Sequestrektomija

Sequestrektomija yra nekrektomijos rūšis, kurios esmė yra sekvestros – negyvo audinio gabalėlio (pvz., sergant osteomielitu nekrozuoto kaulo segmento) pašalinimas. Sequestrektomija atliekama po to, kai sekvestras visiškai atsiskiria nuo normalaus audinio ir susidaro sekvestralinė kapsulė.[1]

Dažniausiai sekvestrektomija nėra savarankiška intervencija, o platesnės operacijos, skirtos pirminiam patologiniam procesui pašalinti (pavyzdžiui, sergant lėtiniu osteomielitu), dalis.

Procedūros nuorodos

Daugeliu atvejų sekvestrektomija atliekama esant lėtiniams pūlingiems-nekroziniams kaulų pažeidimams, pavyzdžiui, sergant lėtiniu osteomielitu, kai pastebimas fistulinių kanalų, sekvestracijų, klaidingų sąnarių ir ertmių susidarymas. Chirurgija nurodoma, jei dažnai kartojasi, atsiranda pažeistos vietos piktybiniai navikai ar išsivysto kiti patologiniai procesai dėl lėtinio infekcinio židinio.[2]

Sekvestrektomija gali būti nurodyta bet kurioje osteomielito stadijoje (tiek ūminėje, tiek lėtinėje), jei atsiranda negrįžtamas kaulų sunaikinimas.

Kitos galimos sekvestrektomijos operacijos indikacijos:

• Opiniai procesai, atsirandantys dėl nepaisytos osteomielito stadijos;
• fistulių, pustulių susidarymas dėl vidinių infekcinių procesų su ūminiu eiga;
• Piktybiniai navikai, kurie plinta į kaulinį audinį ir sukelia kaulų sunaikinimą;
• vidaus organų funkcijos sutrikimas, atsirandantis dėl užsitęsusios intoksikacijos dėl osteomielito.

Paruošimas

Sequestrektomija, kaip ir bet kuri kita intervencija, reikalauja specialių parengiamųjų priemonių. Atliekama preliminari diagnostika, kuri gali apimti:

• odontologo, otorinolaringologo, veido ir žandikaulių chirurgo, vertebrologo, ortopedo konsultacijos (priklausomai nuo patologinio židinio vietos);
• Pažeistos vietos rentgeno tyrimas 2-3 projekcijose, o jei trūksta informacijos - magnetinio rezonanso ar kompiuterinės tomografijos jungtis;
• fistulografija su kontrastinės medžiagos injekcija į fistulę.

Jei sekvestrektomijos metu turi būti taikoma bendroji nejautra, papildomai skiriama:

• konsultacija su terapeutu, anesteziologu;
• elektrokardiografija;
• bendrieji klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai;
• kraujo chemija, koagulograma;
• tyrimai, skirti nustatyti infekcijos sukėlėją.

Pagal individualias indikacijas gali būti taikomos ir kitos diagnostinės procedūros.

Priešoperacinis pasiruošimas sekvestrektomijai gali apimti terapines priemones:

• Uždegiminio proceso slopinimas patologinio židinio srityje (antiseptinis plovimas, fistulinių kanalų ir ertmių gydymas proteolitiniais fermentais);
• odos sanitarija siūlomos chirurginės srities srityje;
• imunobiologinio organizmo aktyvumo stiprinimas;
• normalizuoja gyvybiškai svarbių sistemų veiklą.

Radikali chirurgija yra pagrindinė sekvestracijų gydymo sąlyga. Tai gali apimti sekvestrektomiją ir fistulės iškirpimą, kaulo trepanaciją atidarius osteomielitinę sekvestralinę dėžutę, negyvų granulių ir pūlingų sienelių pašalinimą į sveiką audinį, pakartotinį ertmės valymą antiseptikais.[3]

Technika Sekvestrektomijos

Tarp galimų lėtinio osteomielito chirurginių intervencijų dažniausiai yra:

• kaulų rezekcija;
• osteoperforacija;
• sekvestektomija.

