Krūtinės skausmo priežastys

Pagrindinės krūtinės skausmo priežastys:

• raumenų ir kaulų sistemos ligos: šonkaulių chondritas, šonkaulių lūžis;
• širdies ir kraujagyslių ligos: širdies išemija, kurią sukelia širdies kraujagyslių aterosklerozė; nestabili / stabili krūtinės angina; širdies išemija, kurią sukelia vainikinių kraujagyslių spazmas (krūtinės angina); mitralinio vožtuvo prolapsas; širdies aritmija; perikarditas.
• virškinimo trakto ligos: gastroezofaginis refliuksas, stemplės spazmas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, tulžies pūslės liga;
• nerimo būsenos: neaiškus nerimas arba „stresas“, panikos sutrikimas;
• plaučių ligos: pleurodinija (pleuralgija), ūminis bronchitas, pneumonija;
• neurologinės ligos;
• nebūdingas aiškus ar netipiškas krūtinės skausmas.

Krūtinės skausmas neapsiriboja tam tikra amžiaus grupe, bet dažniau pasireiškia suaugusiems nei vaikams. Didžiausias procentas pastebimas tarp vyresnių nei 65 metų suaugusiųjų, o po to - vyrų nuo 45 iki 65 metų.

Diagnozės dažnis pagal amžių ir lytį

Grindys	Amžiaus grupė (metai)	Dažniausios diagnozės
Vyrai	18-24	1. Gastroezofaginis refliuksas
		2. Krūtinės sienos raumenų skausmas
	2 ir 44	1. Gastroezofaginis refliuksas
		2. Krūtinės sienos raumenų skausmas
		3. Kaulinis chondritas
	45-64	1. Krūtinės angina, nestabili krūtinės angina, miokardo infarktas
		2. Krūtinės sienos raumenų skausmas
		3. „Netipiškas“ krūtinės skausmas
	65 ir daugiau	1. Krūtinės sienos raumenų skausmas
		2. „Netipinis“ krūtinės skausmas arba vainikinių arterijų liga
Moterys	18-24	1. Šonkaulių chondritas
		2. Nerimas / stresas
	25-44	1. Krūtinės sienos raumenų skausmas
		2. Pakrantės chondritas
		3. „Netipiškas“ krūtinės skausmas
		4. Gastroezofaginis refliuksas
	45-64	1. Krūtinės angina, nestabili krūtinės angina, miokardo infarktas
		2. „Netipiškas“ krūtinės skausmas
		3. Krūtinės sienos raumenų skausmas
	65 ir daugiau	1. Krūtinės angina, nestabili krūtinės angina, miokardo infarktas
		2. Krūtinės sienos raumenų skausmas
		3. „Netipinis“ krūtinės skausmas arba šonkaulių chondritas

Ne mažiau sunki gydytojo pozicija pirminiame skausmo aiškinime, kai jis bando jį susieti su konkretaus organo patologija. Praėjusio šimtmečio gydytojų stebėjimas padėjo jiems suformuluoti prielaidas apie skausmo patogenezę - jei skausmo priepuolis įvyksta be priežasties ir sustoja savaime, tai skausmas tikriausiai yra funkcinio pobūdžio. Yra mažai darbų, skirtų išsamiai krūtinės skausmo analizei; juose siūlomos skausmo grupės toli gražu nėra tobulos. Šie trūkumai atsiranda dėl objektyvių sunkumų analizuojant paciento pojūčius.

Skausmo krūtinėje aiškinimo sudėtingumą lemia ir tai, kad aptikta vieno ar kito krūtinės organo ar raumenų ir kaulų sistemos patologija nereiškia, kad būtent ji yra skausmo šaltinis; kitaip tariant, ligos nustatymas nereiškia, kad skausmo priežastis yra tiksliai nustatyta.

Vertindamas pacientus, kuriems skauda krūtinę, gydytojas turi pasverti visas svarbias galimų skausmo priežasčių parinktis, nustatyti, kada reikalinga intervencija, ir pasirinkti iš praktiškai neriboto skaičiaus diagnostinių ir terapinių strategijų. Visa tai reikia padaryti tuo pačiu metu reaguojant į nelaimę, kurią patiria pacientai, susirūpinę gyvybei pavojinga liga. Diagnozavimo sunkumus dar labiau apsunkina tai, kad krūtinės skausmas dažnai yra sudėtinga psichologinių, patologinių ir psichosocialinių veiksnių sąveika. Tai yra dažniausia problema pirminėje sveikatos priežiūros srityje.

Svarstant krūtinės skausmą, yra (bent) šie penki elementai: predisponuojantys veiksniai; skausmo priepuolio ypatybės; skausmingų epizodų trukmė; paties skausmo aprašymas; skausmą malšinantys veiksniai.

Dėl įvairių priežasčių, sukeliančių skausmą krūtinėje, skausmo sindromus galima sugrupuoti.

Požiūriai į grupes gali būti skirtingi, tačiau iš esmės jie sukurti remiantis nosologiniu ar organų principu.

Paprastai galima išskirti 6 grupes:

1. Skausmas dėl širdies ligų (vadinamas širdies skausmu). Šie skausmingi pojūčiai gali būti vainikinių arterijų pažeidimo ar disfunkcijos rezultatas - vainikinių arterijų skausmas. „Koronarinis komponentas“ nėra susijęs su ne koronarinio skausmo kilme. Ateityje naudosime sąvokas „širdies skausmo sindromas“, „širdies skausmas“, suprasdami jų santykį su viena ar kita širdies liga.
2. Skausmas, kurį sukelia didelių kraujagyslių (aortos, plaučių arterijos ir jos šakų) patologija.
3. Skausmas, kurį sukelia bronchopulmoninio aparato ir pleuros patologija.
4. Skausmas, susijęs su stuburo, priekinės krūtinės sienos ir pečių juostos raumenų patologija.
5. Skausmas dėl tarpuplaučio organų patologijos.
6. Skausmas, susijęs su pilvo organų ligomis ir diafragmos patologija.

