Čiurnos lūžis su išnirimu

Išstumtas kulkšnies lūžis apibrėžiamas, kai lūžusių kaulų fragmentai yra poslinkiai. [1]

Epidemiologija

Kulkšnies lūžiai yra įprasti ir sudaro iki 10% visų kaulų sužalojimų, o jų sergamumas pastaraisiais dešimtmečiais didėjo. Pasak užsienio ekspertų, metinis kulkšnių lūžių dažnis yra maždaug 190 lūžių 100 000. Žmonės, ir dauguma nukentėjusiųjų yra pagyvenusios moterys ir jauni vyrai (fiziškai aktyvūs ir sportininkai). [2] Remiantis Nacionalinio gyventojų tyrimo Švedijoje, uždarų dviejų arba trijų kulkšnių lūžių metinis dažnis buvo 33 iš 100 000 asmens metų ir nuo 20 iki 40 iki 100 000 asmens metų Danijoje. [3] Įdomu tai, kad didžiausias trimalleolių lūžių dažnis yra nuo 60 iki 69 metų, o šioje amžiaus grupėje tampa antra labiausiai paplitusi kulkšnių lūžių rūšis.

Supinacijos sukimosi (iki 60%) ir supinacijos ir priėmimo (daugiau nei 15%) sužalojimai įvyksta pirmiausia, po to sužalojimai, kai pėdos perteklius yra per didelis vidinis pasukimas ir tuo pačiu metu atsiribojus ar išorinį pėdos sukimąsi.

Šiuo atveju beveik 25% atvejų yra tiek kulkšnių (išorinių, tiek vidinių), ir 5–10% lūžių, yra trigubi lūžiai. [4]

Priežastys Pasislinkęs kulkšnies lūžis

Distalinių epifizų (apatinių sutirštintų dalių) sąnariniai paviršiai (taip pat kremzles padengti išgaubta Talijos kūno paviršiai) sudaro kulkšnies sąnarį. Distalinė blauzdikaulio epifzė sudaro medialinę (vidinę) kulkšnį, o apatinė pluošto dalis sudaro šoninę (išorinę) kulkšnį. Be to, užpakalinė blauzdikaulio distalinio galo dalis laikoma užpakaline kulkšnimi.

Pagrindinės perkeltų kulkšnies lūžių priežastys yra įvairių kilmės traumos (bėgimo, šokinėjimo, kritimo, stipraus poveikio) traumos. Yra tokių tipų kaip supinacijos lūžiai - per didelis pėdos nuokrypis į išorę; PRONATION lūžiai - į vidų pasukus koją, viršijant natūralią judesio amplitudę; sukimosi (sukimosi), taip pat lenkimo lūžiai - su pernelyg dideliu pridedama ir (arba) pėdos pagrobimu priverstinio lenkimo metu.

Dažniausiai medialinės kulkšnies lūžiai, lydimi jo dalies fragmento poslinkio, yra Eversion ar išorinio sukimosi rezultatas. Ir šoninio kulkšnies lūžis su poslinkiu gali būti pluošto lūžis tiesiai virš kulkšnies sąnario. Tai yra labiausiai paplitęs kulkšnies lūžio tipas, kuris gali atsirasti, jei pėda yra suklijuota ar susukta.

Gali būti bimalleolio arba dvigubai išstumtas kulkšnies lūžis - šoninės kulkšnies ir medialinės kulkšnies lūžis. O išstumtas abiejų kulkšnių lūžis ortopedistai laiko sunkiausiu atveju. Ir trigubas kulkšnis (trimalleolinis) arba trigubas kulkšnies lūžis su dislokacija apima ne tik vidinę ir išorinę kulkšnį, bet ir apatinę blauzdikaulio užpakalinės kulkšnies dalį. [5]

Rizikos veiksniai

Kulkšnių lūžių rizikos veiksniai yra šie:

• Sumažėjęs kaulų mineralų tankis osteopenijoje, osteoporozėje ar hipertiroidizmas;
• Padidėjęs kulkšnies sąnarių fizinis stresas;
• Per didelis kūno svoris;
• Menopauzė (moterims);
• Kulkšnies sąnarių ligos, ypač osteoartritas, deformuojančios osteoartritą arba tenovaginitas kulkšnies sąnarys;
• Susilpnėja raiščiai, jungiantys apatinį blauzdikaulį ir pluoštą (distalinį tarpusavio sindesmozę), susijusį su dažnu pėdų pliūpsniu ir kulkšnies sužalojimais;
• Lėtinis kulkšnies nestabilumas, kuris vystosi disfunkcijai dėl užpakalinės blauzdikaulio sausgyslės (ir sukelia suaugusiesiems įgytas plokščias kojas), esant diabetinei periferinei neuropatijai - su raumenų silpnumu kulkšnies sąnario ir pėdų deformacijoje (dėl to dažnai prarandama pusiausvyra);
• Pėdos netinkama ir sisteminių ligų pėdų deformacijos.

