Pūlingas perikarditas

Uždegiminiai procesai perikarde – perikardo bursoje – gali turėti skirtingus kilmės ir vystymosi mechanizmus, skirtis gydymo metodais ir prognozėmis. Tačiau pūlingo perikardito eiga yra pati nepalankiausia: daugelis šios ligos atvejų baigiasi mirtimi. Specialistai itin svarbiu vadina laiku atlikti operatyvias diagnostikos priemones su tolimesne gerai apgalvota terapija.[1]

Epidemiologija

Pūlingas perikarditas yra reta būklė, kuri pasireiškia mažiau nei 1% pacientų, turinčių širdies problemų. Vakarų Europos vertinimais, patologiją dažniausiai išprovokuoja stafilokokai, streptokokai, pneumokokai. Tarp susijusių pažeidimų dažnai pasitaiko empiema ir pneumonija.

Imunodeficito ligoniams arba po krūtinės ląstos chirurginių intervencijų daugeliu atvejų išskiriamas auksinis stafilokokas (30 %) ir grybelinė infekcija (20 %). Anaerobiniai patogenai gali būti išskirti iš burnos ir ryklės srities.

Infekciniai sukėlėjai plinta hematogeniniu būdu per retrofaringinę sritį, širdies vožtuvus arba subdiafragmą.

Neisseria meninghitidis gali paveikti perikardą, pradėdamas su imunine sistema susijusį sterilų efuziją arba tiesioginę infekciją ir pūlingą atsaką.

Mikroskopinis modelis pacientams, sergantiems jatrogeniniu ir su ŽIV susijusiu imuniteto slopinimu, gali būti įvairesnis ir egzotiškesnis.

Apskritai pūlingas perikarditas suprantamas kaip infekcinis (dažniau mikrobinis) eksudacinis perikardo uždegimas, kuriam vystantis perikardo bursoje kaupiasi eksudaciniai pūliai. Pūlingas perikarditas daugeliu atvejų yra antrinė liga, kuri yra kitų širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo (pulmonologinių), gastroenterologinių ir trauminių patologijų komplikacija.

Tarp kitų perikardito tipų pūlingas variantas pasitaiko apie 8% atvejų.

Iki šiol šiek tiek padidėjo bendras perikarditų skaičius, o kartu sumažėjo pūlingų perikardo uždegimų.

Ligai būdinga bloga prognozė, jei laiku nesuteikiama medicininė pagalba, ir gana gera prognozė laiku pradėjus tinkamą gydymą.

Pūlingą perikarditą lydi eksudacinių pūlių kaupimasis tiek atskirame sinuse, tiek visoje perikardo ertmėje. Tuo pačiu metu eksudato tūris gali būti skirtingas - nuo 100 iki 1000 ml. Susirgti gali bet kokio amžiaus ir lyties pacientai.[2]

Priežastys Pūlingas perikarditas

Pūlinis perikarditas yra vyraujanti antrinė liga, kuri išsivysto, kai į perikardo ertmę patenka koks nors infekcijos sukėlėjas – iš kitų infekcijos židinių organizme.

Daugybė aplinkoje esančių mikroorganizmų gali veikti kaip infekcijos sukėlėjai. Tai gali būti bakterijos, spirochetos, riketsijos, patogeniniai grybai, pirmuonys ir virusai. Infekcijos sukėlėjai gali turėti tiesioginį žalingą poveikį perikardui arba sukelti neigiamus imuninės sistemos pokyčius, dėl kurių sutrinka organizmo gynybinė sistema.

Imuninės sistemos funkcionalumą reguliuoja endokrininiai ir nerviniai mechanizmai. Daugybė stresų ir kitų patogenetinių veiksnių išprovokuoja imuniteto sutrikimus, taip susilpnindami apsaugą nuo infekcijos poveikio. Todėl labai dažnai pūlingas perikarditas išsivysto psichoemocinės perkrovos, stipraus streso fone.

Organizmo antipatogeninę apsaugą nuo infekcinių invazijų vykdo dviejų tipų imunitetas:

• įgimtą imunitetą lemia genetinis (paveldimas) veiksnys;
• įgytas imunitetas susiformuoja gyvybės procese.

Daugeliui pacientų pūlingas procesas perikarde atsiranda dėl plaučių uždegimo, pleuros empiemos, mediastinito, plaučių ar subdiafragminio absceso, endo ir miokardito. Esant tokiai situacijai, patogenas patenka į perikardo bursą iš netoliese esančių anatominių struktūrų.