Skausmas taip pat skirstomas į ūmų ir ilgalaikį, be aiškios priežasties ir be aiškios priežasties, „nekenksmingą“ ir skausmą, kuris yra gyvybei pavojingų būklių pasireiškimas. Žinoma, pirmiausia reikia nustatyti, ar skausmas yra pavojingas, ar ne. „Pavojingi“ skausmai apima visų tipų krūtinės anginos (vainikinių) skausmą, plaučių embolijos (PE) skausmą, aortos aneurizmos skrodimą, spontanišką pneumotoraksą. Į „nepavojingą“-skausmas tarpšonkaulinių raumenų, nervų, krūtinės kaulų-kremzlių formacijų patologijoje. „Pavojingus“ skausmus lydi staiga išsivysčiusi sunki būklė arba sunkūs širdies ar kvėpavimo funkcijos sutrikimai, kurie iš karto leidžia susiaurinti galimų ligų spektrą (ūminis miokardo infarktas, PE, skilimo aortos aneurizma, savaiminis pneumotoraksas).

Pagrindinės gyvybei pavojingos ūminio krūtinės skausmo priežastys yra šios:

• kardiologiniai: ūminė ar nestabili krūtinės angina, miokardo infarktas, skilimo aortos aneurizma;
• plaučių: plaučių embolija; įtemptas pneumotoraksas.

Reikėtų pažymėti, kad teisingas krūtinės skausmo aiškinimas yra visiškai įmanomas atliekant įprastą fizinį paciento tyrimą, naudojant minimalų instrumentinių metodų skaičių (įprastas elektrokardiografinis ir rentgeno tyrimas). Klaidinga pradinė skausmo šaltinio idėja, be to, pailgina paciento apžiūros laikotarpį, dažnai sukelia rimtų pasekmių.

Anamnezė ir fizinis tyrimas, siekiant nustatyti krūtinės skausmo priežastį

Anamnezės duomenys	Diagnostikos kategorija
	Širdies	Virškinimo trakto	Skeleto, raumenų sistemos
Prognozuojantys veiksniai	Patinas. Rūkymas. Aukštas kraujo spaudimas. Hiperlipidemija. Miokardo infarkto šeimos istorija	Rūkymas. Alkoholio vartojimas	Fizinė veikla. Nauja veiklos rūšis. Piktnaudžiavimas. Pasikartojantys veiksmai
Skausmo priepuolio charakteristikos	Esant dideliam įtampai ar emociniam stresui	Po valgio ir (arba) tuščiu skrandžiu	Aktyviai arba po
Skausmo trukmė	Minutės	Nuo min. Iki valandų	Nuo valandų iki dienų
Skausmo charakteristika	Slėgis arba „deginimas“	Spaudimas ar nuobodus „skausmas“	Ūmus, lokalizuotas, sukeltas judėjimo
Faktoriai Filmavimas Skausmas	Poilsis. Nitro preparatai po liežuviu	Maisto priėmimas. Antacidiniai vaistai. Antihistamininiai vaistai	Poilsis. Analgetikai. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
Pagalbiniai duomenys	Su krūtinės anginos priepuoliais galimi ritmo sutrikimai ar triukšmas	Skausmas epigastriniame regione	Skausmas palpuojant paravertebraliniuose taškuose, tarpšonkaulinių nervų išėjimo vietose, periosto jautrumas

Kardialgija (ne angininis skausmas). Kardialgijos, kurias sukelia tam tikros širdies ligos, yra labai dažnos. Pagal savo kilmę, reikšmę ir vietą gyventojų sergamumo struktūroje ši skausmo grupė yra labai nevienalytė. Tokio skausmo priežastys ir jų patogenezė yra labai įvairios. Ligos ar sąlygos, kuriomis pastebimos kardialgijos, yra šios:

1. Pirminiai ar antriniai širdies ir kraujagyslių funkciniai sutrikimai-vadinamasis neurotinio tipo širdies ir kraujagyslių sindromas arba neurocirkuliacinė distonija.
2. Perikardo ligos.
3. Uždegiminės miokardo ligos.
4. Širdies raumens distrofija (anemija, progresuojanti raumenų distrofija, alkoholizmas, vitaminų trūkumas ar badas, hipertiroidizmas, hipotirozė, katecholamino poveikis).

Paprastai ne angininis skausmas yra gerybinis, nes jis nėra lydimas koronarinio nepakankamumo ir nesukelia išemijos ar miokardo nekrozės. Tačiau pacientams, turintiems funkcinių sutrikimų, dėl kurių padidėja (dažniausiai trumpalaikis) biologiškai aktyvių medžiagų (katecholaminų) kiekis, išemijos tikimybė vis dar egzistuoja.

Neurotinės kilmės krūtinės skausmai. Mes kalbame apie širdies skausmo skausmą, kaip vieną iš neurozės ar neurocirkuliacinės distonijos (vegetacinės-kraujagyslių distonijos) apraiškų. Paprastai tai yra skausmingo ar dūrio pobūdžio skausmai, įvairaus intensyvumo, kartais ilgalaikiai (valandos, dienos) arba, atvirkščiai, labai trumpalaikiai, momentiniai, veriantys. Šių skausmų lokalizacija yra labai skirtinga, ne visada pastovi, beveik niekada atgal. Skausmas gali padidėti fizinio krūvio metu, tačiau dažniausiai esant psichoemociniam stresui, nuovargiui, be aiškaus nitroglicerino vartojimo poveikio, jis nesumažėja ramybės būsenoje, o kartais, priešingai, judėdami pacientai jaučiasi geriau. Diagnozuojant atsižvelgiama į neurozinės būklės požymius, autonominę disfunkciją (prakaitavimą, dermografizmą, subfebrilinę būklę, pulso ir kraujospūdžio svyravimus), taip pat į jauną ar vidutinį pacientų, daugiausia moterų, amžių. Šiems pacientams padidėjęs nuovargis, sumažėjusi fizinio krūvio tolerancija, nerimas, depresija, fobijos, pulso svyravimai, kraujospūdis. Priešingai nei subjektyvių sutrikimų sunkumas, objektyvūs tyrimai, įskaitant įvairius papildomus metodus, neatskleidžia konkrečios patologijos.