Sequestrektomija dėl osteomielito savo ruožtu skirstoma į šiuos variantus:

• sekvestrektomija su osteoperforacija;
• Sekvestrektomija su kraujo krešulio skiepijimu (proksimalinė arba distalinė);
• sekvestrektomija su kaulo persodinimu.

Kaulo ertmę galima persodinti naudojant autogeninį, heterogeninį, homogeninį audinį arba aloplastinę medžiagą.

Atliekamas ertmės kaulo užpildymas:

• su implantuojamomis plombomis (kempinė, porėtos medžiagos);
• kraujo krešuliai su antibiotikais (galima naudoti esant mažoms ertmėms);
• raumenų atvartas, susmulkintas raumuo, kremzlė, kaulas ar kaulų drožlės.

Pacientams, sergantiems potrauminiu lėtiniu osteomielitu, komplikuotu pseudartroze, sekvestrektomija papildoma netikra sąnario rezekcija ir tolesniu kaulo perstatymu.[4]

Chirurgija paprastai atliekama ilgai trunkančio gydymo fone, kurio metu pašalinamas pūlingas uždegimas ir atkuriama sutrikusi motorinė funkcija. Sequestrektomija atliekama laikantis šių principų:

• užtikrinti pūlingo turinio pašalinimą;
• Audinių ekscizija, leidžianti kokybiškai pašalinti sekvestrą jo nepažeidžiant;
• fistulės takų iškirpimas;
• naujai susiformavusio normalaus kaulinio audinio išsaugojimas, siekiant užtikrinti kaulo regeneracijos procesus.

Sequestrektomija atliekama naudojant bendrąją arba vietinę nejautrą. Pjūvis gali būti atliekamas per fistulės kanalą arba kitoje patogioje vietoje sveikų audinių srityje. Norint išsiaiškinti sekvestros ir pūlingų-uždegiminių židinių lokalizaciją, naudojama rentgenografijos ir fistulografijos metu gauta informacija.

Chirurgas išpjauna odą, poodinį riebalinį audinį, fasciją, raumenis, po to atidengia periosto sritį ir kartu su juo išpjauna paviršinius židinius. Jei yra giliai įsišakniję židiniai, gydytojas atlieka perioste išpjaustymą ir lupimą.

Pašalinus visus negyvus audinius, chirurgas susiuva žaizdą, įrengia kateterį plovimui ir drenavimui su antiseptikais ir antibakteriniais vaistais. Žaizda tvarstoma, jei reikia, imobilizuojama tvarsčiu iš gipso ar plastiko. Po kurio laiko, jei nurodyta, galima atlikti kaulo persodinimą.

Žandikaulio osteomielito sekvestrektomija dažnai atliekama kartu su radikalia intervencija į viršutinį žandikaulio sinusą. Kai pažeidžiamas kūnas ir apatinio žandikaulio šaka, atliekama ekstraoralinė sekvestrektomija:

• pradėsime nuo laidumo anestezijos;
• apatinio žandikaulio pakraščiai nupjaunami iš išorės (pjūvis apie 2 cm žemiau apatinio žandikaulio krašto ir kitas pjūvis lygiagrečiai jam);
• specialiu šaukštu pašalinti paveiktą kaulinį audinį;
• Esant dideliems sekvestracijai, jos atskiriamos ir šalinamos palaipsniui, po sekvestracijos;
• susidariusi ertmė uždaroma biomedžiaga, kuri aktyvina naujo kaulinio audinio susidarymą;
• susiūti audinį sluoksniais;
• gydomi antiseptikais.

Kai kuriais atvejais prieš siuvant įdedamas kateteris, kad būtų nuplaunama ir nusausinama žaizda. Jei reikalingas žandikaulio imobilizavimas, uždedamas tvarstis.

