Kaip gydomas reaktyvusis artritas?

Reaktyviojo artrito gydymo principai:

• diferencijuotą terapiją, atsižvelgiant į nustatytas infekcijas, gydymo trukmę ir reaktyviojo artrito aktyvumo laipsnį;
• monoterapija su antibiotikais (makrolidai, tetraciklinai vyresniems kaip 10 metų vaikams) su ūmiu reaktyviu artritu, susijusiu su chlamidine infekcija;
• skiriamas kombinuotas gydymas imunomoduliatoriais ir antibiotikais (makrolidais, tetraciklinais vyresniems nei 10 metų vaikams), sergantiems lėtiniu reaktyviu artritu prieš patvarią chlamidinę infekciją;
• antibiotikų (aminoglikozidų) vartojimas pacientams, sergantiems ūminiu ir lėtiniu reaktyviojo artrito po enterinkolio variantu ir sergančiais žarnyno infekcijomis;
• prieš imunosupresantus skirtus vaistus skiriant antibiotikus. Jei vaikas jau gauna imunosupresinį gydymą, antibiotikų terapijos metu laikinai nutraukiamas pagrindinis gydymas;
• gydymas NSAID ir intraartikuline HA injekcija yra naudojamas pacientams, sergantiems reaktyviu artritu, kai reikia simptominis gydymas.

Trys reaktyviojo artrito gydymo tipai.

• Etiotropinis.
• Patogenetika.
• Simptomai.

Etiotropinis reaktyvusis artritas

Dėl to, kad chlamidija yra ląstelinis parazitas, antibakterinių vaistų pasirinkimas ribojamas jų sugebėjimo kauptis ląstelėse. Pasirinkta vaistinė medžiaga: makrolidai, tetraciklinai ir fluorhinolonai.

Tačiau tetraciklinai ir fluorhinolonai yra toksiški, turi šalutinį poveikį, kuris riboja jų naudojimą vaikų praktikoje. Šiuo požiūriu dažniausiai chlamidijos gydymui vaikams vartojami makrolidai (azitromicinas, roksitromicinas, spiramicinas, josamicinas). Paaugliai gali naudoti doksicikliną (vaikams nuo 12 metų).

Antibiotikų gydymas yra efektyvesnis ūminėje Reiterio sindromo stadijoje (aktyviai dauginasi chlamidijų, o metaboliškai aktyvi retikulinė kūnas jautriai reaguoja į antibakterinius vaistus).

Chlamidijos metu penicilino serijos antibiotikai nenustatyti dėl chlamidijų perėjimo į L tipo formas ir lėtinės nuolatinės chlamidijos infekcijos vystymo galimybės.

Etiotropinis reaktyviojo artrito gydymas, susijęs su žarnyno infekcija

Dėl reaktyviojo artrito, susijusio su žarnyno infekcija, nėra vienareikšmiškų rekomendacijų dėl antibiotikų terapijos. Daroma prielaida, kad artrito apraiškos pradžioje infekcija jau buvo sustota ir nereikia gydyti antibakteriniais preparatais. Pagal kai kuriuos reumatologų, reaktyviojo artrito prognoze ir jo galimas pavertimas lėtinė forma, nepilnamečių spondilito, psoriazinio artrito, susijusio su genetinis polinkis į paciento ir ligos etiologijos, bet nepriklauso nuo atliko antibiotikais. Visi vaikai su reaktyvusis artritas antikūnų žarnų bakterijų arba diagnostikos titrai aptikimo koliforminių ne bakteriologinio tyrimo išmatos yra tikslinga antibiotikais. Pasirinktini vaistai yra aminoglikozidai (amikacinas).

Antibakterinis terapija leidžia pasiekti serokonversiją, klinikinę remisiją daugumoje pacientų ir prireikus leisti skirti imunosupresinius vaistus.

Patogenezinis gydymas

Ilgalaikio ir lėtinio reaktyvaus artrito, susijusio su nuolatine chlamidine infekcija, metu monoterapija antibiotikų nepakanka.

Per šį laikotarpį, kaip taisyklė, atsinaujina tik bendras sindromas, o ne visa simptomų trioda. Atsižvelgiant į mikro- ir makroorganizmo sąveikos ypatumus, tikslinga naudoti įvairius imunomoduliuojančius agentus lėtinio chlamidinio artrito gydymui.

Pacientams, sergantiems lėtinė nuolatine chlamidine infekcija, imuninė sistema neveikia tinkamai, o pilnavertis imuninis atsakas nesudaro arba nėra suformuotas per lėtai. Apsauginėse reakcijose dominuoja imunopatologiniai. Atsižvelgiant į šias savybes, yra parodytas įvairių imunomoduliatorių, veikiančių makroorganizmo imuninį atsaką, naudojimas. Immunomoduliatoriai aktyvina imuninį atsaką ir netiesiogiai sukelia mikroorganizmo aktyvumą, todėl jis yra prieinamas antibiotikams.