Kartais tarp šių neurotinės kilmės simptomų atskleidžiamas vadinamasis hiperventiliacijos sindromas. Šis sindromas pasireiškia savavališku ar nevalingu kvėpavimo judesių padidėjimu ir gilėjimu, tachikardija, atsirandančia dėl nepalankių psichoemocinių poveikių. Tokiu atveju gali atsirasti krūtinės skausmai, taip pat galūnių parestezijos ir raumenų trūkčiojimai, susiję su kvėpavimo alkaloze. Yra stebėjimų (ne iki galo patvirtintų), rodančių, kad hiperventiliacija gali sumažinti miokardo deguonies suvartojimą ir išprovokuoti vainikinių arterijų spazmą su skausmu ir EKG pokyčiais. Gali būti, kad hiperventiliacija gali sukelti skausmą širdies srityje atliekant fizinį krūvį asmenims, sergantiems vegetacine-kraujagyslių distonija.

Norint diagnozuoti šį sindromą, atliekamas provokuojantis testas su sukelta hiperventiliacija. Paciento prašoma giliau kvėpuoti-30–40 kartų per minutę 3–5 minutes arba kol pasirodys pacientui būdingi simptomai (krūtinės skausmas, galvos skausmas, galvos svaigimas, dusulys, kartais alpimas). Šių simptomų atsiradimas bandymo metu arba 3–8 minutės po jo pabaigos, išskyrus kitas skausmo priežastis, turi labai aiškią diagnostinę vertę.

Kai kuriems pacientams hiperventiliaciją gali lydėti aerofagija, pasireiškianti skausmu ar sunkumo jausmu viršutinėje epigastrinės srities dalyje dėl skrandžio išsiplėtimo. Šie skausmai gali plisti aukštyn, už krūtinkaulio, į kaklą ir kairiojo pečių ašmenų sritį, imituodami krūtinės anginą. Tokie skausmai didėja spaudžiant epigastrinę sritį, gulint, giliai kvėpuojant, ir mažėja rauginant orą. Mušant, randama Traubės erdvės zonos išsiplėtimas, įskaitant timpanitą absoliutaus širdies nuobodumo srityje, atliekant fluoroskopiją - padidėjusią skrandžio pūslę. Panašus skausmas gali atsirasti, kai kairysis gaubtinės žarnos kampas išsipūtęs dujomis. Šiuo atveju skausmas dažnai yra susijęs su vidurių užkietėjimu ir palengvėja po tuštinimosi. Išsami istorija paprastai padeda nustatyti tikrąjį skausmo pobūdį.

Širdies skausmo patogenezė neurocirkuliacinėje distonijoje yra neaiški, nes jų eksperimentinis dauginimasis ir patvirtinimas klinikoje ir eksperimente yra neįmanomi, priešingai nei krūtinės anginos skausmas. Galbūt dėl šios aplinkybės nemažai tyrėjų apskritai abejoja širdies skausmo buvimu esant neurocirkuliacinei distonijai. Tokios tendencijos dažniausiai pasitaiko tarp psichosomatinės medicinos krypties atstovų. Remiantis jų nuomone, mes kalbame apie psichoemocinių sutrikimų virsmą skausmingu pojūčiu.

Širdies skausmo kilmė neurozinėmis sąlygomis taip pat paaiškinama kortiko-visceralinės teorijos požiūriu, pagal kurį, kai sudirginami širdies autonominiai prietaisai, centrinėje nervų sistemoje atsiranda patologinė dominuojanti padėtis. Užburtas ratas. Yra pagrindo manyti, kad širdies skausmas sergant neurocirkuliacine distonija atsiranda dėl miokardo metabolizmo pažeidimo per didelio antinksčių stimuliavimo fone. Tuo pačiu metu sumažėja tarpląstelinio kalio kiekis, suaktyvinami dehidrogenavimo procesai, padidėja pieno rūgšties lygis ir padidėja miokardo deguonies poreikis. Hiperlaktatemija yra gerai įrodytas neurocirkuliacinės distonijos faktas.

Klinikiniai stebėjimai, rodantys glaudų ryšį tarp skausmo širdies srityje ir emocinės įtakos, patvirtina katecholaminų, kaip skausmo sukėlėjų, vaidmenį. Šią poziciją patvirtina faktas, kad į veną sušvirkštus izadrino pacientams, sergantiems neurocirkuliacine distonija, jie širdies srityje patiria skausmą, pvz., Kardialgiją. Akivaizdu, kad katecholamino stimuliacija taip pat gali paaiškinti kardialgijos provokaciją bandymu su hiperventiliacija, taip pat jo atsiradimą kvėpavimo sutrikimų aukštyje esant neurocirkuliacinei distonijai. Šį mechanizmą taip pat gali patvirtinti teigiami kardialgijos gydymo kvėpavimo pratimais rezultatai, kuriais siekiama pašalinti hiperventiliaciją. Tam tikrą vaidmenį formuojant ir palaikant širdies skausmą neurocirkuliacinėje distonijoje atlieka patologinių impulsų srautas iš hiperalgezijos zonų priekinės krūtinės sienos raumenų srityje į atitinkamus nugaros smegenų segmentus, kur pagal „portalo“ teoriją įvyksta sumavimo reiškinys. Šiuo atveju pastebimas atvirkštinis impulsų srautas, sukeliantis krūtinės ląstos simpatinių ganglijų dirginimą. Žinoma, taip pat svarbi žema skausmo jautrumo riba sergant vegetacine-kraujagyslių distonija.

Prasidėjus skausmui gali turėti įtakos tokie veiksniai, kaip nepakankamai ištirti veiksniai, tokie kaip sutrikusi mikrocirkuliacija, kraujo reologinių savybių pokyčiai ir kininkallikreino sistemos aktyvumo padidėjimas. Gali būti, kad ilgą laiką esant sunkiai vegetatyvinei-kraujagyslių distonijai, jos perėjimas prie išeminės širdies ligos su nepakitusiomis vainikinėmis arterijomis yra įmanomas, kai skausmą sukelia vainikinių arterijų spazmas. Atliekant kryptingą tyrimą, kuriame dalyvavo grupė pacientų, sergančių įrodyta vainikinių arterijų liga su nepakitusiomis vainikinėmis arterijomis, nustatyta, kad visi jie anksčiau sirgo sunkia neurocirkuliacine distonija.

