš tikrųjų yra daug daugiau, nes daugeliui pacientų patologinis procesas yra besimptomis. Gydytojai pastebi, kad koksartrozė dažnai tampa atsitiktiniu radiniu – pavyzdžiui, atliekant rentgenografiją dėl kitos ligos.

Manoma, kad iki penkiasdešimties metų vyrai serga šiek tiek dažniau nei moterys (apie 20 proc.). Taip yra visų pirma dėl didelio vyrų šlaunikaulio galvos osteonekrozės procento. Moterims po 50 metų dažniau diagnozuojamas deformuojantis klubo sąnario osteoartritas, kurį galima paaiškinti hormoniniais pokyčiais ir su tuo susijusiu raumenų ir kaulų sistemos pablogėjimu.

Šiandien osteoartrito situacija daugelyje šalių tik blogėja. Specialistai tai aiškina sumažėjusiu gyventojų fiziniu aktyvumu ir padaugėjusiu nutukusių pacientų skaičiumi.

Priežastys Klubo sąnario artrozė.

Dažniausia klubo sąnario osteoartrito susidarymo priežastis – sąnario apkrovos ir kompensacinio sąnario „rezervo“ neatitikimas. Tiesioginiai patologijos vystymosi „dujų pedalai“ yra šie:

• antsvoris;
• visą laiką būti ant kojų;
• stuburo kreivumas;
• intensyvi sportinė veikla (šokinėjimas, sunkių svorių kėlimas ir nešiojimas, bėgimas).

Tam tikrą vaidmenį patologijos raidoje taip pat turi tokie veiksniai kaip medžiagų apykaitos sutrikimai, staigūs hormonų pusiausvyros pokyčiai, klubo sąnario trofiniai ir kraujotakos sutrikimai, genetinis polinkis į kremzlinio audinio patologijas, senyvas amžius, trauminiai sužalojimai. Dažnai ši liga nustatoma pacientams, sergantiems psoriaziniu ir reumatoidiniu artritu.[2]

Rizikos veiksniai

Klubo sąnario deformuojančio artrozės išsivystymo rizikos veiksniai skirstomi į nuolatinius ir tuos, kuriuos dar galima paveikti (keisti).

Nuolatiniai veiksniai yra įgimtos arba struktūrinės anomalijos:

• klubo displazija;
• šlaunikaulio galvos epifizeolizė;
• Legg-Calve-Perthes sindromas;
• kremzlės vystymosi anomalijos;
• Šlaunikaulio acetabulinio susitraukimo liga.

Keičiami veiksniai apima:

• antsvoris;
• profesionalus sportas – ypač traumų ir didelio smūgio sportas;
• reguliarus sunkių daiktų kėlimas ir nešimas, darbas stovint;
• reguliarus vibracijos poveikis, dažnas pasikartojantis klubo sąnario įtempimas;
• darbas, susijęs su dažnu lenkimu ir pritūpimu.

Rizikos grupes sudaro ir profesionalūs sportininkai, ir vyresnio amžiaus žmonės, taip pat nėščios ir menopauzės moterys.[3]

Pathogenesis

Deformuojantis klubo sąnario osteoartritas yra patologija, sukelianti vietinį sąnarių kremzlės audinio sunaikinimą, kartu su pakitimais subchondriniame kaule ir toliau formuojantis kaulo ataugoms išilgai kraštų. Šie patologiniai pokyčiai gali būti traumos ar kito žalingo poveikio pasekmė, veikianti kaip kompensacinė reakcija. Tačiau nuolatinio tokio poveikio fone pamažu sutrinka kompensacinis mechanizmas – pavyzdžiui, nutukusiems pacientams, kai kūno svoris reguliariai apkrauna sergantį sąnarį. Judėjimas sąnaryje tampa ribotas, o toliau – ir net neįmanomas: formuojasi kaulas, kremzlės ir pluoštinis sąnarinių galų susiliejimas.

