Kraštiniai klubo sąnario osteofitai

Dažnai dubens kaulų rentgenografijos metu aptinkami ribiniai klubo sąnario osteofitai. Tai specifiniai patologiniai dariniai ant sąnarinio paviršiaus, kur kaulas yra padengtas kremzle. Susilietus su nervų galūnėlėmis, osteofitai sukelia stiprų skausmą, daugiausia dėl to pacientai kreipiasi į medikus. Pagrindinė ataugų atsiradimo priežastis yra osteoartritas ir kremzlių sunaikinimas.[1]

Epidemiologija

Kraštiniai klubo sąnario osteofitai dažniau nustatomi vyresniems nei 65 metų vyrams. 80% pacientų amžius – didžioji dauguma – viršija 75 metus.

Pavyzdžiui, Jungtinėse Amerikos Valstijose patologijos paplitimas siekia 12 proc., dėl to kasmet atliekama keli šimtai tūkstančių endoprotezavimo operacijų.

Dažniausios klubo sąnario ribinių osteofitų apraiškos:

• skausmas bandant judėti ir jo nebuvimas ramybėje (kartais pastebimas kirkšnies srities švitinimas);
• trumpalaikis sąnario sustingimas ryte;
• ribotas judesių diapazonas klubo sąnaryje, krepitacija;
• uždegimo požymių nebuvimas (patinimas, vietinės temperatūros kilimas).

Priežastys Klubo sąnario osteofitai.

Norint suprasti klubo sąnario kraštinių osteofitų susidarymo priežastis, būtina turėti supratimą apie anatomines ir fiziologines šios artikuliacijos ypatybes.

Klubo sąnario formavime dalyvauja šlaunikaulio galvutė ir klubo kaulo acetabulumas. Sąnariniai paviršiai yra padengti sinoviniu kremzlės audiniu. Šis audinys gali sugerti sinovinį skystį ir prireikus jį išleisti atgal, priklausomai nuo judėjimo aktyvumo. Ilgą laiką stovint, acetabulumas patiria stiprų mechaninį įtempimą. Einant amortizacinė apkrova pasislenka priklausomai nuo variklio vektoriaus pokyčio. Esant tokiai situacijai, skirtingos ir besikeičiančios apkrovos kryptys veikia beveik visą šlaunikaulio ir šlaunikaulio galvutės paviršių.

Kraštiniai osteofitai susidaro tik tada, kai pažeidžiamas sinovinis kremzlės sluoksnis. Kremzlės plonėjimo ir kaulų poveikio motorinės veiklos metu kremzlėse susidaro mikroįtrūkimai, kurie laikui bėgant prisipildo kalcio druskų. Tokios nuosėdos pažeidžia minkštuosius audinius, o tai sukelia nuolatinį uždegiminį procesą. Dėl to sunaikinamas kremzlės audinys, auga osteofitai ir toliau per visą vidinį sąnarinį paviršių.[2]

Netiesioginės šio reiškinio priežastys gali būti:

• antsvoris, kuris pakartotinai padidina klubo sąnario paviršių apkrovą ir provokuoja pagreitintą kremzlės sluoksnio sunaikinimą;
• sėslus gyvenimo būdas;
• apatinių galūnių ir pėdų kreivumas;
• klubų ir paties klubo sąnario sužalojimai;
• stuburo išlinkimas su dubens iškrypimu, kelio artrozė su netaisyklingumu ir galūnių sutrumpėjimas;
• su amžiumi susiję biocheminiai pokyčiai;
• augimo anomalijos (juvenilinė šlaunikaulio galvos epifizeolizė, kūdikių osteonekrozė);
• skeleto anomalijos (klubo sąnario displazija arba šlaunikaulio kaklo rotacinis sutrikimas);
• šlaunikaulio ir acetabulo susikirtimas (pakilimas priekiniame išoriniame galvos ir kaklo jungties segmente, per didelis šlaunikaulio galvos pridengimas acetabulu);
• epifizės anomalijos (spondiloepifizės displazija);
• Hormoniniai sutrikimai (žemas estrogenų kiekis moterims).