Be vegetatyvinės-kraujagyslinės distonijos, kardialgija pastebima sergant kitomis ligomis, tačiau skausmas yra mažiau ryškus ir paprastai niekada neatsiranda į klinikinį ligos vaizdą.

Skausmo kilmė pažeisto perikardo atveju yra visiškai suprantama, nes perikarde yra jautrių nervų galūnių. Be to, buvo įrodyta, kad kai kurių perikardo zonų sudirginimas sukelia skirtingą skausmo lokalizaciją. Pavyzdžiui, perikardo dirginimas dešinėje sukelia skausmą išilgai dešinės vidurinės raktikaulio linijos, o kairiojo skilvelio srityje esantį perikardo dirginimą lydi skausmas, plintantis išilgai vidinio kairiojo peties paviršiaus.

Skausmas su įvairios kilmės miokarditu yra labai dažnas simptomas. Jų intensyvumas paprastai yra mažas, tačiau 20% atvejų jie turi būti atskirti nuo skausmo, kurį sukelia vainikinių arterijų liga. Miokardito skausmas greičiausiai yra susijęs su nervų galūnių, esančių epikarde, dirginimu, taip pat su uždegimine miokardo edema (ūminėje ligos fazėje).

Dar labiau neaišku skausmo kilmė įvairios kilmės miokardo distrofijose. Tikriausiai skausmo sindromą sukelia miokardo metabolizmo pažeidimas, vietinių audinių hormonų koncepciją įtikinamai pateikė N. R. Palejevas ir kt. (1982) taip pat gali nušviesti skausmo priežastis. Kai kurių miokardo distrofijų atveju (dėl anemijos ar lėtinio apsinuodijimo anglies monoksidu) skausmas gali būti mišrios kilmės, ypač išeminis (vainikinis) komponentas yra būtinas.

Būtina sustoti ties skausmo priežasčių analize pacientams, sergantiems miokardo hipertrofija (dėl plaučių ar sisteminės hipertenzijos, širdies vožtuvų ligos), taip pat esant pirminėms kardiomiopatijoms (hipertrofinėms ir išsiplėtusioms). Formaliai šios ligos yra paminėtos antroje anginos skausmo antraštėje, kurią sukelia padidėjęs miokardo deguonies poreikis nepakitusiomis vainikinėmis arterijomis (vadinamosios ne vainikinės formos). Tačiau esant šioms patologinėms sąlygoms, daugeliu atvejų atsiranda nepalankių hemodinaminių veiksnių, sukeliančių santykinę miokardo išemiją. Manoma, kad krūtinės anginos tipo skausmas, pastebėtas aortos regurgitacijoje, visų pirma priklauso nuo žemo diastolinio slėgio ir dėl to mažos koronarinės perfuzijos (koronarinė kraujotaka atsiranda diastolės metu).

Esant aortos stenozei ar idiopatinei miokardo hipertrofijai, skausmo atsiradimas yra susijęs su sutrikusia koronarine cirkuliacija subendokardiniuose regionuose dėl žymiai padidėjusio intramokardinio slėgio. Visi skausmingi šių ligų pojūčiai gali būti priskiriami medžiagų apykaitos ar hemodinamiškai sukeltam krūtinės anginos skausmui. Nepaisant to, kad jie formaliai nepriklauso išeminei širdies ligai, reikia turėti omenyje galimybę išsivystyti smulkiai židininei nekrozei. Tuo pačiu metu šių skausmų charakteristikos dažnai neatitinka klasikinės krūtinės anginos, nors galimi ir tipiniai priepuoliai. Pastaruoju atveju diferencinė diagnozė su vainikinių arterijų liga yra ypač sunki.

Visais atvejais, kai nustatomos ne koronarinės krūtinės skausmo priežastys, atsižvelgiama į tai, kad jų buvimas visiškai neprieštarauja tuo pačiu metu egzistuojančiai vainikinių arterijų ligai, todėl reikia ištirti pacientą, kad būtų pašalinta ar patvirtinta tai.

Krūtinės skausmas, kurį sukelia bronchopulmoninio aparato ir pleuros patologija. Skausmas gana dažnai lydi įvairias plaučių patologijas, pasireiškiančias tiek ūminėmis, tiek lėtinėmis ligomis. Tačiau dažniausiai tai nėra pagrindinis klinikinis sindromas ir yra lengvai diferencijuojamas.

Skausmo šaltinis yra parietalinė pleura. Iš skausmo receptorių, esančių parietalinėje pleuroje, aferenciniai pluoštai yra tarpšonkaulinių nervų dalis, todėl skausmas yra aiškiai lokalizuotas paveiktoje krūtinės pusėje. Kitas skausmo šaltinis yra didžiųjų bronchų gleivinė (tai gerai įrodyta bronchoskopija) - aferenciniai pluoštai iš didžiųjų bronchų ir trachėjos yra klajoklio nervo dalis. Mažųjų bronchų ir plaučių parenchimos gleivinėje tikriausiai nėra skausmo receptorių, todėl šių formavimų pirminio pažeidimo skausmas atsiranda tik tada, kai patologinis procesas (pneumonija ar navikas) pasiekia parietalinę pleurą arba išplinta į stambiuosius bronchus. Sunkiausi skausmai pastebimi sunaikinant plaučių audinį, kartais įgyjant didelį intensyvumą.

Skausmo pojūčių pobūdis tam tikru mastu priklauso nuo jų kilmės. Skausmas su parietalinės pleuros pažeidimu dažniausiai yra veriantis, aiškiai susijęs su kosuliu ir giliu kvėpavimu. Nuobodus skausmas yra susijęs su tarpuplaučio pleuros ištempimu. Stiprus nuolatinis skausmas, kurį sustiprina kvėpavimas, rankų ir pečių juostos judėjimas, gali rodyti naviko augimą į krūtinę.

Dažniausios plaučių pleuros skausmo priežastys yra pneumonija, plaučių abscesas, bronchų ir pleuros navikai, pleuritas. Su skausmu, susijusiu su pneumonija, sausu ar eksudaciniu pleuritu auskultacijos metu, švokštimu plaučiuose, galima aptikti pleuros trinties triukšmą.