Sąnario nejudrumas gali būti trauminio sužalojimo (žaizdos, fragmentinio uždaro lūžio, sumušimo ir kt.), infekcijos ar degeneracinės ligos, netinkamo patologinių intraartikulinių procesų gydymo pasekmė.[4]

Simptomai Klubo sąnario artrozė.

Žmonės, sergantys deformuojančiu osteoartritu, dažniausiai skundžiasi skausmu ir ribotu klubo sąnario judesiu. Tačiau atskirais atvejais – pavyzdžiui, esant cistiniams šlaunikaulio galvos pažeidimams – skausmo gali ir nebūti.

Skausmo lokalizacija - kirkšnies sritis patologinio proceso pusėje, su galimu apšvitinimu į apatines dalis iki kulkšnies.

Yra skausmo koreliacija su fiziniu aktyvumu (išskyrus paskutinę stadiją, kai tai yra nuolatinis lėtinis skausmas). Skausmo pojūčių intensyvumas yra įvairus – nuo ​​atsitiktinio diskomforto iki nuolatinio ir ryškaus sindromo.

Paciento bandymai numalšinti diskomfortą veda prie laipsniško svorio perkėlimo į sveiką koją. Laikui bėgant tai atsispindi eisenoje: atsiranda šlubavimas.

Kiti dažni nusiskundimai yra klubo sąnario sustingimo jausmas, ypač žengiant pirmuosius žingsnius po ilgo poilsio. Situacija ryškesnė, jei, be deformuojančio osteoartrito, žmogus serga reumatoidiniu artritu ar podagra.

Sąnario judesiai gali būti sunkūs, iki visiško nesugebėjimo jų atlikti. Atsiranda stabilios kontraktūros, stuburas tampa išlenktas dėl juosmens hiperlordozės.

Pirmieji sumažėjusios sąnarių funkcijos požymiai – sunku apsiauti batus, sportuoti ir pan. Tada tampa sunku vaikščioti, lipti laiptais ir pan.[5]

Etapai

Būdingiausias deformuojančios artrozės pasireiškimas yra klubo sąnario skausmas. Simptomatologijos sunkumas yra glaudžiai susijęs su ligos proceso vystymosi stadija. Taigi pradiniame etape pacientas skundžiasi tik nedideliu diskomfortu, trumpalaikiu motoriniu sustingimu. Laikui bėgant klinikinis vaizdas plečiasi, skausmas tampa lėtinis ir didėja, pablogėja motorinės galimybės.

Dauguma ekspertų teigia, kad yra trys ligos laipsniai:

• Deformuojantis 1-ojo laipsnio klubo sąnario artrozė simptomai praktiškai neaptinkami arba yra tokie silpni, kad pritraukia mažai paciento dėmesio. Nedidelis diskomfortas atsiranda tik fone arba po fizinio krūvio, kurį pacientai sieja su įprastu nuovargiu. Variklio amplitudė praktiškai nenukenčia. Radiologinis vaizdas rodo nedidelį sąnario tarpo susiaurėjimą. Gydymas yra konservatyvus.
• Deformuojantį II laipsnio klubo sąnario artrozę lydi didėjantis skausmas, kuris ypač vargina po sąnario apkrovos, meteorologinių pokyčių. Vakare ypač jaučiamas diskomfortas, pastebimas nedidelis judesių apribojimas. Po ilgo buvimo „ant kojų“ pacientas turi tipišką „antis“ eiseną: žmogus ėjimo metu tarsi siūbuoja iš kairės į dešinę. Kai kurie sunkumai gali kilti bandant perkelti pažeistą galūnę į šoną, apsiauti batus. Atsistojus ant kojų po ilgo sėdėjimo, žmogui sunku žengti pirmuosius žingsnius. Jei šiame etape patologija negydoma, galima dalinė raumenų atrofija, nežymus pažeistos galūnės sutrumpėjimas. Rentgeno spinduliai atskleidžia klubo sąnario tarpo susiaurėjimą, kaulinių ataugų formavimąsi, klubinio ir šlaunikaulio galvos nekrozę. Magnetinio rezonanso tomografija leidžia apsvarstyti kremzlės audinio distrofiją, kaulų daleles sąnario ertmėje. Gydymas skirtas degeneracinių procesų slopinimui: gali būti konservatyvus arba chirurginis minimaliai invazinis.
• Deformuojantis 3 laipsnio klubo sąnario osteoartritas lydi ryškūs judėjimo sutrikimai iki visiško imobilizacijos. Skausmo sindromui būdingas pastovumas ir jis nustoja priklausyti nuo fizinio aktyvumo. Be skausmo, pacientai skundžiasi nemiga ir su tuo susijusiu dirglumu, depresija. Klubo sąnarys imobilizuotas, akivaizdus šlubavimas. Rentgenografijos metu pastebimas visiškas kremzlinio audinio ir šlaunikaulio galvos sunaikinimas, didelių kraštinių ataugų susidarymas. Gydymas yra chirurginis.

