Nėštumo valdymo ir pakartotinio pristatymo taktika pacientui su protezuoto širdies vožtuvo

Per pastaruosius du dešimtmečius pastebima tendencija didinti nėščių moterų, turinčių protezines širdies vožtuvus, skaičių. Be akušeriai, terapeutas, kardiologai turi problemų išlaikant tokius pacientus, dėl fiziologinių savybių nėštumo (tendenciją hiperkoaguliaciniais), susirgti gimdos kraujavimas gimdymo metu galimybė, sunkumai korekcija antikoaguliantais dėl cezario skyriuje fone. Pacientams, sergantiems širdies vožtuvų protezavimo gresia tromboembolinių komplikacijų, bakterijų endokardito, protezų funkcijos sutrikimų, atsirandančių su fistulės, aplink implantą formavimo dėl siūlės nepakankamumu arba trombozė protezą vožtuvu. Remiantis pasaulio statistiniais duomenimis, motinų mirtingumas nuo dirbtinių širdies vožtuvų yra 2,9%.

Ilgą laiką nebuvo vienodų standartų ar klinikinių rekomendacijų nėščių moterų, turinčių dirbtinių širdies vožtuvų, valdymui. 2003 metais, ten buvo rekomendacijos Amerikos koledžo Kardiologijos ir Amerikos širdies asociacijos pacientų valdymo įgytų širdies ydų, peržiūrėta 2006 ir 2008, kur yra atskiras skyrius apie nėštumo ir rekomendacijas Europos kardiologų draugijos valdymo širdies ir kraujagyslių ligoms gydyti nėščias moteris. 2010 metais mūsų šalyje buvo nacionalinės gairės "diagnostika ir gydymas širdies ir kraujagyslių ligos nėštumo metu", sukūrė ekspertų komiteto Visos Rusijos mokslinės draugijos Kardiologijos. Šios gairės išsamiai galimų protokolų nėščiosioms protezuoti širdies vožtuvai, priklausomai nuo vožtuvo, savo poziciją, ir papildomų rizikos veiksnių, pavyzdžiui, prieš tromboembolija ar širdies ritmo sutrikimų, naudą ir galimas komplikacijas Esant kirtimų taikymo tipą.

Literatūroje dėl nėštumo su dirbtinių širdies vožtuvų klausimą, pabrėžia, kad nėštumo planavimo, išsamų paaiškinimą dėl nėštumo alternatyvų moteris ir jos partneris, taip pat pateikti informaciją apie jų vaistų naudą ir riziką kiekvieno iš antikoaguliantų protokolus ir motinai, ir vaisiui poreikį.

Nėštumo rizika dirbtinių širdies vožtuvams priklauso nuo protezų tipo ir jo padėties, taip pat nuo to, ar yra sutrikusi patologija. Tokiu būdu, nėštumo su aortos vožtuvo protezo yra mažiau nei trombino rizikos protezo mitralinio, Tricuspid ar plaučių vožtuvo arba Multivalve protezo. Pradinis protezavimo trombogeniškumas priklauso nuo jo tipo. Tokie protezai kaip Carbomedics, "Medtronic Hall", St. "Jude Medicals" turi mažą trombogeniškumą, o "Starr-Edwards" protezai yra labai trombogeniniai. Komplikacijų rizika nėštumo metu taip pat padidėja, jei yra ankstesnė tromboembolija, prieširdžių virpėjimas, mitralinė stenozė, hiperkoaguliacija. Iki šiol daugelis klausimų lieka prieštaringi. Nėra vieningo nuomonės apie labiausiai pageidaujamą vožtuvo tipą, kai to reikia įdėti į moteris, planuojančias nėštumą. Bioprocesai turi mažą trombogeninį pavojų, tačiau greitai išsivysto. Mechaniniai vožtuvai yra patvarūs, tačiau jiems reikia gydymo visą gyvenimą antikoaguliantais ir padidėti trombozinių ir hemoraginių komplikacijų rizika. Klausimas apie vožtuvo pasirinkimą turėtų būti sprendžiamas atskirai kiekvienu atskiru atveju.