Sunkus suaugusiųjų pneumonija turi šiuos klinikinius požymius:

• vidutinio sunkumo ar sunki kvėpavimo funkcijos slopinimas;
• temperatūra 39,5 ° C ar aukštesnė;
• sąmonės sumišimas;
• kvėpavimo dažnis - 30 ar daugiau per minutę;
• pulsas 120 ar daugiau smūgių per minutę;
• sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 90 mm Hg. Art.;
• diastolinis kraujospūdis mažesnis nei 60 mm Hg. Art.;
• cianozė;
• vyresni nei 60 metų - savybės: susiliejanti pneumonija, yra sunkesnė kartu su sunkiomis ligomis (diabetu, širdies nepakankamumu, epilepsija).

NB! Visi pacientai, turintys sunkios pneumonijos požymių, turi būti nedelsiant nukreipti į ligoninę! Ligoninės siuntimas:

• sunki pneumonija;
• pacientai, sergantys pneumonija iš socialiai ir ekonomiškai nepalankioje padėtyje esančių gyventojų grupių arba kurie vargu ar laikysis gydytojo nurodymų namuose; kurie gyvena labai toli nuo medicinos įstaigos;
• pneumonija kartu su kitomis ligomis;
• įtarimas dėl SARS;
• pacientų, kurie į gydymą nereaguoja teigiamai.

Vaikų pneumonija apibūdinama taip:

• krūtinės tarpšonkaulinių erdvių atitraukimas, cianozė ir nesugebėjimas gerti mažiems vaikams (nuo 2 mėnesių iki 5 metų) taip pat yra sunkios pneumonijos formos požymis, todėl reikia skubiai kreiptis į ligoninę;
• būtina atskirti plaučių uždegimą nuo bronchito: vertingiausias ženklas sergant plaučių uždegimu yra tachipnėja.

Skausmingi pojūčiai su pleuros pažeidimais beveik nesiskiria nuo tų, kuriems yra ūminis tarpšonkaulinis miozitas ar sužeisti tarpšonkauliniai raumenys. Esant spontaniniam pneumotoraksui, yra ūmus nepakeliamas krūtinės skausmas, susijęs su bronchopulmoninio aparato pažeidimu.

Krūtinės skausmas, kurį sunku interpretuoti dėl neapibrėžtumo ir izoliacijos, pastebimas ankstyvosiose bronchogeninio plaučių vėžio stadijose. Labiausiai varginantis skausmas būdingas plaučių vėžio viršūninei lokalizacijai, kai beveik neišvengiamai ir greitai išsivysto bendras CVII ir ThI nervų kamieno bei brachialinio rezginio pažeidimas. Skausmas yra lokalizuotas daugiausia žasto rezginyje ir spinduliuoja išilgai rankos paviršiaus. Pažeidimo pusėje dažnai išsivysto Hornerio sindromas (vyzdžio susiaurėjimas, ptozė, enoftalmas).

Skausmo sindromai taip pat atsiranda lokalizavus vėžį tarpuplaučio, kai suspaudus nervų kamienus ir rezginius, atsiranda ūmus neuralginis skausmas pečių juostoje, viršutinėje galūnėje ir krūtinėje. Šis skausmas sukelia klaidingą krūtinės anginos, miokardo infarkto, neuralgijos, pleksito diagnozę.

Poreikis diferencinei skausmo, atsiradusio dėl pleuros ir bronchopulmoninio aparato pažeidimo, su vainikinių arterijų liga, poreikiui atsiranda tais atvejais, kai pagrindinės ligos vaizdas yra neaiškus ir išryškėja skausmas. Be to, panaši diferenciacija (ypač esant ūmiam nepakeliamam skausmui) turėtų būti atliekama su ligomis, kurias sukelia patologiniai procesai dideliuose induose - PE, stratifikuojanti įvairių aortos dalių aneurizmą. Sunkumai nustatyti pneumotoraksą kaip ūmaus skausmo priežastį yra susiję su tuo, kad daugeliu atvejų klinikinis šios ūminės situacijos vaizdas ištrinamas.

Skausmą, susijusį su tarpuplaučio organų patologija, sukelia stemplės ligos (spazmas, refliuksinis ezofagitas, divertikulė), tarpuplaučio navikai ir mediastinitas.

Skausmas sergant stemplės ligomis paprastai būna deginantis, lokalizuotas už fudinos, atsiranda po valgio ir sustiprėja horizontalioje padėtyje. Tokie dažni simptomai, kaip rėmuo, raugėjimas, rijimo sutrikimai, gali nebūti arba būti silpni, o išryškėja krūtinės skausmas, dažnai pasireiškiantis fizinio krūvio metu ir prastesnis už nitroglicerino poveikį. Šių skausmų panašumą su krūtinės angina papildo tai, kad jie gali spinduliuoti į kairę krūtinės, pečių, rankų pusę. Tačiau atidžiau išnagrinėjus paaiškėja, kad skausmas dažniau siejamas su maistu, ypač gausus, o ne su fizine veikla, dažniausiai atsiranda gulint ir išnyksta arba palengvėja, kai pereinama į sėdimą ar stovimą padėtį, vaikštant, išgėrus antacidinių preparatų, pavyzdžiui, soda, kuri nedažna sergant išemine širdies liga. Dažnai palpuojant epigastrinį regioną šie skausmai sustiprėja.

Krūtinės skausmas taip pat yra įtartinas dėl gastroezofaginio refliukso ir ezofagito. Patvirtinti, kad yra trijų tipų tyrimai: endoskopija ir biopsija; 0,1% druskos rūgšties tirpalo infuzija į stemplę; stebėti stemplės pH. Endoskopija yra svarbi norint nustatyti refliuksą, ezofagitą ir atmesti kitas patologijas. Rentgeno spinduliu tiriant stemplę su bariu, nustatomi anatominiai pokyčiai, tačiau jos diagnostinė vertė laikoma palyginti maža dėl didelio klaidingai teigiamų refliukso požymių dažnio. Perpylus druskos rūgšties (120 lašų per minutę per zondą), svarbu, kad pacientui atsirastų bendras skausmas. Testas laikomas labai jautriu (80%), bet nepakankamai specifiniu, todėl, jei rezultatai neaiškūs, reikia kartoti tyrimus.