Rizikos veiksniai

Kadangi klubo sąnario ribinių osteofitų atsiradimo patogenezė nėra visiškai suprantama, svarbu žinoti rizikos veiksnius, galinčius išprovokuoti patologijos vystymąsi. Tokie veiksniai apima:

• nutukimas, antsvoris, padidinantis sąnarių paviršių apkrovą ir sukeliantis pagreitintą kremzlinio audinio sunaikinimą;
• sėdimas gyvenimo būdas (daugiausia sėdimas darbas, hipodinamija dėl antsvorio ir kt.);
• netinkama pėdos padėtis, kaulų deformacijos (įskaitant valgus kreivumą);
• Trauminiai klubo sąnario ar viršutinės šlaunies sužalojimai;
• kryžkaulio ir juosmens osteochondrozė;
• netaisyklinga laikysena, stuburo deformacijos, dėl kurių motorinės veiklos metu netolygiai pasiskirsto amortizacinė apkrova;
• reguliarus sunkus fizinis krūvis su ilgalaikiu buvimu „ant kojų“, sunkių daiktų gabenimas rankomis;
• apatinių galūnių kraujagyslių ligos (venų varikozė, diabetinės kilmės angiopatija, obliteruojantis endarteritas, aterosklerozė ir kt.);
• Reumatoidinis intrasąnarinės kremzlės pažeidimas dėl reumatoidinio artrito, podagros, Bechterevo ligos (sąnario tipo), sisteminės raudonosios vilkligės ir kt.;
• Netinkamas gyvenimo būdas, netinkama mityba, mažas skysčių suvartojimas per dieną.

Vyresnio amžiaus žmonėms kraštiniai osteofitai gali atsirasti dėl traumų, lūžių šlaunikaulio galvos srityje. Vidutinio amžiaus pacientams būtina pašalinti visus endokrininius sutrikimus, kurie gali sukelti kremzlės sunaikinimą.

Didelės rizikos grupėms priklauso moterys nėštumo metu (vėlyvasis nėštumas pasižymi fiziologiniu kremzlinio audinio minkštėjimu), taip pat nutukę žmonės.

Pathogenesis

Patogenetinis klubo sąnario ribinių osteofitų susidarymo vaizdas vis dar tiriamas. Yra žinoma, kad daugeliu atvejų osteofitai atsiranda vėlyvoje osteoartrito vystymosi stadijoje: išaugos lokalizuojasi šlaunikaulio galvoje arba klubinio kaulo acetabulumo paviršiuje.

Topografiniai, morfologiniai ir kiti osteofitų augimo ypatumai pirmą kartą aprašyti 1975 m. Kartu nustatyta ataugų klasifikacija priklausomai nuo jų vietos ir augimo vietos. Visų pirma, kraštiniai osteofitai buvo suskirstyti į periferinius (su lokalizacija palei šlaunikaulio galvos kraštą) ir centralizuotus (su lokalizuotais išilgai grubios šlaunikaulio galvos duobės krašto). Be ribinių osteofitų, taip pat aprašyti episartikuliniai ir subartikuliniai osteofitai.

Osteofitų augimo variantai:

1. Daugėja plačių ir plokščių osteofitų, pažeidžiančių vidurinę ir užpakalinę šlaunikaulio galvos zonas, išsaugant sferiškumą. Kartais šlaunikaulio galvos priekiniame viršutiniame ir viduriniame segmente yra degeneracinių pokyčių su cistinėmis formomis. Klinikinis ir radiologinis tyrimas atskleidžia šlaunikaulio galvos sukimąsi į šoną ir poslinkį acetabulumo atžvilgiu.
2. Augalai linkę plisti į išorę ir paveikti užpakalinę ir vidurinę šlaunikaulio galvos sritis. Kaulinis audinys sunaikinamas, pažeidžiamos viršutinės ir šoninės šlaunikaulio galvos sritys, šlaunikaulio galva pasislenka į šoną ir aukštyn, palyginti su acetabulu. Klinikiniai požymiai yra fiksuota lenkimo kontraktūra, šoninė sukimasis ir klubo priaugimas.
3. Kraštiniai acetabulumo ir šlaunikaulio galvos paviršių osteofitai sudaro savotišką klubo sąnario sąnarį supantį žiedą. Šlaunikaulio galvos medialinėje ir posteromedialinėje srityje yra destruktyvių ir degeneracinių pokyčių.
4. Periferiniai kraštiniai osteofitai tampa matomi, kai acetabulumas su šlaunikaulio galvute yra giliai įdubęs į dubens pusę. Kai kaulas naikinamas, galva pasislenka į viršų acetabulumo atžvilgiu, o apatiniame šlaunikaulio galvos krašte randamas periferinių ataugų žiedas.