Komplikacijos ir pasekmės

Daugeliui pacientų deformuojantis klubo sąnario osteoartritas progresuoja labai lėtai, bėgant metams ir dešimtmečiams. Jei gydymas pradedamas laiku, šis procesas labai sulėtėja, o tai leidžia išlaikyti motorinę veiklą. Jei reikiamo gydymo nėra, komplikacijų rizika padidėja:

• stiprus klubo sąnario ir stuburo kreivumas;
• mobilumo apribojimas iki visiško galūnės imobilizacijos (ankilozė);
• pažeistos kojos sutrumpinimas;
• dėl kaulų deformacijų.

Pacientas praranda darbingumą, o kartais ir galimybę judėti bei rūpintis savimi. Pažengusiais atvejais nukenčia paciento gyvenimo kokybė. Galima priskirti neįgalumo grupę, kuri priklauso nuo patologinio proceso stadijos ir apimties.[6]

Diagnostika Klubo sąnario artrozė.

Deformuojantį klubo osteoartritą galima įtarti, jei esami nusiskundimai ir simptomai yra susiję su atitinkamais rizikos veiksniais, tokiais kaip klubo traumos, sunkios darbo sąlygos, reumatoidinis artritas ir kt.

Fizinis patikrinimas gali būti naudingas tik santykinai vėlyvose osteoartrito stadijose. Vidinio klubo sukimosi metu kirkšnyje paūmėja skausmo sindromas, kartais - būdingas traškėjimas kraštutinėje sąnario padėtyje. Pastebimos kontraktūros, stabilūs motoriniai apribojimai ir sąnarių deformacijos.

Tarp tipiškų rentgeno apraiškų:

• ribinės kaulų išaugos;
• susiaurėjęs sąnarių tarpas;
• acetabulumo ir šlaunikaulio galvos subchondralinės osteosklerozės požymiai;
• acetabulinė grindų iškyša.

Galvos osteonekrozės vystymąsi rodo šie punktai:

• Osteonekrozės židinys yra apsuptas osteosklerozės srities;
• kaulinis audinys išleidžiamas po apkrautu galvos stulpu „pusmėnulio“ pavidalu;
• apkrautoje galvos dalyje virš osteonekrozinio židinio yra impresinis lūžis;
• deformuotas sąnarinis paviršius;
• kremzlė buvo sunaikinta.

Be rentgenografijos, naudojama ir kita instrumentinė diagnostika:

• Magnetinio rezonanso tomografija ir kompiuterinė tomografija naudojami patologinio židinio struktūriniams ir kitiems ypatumams išsiaiškinti, pažeidimo laipsniui ir lokalizacijai įvertinti.
• Radionuklidinis skenavimas padeda nustatyti galvos osteonekrozės židinį (tyrimas ypač aktualus pacientams, sergantiems deformuojančiu osteoartritu pjautuvinės anemijos fone).