Esant neaiškiems endoskopijos ir druskos rūgšties perfuzijos rezultatams, galima stebėti stemplės pH, naudojant 24-72 valandas apatinėje stemplės dalyje esančią radiotelemetrinę kapsulę. Tikrai stemplės skausmo kilmės kriterijus.

Krūtinės skausmai, panašūs į krūtinės anginą, taip pat gali atsirasti dėl padidėjusios stemplės motorinės funkcijos su širdies srities achalazija (spazmu) arba difuziniu spazmu. Kliniškai tokiais atvejais paprastai yra disfagijos požymių (ypač vartojant kietą maistą, šaltus skysčius), kurie, priešingai nei organinė stenozė, turi nestabilų pobūdį. Kartais išryškėja skirtingos trukmės krūtinės skausmai. Diferencinės diagnostikos sunkumai taip pat kyla dėl to, kad šios kategorijos pacientams kartais padeda nitroglicerinas, malšinantis spazmus ir skausmą.

Radiografiškai nustatyta stemplės achalazija, jos apatinės dalies išsiplėtimas ir bario masės sulaikymas. Tačiau, esant skausmui, stemplės rentgeno tyrimas nėra labai informatyvus, tiksliau, jis nėra labai orientacinis: klaidingai teigiami rezultatai buvo pastebėti 75% atvejų. Efektyviau atlikti stemplės manometriją naudojant trijų liumenų zondą. Sutapimas skausmo atsiradimo metu ir padidėjęs stemplės slėgis turi didelę diagnostinę vertę. Tokiais atvejais gali būti teigiamas nitroglicerino ir kalcio antagonistų poveikis, mažinantis lygiųjų raumenų tonusą ir stemplės spaudimą. Todėl šiuos vaistus galima vartoti gydant tokius pacientus, ypač kartu su anticholinerginiais vaistais.

Klinikinė patirtis rodo, kad sergant stemplės patologija IŠL dažnai klaidingai diagnozuojama. Norėdami teisingai nustatyti diagnozę, gydytojas turėtų ieškoti kitų paciento stemplės sutrikimų simptomų ir palyginti klinikines apraiškas bei įvairių diagnostinių tyrimų rezultatus.

Bandymai sukurti instrumentinių tyrimų rinkinį, kuris padėtų atskirti krūtinės anginos ir stemplės skausmus, buvo nesėkmingi, nes dažnai aptinkama šios patologijos ir krūtinės anginos derinys, tai patvirtina dviračių ergometrija. Taigi, nepaisant įvairių instrumentinių metodų naudojimo, skausmo pojūčių diferencijavimas vis dar yra labai sunkus.

Mediastinitas ir tarpuplaučio navikai yra nedažnos krūtinės skausmo priežastys. Paprastai diferencinės diagnozės su išemine širdies liga poreikis atsiranda ryškiais naviko vystymosi etapais, tačiau vis dar nėra ryškių suspaudimo simptomų. Kitų ligos požymių atsiradimas labai palengvina diagnozę.

Krūtinės skausmas sergant stuburo ligomis. Skausmas krūtinėje taip pat gali būti susijęs su degeneraciniais stuburo pokyčiais. Dažniausia stuburo liga yra gimdos kaklelio ir krūtinės ląstos osteochondrozė (spondilozė), kuriai būdingas skausmas, kartais panašus į krūtinės anginą. Ši patologija yra plačiai paplitusi, nes po 40 metų dažnai pastebimi stuburo pokyčiai. Pažeidus gimdos kaklelio ir (arba) viršutinę krūtinės ląstos dalį, dažnai pastebimas antrinio radikulinio sindromo išsivystymas su skausmo plitimu krūtinės srityje. Šie skausmai yra susiję su jutimo nervų dirginimu, kurį sukelia osteofitai ir sustorėję tarpslanksteliniai diskai. Paprastai šiuo atveju dvišaliai skausmai atsiranda atitinkamose tarpšonkaulinėse erdvėse, tačiau pacientai gana dažnai sutelkia dėmesį į savo retrosterninę ar perikardo lokalizaciją, nukreipdami juos į širdį. Tokie skausmai gali būti panašūs į krūtinės anginą šiais būdais: jie suvokiami kaip spaudimo jausmas, sunkumas, kartais spinduliuojantis į kairįjį petį ir ranką, kaklą, gali būti išprovokuotas fizinio krūvio, lydimas dusulio jausmo dėl to, kad neįmanoma giliai kvėpuoti. Atsižvelgiant į pagyvenusį pacientų amžių tokiais atvejais, išeminės širdies ligos diagnozė dažnai nustatoma su visomis to pasekmėmis.

Tuo pačiu metu pacientams, sergantiems neabejotina vainikinių arterijų liga, galima pastebėti degeneracinius stuburo pokyčius ir jų sukeltą skausmą, todėl taip pat reikia aiškiai apibrėžti skausmo sindromą. Galbūt kai kuriais atvejais krūtinės anginos priepuoliai vainikinių arterijų aterosklerozės fone pacientams, sergantiems stuburo pažeidimais, taip pat atsiranda refleksiškai. Besąlygiškas šios galimybės pripažinimas savo ruožtu perkelia „svorio centrą“ į stuburo patologiją, sumažindamas nepriklausomo vainikinių arterijų pažeidimo svarbą.

Kaip išvengti diagnostikos klaidos ir nustatyti teisingą diagnozę? Žinoma, svarbu atlikti stuburo rentgeno nuotrauką, tačiau šiuo atveju nustatyti pokyčiai yra visiškai nepakankami diagnozei nustatyti, nes šie pokyčiai gali lydėti tik vainikinių arterijų ligą ir (arba) nepasireikšti kliniškai. Todėl labai svarbu išsiaiškinti visas skausmo ypatybes. Paprastai skausmas priklauso ne tiek nuo fizinio aktyvumo, kiek nuo kūno padėties pokyčių. Skausmą dažnai sustiprina kosulys, gilus kvėpavimas ir jis gali sumažėti patogioje paciento padėtyje, išgėrus analgetikų. Šie skausmai nuo krūtinės anginos skiriasi laipsniškesniu pasireiškimu, ilgesne trukme, jie neišnyksta ramybės būsenoje ir po nitroglicerino vartojimo. Skausmas kairėje rankoje švitinamas išilgai nugaros paviršiaus, I ir II pirštuose, o sergant krūtinės angina - kairės rankos IV ir V pirštais. Tam tikra reikšmė yra atitinkamo slankstelio (trigerio zonos) stuburo procesų vietinio skausmingumo nustatymas spaudžiant ar bakstelėjus paravertebraliai ir išilgai tarpšonkaulinės erdvės. Skausmą gali sukelti ir tam tikri metodai: stiprus galvos spaudimas link pakaušio arba vienos rankos tempimas, pasukant galvą į kitą pusę. Naudojant veloergometriją, gali atsirasti skausmas širdies srityje, tačiau be būdingų EKG pokyčių.