Žandikaulio sekvestrektomija taip pat gali būti atliekama su intraoraline prieiga:

• Po anestezijos chirurgas paciento burnoje nuo žandikaulio nulupa trapecijos formos gleivinės-adcostal atvartą;
• sekvestras iškrapštomas specialiu šaukštu;
• pašalinti granules;
• susidariusi ertmė užpildoma biomedžiaga, kuri aktyvina kaulinio audinio formavimąsi, pasižymi antiseptinėmis ir antibakterinėmis savybėmis;
• audinys susiuvamas.

Kasos sekvestrektomija atliekama viršutinės vidurinės linijos laparotomija, rečiau naudojamas kairysis įstrižas arba skersinis pjūvis. Kasos projekcijos zonoje atidarant pilvo ertmę ir omentumą, aptinkamos nekrozės sritys, kurios steriliu zondu-tamponu ar pirštu lengvai atskiriamos nuo gretimų uždegiminių pakitusių audinių. Kraujavimo tikimybė yra minimali, išskyrus atvejus, kai sekvestras yra sujungtas su blužnies kraujagyslėmis.[5]

Vėlyvose patologinio proceso stadijose gali būti aptikta tanki pluoštinė kapsulė: išpjaustoma jos priekinė sienelė ir išgaunami įvairaus dydžio sekvestrai. Kapsulės ertmė išplaunama antiseptiniu tirpalu ir išleidžiamos visos turimos kišenės ir skyriai, naudojant termoplastinį vamzdelį ir drenažo bei porolono sistemą. Per pirmas 24 valandas po sekvestrektomijos atliekama aktyvi aspiracija, po kurios atliekama dializė. Optimalus drenažo išėjimas yra juosmens srityje.

Spinalinė sekvestrektomija apima išskirtinai sekvestros (išvaržos disko) pašalinimą, o tai mažiau traumuoja; tačiau 50 % pacientų šioje vietoje gali pasikartoti. Paprastai operacija atliekama etapais:

• pirmiausia pašalinamas pats sekvestras;
• tada pašalinami sunaikinto tarpslankstelinio disko likučiai;
• jie atlieka rekonstrukciją (plastinę chirurgiją).

Idealus variantas – atlikti vėlesnį protezavimą, siekiant pakeisti sugadintą diską nauju implantu, pagamintu iš modernių medžiagų. Tačiau kai kuriais atvejais būtina atlikti spondilozę – gretimų slankstelių suliejimą į monolitinį segmentą.

Plaučių sekvestrektomija dažniausiai apima skilties (dažniausiai apatinės skilties), kurioje yra nenormali sekvestracijos vieta, pašalinimą. Priklausomai nuo paciento amžiaus ir svorio, atliekama standartinė endotrachėjinė arba vieno plaučių ventiliacija. Paciento padėtis yra ant nugaros, o intervencijos pusėje pakelta pusė. Operacijos apimtis priklauso nuo defekto anatominių pokyčių.[6]

Sequestrektomija vaikams

Lėtinis destrukcinis osteomielitas vaikystėje reikalauja kompleksinio gydymo. Skiriamos konservatyvios priemonės (desensibilizuojanti, tonizuojanti terapija, antibiotikų terapija, imunoterapija, vitaminai ir kineziterapija). Chirurginė intervencija – sekvestrektomija – būtina tokiais atvejais:

• didelių, laisvai išsidėsčiusių sekvestracijų buvimas be polinkio į savirezorbciją;
• negyvybingų nuolatinių dantų užuomazgų nustatymas;
• padidėjusi rizika susirgti vidaus organų amiloidoze.

Sequestrektomija vaikystėje atliekama ne anksčiau kaip po 8-12 savaičių nuo patologinio proceso pradžios. Svarbu: pacientams, sergantiems lėtiniu poliomielitu, reikia pašalinti:

• visi „pagrindiniai“ dantys;
• Nuolatiniai daugiašakniai dantys, kurie yra sekvestros dalis;
• Daugiašakniai dantys, kurie yra lokalizuoti pažeistoje vietoje.