Laboratoriniai tyrimai skiriami kaip pagalbinės diagnostikos priemonės antrinei patologijai diferencijuoti ar patvirtinti. Ypatingas dėmesys skiriamas tokių ligų, kaip podagra, sisteminė raudonoji vilkligė, pjautuvinė anemija, seropozityvus ir seronegatyvus reumatoidinis artritas, pašalinimui.

Diferencialinė diagnostika

Radiologinis ir tomografinis tyrimas dažniausiai suteikia išsamią informaciją apie patologiją, kuri leidžia nustatyti teisingą diagnozę. Apskritai, deformuojantis klubo sąnario osteoartritas turėtų būti atskirtas nuo tokių ligų kaip:

• juosmens osteochondrozė;
• stuburo kanalo stenozė;
• Parestetinė meralgija arba Berngardt-Roth liga (šoninis odos šlaunikaulio nervo sindromas);
• trochanteritas (acetabulinis bursitas);
• metastazės šlaunikaulyje ir dubenyje;
• klubai;
• dubens lūžis, šlaunikaulio kaklo lūžis;
• fibromialgija.

Kai kuriose situacijose, siekiant nustatyti skausmo sindromo šaltinį (nesant rentgeno patologijos), atliekamos intraartikulinės blokados su anestetiku. Klubo punkcija atliekama su tolimesne bakteriologine intraartikulinio skysčio analize. Jei reikia, gali būti rekomenduojama trepanobiopsija ir histologinis biomedžiagos tyrimas, kompiuterinis arba magnetinio rezonanso tyrimas juosmeninėje stuburo dalyje.

Gydymas Klubo sąnario artrozė.

Gydymo priemonės apima konservatyvų gydymą ir chirurginę intervenciją. Terapinės taktikos pasirinkimas priklauso nuo simptomų intensyvumo, paciento amžiaus, patologinio židinio paplitimo, biomechaninių intraartikulinių sutrikimų sunkumo, osteonekrozinių pakitimų apimties.

Terapinėmis procedūromis siekiama sumažinti skausmą, atkurti klubo sąnario motorinę amplitudę ir funkcionalumą, normalizuoti galūnių ilgį, išsaugoti osteonekrozės pažeistą artikuliaciją.

Nemedikamentinis poveikis apima tokius veiksmus:

• kūno svorio normalizavimas;
• fizinė terapija;
• sumažinant pažeistos galūnės apkrovą ramentais, ortopediniais prietaisais ir kt.

Vaistų terapija paprastai susideda iš analgetikų (nesteroidinių vaistų nuo uždegimo), chondroprotektorių, antispazminių vaistų vartojimo. Jei reikia, gydytojas koreguoja bazinę terapiją – pavyzdžiui, pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu ar podagra.[7]

Vaistai

Simptomams mažinti, pažeistiems audiniams atstatyti ir vėlesniems degeneraciniams procesams slopinti skiriami vaistai. Labiausiai paklausios yra šios narkotikų grupės:

• Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, mažinantys skausmą ir uždegiminę reakciją (Ibuprofenas, Ketorolis, Diklofenakas, Indometacinas - tablečių, injekcijų, išorinių preparatų, žvakučių pavidalu);
• kortikosteroidų hormoninės medžiagos, kontroliuojančios skausmo sindromą (kortikosteroidai dažniau švirkščiami tiesiai į sąnario ertmę);
• Analgetikai ir antispazminiai vaistai (ypač Midocalm);
• chondroprotektoriai (gliukozaminas, chondroitinas ir kt.).

Įprasti vaistai, kuriuos reikia vartoti ilgai ir stabiliai, yra chondroprotektoriai, kurie prisotina kremzlės audinius maistinėmis medžiagomis, slopina degeneracinius procesus, skatina naujų ląstelių augimą. Chondroprotektoriai yra veiksmingesni, jei vartojami pradinėje ar vidutinio sunkumo patologijos stadijoje. Vartojimo kursas turi būti reguliarus ir ilgas (du mėnesius ar ilgiau).