Kartais infekcija plinta iš tolimų židinių su kraujo ar limfos tekėjimu. Tai galima pastebėti sergant peritonitu ar osteomielitu, rugiais ir sepsiu, difterija ir tonzilitu, periodonto ligomis ir odontogenine flegmona, peritonziliniu ar minkštųjų audinių abscesu. Kai kuriais atvejais mikrobinė infekcija prisijungia sumažėjus imunitetui dėl virusinių patologijų (vėjaraupių, gripo, tymų ir kt.): išsivysto pūlingas pūlingas perikarditas.[3], [4]

Pūlingo proceso išsivystymas gali būti komplikacija po perikardo punkcijos, širdies ir krūtinės ląstos chirurginių manipuliacijų, mechaninės širdies traumos. Yra žinomi mikrobinio uždegimo atvejai, kuriuos sukelia aortos aneurizma, piktybinis stemplės navikas, grybelinės ligos.[5]

Infekciniai patogenai, sukeliantys daugumą pūlingo perikardito atvejų:

• kokos flora, gram (-) mikroorganizmai (Proteus, Pseudomonads, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (sergantiems meningitu);
• grybelinė flora ir pirmuonys (daug rečiau nei bakterijos).

Pūlingo perikardito sukėlėjai yra ypač reti:

• mikrobiniai patogenai (legionelės, aktinobacilos, hemophilus influenzae, histoplazmozės ir tularemijos sukėlėjai);
• nemikrobiniai blastomikozės, amebiazės, aspergiliozės, nokardiozės, kokcidiozės, kandidozės, toksoplazmozės sukėlėjai.

Rizikos veiksniai

Pūlinis perikarditas – reta liga, kuria dažniausiai serga žmonės, kurie anksčiau sirgo perikardo patologijomis, arba kurių imunitetas nusilpęs – pavyzdžiui, po chemoterapijos kursų.

Papildomi rizikos veiksniai gali būti:

• koronarinių intervencijų istorija;
• hemodializė;
• stiprus imuninės gynybos slopinimas;
• lėtinis alkoholizmas, narkomanija, stiprus stresas;
• savarankiškas gydymas antibiotikais;
• krūtinės traumos, plaučių ligos.

Anksčiau, prieš pradedant gydymą antibiotikais medicinoje, pūlingas perikarditas dažnai komplikavosi tokiomis ligomis kaip pneumonija, endokarditas, meningitas ir kitos infekcinės-uždegiminės patologijos, įskaitant osteomielitą, dermatitą ir vidurinės ausies uždegimą.

Svarbu suvokti, kad vien veiksniai nesukelia pūlingo perikardito, bet labai prisideda prie jo atsiradimo. Svarbu žinoti šiuos veiksnius, nes daugelis iš jų sukelia neigiamą poveikį, kuris kelia pavojų paciento sveikatai ir gyvybei.

Perikardito sunkumas, simptomai ir galutinis rezultatas priklauso nuo bendros sveikatos būklės, imuninės gynybos būklės, konkretaus žmogaus fiziologijos ypatumų. Žmonės, kurie vadovaujasi sveiku gyvenimo būdu, maitinasi teisingai, laikosi higienos normų, daug rečiau susiduria su tokia problema kaip pūlingas perikarditas.

Ne paslaptis, kad dažnas stresas, alkoholio ir narkotikų vartojimas, netinkama mityba ir lėtinių ligų buvimas maksimaliai susilpnina žmogaus imunitetą, neleidžia organizmui pakankamai atsispirti infekcijos patekimui. Alkoholis ir narkotikai sutrikdo normalią nervų sistemos veiklą, mažina jos veiklą, blokuoja pagrindinių gyvybės procesų tėkmę. Dėl to pažeidžiami vidaus organai, didėja intoksikacija, organizmas praranda gebėjimą apsiginti.

Kitas dažnas dalykas – nekontroliuojamas, nepagrįstas ir neteisingas antibiotikų vartojimas, sukeliantis patogeninių mikroorganizmų „pripratimą“ ir naudingos floros sunaikinimą. Dėl savęs gydymo antibakteriniais vaistais imuninė sistema praranda gebėjimą savarankiškai ir efektyviai kovoti su infekcine invazija, o rizika, kad organizme išsivystys pūlingi procesai, padidėja kelis kartus.

Norint išvengti patologijos atsiradimo, būtina atidžiai laikytis asmeninės ir bendrosios higienos taisyklių ir normų, atsisakyti žalingų įpročių, vengti stresinių situacijų ir traumų, laiku gydyti bet kokius infekcinius ir uždegiminius procesus organizme, nesigydyti.

Dažni rizikos veiksniai, į kuriuos reikia atkreipti dėmesį:

• didelis cholesterolio ir trigliceridų kiekis kraujyje;
• aukštas kraujo spaudimas;
• rūkymas;
• mažas fizinis aktyvumas;
• antsvoris;
• diabetas.

Papildoma rizika visada yra žmonėms, sergantiems koronarine širdies liga, ypač dėl rūkymo, aterosklerozės, hipertenzijos, hipodinamikos, nutukimo, smarkiai ar visam laikui susilpnėjusio imuniteto.[6]

Pathogenesis

Pūlingo perikardito išsivystymą sukelia infekcinio agento patekimas į perikardo erdvę. Infekcija suaktyvina pūlingo eksudato – išsiliejimo į perikardo bursą – gamybos procesus. Patologija dažniau yra antrinė - tai yra, ji vystosi dėl kitų infekcinių procesų organizme. Pirminė liga yra labai reta.