Pathogenesis

Nepriklausomai nuo lūžio lokalizacijos, kaulų vientisumo pažeidimo patogenezė lemia deformuojantį poveikį smūgiams (ar kitų mechaninių veiksmų paviršiaus energijai (ar kitiems mechaniniams veiksmams), kurių stiprumas yra didesnis už kaulinio audinio biomechaninį stiprumą. Daugiau informacijos apie lūžių atsiradimo mechanizmą leidinyje - lūžiai: Bendroji informacija

Simptomai Pasislinkęs kulkšnies lūžis

Klinikiniai kulkšnies lūžio simptomai yra tokie patys kaip kulkšnies lūžio simptomai. Pirmieji požymiai yra panašūs - ūmaus skausmo pavidalu, išsiliejusi hematoma, kulkšnies sąnario deformacija ir pėdos padėties pokyčiai, aštrus pėdos judėjimo apribojimas su visišku nesugebėjimu atsiremti į sužeistą koją.

Masyvi edema taip pat labai greitai išsivysto po perkelto kulkšnies lūžio, apimančio visos pėdos ir apatinės kojos dalį. [6]

Jei kaulų struktūrų vientisumo pažeidimas nėra lydimas minkštųjų audinių plyšimo, diagnozuotas uždaras kulkšnies lūžis su fragmentų poslinkiu.

Kai išstumti fragmentai lūžta per minkštą audinį ir odą ir išeina į susidariusios žaizdos ertmę, atviras lūžis kulkšnį, kai fragmentai išstūmė fragmentus. Tokiame lūžime pastebimas vidinis kraujavimas ir kraujavimas kintant intensyvumui.

Ir kaulo vientisumo pažeidimas su daugiau nei trimis fragmentais be minkštųjų audinių plyšimo yra uždaras kulkšnies lūžis su poslinkiu, o su minkštųjų audinių plyšimu yra atviras lūžis.

Formos

Trimalleolio kulkšnies lūžis paprastai apima distalinę pluošto dalį (šoninę kulkšnį), medialinę kulkšnį ir užpakalinę kulkšnį. Pirmoji kulkšnies lūžių klasifikavimo sistema, kurią sukūrė „Percival Pott“, išsiskirianti tarp vienos, dvigubos ir trigubos kulkšnies lūžių. Nors klasifikavimo sistema atkuriama, ji neišskyrė stabilių ir nestabilių lūžių. [7], [8] Lauge-Hansen sukūrė kulkšnies lūžių klasifikavimo sistemą, pagrįstą sužalojimo mechanizmu. [9] Tai apibūdina pėdos padėtį sužalojimo metu ir deformacijos jėgos kryptį. [10] Atsižvelgiant į kulkšnies sužalojimo sunkumą, išsiskiria skirtingi etapai (I-IV). Pateikdama papildomą informaciją apie sužalojimo stabilumą, „Lauge-Hansen“ klasifikacija tapo plačiai naudojama kulkšnies traumų klasifikavimo sistema. Remiantis juoko-Hanseno klasifikacija, trimalleolio kulkšnies lūžis gali būti klasifikuojamas kaip SE IV arba PE IV. Tačiau juoko-Hanseno klasifikavimo sistema buvo suabejota dėl prasto atkuriamumo ir mažo inter-eksperimentinio patikimumo. [11]

Viena iš dažniausiai naudojamų kulkšnių lūžių klasifikacijų yra „Weber“ klasifikacija, kuri išskiria peronealinius lūžius, susijusius su blauzdikaulio ir malleolių sindesmoze. 40 Nors „Weber“ klasifikavimo sistema turi aukštą ir intraobseratoriaus patikimumą, ji yra nepakankama keliems kulkšnies lūžiams. [12]