Simptomai Klubo sąnario osteofitai.

Kraštinių klubo sąnario osteofitų susidarymo simptomai gali pasireikšti ne iš karto po patologinių pokyčių atsiradimo. Tik laikui bėgant, jiems augant, nuolat skauda klubo sąnarį, ribojasi judesiai.

Daugelis pacientų, kenčiančių nuo ribinių klubo sąnario osteofitų, skundžiasi skausmais apatinėje nugaros, sėdmenų ir klubų srityje. Skausmo sindromas gali būti nuo nedidelio diskomforto iki ūmaus stipraus skausmo. Pažengusiais atvejais skausmas yra toks stiprus, kad pacientas negali atlikti jokių judesių.

Taip pat sutrinka judėjimo laisvė sąnaryje. Nuolatinis diskomfortas ir skausmas apsunkina net paprastus judesius: tampa sunku vaikščioti, kelti koją ar net sėdėti ilgą laiką. Daugeliui žmonių yra sąnarys sustingęs, jausmas, kad „koja nepaklūsta“.

Kraštiniai klubo sąnario osteofitai yra dažna patologija, kurios negalima visiškai išgydyti. Tačiau laiku kreipimasis į gydytojus, nustačius pirmuosius simptomus, padeda laiku pradėti gydymą ir užkirsti kelią rimtų pasekmių vystymuisi.[3]

Komplikacijos ir pasekmės

Degeneracinės-distrofinės sąnarių patologijos su vėlesniu osteofitų susidarymu yra ne tik medicininė, bet ir socialinė problema, nes pacientai daugeliu atvejų tampa neįgalūs. Pagrindinė klubo sąnario ribinių osteofitų susidarymo pasekmė yra gebėjimo gyventi įprastą gyvenimo būdą praradimas. Iš pradžių pacientas jaučia diskomfortą ilgą laiką vaikščiodamas. Po kurio laiko atsiranda būtinybė einant sustoti (beveik kas 200-300 m), tada jau reikia pasitelkti atraminę lazdą ar ramentus.

Dėl audinių destrukcijos ir kraštinių osteofitų peraugimo pacientas jaučia stiprų skausmą, labai apribota galimybė atlikti judesius. Patologiniai procesai prisideda prie lėtinio sąnario ir aplinkinių audinių uždegimo išsivystymo, atsiranda artritas ar periartritas, osteomielitas.

Pažeistos apatinės galūnės raumenys atrofuojasi, koja pastebimai plonėja. Dėl apkrovos disbalanso atsiranda kitų raumenų ir kaulų sistemos dalių sutrikimų: plokščiapėdystė, osteochondrozė, deformuotas stuburas, kenčia nervų sistema (kompresinės neuropatijos ir kt.).

Tarp ne mažiau rimtų pasekmių yra patologinių subluksacijų susidarymas, ankilozė (sąnarių paviršių susiliejimas) ir nekrozė. Dėl to pacientas tampa neįgalus ir praranda galimybę savarankiškai judėti. Padidėja perkrovos, trombozės ir kt.

Pažengusiais atvejais vienintelis galimas būdas pagerinti situaciją yra endoprotezavimas – kompleksinė chirurginė intervencija, susijusi su didele komplikacijų rizika ir daugybe kontraindikacijų. Todėl svarbu laiku kreiptis į medikus: ankstyvas gydymas gali sulėtinti ar sustabdyti skausmingų procesų progresavimą nesiimant didelės operacijos.

Diagnostika Klubo sąnario osteofitai.

Pirminės konsultacijos metu gydytojas renka anamnezę, išoriškai įvertina raumenų ir kaulų sistemos būklę, apžiūri ir apčiuopia pažeistus sąnarius. Norint išsiaiškinti centrinės nervų sistemos patologinių pokyčių pobūdį, atliekamas bendras neurologinis tyrimas.

Išsami instrumentinė diagnostika gali apimti:

• klubo sąnarių rentgenografija keliose projekcijose, nustatant osteofitų tipą ir vietą;
• kompiuterinis ar magnetinio rezonanso tyrimas, siekiant nustatyti ligos stadiją, išsiaiškinti ataugų ypatumus, detalizuoti ir ištirti visas susijusias struktūras;
• minkštųjų audinių, sąnarių ultragarsas;
• Elektroneuromiografija, skirta įvertinti nervų sistemos funkcionalumą periferiniuose regionuose.