Šiuo metu, dėl antikoaguliantų protezų širdies vožtuvų yra naudojami varfarino ir kitų vitamino K antagonistų, heparinų, (nefrakcionuoto ir mažos molekulinės masės heparinų). Naudojant užtikrina patikimą varfarino antikoaguliacinį poveikį, tačiau dažnai sukelia komplikacijų vaisiui (pvz embriopatija, savaiminio persileidimo ankstyvojo nėštumo laikotarpiu ir priešlaikinio gimdymo). Vartojant varfariną per 5-12 savaičių nėštumo laikotarpį, bendra kumarino embrionijos rizika yra maždaug 5-10%. Nurodytas galimas embrionacijos dažnio ir vaisto dozės ryšys. Taigi varfarino dozė daugiau kaip 5 mg per dieną lemia embrionijos vystymą beveik 50% atvejų. Vartojant varfariną, kraujo krešėjimo sistemos kontrolę kontroliuoja INR (tikslinis 2,0-3,5 lygis, priklausomai nuo vožtuvo protezės padėties).

Heparinas nerodo pavojaus vaisiui, tačiau jis nėra toks veiksmingas antikoaguliacijos požiūriu. Tromboembolinių komplikacijų dažnumas su heparinu per visą nėštumą yra 33% (palyginti su 3,9% vartojant varfariną). Tačiau yra rimtų komplikacijų heparino naudoti iš motinos - kraujavimas, osteoporozė, heparino sukelta trombocitopenija, tromboembolinių komplikacijų, kuris riboja jo naudojimą akušerinės praktikos. Nėščios moters atlikimas dėl nefrakcionuoto heparino yra probleminis, nes sunku nuolat stebėti APTTV ir išlaikyti pastovų lygį. Tokiais atvejais MMMH vartojimas išlieka kontraversiškas - juos naudoti nėštumo protezuoti širdies vožtuvai yra vis dar menkai suprantama metu.

Yra keletas pranešimų apie nėštumą dirbtinio širdies vožtuvų: nėštumo varfarino alternatyva yra varfarino atšaukimo prieš pastojant su už nefrakcionuotų arba mažo molekulinio svorio heparino, 13 savaites, siekiant sumažinti rizikos embriopaty pakeitimo. Tada varfarinas vėl nustatomas iki 34 nėštumo savaičių ir po to pacientas perduodamas į nefrakcionuotą arba mažai molekulinės masės hepariną prieš pristatymą. Taip pat galima keisti varfariną nefrakcionuotu heparinu nuo 5 iki 12 savaičių, po to varfarino atnaujinimas praeina iki 35 savaičių. Nuo 36 sav. Iki gimimo varfarinas yra pakeičiamas heparinu. Visą nėštumo laikotarpį kontroliuojant anti-Xa yra gydymo mažos molekulinės masės heparino terapinės dozės protokolas (rekomenduojama didžiausią rekomenduojamą anti-HA vertę rekomenduoti gamintojui praėjus 4 valandoms po poodinės injekcijos). Galiausiai, atliekant nefrakcionuotame heparino nėštumo, išlaikant DATL lygį 1,5-2 kartus jo normaliosios vertės (paprastai 24-34 sekundžių) mastu. 8 valandas prieš cezario pjūvio operaciją heparinas yra atšaukiamas, po to, kai gimsta per dieną, kartu su varfarinu atnaujinamas, kol pasiekiamas INR 2,0 lygis. Tada heparinas atšaukiamas.

Kai akušerijos situacija reikalauja skubios pristatymą pacientų, vartojusių varfariną, siekiant sumažinti kraujo netekimą reikalauja šviežios šaldytos plazmos panaudojimas, kadangi administravimo vitamino K yra tik pasiektas per 24 valandų poveikio. Sprendimą dėl antikoaguliantų metodą nėštumo metu turėtų apimti vertinimą tromboembolijos rizika, įskaitant tipo ir vožtuvo padėtį, tromboembolinių sutrikimų istoriją, kaip gydymo pasirinkimas taip pat turėtų įtakos paciento pageidavimus.

Literatūroje yra pacientų, sergančių protezinėmis širdies vožtuvais, darbo aprašymai. GAZU RKB MZ RT nuo 1981 m. Buvo pristatytas 13 pacientų su protezinėmis širdies vožtuvais. Vis dėlto mums pateiktoje literatūroje nepasitaikėme pakartotinio pristatymo pacientui su protezuoto širdies vožtuvo aprašymu. Atsižvelgdami į šio klausimo svarbą ir blogas žinias, mes teikiame savo klinikinius stebėjimus.

2007 spalio mėn nėščia A. 24 metų įstojo į patologijos nėščia Gause rch RT Sveikatos apsaugos ministerija su nėštumo diagnostikos skyrius yra 37-38 savaičių, būklė po aortos vožtuvo pakeitimo dėl ryškus aortos nepakankamumu aortos vožtuvo su dvivėrės 1996 metais, širdies ritmo sutrikimas istorija (skilvelinė tachikardija), iš didėjančia aorta, HSN0, FK1 plėtra.