Jei deformuojantis osteoartritas komplikuojasi šlaunikaulio galvos osteonekroze, gydymas papildomas hipolipideminiais preparatais, pvz.:

Lovastatinas

Didžiausia paros dozė yra 40 mg, o pradinė – 10 mg per parą. Ilgai vartojant, gali pasireikšti virškinimo trakto sutrikimai, galvos skausmas, nemiga, galvos svaigimas. Jei taip atsitiktų, būtina kreiptis į gydytoją dėl receptų korekcijos.

Daugelis ekspertų atkreipia dėmesį į Stanozolol vartojimo veiksmingumą 6 mg per dieną.

Pastebėta palanki klinikinė ir radiologinė dinamika vartojant kraujagysles plečiančius vaistus, pavyzdžiui, Prostaciklino darinius.

Ankstyvosiose osteoartrito ir osteonekrozės stadijose yra veiksmingos:

Enoksaparinas	Mažos molekulinės masės heparinas, antikoaguliantas, skiriamas individualiomis dozėmis, įvertinus tromboembolinių komplikacijų ir hemoraginių pasekmių riziką. Dažniausiai vartojama dozė yra 1,5 mg/kg vieną kartą per parą, švirkščiant po oda, vidutiniškai 10 dienų, prižiūrint gydytojui.
Alendronatas	Alendrono rūgšties preparatas, geriamas ryte, 2 valandas prieš pusryčius. Rekomenduojama derinti su vitamino D ir kalcio preparatais. Gydymas paprastai yra pratęstas. Galimas šalutinis poveikis: padidėjusio jautrumo reakcijos, pilvo skausmas, pilvo pūtimas, virškinimo sutrikimai.
Naropinas	Praktikuojamas ilgalaikis vaisto suleidimas per kateterį į epidurinę erdvę anestezijos koncentracijomis (nustatoma individualiai) savaitę. Ši procedūra padeda išvengti šlaunikaulio galvos žlugimo.

Minėti vaistai turi būti derinami su simptominiu gydymu, vartojant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, chondroprotektorius, antispazminius vaistus.

Fizioterapinis gydymas

Pagrindinis rekomenduojamas deformuojančio klubo sąnario osteoartrito gydymo metodas yra smūginės bangos terapija. Pirmojo ar antrojo patologijos laipsnio procedūra leidžia greitai sumažinti skausmo sindromą, atkurti judėjimą, sulėtinti sąnarių audinių sunaikinimą ir suaktyvinti atsigavimo procesus.

Infragarso dažnio akustinių virpesių poveikis netrukdomas prasiskverbia į pažeistą klubo sąnarį ir tiesiogiai veikia uždegiminio, degeneracinio ir distrofinio proceso židinį, gerina kraujotaką ir trofiką. Gydymas veikia panašiai kaip ir intensyvi manualinė terapija: pagerėja audinių aprūpinimas krauju, dingsta sąstingis ir pradedamas sveikimas.

Specialistų teigimu, smūginės bangos terapija greitai pagerina vietinius medžiagų apykaitos procesus ir ne tik pašalina osteoartrito simptomus, bet ir iš dalies pašalina jo vystymosi priežastį. Gautas poveikis yra ilgalaikis ir tvarus.

Galima praktikuoti fizioterapinį gydymą ir esant trečiam patologijos laipsniui pagrindinių terapinių priemonių fone. Tačiau šiuo atveju reabilitacijos stadijoje po klubo sąnario endoprotezavimo labiau tinka smūginės bangos terapija.[8]

Chirurginis gydymas

Jei deformuojantis osteoartritas yra lydimas stipraus klubo sąnario susidėvėjimo, nepaklūsta medikamentams, o stiprus skausmas pasireiškia ne tik apkrovos metu, bet ir ramioje būsenoje, gydytojas gali rekomenduoti chirurginį sąnario keitimą protezu. Operacija padeda sumažinti skausmingus simptomus ir atkurti funkciją.