Specialistai nurodo penkis pagrindinius patogenetinius pūlingo perikardito mechanizmus:

1. Infekciniai patogenai plinta iš netoliese esančių vietų, pavyzdžiui, lokalizuoti krūtinėje.
2. Infekcija plinta hematogeniškai – su kraujotaka patenka į perikardą.
3. Infekcija įsiskverbia iš širdies raumens – pavyzdžiui, dėl miokardito gali išsivystyti pūlingas perikarditas.
4. Chirurginės intervencijos į širdį ir kraujagysles, prasiskverbiančios traumos (žaizdos) prisideda prie infekcinių agentų patekimo tiesiai į perikardą ar šalia esančias struktūras.
5. Infekcija iš diafragmos keliauja į subdiafragmą ir perikardą.

Pneumokokinė flora dažniausiai plinta iš kvėpavimo organų, tačiau Staphylococcus aureus dažniau migruoja hematogeniniu keliu.

Pūlingo perikardito patomorfologija apima fibrininę, serozinę ir pūlingą-uždegiminę stadijas. Vidutinė efuzija netrukdo perikardo lakštų siurbimo pajėgumui, todėl šiame etape pastebimas tik mezotelio paraudimas, edema ir lupimasis, taip pat fibrino nusėdimas tarp perikardo lakštų. Tarp epikardo ir perikardo fibrino gijų buvimas sukuria vadinamosios „plaukuotos“ širdies efektą.

Intensyvius efuzijos procesus perikardo bursoje pirmiausia lydi eksudato kaupimasis, kuriame yra fibrininių skaidulų, išsisluoksniavęs mezotelis ir kraujo ląstelės. Infekcijai patekus į perikardo bursą, eksudatas tampa pūlingas: kompozicijoje atsiranda patogenų, pirmuonių, grybelinės infekcijos ir kt.

Pūlių formavimosi ir tolesnio randėjimo stadijoje gali atsirasti randų kalcifikacija ir kaulėjimas, o tai labai pablogina širdies veiklą. Randavimo procesai gali plisti ne tik į epikardo ir perikardo sluoksnius, bet ir į endokardą. Nukenčia širdies susitraukimų stiprumas ir amplitudė, o pagrindinį krūvį tenka tarpskilvelinei pertvarai: išsivysto konstrikcinis perikarditas.[7]

Simptomai Pūlingas perikarditas

Pūlingas perikarditas prasideda ūmiai, karščiavimu ir šaltkrėčiu, dusuliu. Prieš ligą dažnai pasireiškia tonzilitas, plaučių uždegimas, taip pat destruktyvūs plaučių pakitimai, sepsis ir pan. Dažnai skauda širdį, girdisi perikardo ūžesiai. Gana greitai išsivysto komplikacijos (svarbu jų nepraleisti): pūlingas mediastinitas, pleuros empiema. Komplikacijų atsiradimas žymiai padidina mirties tikimybę, net ir gydant antibiotikais. Paciento mirties priežastis dažnai tampa:

• širdies tamponada;
• sutraukiantys pokyčiai;
• organizmo intoksikacija.

Jei pagrindinė liga (pagrindinė priežastis) buvo gydoma antibiotikais, pūlingas perikarditas gali prasidėti neryškiai, išnykusiai, todėl jį aptikti bus daug sunkiau.

Pagrindinis perikardito požymis apskritai yra stiprus intratorakalinis skausmas ir kosulys. Vaizdas nėra konkretus, todėl būtina atkreipti dėmesį į kitus galimus simptomus – pavyzdžiui, pacientui pasidaro kiek lengviau, jei jis pakreipia liemenį į priekį. Be to, gali būti:

• dusulys, įskaitant ramybės būseną;
• diskomforto pojūtis kairėje galūnėje, petyje, mentėje, kakle;
• Padidėjęs skausmo sindromas giliai įkvėpus ar iškvėpus.

Vystantis pūlingam uždegiminiam procesui, pakyla temperatūra. Svarbu: karščiavimas dėl kito, kartu vykstančio infekcinio proceso, gali atitraukti dėmesį ir užmaskuoti pūlingą perikarditą. Todėl diagnozė turėtų būti vertinama kiek įmanoma atidžiau.

Pagrindiniai klinikiniai požymiai laikomi tokiais:

• didėjantis karščiavimas;
• apsunkintas kvėpavimas;
• intratorakalinis skausmas su galimu "atsitraukimu" į kairę kamieno pusę (daugiausia į kairę viršutinę galūnę arba kaukolę);
• pulso paradoksalumas;
• padidėjusios kepenys;
• padidėjęs centrinis veninis spaudimas;
• padidėjęs skysčių kaupimasis pilvo ertmėje;
• auskultacija: perikardo trinties ūžesiai.

Daugybė pacientų praneša apie karščiavimą ir karščiavimą, daugeliui jų sunku kvėpuoti. Krūtinės skausmas pasireiškia maždaug kas antram pacientui, o paradoksinis pulsas ir padidėjęs centrinis veninis spaudimas nustatomas trims keturiems iš dešimties pacientų.