Jei reikia, gydytojas gali imtis papildomos diagnostikos, kad gautų tikslesnę informaciją apie klubo sąnario ir kraštinių osteofitų būklę. Visų pirma naudojama artroskopija arba biopsija.

Be to, skiriami laboratoriniai tyrimai:

• Hemograma atliekama siekiant nustatyti uždegimo žymenis (padidėjusį COE ir leukocitų kiekį);
• atliekama kraujo biochemija kalcio, C reaktyvaus baltymo, reumatoidinio faktoriaus kiekiui išsiaiškinti;
• Norint nustatyti specifinius imunoglobulinus ir autoimuninius antikūnus, būtina atlikti serologinį patikrinimą.

Jei pacientas turi sisteminių ligų ar kitų indikacijų, tuomet skiriamos endokrinologo, traumatologo, reumatologo ir kt.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė atliekama esant šioms patologijoms:

• Osteonekrozė.
  • Nuo pradinės osteonekrozės stadijos iki vėlyvųjų stadijų šlaunikaulio galva palaipsniui išsilygina, o pačiame sąnaryje nėra patologinių pakitimų.
  • Osteoartritas nustatomas tik vėlyvoje osteonekrozės stadijoje.
• Šlaunikaulio acetabulinis susitraukimas.
  • Galvos ir kaklo jungties priekinio išorinio segmento šlaunikaulio impingement sindromas (kumštelinis smūgis).
  • Priekinio viršutinio acetabulumo segmento smūgis (pincer impingement).
• Klubo displazija.
  • Išorinis acetabulumo išlyginimas.
• Pirofosfato artropatija.
  • Pirofosfato nuosėdos acetabulinėje lūpoje ir kremzlėje.
  • Degeneraciniai klubo sąnario pokyčiai, osteofitų susidarymas.
  • Subchondralinės cistos.

Gydymas Klubo sąnario osteofitai.

Gydymas ribiniais klubo sąnarių osteofitais apima analgetikų ir priešuždegiminių vaistų vartojimą. Analgetikai (Ketonal, Dexalgin, Nalgesin) padės sumažinti skausmą ir pagerinti paciento gyvenimo kokybę, o priešuždegiminiai vaistai (Diklofenakas, Paracetamolis, Ibuprofenas) sustabdys uždegiminės reakcijos vystymąsi.

Specialūs chondroprotekciniai vaistai padeda sulėtinti osteoartrito progresavimą, kuris dažnai būna prieš ribinių osteofitų susidarymą. Chondroprotektoriai skatina kremzlinio audinio regeneraciją, gerina sąnarių judrumą. Tačiau tokius vaistus (gliukozaminą, chondroitino sulfatą) reikia vartoti ilgai, nes jie turi akumuliacinį poveikį.

Miorelaksantai yra dar viena vaistų grupė, naudinga pacientams, sergantiems ribiniais klubo sąnario osteofitais. Šie vaistai mažina raumenų įtampą, gerina judrumą ir malšina skausmą. Tarp labiausiai paplitusių miorelaksantų yra: Midocalm, Tizanidine, Baclofen.

Paprastai naudojamas kompleksinis gydymas, susidedantis iš konservatyvių ir chirurginių metodų.

Fizioterapinis gydymas apima elektroforezės ir ultrafonoforezės naudojimą, leidžiantį pašalinti raumenų spazmus, malšinti skausmą, pagerinti medžiagų apykaitos procesus audiniuose.

Kitas svarbus gydymo komponentas yra fizinė terapija. Reabilitacijos metu taip pat skiriami kineziterapijos pratimai, kurie būtini klubo srities ir apatinių galūnių raumenims stiprinti.

Raumenų įtampai ir skausmui malšinti taip pat rekomenduojami akupunktūros ir manualinės terapijos užsiėmimai.

Esant deformacijoms, skirtingiems galūnių ilgiams ir kt., nurodomas specialių ortopedinių konstrukcijų (įdėklai, vidpadžiai, ortozės) naudojimas.