Biomechaniniai ir klinikiniai tyrimai lėmė medialinės ir užpakalinės kulkšnies klasifikavimo sistemas. Medialinių kulkšnių lūžius galima klasifikuoti pagal Herscovici ir kt., Kurie išskiria keturis lūžių tipus (A-D), pagrįstus anteroposteriorine rentgenograma. [13] Tai yra dabartinė standartinė medialinės kulkšnies sistema, tačiau ji yra nepakankama keliems kulkšnies lūžiams. [14] Medialinių kulkšnių lūžių chirurginio gydymo indikacijos, labiau priklauso nuo poslinkio laipsnio ir ar tai yra nestabilaus kulkšnies lūžio dalis.

Užpakalinę kulkšnį galima klasifikuoti pagal Haraguchi, Bartoniceką ar Masoną. Pirmasis sukūrė kompiuterinę tomografiją (KT) pagrįstą klasifikavimo sistemą užpakalinių kulkšnių lūžių, pagrįstų KT skersinėmis skiltelėmis. [15] Mason ir kt. Modifikavo Haraguchi klasifikaciją, nurodant lūžio sunkumą ir patomechanizmą. [16] Bartoníček ir kt. Pasiūlė konkretesnę KT pagrįstą klasifikavimo sistemą, kurioje taip pat atsižvelgiama į blauzdikaulio blauzdikaulio sąnario stabilumą ir peronealinės įpjovos vientisumą. [17] Šios užpakalinės kulkšnies klasifikavimo sistemos gali nustatyti tolesnį operacinį ar konservatyvų gydymą, tačiau negali visiškai apibūdinti tricepso lūžio tipo.

AO/OTA klasifikacija išskiria A tipo (infrasyndesmotinius), B (transsindesmotinius) ir C (suprasindesmotinius) peronealinius lūžius. [18] Be to, AO/OTA B2.3 arba B3.3 tipo lūžiai yra transsindesmotiniai pluošto lūžiai, turintys posterolateralinės pakraščio lūžius ir medialinę kulkšnį. Tas pats pasakytina apie AO/OTA tipo C1.3 ir C2.3 lūžius, kuriuose dalyvauja visi trys kulkšniai. Gali būti pridedami papildomi patobulinimai, siekiant išsiaiškinti sindesmozės ar susijusių pažeidimų stabilumą (pvz., LE-„Wagstaffe tuberosity“). Ao/OTA klasifikacijoje nėra aprašyti medialinės ir užpakalinės kulkšnies lūžių konfigūracijos. Tai pažymėta, nes užpakalinio fragmento dydis ir poslinkis yra veiksniai, į kuriuos reikia atsižvelgti renkantis gydymą. [19]

Idealiu atveju klasifikavimo sistema turėtų būti labai patikima tarp tyrėjų ir jų viduje, būti plačiai pripažinta, svarbi prognozavimui ir pritaikoma tyrimams ir klinikoms. Išsamiausia klasifikavimo sistema yra AO/OTA klasifikacija. Jis yra plačiai atpažįstamas, lengvai naudojamas klinikinėje praktikoje ir suteikia informacijos apie tricepso lūžių tipą, pabrėžiant pluoštą. Tačiau svarbus veiksnys, užpakalinio kulkšnies fragmento konfigūracija, nėra pavaizduota AO/OTA klasifikacijoje.

Komplikacijos ir pasekmės

Galimos tokio tipo lūžio komplikacijos ir pasekmės, pavyzdžiui::

• Žaizdos infekcija (atviro lūžio atveju);
• Kulkšnies kontraktūra;
• Kulkšnies sąnario deformacija dėl netikslių fragmentų perkėlimo, vystant potrauminę artrozę;
• Sutrikęs reparacinis kaulų audinio regeneracija, dėl kurios susidaro vadinamieji klaidingas sąnarys;
• Potrauminis įprastas pėdų patempimai;
• Netinkamas lūžio suliejimas (pvz., Talijos pakreipimas į išorę), todėl vaikščiojimas sudėtingas;
• Apkaltos sindromo kulkšnies vystymasis, sutrikdydamas jo normalią mechaniką.

Diagnostika Pasislinkęs kulkšnies lūžis

Kulkšnies lūžio diagnozė, lydima dislokacijos, nustatoma atliekant klinikinį tyrimą.