Klinikinius simptomus gali papildyti gretutinių infekcinių patologijų vaizdas, visų pirma:

• pneumonija (ypač pneumokokinė pneumonija);
• vidurinės ausies uždegimas;
• dermatologinės infekcijos;
• meningitas (daugiausia meningokokinis);
• osteomielitas (stafilokokas);
• subdiafragmos abscesai.

Pirmieji ženklai

Pūlingas perikarditas dažniausiai būna ūmios, sunkios eigos, kurią lydi ryški intoksikacija, stiprus karščiavimas, gresiančios širdies tamponados požymiai ūminėje ar poūmio formoje.

Pūlingas patologijos variantas dažnai atsiranda dėl širdies traumos, kai perikardo bursoje kaupiasi eksudaciniai pūliai. Esant tokiai situacijai, pacientas gali išgyventi tik laiku diagnozavus ir atlikus chirurginę intervenciją. Kuo greičiau vystosi pūlingas uždegimas, tuo prastesnė paciento prognozė.

Ūminė patologijos forma prasideda pakilus temperatūrai ir atsiradus skausmingam skausmui viršutinėje širdies dalyje arba apatiniame krūtinkaulio trečdalyje. Kartais toks skausmas būna aštrus, primenantis miokardo infarktą ar pleuritą. Galimas kairiosios galūnės, peties ar kaklo, taip pat epigastriumo srities švitinimas.

Kai kuriems pacientams skausmas nėra labai ryškus, tačiau pasireiškia kaip stiprus diskomfortas, sunkumo jausmas ir spaudimas krūtinėje. Kvėpavimas tampa labai sunkus vaikštant ar stovint. Dusulys šiek tiek palengvėja, jei pacientas atsisėda ir šiek tiek pasilenkia į priekį.

Kai pūliai spaudžia viršutinius kvėpavimo takus, atsiranda sausas kosulys dėl diafragminio nervo dirginimo. Kai kuriems pacientams pasireiškia refleksinis vėmimas.

Didėjant pūlingo eksudato kiekiui, besikaupiančio perikardo bursoje, išsivysto širdies tamponada. Komplikaciją lydi netinkamas kairiojo skilvelio aprūpinimas krauju ir dėl to didžiojo kraujotakos rato nepakankamumas. Problema pasireiškia edemos atsiradimu, kaklo venų patinimu, skysčių kaupimu pilvo ertmėje, kepenų padidėjimu.

Tuo pačiu metu arba netrukus prieš tai pradeda kilti temperatūra. Iš pradžių būna subfebrilas – apie 37,5°C, vėliau pakyla temperatūra. Pulsas paradoksalus (sumažėja įkvėpus), sumažėja kraujospūdis.

Požymiai, būdingi daugumai pacientų, sergančių pūlingu perikarditu:

• Karščiavimas su siaubingais šaltkrėtis;
• stiprus silpnumas, staigus energijos praradimas;
• gausus prakaitavimas;
• apetito praradimas.

Su sutrikusia širdies veikla atsiranda galūnių pamėlynavimas, dusulys, širdies plakimas, sunkumas ir širdies skausmas. Nuotrauka dažnai primena krūtinės anginos priepuolį.

Šalia esančių struktūrų suspaudimą lydi gimdos kaklelio venų kraujagyslių patinimas, kosulys, rijimo sutrikimai.

Apžiūros metu nustatomas iš visų pusių išsiplėtęs širdies bukumas, kraujagyslių pluošto padidėjimas II tarpšonkaulinėje erdvėje, širdies konfigūracijos pakitimai.

Auskultuojant širdies tonai yra prislopinti, galimas „šuolio“ ritmas ir aritmijos, pastebima bronchofonija ir bronchų kvėpavimo tonai.

Perkusija atskleidžia neryškų garsą, kuris sumažėja, jei pacientas pasilenkia į priekį.

Jei laiku nesuteikiama pagalba, pūlingas perikarditas virsta fibroziniu ar lipniu variantu, kuriam reikalinga perikardektomija.[8]

Etapai

Šiuolaikinėje medicinos klasifikacijoje perikarditas progresuoja šiais etapais:

• fibrozinė stadija (eksudato susikaupia santykinai nedidelis kiekis, tarp perikardo lakštų pastebimas fibrino nusėdimas, išsaugoma perikardo siurbimo geba);
• serozinė stadija (eksudatas kaupiasi intensyviau, yra mezotelio elementų, kraujo kūnelių ir fibrino dribsnių);
• pūlinga stadija (eksudate yra infekcinių sukėlėjų, gali atsirasti kalcifikacijos, randėjimo procesai, kurie riboja širdies susitraukimo funkciją).

Uždegiminis procesas prasideda nuo visceralinės dalies šalia organo pagrindo. Nedidelis eksudato kiekis absorbuojamas į kraujotakos sistemą, ant perikardo lakštų prasideda fibrino nusėdimas. Palaipsniui uždegiminė reakcija užfiksuoja visą perikardą, skysčių įsisavinimas atgal yra sunkus. Eksudatas pradeda kauptis. Prisijungia infekcija, kurią lydi karščiavimas ir kūno apsinuodijimo požymiai.[9]

Formos

• Efuzinis, skystas, eksudacinis perikardito tipas.