Kartais išlieka nuolatiniai vienašakniai dantys su gyvybinga pulpa: kai kuriais atvejais jiems reikia trepanacijos ir plombavimo.

Vaikų sekvestrektomijos poreikis labai priklauso nuo patologinio proceso trukmės. Pradiniame etape problemą galima pašalinti laiku pradėjus gydymą antibiotikais, priešuždegiminėmis ir fizioterapinėmis procedūromis, pašalinus pažeistus dantis. Ankstyvosiose stadijose imunizacija, fizioterapija, fermentų terapija yra veiksmingos.

Ilgai trunkančiam procesui reikalinga chirurginė intervencija, kuri apima perteklinių kaulo ataugų, pažeistų dantų užuomazgų pašalinimą, kaulų modeliavimą ir kt.

Estetinės deformacijos ir funkciniai sutrikimai (pvz., burnos atvėrimo problemos) yra papildomos operacijos indikacijos. Esant estetiniams sutrikimams, kaulų modeliavimas atliekamas sulaukus 13-14 metų arba pasibaigus kaulo augimui.

Kontraindikacijos procedūrai

Pagrindinės sekvestrektomijos kontraindikacijos laikomos:

• dekompensuotos būklės, sunkios patologijos, trukdančios saugiai veikti (įskaitant miokardo infarktą, ūminį smegenų kraujotakos sutrikimą ir kt.);
• lėtinės ligos, kurios gali atsinaujinti operacijos metu arba sukelti komplikacijų;
• imunodeficito būsenos aktyvioje stadijoje, staigus imuniteto kritimas.

Santykinės kontraindikacijos sekvestrektomijai gali būti:

• bronchinė astma, nepakankama kvėpavimo funkcija;
• širdies ritmo sutrikimai, hipertenzija, venų varikozė;
• ūminis hepatitas, kepenų cirozė;
• ryški anemija, kraujo krešėjimo sutrikimai, leukemija;
• diabetas;
• didelis nutukimo laipsnis.

Pasekmės po procedūros

Galimos pasekmės daugiausia susijusios su lėtiniu osteomielitiniu procesu organizme:

• randai, raumenų kontraktūros;
• išlinkimas, galūnių sutrumpėjimas;
• osteomielitinių pažeidimų išplitimas į ilgų vamzdinių kaulų epifizines metafizines dalis, iki artimiausių sąnarių, vystantis reaktyviam uždegiminiam procesui ir sunaikinant sąnarinių kaulų segmentus;
• ankilozė, sąnario paviršiaus sunaikinimas;
• pūlingų-nekrozinių procesų vystymasis, patologiniai kaulų lūžiai.

Osteomielitas priklauso grupei ligų, kurios pavojingos ne tik recidyvo laikotarpiu: net ir po gydymo gali išsivystyti neigiamas poveikis.

Galimos komplikacijos po sekvestrektomijos:

• pooperacinis žaizdos supūliavimas;
• kraujavimas;
• siūlių divergencija.

Pūlingi-uždegiminiai procesai sekvestrektomijos operacijos srityje gali būti susiję su nepilnu nekrozuotų audinių pašalinimu, su aseptikos taisyklių pažeidimu siuvimo metu, su netinkamu pooperacinio periodo valdymu (netyčia pažeisti siūlai, fizinis stresas, netinkama žaizdos priežiūra ir kt..), esant kitoms kūno problemoms (nutukimui, cukriniam diabetui).

Jei žandikaulis laiku nesekvestruojamas, infekcija gali plisti į veidą ir kaklą. Tokiais atvejais gali išsivystyti meningitas, orbitos pakitimai ir apibendrinti infekcija su sepsiu.

Priežiūra po procedūros

Pagrindinis reabilitacijos priemonių po sekvestrektomijos tikslas – paspartinti gijimą ir užkirsti kelią komplikacijų (įskaitant kontraktūras, uždegiminius procesus, raumenų atrofiją) išsivystymui. Reabilitacija turėtų vykti prižiūrint gydančiam gydytojui.