Taigi, norint diagnozuoti radikulinį skausmą, reikia derinti radiografinius osteochondrozės požymius ir būdingus krūtinės skausmo požymius, kurie neatitinka vainikinių arterijų ligos.

Raumenų-fascinių (raumenų-distoninių. Raumenų-distrofinių) sindromų dažnis suaugusiesiems yra 7-35%, o kai kuriose profesinėse grupėse jis siekia 40-90%. Kai kuriems iš jų širdies liga dažnai diagnozuojama klaidingai, nes šios patologijos skausmo sindromas šiek tiek panašus į širdies patologijos skausmą.

Yra dvi raumenų-fascinių sindromų ligos stadijos (Zaslavsky E.S., 1976): funkcinė (grįžtama) ir organinė (raumenų-distrofinė). Yra keletas etiopatogenetinių raumenų-fascinių sindromų vystymosi veiksnių:

1. Minkštųjų audinių sužalojimai, susidarę kraujavimų ir serofibrininių ekstravazatų. Dėl to išsivysto ir sutrumpėja raumenys ar atskiri raumenų ryšuliai, raiščiai, sumažėja fascijos elastingumas. Kaip aseptinio uždegiminio proceso pasireiškimas, jungiamasis audinys dažnai susidaro per daug.
2. Minkštųjų audinių mikrotraumavimas kai kuriose profesinės veiklos rūšyse. Mikrotraumos sutrikdo audinių kraujotaką, sukelia raumenų tonuso disfunkciją su vėlesniais morfologiniais ir funkciniais pokyčiais. Šis etiologinis veiksnys paprastai derinamas su kitais.
3. Patologiniai impulsai visceraliniuose pažeidimuose. Šis impulsas, atsirandantis pažeidus vidaus organus, yra įvairių jutimo, motorinių ir trofinių reiškinių atsiradimo priežastis integraliniuose audiniuose, inervaciniu požiūriu susijęs su pakitusiu vidaus organu. Patologiniai interocepciniai impulsai, pereinantys per stuburo segmentus, eina į jungiamojo audinio ir raumenų segmentus, atitinkančius paveiktą vidaus organą. Raumenų-fascinių sindromų, susijusių su širdies ir kraujagyslių patologija, vystymasis gali taip pakeisti skausmo sindromą, kad atsiranda diagnostikos sunkumų.
4. Vertebrogeniniai veiksniai. Kai sudirginami paveikto motorinio segmento receptoriai (tarpslankstelinio disko žiedinio žiedo receptoriai, užpakalinis išilginis raištis, sąnarių kapsulės, stuburo autochtoniniai raumenys), atsiranda ne tik vietiniai skausmai ir raumenų tonuso sutrikimai, bet ir įvairūs. Refleksinės reakcijos per atstumą - vientisų audinių srityje, inervaciškai sujungtos su paveiktais stuburo segmentais. Bet jokiu būdu ne visais atvejais yra paralelizmas tarp stuburo radiologinių pokyčių sunkumo ir klinikinių simptomų. Todėl rentgenografiniai osteochondrozės požymiai dar negali paaiškinti raumenų-fascinių sindromų išsivystymo priežasties vien dėl vertebrogeninių veiksnių.

Dėl kelių etiologinių veiksnių įtakos išsivysto raumenų tonizuojančios reakcijos, pasireiškiančios paveikto raumens ar raumenų grupės hipertoniškumu, tai patvirtina elektromiografinis tyrimas. Raumenų spazmas yra vienas iš skausmo šaltinių. Be to, pažeidus mikrocirkuliaciją raumenyse, atsiranda vietinė audinių išemija, audinių edema, kininų, histamino, heparino kaupimasis. Visi šie veiksniai taip pat sukelia skausmą. Jei raumenų-fasciniai sindromai stebimi ilgą laiką, atsiranda pluoštinė raumenų audinio degeneracija.

Didžiausi raumenų ir fascinių sindromų bei širdies kilmės skausmo diferencinės diagnozės sunkumai yra šių tipų sindromuose: žastikaulio-mentės periartritas, mentės šonkaulių sindromas, priekinės krūtinės sienos sindromas, tarpkaulinis skausmo sindromas, mažo krūtinės ląstos sindromas, skalena priekinių raumenų sindromas. Priekinės krūtinės sienelės sindromas stebimas pacientams, patyrusiems miokardo infarktą, taip pat sergantiems ne koronarine širdies liga. Daroma prielaida, kad po miokardo infarkto patologinių impulsų srautas iš širdies plinta išilgai autonominės grandinės segmentų ir sukelia distrofinius pokyčius atitinkamose formacijose. Šis sindromas žmonėms, turintiems sveiką širdį, gali atsirasti dėl trauminio miozito.

Retesni sindromai, kuriuos lydi skausmas priekinėje krūtinės sienelėje, yra šie: Titze sindromas, ksifoidija, manubriosterninis sindromas, scalenus sindromas.

Tietze sindromui būdingas aštrus skausmas krūtinkaulio ir II-IV šonkaulių kremzlės sandūroje, pakrantės-kremzlės sąnarių patinimas. Tai pastebima daugiausia vidutinio amžiaus žmonėms. Etiologija ir patogenezė neaiški. Yra prielaida apie aseptinį pakrančių kremzlės uždegimą.

Ksifoidija pasireiškia aštriu skausmu apatinėje krūtinkaulio dalyje, kurią sustiprina spaudimas xiphoid procesui, kartais lydimas pykinimo. Skausmo priežastis neaiški, galbūt yra ryšys su tulžies pūslės, dvylikapirštės žarnos, skrandžio patologija.