Uždegiminio proceso metu perikardo ertmėje kaupiasi eksudacinės išskyros. Jei norma laikoma nuo 15 iki 50 ml šio skysčio, tada su patologija šis tūris padidėja iki 0,5 litro ir daugiau. Dėl to - skystis spaudžia širdies struktūras, prastėja jos funkcija, pasunkėja kvėpavimas, skauda už krūtinkaulio, padažnėja pulsas, mažėja kraujospūdis. Didėja mirties tikimybė.

• Ūminis perikarditas.

Ūminis patologijos variantas atsiranda dėl infekcinio proceso, įskaitant sepsį, reumatą, tuberkuliozę. Uždegiminė reakcija plinta į išorinius ir vidinius perikardo lakštus. Iš pradžių liga vystosi „sauso“ tipo, vėliau virsta eksudaciniu perikarditu.

• Lėtinė forma.

Laiku negydant ūminės perikardo patologijos, procesas virsta lėtiniu: perikardo lakštai sustorėja, o vėliau - prilimpa, sulimpa. Pakyla temperatūra, pacientai skundžiasi stipriu intratorakaliniu skausmu.

• Konstrikcinė forma.

Konstrikcinis variantas veikia kaip ūminės eksudacinio perikardito formos komplikacija. Patologija dažnai pasireiškia pacientams, sergantiems inkstų ar hematologinėmis ligomis, tuberkulioze, reumatu arba po ankstesnių traumų. Problema slypi širdies bursos lakštų sukibime (klijavimuose), o tai neigiamai veikia gyvybiškai svarbio organo funkciją. Sustorėja perikardas, jame kaupiasi kalcio druskos, prasideda kalcifikacijos procesai: susidaro specifinė „apvalkalo širdis“.

• Trauminė forma.

Krūtinės ląstos sužalojimai širdies srityje (bukai, skvarbūs, šūviai ir kt.) gali sukelti trauminės uždegimo formos išsivystymą. Simptomai klasikiniai: širdies skausmas, dusulys.

• Pūlinga forma.

Dažnai pūlingas perikarditas veikia kaip širdies operacijos ar potrauminio uždegimo komplikacija, tačiau didžiąja dauguma atvejų „kaltininkas“ yra infekcija – ypač ypač išplitęs auksinis stafilokokas. Patologiją lydi eksudacinių pūlių kaupimasis perikardo bursoje. Pacientui atsiranda intoksikacijos požymių, karščiuoja ir dusulys, gana stiprus širdies skausmas.

• Nespecifinė forma.

Sauso tipo patologinis procesas išsivysto dėl alerginės ar infekcinės reakcijos ir vyksta kintančių atkryčių ir remisijų forma. Recidyvų metu pacientui pakyla temperatūra, atsiranda širdies skausmas ir perikardo trinties ūžesiai.

• Fibrininė forma.

Fibrininė, arba sausa, patologijos forma labiau būdinga vaikystėje ir dažnai išsivysto sergantiesiems reumatu. Ligos esmė yra visiškas eksudato išnykimas iš širdies bursos, o tai labai apsunkina jos darbą. Problemą lydi stiprus veriantis ir skaudantis skausmas, pasunkėjęs kvėpavimas.

Pagal eksudacinio efuzijos pobūdį perikardo uždegimas gali būti serozinis, fibrininis, pūlingas ir mišrus - pavyzdžiui, pūlingas-fibrininis arba serozinis-pūlingas.

Pūlingas-fibrozinis perikarditas pasireiškia eksudato kondensacija ir pūlingų kišenių susidarymu.

Savo ruožtu serozinis pūlingas perikarditas yra laikina būklė, kai serozinis eksudatas palaipsniui virsta pūlingu skysčiu, o skaidrus išsiliejimas tampa drumstesnis: išsivysto pūlingas uždegimas.[10]

Komplikacijos ir pasekmės

Laiku įsikišus pūlingą perikarditą galima sėkmingai gydyti. Jei gydymas neatidėliojamas, pūlingas uždegimas praeina be komplikacijų ir nedaro neigiamos įtakos organizmo funkcionalumui bei gyvenimo kokybei.

Negrįžtami organo pakitimai ir įvairios komplikacijos atsiranda pacientui pavėluotai kreipiantis į medikus, taip pat esant lėtinėms koronarinėms ir kitoms patologijoms.

Ką gali sukelti pūlingas perikarditas:

• širdies tamponavimui (perikardo bursa prisipildo pūlių, širdis suspaudžiama iki visiško veiklos sustojimo);
• kitų sluoksnių - endokardo, miokardo - uždegimams;
• fibroziniam perikardo sustorėjimui ir vėlesniam vainikinių arterijų funkcijos sutrikimui;
• širdies nepakankamumas, lydimas intensyvaus kraujotakos nepakankamumo, pažeidžiančio visus organus ir sistemas;
• dėl septinių komplikacijų.

