Osteoartrito gydymas: gliukokortikosteroidų vartojimas

Sisteminius kortikosteroidus osteoartrito nėra, parodė, kad, sąnarį ir periarticular injekcijos ilgai veikiančio (depot) formos kortikosteroidų suteikti didelę, nors ir laikina, simptominės poveikį.

NVNU įvairovė šiuolaikinėje farmacijos rinkoje ir dažnai nenuoseklios informacijos apie farmakodinamiką, veiksmingumą ir saugumą gausa apsunkina vaisto pasirinkimą. Ne visada įmanoma ekstrapoliuoti daugiacentrinio kontroliuojamo veiksmingumo tyrimo rezultatus konkrečiam pacientui. Kaip jau minėta, pagrindinis ženklas, pagal kurį nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai tarpusavyje skiriasi, yra jų toleravimas.

Kai kurių NVNU pranašumų, susijusių su analgetikiniais ir priešuždegiminiais savybėmis, nėra. Be to, atsižvelgiant į pastaraisiais atradimų daugiau sudėtingi procesai dalyvaujant COX-1 ir COX-2 patologinės ir fiziologinių procesų, akivaizdu, kad net selektyviai ir specifiškai (koksibai) COX-2 inhibitoriai yra ne "idealus" NVNU. Siekiant užtikrinti veiksmingą ir saugų gydymą, pirmiausia reikia nuodugniai ištirti pacientą, kad būtų pašalinti šalutinių reiškinių atsiradimo rizikos veiksniai. Jei atsiranda gastroparato atsiradimo pavojus, yra racionalu paskirti selektyvius arba specifinius COX-2 inhibitorius. Jei konkrečiam pacientui neselektyvias NVNU eksponuoti tariamas veiksmingumas gali būti priskirtas kartu su Mizoprostolem, protonų siurblio inhibitorius ar antagonistų H ₂ receptorių.

Jei yra įrodymų, inkstų nepakankamumu, nustatyti NVNU nepraktiška, bet jei NVNU tikslas yra būtina, pirmenybė turėtų būti teikiama konkrečius COX-2, gydymas turi būti atidžiai stebimi kreatinino lygio kraujo serume. Gydant COX-2 inhibitoriais sergantiems pacientams, kuriems yra trombozės rizika, toliau reikia vartoti mažą acetilsalicilo rūgšties dozę ir atidžiai stebėti virškinamojo trakto būklę.

Kai pasirenkant neselektyvus NVNU iš pagyvenusių pacientų grupės turėtų būti teikiama pirmenybė dariniai propiono rūgšties, susiję su trumpųjų NVNU (greitai absorbuojamas ir pašalinti), kurios nėra kaupiasi pažeidžiant medžiagų apykaitos procesus. Jei pacientui nepasireiškia šalutinis poveikis, gydymas gali prasidėti ir iš neselektyvių, ir iš selektyvių ar specifinių COX-2 inhibitorių. Jei vaisto veiksmingumas ar nepakankamas veiksmingumas turėtų būti pakeistas.

Pagrindiniai kortikosteroidų depot formų paruošimas

Vaistas	Veikliosios medžiagos kiekis 1 ml suspensijos
Kenalog 40	40 mg triamcinolono acetonido
Diprospanas	2 mg betametazono dinatrio fosfato ir 5 mg betametazono dipropionato
Depot-Medrol	40 mg metilprednizolono acetato

Kortikosteroidų, vartojamų intraartikuliariniam vartojimui, savybė yra ilgalaikis priešuždegiminis ir analgezinis poveikis. Atsižvelgiant į depot kortikosteroidų poveikio trukmę, galite susitarti tokia tvarka:

1. hidrokortizono acetatas - išsiskiria mikrokristaline suspensija 5 ml buteliukuose (125 mg vaisto); kai intraartikuline injekcija iš ertmės praktiškai nesugeria, poveikis trunka nuo 3 iki 7 dienų; dėl santykinai silpno ir trumpo poveikio pastaruoju metu labai retai; 
2. triamcinolono acetonidas - išleidžiamas vandeninės kristalinės suspensijos forma 1 ir 5 ml ampulėse (40 mg / ml); priešuždegiminis ir analgezinis poveikis pasireiškia 1-2 dienas po injekcijos ir trunka 2-3 (retai 4) savaites; Pagrindinis trūkumas yra dažnas odos ir poodinių riebalų atrofijos vystymasis, sausgyslių, raiščių ir raumenų nekrozė injekcijos vietoje;
3. metilprednizolono acetatas - išleidžiamas vandeninės suspensijos forma 1, 2 ir 5 ml ampulėse (40 mg / ml); poveikio trukmė ir sunkumas beveik nesiskiria nuo triamcinolono acetonido paruošimo; vartojant rekomenduojamas dozes, injekcijos vietos minkštųjų audinių atrofijos ir nekrozės rizika yra minimali; praktiškai neturi mineralokortikoidų aktyvumo;
4. kompleksinis preparatas (prekės pavadinimas, registruotas Ukrainos - Diprospan, Flosteron), kurių sudėtyje yra 2 mg betametazono fosfato dinatrio (labai tirpios bystrovsasyvayuschiysya eterio, suteikia greitas poveikis) ir 5 mg betametazono dipropionato (labai mažai tirpus, lėtai-absorbuojanti depo frakcija turi ilgalaikio poveikio) išleidžiamas į 1 ml ampulės, narkotikų sukelia greitas (2-3 valandas po įvedimui į sąnarį) ir ilgesnis (3-4 savaičių) poveikį; Suspensijos kristalų mikronizuota struktūra užtikrina neskausmingas injekcijas.

Vietinis triampinolono heksacetonido intraartikulinis įvedimas sukėlė trumpalaikį kaulų skausmo sumažėjimą osteoartrito paveiktuose keliuose; gydymo rezultatai buvo geriausi esant eksudato išsiplėtimo iš jungties ertmės prieš injekciją atvejus. R.A. Dieppe ir kt. (1980) parodė, kad vietiniai sąnarių kraujagyslių kortikosteroidai sukelia didesnį skausmą nei placebas.

Pagrindiniai indikacijos kortikosteroidų naudoti osteoartritas - sinovito patvarumą nuo konservatyvaus gydymo fone, taip pat nuolatinis uždegimas periarticular audinių (sausgyslių, bursito, ir kt.) Planavimo intrasąnarinių injekcijos depo kortikosteroidais, vienas turi nepamiršti, kad ši grupė yra narkotikų kontraindikuotinas infekcinio artrito įvairių etiologies, infekuotos odos ir poodinių riebalų ar raumenų injekcijos zonoje, sepsis, hemarthrosis (hemofilijos, traumos ir tt), vidusąnarinių lūžių. Kai nuolatinis skausmas ir sinovito nebuvimas, o ne sutrumpintas konservatyvią terapija, kortikosteroidų, neturėtų būti skiriami į sąnario, būtina patekti į periarticular. Tuo III-IV stadijos ant Kellgren Lawrence intrasąnarinių injekcijų kortikosteroidų reikia vartoti labai atsargiai, tik tuo atveju, jei sutriktų konservatyvių priemonių.

Svarbus intraartikuliarinių injekcijų reikalavimas yra aseptikos taisyklių laikymasis:

• gydytojo rankos turi būti švarios, pageidautina chirurginės pirštinės,
• Naudojami tik vienkartiniai švirkštai,
• po rinkimo narkotikų švirkšte prieš pat adatos įvedimą pakeičiamas į sterilų,
• intraartikuline skysčio evakavimas ir vaisto vartojimas turi būti atliekamas su skirtingais švirkštais,
• injekcijos zona apdorojama 5% alkoholio tirpalu jodo, tada 70% alkoholio,
• po injekcijos injekcijos vieta nuspaudžiama medvilnės tamponu, aptrauktu 70% alkoholio ir tvirtai tvarsčiu arba tvarsčiu, mažiausiai 2 valandas,
• Atliekant manipuliavimą, darbuotojai ir pacientas neturėtų kalbėti.