Iš karto po intervencijos prasideda ankstyvas atsigavimo laikotarpis. Tai dažniausiai trunka tris dienas (iki pooperacinio drenažo pašalinimo).

Šiuo laikotarpiu gali būti naudojami šie vaistai:

• skausmą malšinančių vaistų;
• antibakteriniai agentai;
• bendrieji tonizuojantys vaistai.

Jei nurodyta, gali būti rekomenduojami kompresiniai apatiniai, elastiniai tvarsčiai, įtvarai ar ortozės. Pirmuoju laikotarpiu svarbu kontroliuoti motorinį aktyvumą ir, jei tai galūnė, laikyti ją pakeltą. Pažeistų kaulų ir sąnarių įtampa turi būti kuo mažesnė.

Ankstyvuoju atsigavimo laikotarpiu privalomi paprasti pratimų rinkiniai, kuriuos pacientas atlieka gulėdamas arba pusiau sėdėdamas. Pratimus parenka gydytojas. Jei mankštos metu yra stiprus skausmas, paraudimas ar patinimas, būtina nutraukti LFK ir kreiptis į gydytoją.

Ankstyvasis gijimo etapas kartais trunka 5-7 dienas. Praėjus 2-3 dienoms po sekvestrektomijos operacijos, pradedama didinti apkrovas prižiūrint specialistui. Jei reikia, skiriami specialaus drenažo masažo seansai.

Svarbu: po sekvestrektomijos žaizdą reikia kruopščiai prižiūrėti, laikyti sausą ir sterilią. Jei pacientas atlieka vandens procedūras, jis turi naudoti apsaugines priemones, kad drėgmė nepatektų į žaizdą.

Siūlai dažniausiai pašalinami 7-8 dieną po sekvestrektomijos. Pleistai nuimami ketvirtą dieną.

Ypatingas dėmesys skiriamas ir mitybai. Pacientui rekomenduojama mitybą praturtinti baltyminiais produktais, Omaga-3 riebalų rūgštimis ir siera. Valgiaraštyje turėtų būti jūros gėrybių (žuvies, jūros dumblių), medaus, kiaušinių, pieno ir rūgpienio produktų, džiovintų vaisių, šaltų ir želė. Tokia mityba pagerins raumenų būklę, pagreitins atsigavimą apskritai.

Atsiliepimai

Sequestrektomija yra gana radikalus gydymo būdas. Jis veiksmingas, jei reikia pašalinti osteomielitines ertmes, sekvestracijas ir granules. Atsiliepimai apie operaciją dažniausiai yra teigiami, ypač jei intervencija buvo atlikta dėl dažno ligos pasikartojimo, stipraus skausmo, intoksikacijos, pažeistų sąnarių disfunkcijos.

Norint pagerinti prognozę po išrašymo iš ligoninės, reikia laikytis paprastų taisyklių:

• vengti kontrastingų vandens procedūrų ir staigių temperatūros pokyčių;
• palaikyti sausą odą pooperacinės žaizdos srityje;
• Atsiradus patinimui, guzams siūlės srityje, išskyrus išskyras, karščiuojant, svarbu nedelsiant kreiptis į gydytoją.

Kai kuriais atvejais radikali sekvestrektomija negalima (pavyzdžiui, dėl patologinio proceso lokalizacijos), todėl likę infekciniai mikrofokusai gali išprovokuoti sekvestracijos atsinaujinimą. Esant tokiai situacijai, atliekama intensyvi antibiotikų terapija, o prireikus – antra operacija.

Naudota literatūra

Timofejevo AA vadovas apie veido žandikaulių chirurgiją ir chirurginę odontologiją, 2002 m.

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. VEIDO MAKSILIO CHIRURGIJOS PAGRINDAI. Pūlingos-uždegiminės ligos. T. 2, 2011 m