Širdies tamponada išsivysto dėl didelio pūlių susikaupimo perikardo erdvėje ir padidėjusio slėgio bursoje. Tai sukelia širdies suspaudimą ir kraujotakos kolapsą dėl sumažėjusio širdies tūrio ir sisteminės venų sąstingio. Tamponada vystosi greitai arba palaipsniui, priklausomai nuo eksudato kaupimosi greičio. Klinikinis komplikacijos vaizdas skiriasi nuo kvėpavimo pasunkėjimo ir periferinės edemos atsiradimo iki kraujotakos kolapso išsivystymo. Ankstyvieji požymiai yra širdies plakimas, sunkūs kvėpavimo sutrikimai, edema, padidėjęs veninis spaudimas ir išsipūtusios jungo venos bei išsiplėtusios santykinio širdies bukumo ribos. Kraujospūdis gali nukristi iki kolaptoidinės būsenos.

Palaipsniui prasidėjus tamponadui, atkreipkite dėmesį į dešiniojo skilvelio deficito, kepenų padidėjimo, ascito ir pleuros efuzijos simptomus, taip pat pulso paradoksalumą (ryškus sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas – daugiau nei 10 mm Hg. – įkvėpus).[11]

Diagnostika Pūlingas perikarditas

Standartinė diagnozė apima apžiūrą, paciento apklausą, klausymą ir perkusiją. Tarp laboratorinių metodų pirmauja:

• bendras kraujo tyrimas baltųjų kraujo kūnelių kiekiui ir sedimentacijai nustatyti;
• C reaktyvaus baltymo balas;
• troponino ir kreatinkinazės (širdžiai specifinių baltymų ir fermentų) įvertinimas.

Kraujo tyrimai rodo padidėjusį eritrocitų nusėdimo greitį ir leukocitozę, leukocitų formulė pasislenka į kairę, padidėja α-globulino, fibrinogeno ir haptoglobino kiekis plazmoje.

Instrumentinė diagnostika paprastai atliekama naudojant šias procedūras:

• elektrokardiografija;
• echokardiografija;
• peržiūrėti krūtinės ląstos organų rentgenografiją;
• kartais kompiuterinė tomografija arba MRT.

Rentgeno nuotraukos atskleidžia tokius sutrikimus:

• širdies kontūrų išsiplėtimas;
• ūmaus širdies ir plaučių kampo pavertimas buku;
• širdies juosmens praradimas;
• staigus širdies kontūrų pulsacijos amplitudės sumažėjimas (iki visiško praradimo, kai išsaugomas didelių kraujagyslių pulsavimas).

Elektrokardiogramoje matomas QRS komplekso ir T danties įtampos sumažėjimas.

Informatyviausia yra echokardiografija. Tyrimas padeda įvertinti eksudato pobūdį ir tūrį, aptikti kalcio nuosėdas.

Intraperikardo skystis yra pūlingas, baltymų yra daug, leukocitų kiekis efuzijoje viršija 10 000 / ml (daugiausia atstovauja makrofagai ir granulocitai). Adenozino deaminazės lygis nėra padidėjęs.

Eksudacinio išplitimo dydžiui ir mastui nustatyti naudojama kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija.

Perikardiocentezė atliekama esant patvirtintam pūlingam perikarditui.

Įtarus pūlingo uždegimo perikarde tuberkuliozinę kilmę, tiesiogiai tiriamas perikardo eksudatas. Mycobacterium tuberculosis galima nustatyti tepinėliais, pasėliu, histologija.[12]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama esant įvairių tipų uždegiminiams perikardo procesams, taip pat esant neuždegiminės etiologijos patologijoms (hidroperikardui, hemoperikardui, chiloperikardui). Diferencijavimas atliekamas išskyrimo būdu, remiantis bendrųjų diagnostinių priemonių rezultatais.

Atkreipiamas dėmesys į kitos kardiomegalijos tikimybę:

• Kardiomiopatijos ;
• izoliuotas miokarditas;
• tam tikrų įgimtų širdies ydų;
• Viršutinės tuščiosios venos sindromas tarpuplaučio naviko procesuose;
• kairiosios pusės pleuros efuzija (išsiplėtimas kinta kvėpuojant, aptinkamas užpakalyje nuo kairiojo skilvelio ir tuo pačiu nėra prieš jį, nesikaupia užpakalyje nuo kairiojo prieširdžio);
• Kardiopatija dėl kepenų cirozės .

Diferencinė diagnozė atliekama, atsižvelgiant į simptominius požymius, naudojant laboratorines diagnostikos procedūras ir vaizdo tyrimus.

Tamponados pradžia reikalauja papildomos diagnozės.