Po to, kai įvedant adatą į bendrą ertmę reikia susiurbti maksimalią sumą, sąnarinio skysčio, kuris jau prisideda prie tam tikrų analgetikas poveikis (sumažintame slėgyje intraarterinis, su sinovinio skysčio pašalinama iš jo mechaninės bei biocheminių induktoriais uždegimo ertmės), ir laisvą erdvę tolesniam narkotikų administravimo.

Pasak HJ Krederio ir jo bendraautorių (1994), neigiamas gliukokortikosteroidų intraartikuliarinių įpurškimų triušių poveikis padidėjo dėl jų variklio aktyvumo. Po gliukokortikosteroidų depo formų intraartikuliarinės įpurškimo patartina šiek tiek laiko neapsunkinti sąnario, nes poilsio laikotarpio po injekcijos laikymasis prisideda prie ryškesnio ir ilgalaikio poveikio.

Dėl to, kad atliktų su gyvūnais atlikti tyrimai parodė gliukokortikoidais sugebėjimą sugadinti sąnarių kremzles, ir dažnai intraartikuliniam injekcijos depo formų kortikosteroidų yra susijęs su vidaus audinių injekcijos sunaikinimo nerekomenduojama dažniau nei 3-4 kartus per metus. Tačiau N.W. Balch ir kt (1977), kuris retrospektyviai įvertinti bendrus rentgeno spindulius, po pakartotinų injekcijų per 4-15 metų, teigė, kad racionalus naudojimas pakartotinių injekcijų šių vaistų nelemia greičiau liga progresuoja paduotas rentgenograma.

Gliukokortikosteroidų lokalaus gydymo komplikacijas galima suskirstyti į intraartikuliarinius ir extraarticular:

intraartikuliarinis:

• neveiksmingas intra-articizinis GCS gydymas dėl sąnarių audinių atsparumo gliukokortikosteroidams pasireiškia 1-10% pacientų. Manoma, kad šio proceso mechanizmas yra pagrįstas GC receptorių trūkumu uždegtame sinoviniame audinyje,
• padidėjęs sąnario skausmas ir patinimas pasireiškia 2-3% pacientų, kuris yra susijęs su hidrokortizono kristalų fagocitozės išsivystymu sinovijos skysčio leukocitų;
• osteoporozė ir kaulų kremzlės sunaikinimas. JL Hollander, analizuojant ilgalaikio gydymo 200 pacientų rezultatus, kartu su geros klinikinės poveikis buvo stebimas greitą progresavimą osteoporozės 16% pacientų erozirovanie sąnarių kremzlių - 4% ir padidinti kaulų destrukciją iš sąnarinių paviršių - 3% pacientų,
• hemartrozė; G.P. Matveenkovas ir jo bendraautoriai (1989) pastebėjo du hemartrozės atvejus su 19 000 sąnarių punktais;
• sąnarių ertmės infekcija ir vėlesnis gleivinio artrito vystymasis; labiausiai paplitusi infekcija yra kelio sąnario, paprastai po 3 paras po injekcijos pasireiškia uždegimo požymiai.

extraarticular:

• atrofiją injekcijos vietoje odos atsiranda sąlyčio su tuo nesąnarinio audinių narkotikų ir yra naudinga, pažymėto po injekcijos kortikosteroidų mažų sąnarių: žandikaulio, interfalanginiai, metacarpophalngeal; apibūdina odos atrofiją po injekcijų į kelio sąnarį;
• linijinė hipopigmentacija su proksimaliniu plaučių proliferacijomis iš sąnario;
• periartikulinis kalcifikacija - gali prisijungti prie odos atrofijos per sąnarius,
• audinių granulomatinės reakcijos,
• raiščių ir sausgyslių plyšimas, kaulų lūžių patologija.