Iš istorijos: 1996 metais, jis buvo operuotas dėl aortos vožtuvo su dvivėrės aortos vožtuvo (aortos vožtuvo protezavimo Carbomedicss). Pooperaciniu laikotarpiu vartoju 1,5 mg fenilino per parą, palaikydamas PTI 63-65%. Nėštumo metu (2007 m.) Ji vartojo feniliną iki 14-15 savaičių, po to pernešė 2,5 mg varfarino. (dozės koregavimas pagal INR kontrolę yra 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Nėštumo kursas: pirmas ir trečias trimestrai be funkcijų. Antrame trimestre ultragarsu buvo pažeistas fetoplacentinis IA laipsnio kraujas. Gydymas buvo atliekamas, siekiant pagerinti fetoplacento kraujotaką dienos ligoninėje. "Echocs": AK protezai paprastai veikia. Širdies ertmės matmenys yra normali. Kylančios aortos išsiplėtimas. Vidutinio sunkumo mitralinio ir trikuspidio regurgitacija. Plaučių arterijų vožtuvas be sutrikimo požymių.

Atsižvelgiant į ekstragenitinę patologiją, buvo nuspręsta baigti nėštumą, naudojant planuojamą cezario pjūvį.

Varfarinas yra 2,5 mg. 1 kartą per dieną su dozės koregavimu, norint palaikyti tikslinį INR lygį 2,0-3,0 ir PTI intervale 50-70% (80-100% normos). 9 dienas prieš varfarino vartojimą heparinas buvo nutrauktas 5 dienas per savaitę po oda 3 kartus per dieną kontroliuojant APTTV (tikslinis 45 sekundžių lygis). 38-39 nėštumo savaičių laikotarpiu pacientas buvo planuojamas operacija cezario pjūvio metu, mergaitė buvo paimta iš svorio 2890 m., 8-9 balų pagal Apgaro skalę. Operacijos trukmė - 51 min. Kraujo netekimas buvo 700 ml. Operacija vyko be komplikacijų. Antibakterinis gydymas buvo inicijuojamas intraoperaciniu būdu (po suspaudimo virkštelės) ir tęsiamas pooperaciniu laikotarpiu. Po 10 valandų po operacijos hepatino 5000 vienetų buvo švirkščiamas po oda 3 kartus per dieną, kontroliuojant APTT, norint pasiekti tikslinį APTT lygį. Trečią dieną po gimdymo varfarinas buvo vartojamas po 2,5 mg. 1 kartą per dieną. Tuo pačiu metu heparino dozė sumažinta iki 2500 vienetų 3 kartus per dieną. 5 dieną po gimdymo heparino vartojimas buvo nutrauktas. Dviem dienoms varfarino dozė buvo koreguojama kasdien stebint MNO ir BTI. Po gimdymo praeina be komplikacijų. 12 dieną po operacijos, atsižvelgiant į varfarino 5 mg dozę. Per dieną stabilizavosi koagulogramoje.

Kardiologo priežiūroje pacientas išleidžiamas 13 dieną po gimdymo patenkinama būsena. Rekomenduojama PTI ir INR kontrolę pirmąją savaitę 3 kartus, antrą savaitę 2 kartus, trečią savaitę 1 kartą, per kitas savaites 1 kartą per 2 savaites. Vėlyvojo gimdymo laikotarpiu motinos ir vaiko komplikacijos nebuvo stebėtos. Šiuo metu mergaitei 4 metai, auga ir vystosi normaliai. Iš besivystančių bendraamžių neatlieka.

2011 m. Vasario mėn., Atsižvelgiant į didžiąją varfarino dozę (5 mg per parą), pasireiškė antrasis nenumatytas nėštumas, dėl kurio 11 savaičių truko visiškai savaiminis abortas. Tų pačių metų rugpjūtį, kai 29 metai, buvo trečiasis nėštumas, taip pat neplanuotas, kurį pacientas nusprendė išlaikyti.

2012 m. Gegužės mėn. Įstojo į nėščiosios GASU RKB MZ RT patologijos skyrių diagnozę: 36 savaičių nėštumas, gimdos randus; būklė po aortos vožtuvo keitimo 1996 m. Dėl ryškios aortos vožtuvo sutrikimo su bikustubo aortos vožtuvu, vidutinio išsiplėtimo kylančios aortos. CHF 0. FC 1. Kromosominis vaisiaus anomalija (pagal ultragarsą). Asimetriška intrauterinis augimo sulėtėjimo forma. Sumažino šeimos anamnezę.