Jei perikardo bursoje kaupiasi neuždegiminis eksudatas, gali būti eksudacinis perikarditas. Į tai reikia atsižvelgti diagnozuojant ir skiriant gydymą. Taigi stebima tokių būklių atsiradimo tikimybė:

• Hidroperikardas – didelio kiekio perikardo eksudato be fibrino (vadinamojo transudato) susikaupimas širdies bursoje. Problema gali atsirasti esant sunkiam dešiniojo skilvelio nepakankamumui ir kartu su periferine edema, ascitu ir pleuros eksudacija. Nėra krūtinės skausmo, perikardo trinties ūžesio, perikarditui būdingų EKG pokyčių.
• Hemoperikardas – kraujo kaupimasis perikardo ertmėje, pavyzdžiui, sužeidus ar traumuojant, po širdies operacijų. Dėl sutrikimo reikia skubios perikardiocentezės.
• Chiloperikardas - atsiranda, kai perikardo erdvė yra sujungta su krūtinės ląstos limfiniu lataku. Jis gali atsirasti dėl traumos, įgimto defekto arba kaip tarpuplaučio limfangiomos, hamartomos ir kt.

Gydymas Pūlingas perikarditas

Pūlingo perikardito terapinės priemonės apima:

• režimo ir dietos laikymasis;
• priešuždegiminis, simptominis ir etiotropinis gydymas;
• eksudacinių pūlių tūrio mažinimas toliau kontroliuojant jo dinamiką;
• individualiai ir, jei reikia, širdies nepakankamumo gydymą.

Lovos režimas skiriamas rekomenduojama pusiau gulima padėtimi – ypač esant karščiavimui, kraujotakos nepakankamumui ir skausmo sindromui.

Mitybos pokyčiai apima dalinę dietą su druskos pašalinimu ir gėrimo normalizavimu.

Nurodytas skubus perikardo ertmės drenažas, siekiant išvengti širdies tamponados. Antibiotikai skiriami parenteraliai ne trumpiau kaip 14-28 dienas, taip pat intraperikardo būdu kartu su intensyvia detoksikacija, imunotropinėmis ir simptominėmis terapinėmis priemonėmis.

Išsivysčius septinei būklei, antibakterinių vaistų dozės yra panašios į skiriamas sergant meningitu.

Jei patvirtinamas grybelinis patologijos pobūdis, atliekama perikardiektomija.

Bakterinis pūlingas perikarditas gydomas apsaugotais penicilinais kartu su aminoglikozidais. Nustačius tikslią uždegiminio pūlingo proceso etiologiją, skiriamas etiotropinis gydymas (priklausomai nuo sukėlėjo).

Antibiotikų terapijos trukmė yra mažiausiai 14-28 dienos.

Intraveninė antibiotikų terapija atliekama tol, kol visiškai išnyksta karščiavimo būsena ir normalizuojasi leukocitų kiekis kraujyje. Jei paciento būklė yra kritinė arba penicilino vaistų įvedimas neįmanomas, tada, jei nėra patvirtinto patogeno, skiriami vankomicinas, fluorokvinolonai ir trečios kartos cefalosporinai.

Gydymas antibiotikais tęsiamas kontroliuojant bakteriologinės diagnostikos ir pūlingų išskyrų tyrimo vaizdą.[13]

Chirurginis gydymas

Dažniausia pūlingo perikardito chirurginė procedūra yra perikardiocentezė arba perikardo punkcija, kuri gali greitai užkirsti kelią ir pašalinti širdies tamponadą ir net išsiaiškinti uždegiminio proceso priežastį.

Procedūros atlikti negalima pacientams, sergantiems koagulopatija, taip pat tiems, kuriems taikomas aktyvus antikoaguliantų gydymas. Santykinė kontraindikacija yra trombocitų kiekis kraujyje mažesnis nei 50x109/l.

Perikardiocentezės negalima atlikti, jei pacientas yra:

• aortos aneurizma;
• širdies raumens plyšimas po infarkto;
• trauminis hemoperikardas.

Šie atvejai yra širdies chirurgijos indikacijos.

Prieš pradėdamas punkciją, kardiologas turi peržiūrėti krūtinės ląstos rentgenogramos ir echokardiografijos rezultatus. Procedūra gali būti atliekama standartiniu režimu arba kontroliuojant elektrokardiografiją.

Kad eksudaciniai pūliai tinkamai judėtų perikardo bursoje, pacientas turi užimti pusiau sėdimą padėtį. Be to, tikrinamos kraujospūdžio ir prisotinimo reikšmės.

Perikardiocentezei atlikti reikalingi instrumentai:

• adatinės adatos;
• plečiantis įrankis;
• laidus instrumentas;
• lenktas radioaktyvus kateteris;
• daugiakryptis vamzdžio adapteris.

Perikardo punkcijos taškas (jei naudojamas Larrey metodas) yra kampo viršūnė nuo šonkaulio lanko kairėje pusėje iki medulla pagrindo. Jei reikia naudoti Marfano metodą, punkcija atliekama kairėje pusėje esančiame medulla pagrindu.

Perikardiocentezė yra gana sudėtinga manipuliacija, kuri kelia riziką pažeisti vainikinių arterijų audinius ir vainikinių arterijų kraujagysles. Tarp nepalankiausių komplikacijų yra vainikinės arterijos ar miokardo perforacija ar plyšimas, tačiau tokių problemų pasitaiko labai retai. Kitos galimos komplikacijos yra:

• pneumotoraksas;
• oro embolijos susidarymas;
• širdies ritmo sutrikimai;
• pilvo organų perforacija;
• plaučių edema;
• vidinės pieno arterijos fistulės susidarymas.