Pasirengimas operacijai atliekamas ambulatoriškai. Manipuliacijos eiga apytiksliai tokia: taikant epidurinę ar bendrąją nejautrą, atidengiamas klubo sąnarys, o galva pašalinama kartu su sąnario lizdo paviršiumi. Į vidų implantuojamas acetabulinio kaušelio analogas ir protezas su sintetine galvute, kuris fiksuojamas kauliniu cementu ar kitu būdu. Po intervencijos pacientas mažiausiai dvi savaites yra stacionariai stebimas. Galutinė reabilitacija atliekama specialioje klinikoje ar skyriuje. Pradžioje pacientui pasiūloma atlikti atitinkamus pratimus ant ramentų, o jau antrą mėnesį pasiekiama visa leistina klubo sąnario apkrova.

Prevencija

Prevencinės priemonės nebus nereikalingos tiek žmonėms, turintiems sveikus klubo sąnarius, tiek pacientams, sergantiems deformuojančiu osteoartritu. Siekiant užkirsti kelią patologijos vystymuisi ir slopinti jos progresavimą, gydytojai rekomenduoja:

• laikytis tinkamos (visavertės, subalansuotos) mitybos taisyklių;
• kontroliuoti savo kūno svorį;
• palaikyti fizinę formą, būti aktyviems, reguliariai daryti rytinę mankštą ir ilgai vaikščioti;
• išvengti traumų, hipotermijos.

Svarbu neperkrauti klubų sąnarių, laiku ir kokybiškai gydyti bet kokias galūnių traumas (sumušimus, lūžius, patempimus) bei kaulų sistemos patologijas (plokščiapėdystę, stuburo išlinkimą, displazijas), būti fiziškai aktyviems.

Prognozė

Deformuojantis klubo sąnario osteoartritas geriau gydomas ankstyvose progresavimo stadijose. Pažengusią formą sunku gydyti, dažnai reikia endoprotezuoti. Be kitų galimų komplikacijų:

• infekcinės uždegiminės patologijos;
• suspaustas sėdimojo ar šlaunikaulio nervas;
• bursitas;
• subluksacija;
• tendovaginitas

Osteoartrito paūmėjimai yra susiję su uždegiminio proceso periodiškumu. Daugeliu atvejų atkryčiai yra aseptinis uždegimas, atsirandantis po traumų ar perkeltų ligų. Šiais laikotarpiais didėja skausmas, karščiavimas, gali varginti periartikulinė edema.

Norėdami pagerinti prognozę, gydytojai pataria laiku kreiptis į gydytojus, atlikti visus paskyrimus, o esant nutukimui - laikytis dietos. Kūno svorio mažinimas padeda palengvinti pažeistą artikuliaciją ir palengvinti simptomus. Tačiau subalansuota mityba rodoma ne tik antsvorį turintiems žmonėms, bet ir visiems kitiems pacientams, nes tinkama mityba padeda pagerinti kremzlių ir kaulinio audinio mitybą, stabilizuoti vandens ir elektrolitų pusiausvyrą. Mityba turi būti be gausybės gyvulinių ir emulsuotų riebalų, saldumynų, konservantų, rūkytos mėsos, marinuotų agurkų. Kad kremzlės atsinaujintų organizme, reikia įvesti pakankamai baltymų – pavyzdžiui, baltos mėsos, pieno produktų, kiaušinių pavidalu. Kolageno buvimas patiekaluose yra privalomas: ekspertai pataria reguliariai vartoti visų rūšių drebučius, drebučius, kisielius, marmeladą ir kt.

Visi pacientai, neatsižvelgiant į ligos stadiją, turėtų kiek įmanoma palengvinti pažeistą galūnę – pavyzdžiui, naudoti ramentus, lazdas ir kitus ortopedinius prietaisus. Degeneracinė patologija, pvz., deformuojantis klubo sąnario osteoartritas, yra negrįžtama, tačiau ankstyvas gydymas suteikia daugiau galimybių išsaugoti mobilumą.