Su manubriosterniniu sindromu ūmus skausmas pastebimas virš viršutinės krūtinkaulio dalies arba šiek tiek į šoną. Sindromas pastebimas sergant reumatoidiniu artritu, tačiau jis pasireiškia atskirai ir tuomet reikia jį atskirti nuo krūtinės anginos.

Scalenus sindromas - viršutinės galūnės neurovaskulinio pluošto tarp priekinio ir vidurinio raumens suspaudimas, taip pat normalus I arba pagalbinis šonkaulis. Priekinės krūtinės sienos skausmas derinamas su kaklo, pečių juostos, pečių sąnarių skausmu, kartais yra plati švitinimo zona. Tuo pačiu metu pastebimi vegetaciniai sutrikimai, pasireiškiantys šaltkrėčiu, odos blyškumu. Pastebimas kvėpavimo pasunkėjimas, Raynaud sindromas.

Apibendrinant tai, kas išdėstyta, reikia pažymėti, kad tikrasis šios kilmės skausmų dažnis nežinomas, todėl neįmanoma nustatyti jų dalies diferencinėje krūtinės anginos diagnozėje.

Diferenciacija būtina pradiniu ligos laikotarpiu (kai pirmiausia jie galvoja apie krūtinės anginą) arba jei išvardytų sindromų sukeltas skausmas nėra derinamas su kitais požymiais, leidžiančiais teisingai atpažinti jų kilmę. Tuo pačiu metu panašios kilmės skausmai gali būti derinami su tikra vainikinių arterijų liga, tada gydytojas taip pat turi suprasti šio sudėtingo skausmo sindromo struktūrą. To poreikis yra akivaizdus, nes teisingas aiškinimas turės įtakos ir gydymui, ir prognozei.

Krūtinės skausmas, kurį sukelia pilvo organų ligos ir diafragmos patologija. Pilvo organų ligas gana dažnai lydi skausmas širdies srityje, būdingo tipinės krūtinės anginos ar kardialgijos sindromo forma. Skausmas sergant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, lėtinis cholecistitas kartais gali spinduliuoti į kairę krūtinės pusę, o tai sukelia diagnostikos sunkumų, ypač jei pagrindinės ligos diagnozė dar nėra nustatyta. Toks skausmo švitinimas yra gana retas, tačiau į jo galimybę reikia atsižvelgti aiškinant skausmą širdies srityje ir už krūtinkaulio. Šių skausmų atsiradimas paaiškinamas refleksiniu poveikiu širdžiai su vidaus organų pažeidimais, kurie atsiranda taip. Vidaus organuose buvo aptikti tarporganiniai ryšiai, per kuriuos atliekami aksonų refleksai, ir, galiausiai, buvo nustatyti daugialypiai indai ir lygieji raumenys. Be to, žinoma, kad kartu su pagrindiniais pasienio kamienais yra ir paravertebraliniai rezginiai, jungiantys abu pasienio kamienus, taip pat simpatiniai užstatai, esantys lygiagrečiai ir pagrindinio simpatinio kamieno šonuose. Esant tokioms sąlygoms, aferentinis sužadinimas, einantis iš bet kurio organo išilgai refleksinio lanko, gali pereiti nuo centripetalinio prie išcentrinio kelio ir taip perduoti įvairiems organams ir sistemoms. Tuo pačiu metu viscero-visceralinius refleksus atlieka ne tik refleksiniai lankai, kurie yra uždaryti įvairiais centrinės nervų sistemos lygiais, bet ir per autonominius nervų mazgus periferijoje.

Kalbant apie refleksinio skausmo priežastis širdies srityje, daroma prielaida, kad ilgalaikis skausmingas dėmesys sutrikdo pirminį aferentinį impulsą iš organų dėl juose esančių receptorių reaktyvumo pasikeitimo ir tokiu būdu tampa patologinės aferencijos šaltinis. Dėl patologiškai pakitusių impulsų susidaro dominuojantys dirginimo židiniai žievėje ir subkortikinėje srityje, ypač pagumburio ir tinklainės formavime. Taigi šių stimulų apšvitinimas atliekamas naudojant centrinius mechanizmus. Iš čia patologiniai impulsai eferentiniais keliais perduodami per pagrindines centrinės nervų sistemos dalis, o po to išilgai simpatinių skaidulų pasiekia širdies vazomotorinius receptorius.

Diafragminės išvaržos taip pat gali sukelti krūtinės skausmą. Diafragma yra gausiai inervuotas organas, daugiausia dėl freninio nervo. Jis eina išilgai priekinio vidinio krašto m. Scalenus anticus. Tarpuplaučio srityje jis eina kartu su viršutine tuščiąja vena, tada, aplenkdamas tarpuplaučio pleurą, pasiekia diafragmą, kur išsišakoja. Dažniau pasireiškia diafragmos stemplės angos išvaržos. Diafragminių išvaržų simptomai yra įvairūs: dažniausiai disfagija ir skausmas apatinėje krūtinės dalyje, raugėjimas ir pilnumo jausmas epigastrijoje. Kai išvarža laikinai įvedama į krūtinės ertmę, atsiranda aštrus skausmas, kuris gali būti projektuojamas ant apatinės kairės krūtinės pusės ir plinta į tarpkaulinę sritį. Kartu atsiradęs diafragmos spazmas gali sukelti skausmą kairėje mentės srityje ir kairiajame petyje, atsispindintį dėl priekinio nervo sudirginimo, o tai rodo „širdies“ skausmą. Atsižvelgiant į paroksizminį skausmo pobūdį, jo atsiradimą vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonėms (daugiausia vyrams), reikia atlikti diferencinę diagnozę su krūtinės anginos priepuoliu.

Skausmą gali sukelti ir diafragminis pleuritas, o daug rečiau - subfreninis pūlinys.

Be to, tiriant krūtinę, galima aptikti juostinę pūslelinę, o palpacija gali atskleisti šonkaulio lūžimą (vietinis skausmas, krepitas).

Taigi, norėdamas nustatyti krūtinės skausmo priežastį ir nustatyti teisingą diagnozę, bendrosios praktikos gydytojas turėtų nuodugniai ištirti ir apklausti pacientą ir atsižvelgti į visų minėtų sąlygų egzistavimo galimybę.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]