Svarbu suvokti, kad perikardiocentezės atlikimas pacientams, sergantiems pūlingu perikarditu, yra būtina priemonė, be kurios yra visas mirties pavojus.

Kai kuriais atvejais reikalinga perikardiektomija – chirurginis pašalinimas arba plati parietalinių ir visceralinių lakštų rezekcija. Procedūra skirta pacientams, kuriems yra didelis pūlingo eksudato kiekis, dažnai kartojasi, yra atsparus gydymui vaistais, taip pat nesant pakartotinės perikardiocentezės poveikio.

Prevencija

Pūlingo perikardito prevenciją sudaro bendro pobūdžio priemonių rinkinys, nes specifinės prevencinės priemonės nebuvo sukurtos.

Visų pirma, būtina laiku gydyti bet kokius infekcinius-uždegiminius procesus organizme, nelaukiant problemos paaštrėjimo ir infekcinių agentų išplitimo visame kūne.

Rekomenduojama saikingai sportuoti, gyventi aktyvų gyvenimo būdą, ilgai vaikščioti gryname ore, plaukti ir važinėti dviračiu, leistis į žygius pėsčiomis. Beveik bet kokia fizinė veikla, kuri žmogui teikia malonumą ir mažina nervinę įtampą, yra sveikintina.

Dera pratinti prie grūdinimo procedūrų: puikų atkuriamąjį efektą suteikia kontrastinis dušas ar laistymas, vaikščiojimas basomis ant žolės, vandens ar sniego, šlapias trynimas ir vyniojimas.

Nereikėtų pamiršti ir tinkamo poilsio. Tinkama sveiko žmogaus miego trukmė yra mažiausiai 8 valandos (optimaliai 9 valandos) per dieną. Kai kurie ypač aktyvūs žmonės neturėtų pamiršti galimybės pailsėti dienos metu.

Mityba vaidina svarbų vaidmenį formuojant daugelį ligų, įskaitant perikarditą. Nuo seno žinoma, kad reguliarus riebaus, sūraus, aštraus maisto vartojimas neigiamai veikia širdies ir kraujagyslių sistemą: žmogus nutuksta, prastėja kraujagyslių elastingumas, sutrinka kraujotaka, atsiranda kraujospūdžio problemų. Be to, didelis druskos kiekis maiste neigiamai veikia inkstų veiklą, todėl atsiranda edema, širdis patiria nereikalingą apkrovą. Taip pat nepageidautina reguliariai vartoti stiprią arbatą ir kavą, alkoholinius gėrimus.

Konkrečias profilaktikos priemones esant infekciniams-uždegiminiams procesams ir imunosupresijai reikėtų aptarti su gydančiu gydytoju – kardiologu, internistu, infekcinių ligų specialistu, reumatologu, imunologu. Nepaisyti prevencinių priemonių nereikėtų ignoruoti, nes bet kokios problemos lengviau išvengti. Jokiu būdu negalima vartoti antibiotikų „profilaktikai“. Bet kokį antibiotikų terapijos paskyrimą turi atlikti medicinos specialistas, remdamasis esamomis indikacijomis.

Prognozė

Pūlingas perikarditas reikalauja skubios medicininės intervencijos ir nuolatinio paciento stebėjimo. Nesant laiku tinkamo gydymo, rezultatas yra mirtinas. Laiku atpažinus patologiją ir atlikus visas būtinas terapines manipuliacijas, 85% pacientų pasveiksta be neigiamų ilgalaikių pasekmių. Intraveninis gydymas antibiotikais turi prasidėti empiriškai dar iki diagnostinės bakteriologinės informacijos gavimo momento. Kitas ypač svarbus žingsnis, be antibiotikų terapijos, yra drenažo naudojimas. Eksudaciniai pūliai nusausėja ir dažnai greitai kaupiasi. Siekiant užkirsti kelią eksudato nutekėjimui, taikoma intraperikardo trombolizė: šis gydymas vaistais taikomas iki galutinio sprendimo dėl chirurginės intervencijos. Kai kuriais atvejais tinka poraktinė perikardiostomija ir ertmės perikardo plovimas. Šios procedūros leidžia pilniau nutekėti pūlius.

Kompetentingo gydymo trūkumas yra mirtino baigties garantija pacientui, sergančiam pūlinga ligos forma: paciento mirtis įvyksta dėl didėjančios intoksikacijos ir širdies tamponados išsivystymo. Tinkamai ir laiku gydant vaistus, palankaus rezultato tikimybė labai padidėja. Kompleksinė terapija, kurią atlieka kvalifikuoti specialistai specializuotame kardiologijos skyriuje ar klinikoje, padeda sumažinti mirtingumą iki 10-15%.

Išsinešęs ir net sėkmingai išgydytas pūlingas perikarditas yra indikacija tolesnei registracijai pas kardiologą ar kardiochirurgą.