Šiuolaikinės chirurginės technologijos dažnai padeda sulėtinti kraštinių osteofitų formavimosi progresavimą ir pašalinti endoprotezavimo poreikį. Taigi klubo sąnaryje atliekamos endoskopinės intervencijos – artroskopija su pažeistų audinių pakeitimu. Operacija atliekama per nedidelius odos pjūvius (punktūras). Į sąnarį įvedama optika ir endoskopiniai instrumentai, o specialus monitorius suteikia galimybę detaliai ištirti visus patologiškai pakitusius sąnario audinius. Instrumentų pagalba ir kontroliuojant optiką pašalinami šlaunikaulio ir acetabulumo osteofitai, susiuvama sąnarinė lūpa. Jei artikuliacija deformuota, jai suteikiama anatomiškai teisinga konfigūracija. Pažeista kremzlė pakeičiama kolageno biomatrica, kuri pilnai gali atlikti normalaus kremzlinio audinio funkciją.

Kalbant apie endoprotezavimą , ši intervencija yra tinkama, kai klubo sąnarys visiškai ir negrįžtamai sutrinka ir jo negalima pataisyti. Endoprotezavimo operacijos metu chirurgas pažeistą sąnario paviršių pakeičia dirbtiniu.

Po chirurginės intervencijos pacientui taikoma ilgalaikė reabilitacija su fizioterapija ir fizine terapija. Atsigavimo laikotarpis gali trukti kelis mėnesius ir reikalauja ne tik kantrybės, bet ir nemažų paciento pastangų, įskaitant griežtą visų medicininių rekomendacijų laikymąsi.

Prevencija

Prevencinės priemonės turėtų apimti osteoartrito vystymosi prevenciją ir maksimalų kremzlės išsaugojimą.

Dietoje turi būti kolageno, kuris yra būtinas sąnarių funkcijai ir struktūrai palaikyti. Kolagenas yra:

• mėsos ir žuvies sultinyje;
• šaltibarščiuose, želė;
• uogose, vaisiuose, daržovėse.

Dėl kineziterapijos būtina pasitarti su gydytojais reabilitologais ar kineziterapijos instruktoriais. Kiekvienu konkrečiu atveju parenkamas skirtingas pratimų rinkinys.

Rekomenduojamas:

• reguliarūs masažo kursai (1-2 kartus per metus);
• medžiagų apykaitos ligų (nutukimo, diabeto, podagros), taip pat virškinamojo trakto ir kepenų patologijų gydymas ir profilaktika;
• pėdos kreivumo korekcija, ortopedinių batų ir specialių vidpadžių naudojimas;
• Organizmo aprūpinimas reikalingais vitaminais ir mikroelementais, papildomas vitamino D, magnio, cinko suvartojimas;
• profilaktinis chondroprotektorių skyrimas;
• Vengti traumų ir pernelyg didelių apkrovų apatinėms galūnėms ir ypač klubų sąnariams;
• darbo ir poilsio režimo laikymasis;
• reguliarūs medicininiai patikrinimai, siekiant laiku nustatyti raumenų ir kaulų sistemos patologijas.

Prognozė

Pradinis kraštinių osteofitų formavimosi etapas paprastai nesukelia negalios. Svarbu laiku kreiptis į gydytoją, atlikti išsamų tyrimą, pradėti gydymą, laikytis visų medikų rekomendacijų.

Prognozė laikoma mažiau palankia, kai kalbama apie užleistus atvejus, didelį osteofitų augimą, ypač antrinio osteoartrito atveju. Liga yra linkusi greitai progresuoti, klubo sąnarys greitai sunaikinamas. Kelerius metus pacientas gali tapti neįgalus.

Sudėtingais atvejais gali prireikti atlikti sudėtingą endoprotezavimo operaciją. Šiuolaikiniai gydymo metodai padeda žmonėms grįžti į įprastą gyvenimo būdą.

Deja, dažniausiai pacientai ne iš karto kreipiasi į medikus, todėl liga greitai progresuoja, deformuojasi sąnariai. Laikui bėgant, ribiniai klubo sąnario osteofitai sukelia stiprų skausmą ir negalią.

Naudota literatūra

Injekcinių biopolimerinių heterogeninių hidrogelių formų taikymas degeneraciniams-distrofiniams sąnarių pažeidimams, Praktinis vadovas gydytojams, Maskva, 2012 m.

Šiuolaikinis požiūris į kelio sąnario osteoartrito patogenezę, diagnostiką ir gydymą EM Lisitsyna, MP Lisitsyn, AM Zaremuk

Traumatologija ir ortopedija, Ryabchikov IV Kazanė, 2016 m