Šio nėštumo eiga: nėštumas pasireiškė neplanuotai su 5 mg varfarino doze. Per dieną. Ištyrus nėštumo faktą, varfarino dozė sumažėjo iki 3,155 mg. (tikslinė INR 2,5-3,5), siekiant sumažinti vaisiaus teratogeninį poveikį vaisiui. Antrame trimestre ultragarsu nustatyta, kad buvo pažeistas fetoplacenterio kraujo tėkmės IA stovas, buvo atliktas gydymas fetoplacento kraujotakos pagerinimui. 33 savaičių nėštumo laikotarpiu ultragarsu nustatytos chromosomų anomalijos žymekliai - ventrikulomegalija, aptikti kanalėlių kaulai (asimetrinė ZVUR). Šeimos istorija yra apsunkinta - antruoju paciento vyru yra hipochondroplazija, autosominis dominuojantis paveldėjimo tipas, keliantis pavojų palikuonims - 50%. Nėščia moteris atsisakė jai siūlomo kanokenteso.

Išleidimo išvakarėse buvo atliktas vaisiaus ultragarsas, 37-38 savaičių dydžio vaisiaus galva, 35-36 savaičių skrandis, 31-32 sav. Kanalėlių kaulai, 7 mm šoniniai skilveliai. Vaisių svoris 2620 g. Vienas laidas aplink vaisiaus kaklą. Mėlytės rando projekcija yra 3,4-3,8 mm.

Echo CS metu nebuvo aortos vožtuvų protezų funkcijos sutrikimų. Pastebėta vidutinė išaugusios aortos išsiplėtimas.

Gydymas: varfarino dozė sumažinama iki 2,5 mg. Per dieną. 9 dienų iki pristatymo nėščia išversti heparinas 5000 vienetų tris kartus per dieną, tada heparino dozė buvo didinama iki 5000 IU 4 kartus per dieną pagal kontrolės DATL po kiekvienos injekcijos. 8 valandas prieš gimdymą heparinas yra atšauktas.

Gimdymo 38 savaičių laikotarpiu buvo atlikta planuota cezario pjūvio dalis, 2450 gramų svoris, 47 cm aukščio, buvo surinktas 8-9 balų pagal Apgaro skalę. Operacijos trukmė yra 40 minučių. Kraujo nuostoliai 500 ml. Komplikacijų nebuvo. Siekiant išvengti bakterijų endokardito operacijos metu ir po operacijos, skiriamas antibakterinis gydymas. Vaikį ištyrė neonatologas, diagnozė: 1 laipsnio intrauterinė hipotrofija. Jokia kita patologija nebuvo nustatyta.

Heparino vartojimas buvo atnaujintas praėjus 12 valandų po išgėrimo 5 000 vienetų 3 kartus per dieną. Vieną dieną po cezario pjūvio heparinas buvo atšauktas ir buvo skiriama 0,6 mg fractiparino. 2 kartus per parą po oda (kontroliuojant D-dimeriui) tą pačią dieną buvo atnaujintas varfarino vartojimas 2,5 mg dozėje. Su vėlesne dozės koregavimu iki 5 mg ir dar 6,5 mg (norint pasiekti tikslinį INR). 5 dieną po operacijos, INR 2,3; PTI 50%. Po gimdymo be komplikacijų.

Pacientas buvo atleistas nuo pooperacinio dieną 9 su vaiku patenkinamos būklės pagal kardiologas priežiūros ištaisyti dozę vartojantiems antikoaguliantus pagal kraujo krešėjimo sistemos kontrolę.

Remiantis literatūra, nėštumo pradžia ir pailgėjimas moterims, turinčioms dirbtinį širdies vožtuvą, nerekomenduojama. Klinikinio stebėjimo interesas yra tai, kad pacientas su protezuoto širdies vožtuvo vėl patenka su tinkamu antikoaguliantų gydymu.

Kandidatas medicinos mokslų, akušerijos ir ginekologijos katedros asistentė Nigmatulina Nigina Amonovna. Nėštumo valdymas ir pakartotinio pristatymo taktika pacientui su proteziniu širdies vožtuvu // Praktinė medicina. 8 (64) 2012 m. Gruodis / 1 tomas

[1], [2], [3], [4], [5]