Pagrindinis jo komponentas yra instrumentinė diagnostika, įskaitant kulkšnies sąnario rentgeno spindulį skirtingose projekcijose. Jei rentgenografijos nėra pakankamai aiškios, naudojama kompiuterizuota tomografija. Be to, atliekamas Doplerio vaizdas, siekiant įvertinti pėdos kraujotaką, ir atliekamas kulkšnies sąnario magnetinio rezonanso tomografija, siekiant įvertinti raiščių pažeidimus ir sąnarinių paviršių būklę.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė atliekama naudojant kulkšnies patempimą, kulkšnies raiščių ašarą, Achilo sausgyslių plyšimą, kulkšnies lūžius be poslinkio ir TALUS lūžio.

Gydymas Pasislinkęs kulkšnies lūžis

Gydymo metodo pasirinkimas ir chirurginės fiksacijos laikas priklauso nuo lūžio sudėtingumo, minkštųjų audinių vientisumo ir edemos laipsnio.

Kai kaulų dalys yra minimalios, kai uždaro lūžio atveju, uždarius kaulų fragmentų perkėlimą įmanoma pritaikyti atplaišą ar gipso tvarstį, taip pat imobilizavus kulkšnies sąnario pneumatinį pneumatinį ortozę (bagažinė su pripučiamu įdėklu).

Tačiau daugeliu atvejų reikalingas chirurginis gydymas, kad būtų užtikrintas tinkamas lūžio sujungimas su daugiau kaip 2 mm dislokacija, kurią sudaro kaulų fragmentų perkėlimas ir fiksavimas metalo osteosinteze-intraosseotinėmis arba perkutaniniu osteosinteze naudojant specialias struktūras, pagamintas iš nerūdijančio plieno ar titano. [20] ir net tada, kai poslinkis yra minimalus, jūs negalite išsiversti be chirurginės intervencijos, jei radiologiškai patvirtintas kulkšnies nestabilumas. [21], [22]

Reabilitacija

Klijavimo kulkšnies lūžio atveju kaulų suliejimo laikas yra pusantros iki dviejų mėnesių, tačiau jis gali užtrukti ilgiau - iki trijų iki keturių mėnesių.

Kadangi pacientams neleidžiama įkelti sužeistos kojos 4-6 savaites ir negali jos atsiremti, visam gydymo laikotarpiui suteikiama ligos atostogos po perkelto kulkšnies lūžio.

Reabilitacijos metu, kol kulkšnies sąnarys yra liejimo metu, rekomenduojama laikyti sužeistą koją sėdint stačiu kampu. Gydymą skatina pratimai po perkelto kulkšnies lūžio, kuris, prieš pašalinant liejimą ar nustatant konstrukcijos fragmentus, apsiriboja statiniu raumenų įtempimu (blauzdos, šlaunies, gleivinės) ir suspaudus kojų pirštus (tai pagerina kraujotaką ir mažina patinimą).

Jei kaulas gerai išgydė, pacientai turėtų atlikti šiuos pratimus po perkelto kulkšnies lūžio:

• Sėdėdami, išplėskite ir sulenkite koją prie kelio sąnario, pratęsdami ją horizontaliai;
• Stovėdamas ant grindų, atsiremdami į kėdės nugarą, perkelkite koją į šoną ir atgal.

Pašalinus aktorių, atsisėskite pakelti priekinę pėdos dalį, laikydami kulnus ant grindų; pakelkite ir nuleiskite kulnus, atsiremdami į kojų pirštus; Atlikite kulnų sukimosi judesius, visą koją, taip pat sukdami pėdą nuo kojų pirštų į kulnus ir nugarą.

Prevencija

Ar įmanoma užkirsti kelią kulkšnies lūžiui? Vienas iš būdų yra sustiprinti kaulų audinį, gaunant pakankamai vitamino D, kalcio ir magnio, ir išlaikyti raiščių aparatą tinkamai dirbant (arba bent jau vaikščiojant daugiau).

Prognozė

Iki šiol nėra ilgalaikių izoliuoto išstumto kulkšnies lūžio tyrimų, tačiau reikėtų nepamiršti, kad tai yra sudėtingas sąnario sužalojimas, kurio prognozę lemia lūžio rūšis, gydymo kokybė ir komplikacijų buvimas/nebuvimas.