Reikėtų pažymėti, kad preparatų, kurių absoliutus specifiškumas nėra veiksmas, nėra. Tačiau, jei jie egzistavo, dėl įvairių komponentų imuninės sistemos daugiakomponentės ir tarpusavio priklausomybės bet kuris labai specifinis vaistas šioje sistemoje neišvengiamai sukėlė sudėtingų ir nuoseklių pokyčių.

Vaistų grupės priklausomai nuo poveikio imuninės biologinės priežiūros sistemai:

• preparatai, daugiausia skatinantys nespecifinius apsauginius veiksnius: (adaptagenai ir augalinės kilmės preparatai, vitaminai);
• preparatai, daugiausia skatinantys monocitus / makrofagus: (mikrobų kilmės preparatai ir jų sintetiniai analogai);
• preparatai, daugiausia skatinantys T limfocitus: (sintetiniai imunostimuliatoriai, tymuso preparatai ir jų sintetiniai analogai, IL-2, IL-1b);
• vaistai, kurie daugiausia stimuliuoja B limfocitus.

Vaikų chlamidijos etiologijos reaktyvaus artrito gydymui buvo sukurtos ir ištirtos tizių ekstrakto azoksimo terapijos schemos.

Kombinuotojo gydymo tešmens ekstrakto (taktivinu) ir antibiotikais schema pacientams, sergantiems lėtiniu reaktyviu artritu, susijusiu su chlamidine infekcija

Tymųkso ekstraktas po oda 1,0 ml kas antrą dieną, bendras injekcijų skaičius - 10.

Antibiotikas skiriamas 5-osios gydymo dienos, t. Y. Po antrosios tizzos ekstrakto injekcijos. Galima naudoti anti-chlamidijinį aktyvumą turinčius antibiotikus: makrolidus (azitromiciną, roksitromiciną, josamiciną) amžiaus dozėmis. Vaikai iki 12 metų gali vartoti doksiciklino. Antibiotikų gydymo kursas yra 7-10 dienų 2-3 chlamidijų gyvavimo ciklų blokadai.

Tymuso ekstraktas (iki 10 injekcijų) pasibaigus antibakterinio gydymo kursui.

Bendra antichlamidijos terapijos kurso trukmė yra 20 dienų.

Bendrojo kraujo tyrimo kontrolę tikslinga atlikti vieną kartą per 7 dienas, biocheminius rodiklius stebėti prieš gydymą pradedant ir po jo.

Kombinuotas gliukozaminilo muramilo dipeptido ir antibiotikų gydymo schema pacientams, sergantiems lėtiniu reaktyviu artritu, susijusiu su chlamidine infekcija

Gliukozaminil muramilo dipeptidas, vartojamas po lingvistinėmis tabletėmis. Vaikams iki 5 metų reikia skirti 1 mg 3 kartus per parą, vaikams nuo 5 metų - 2 mg 3 kartus per dieną. Gydymo kursas yra 24 dienos.

Antibiotikas septintojoje gliukozaminilo muramilo dipeptido vartojimo dienoje. Galima naudoti anti-chlamidijinį aktyvumą turinčius antibiotikus: makrolidus (azitromiciną, roksitromiciną, josamiciną) amžiaus dozėmis. Vaikams, jaunesniems nei 8 m., Doksiciklinas gali būti vartojamas. Gydymo antibiotikais kursas 7-10 dienų 2-3 chlamidijų gyvenimo ciklams padengti.

Gliukozaminilo muramilo dipeptidą iki 24-os dienos po antibakterinio gydymo pabaigos.

Bendro kraujo tyrimo kontrolė kas 7 dienas, biocheminių parametrų kontrolė prieš ir po gydymo.

Kombinuotas gydymas azoksimu (polioksidoniu) ir antibiotikais pacientams, sergantiems lėtiniu reaktyviu artritu, susijusiu su chlamidine infekcija

Azoksimeras į raumenis 0,03 mg vienam įvedimui. Vaistas skiriamas kitą dieną, bendras injekcijų skaičius yra 10.

Antibiotikas po antrosios azoksimo injekcijos, ty 4 gydymo dienos. Galima naudoti bet kokį antibiotiką su antichlamidinėmis savybėmis: makrolidais (azitromicinu, roksitromicinu, josamicinu ir kt.) Dozėmis (nurodyta aukščiau). Vaikams, jaunesniems nei 8 m., Doksiciklinas gali būti vartojamas. Gydymo antibiotikais kursas bent 7-10 dienų, kad apimtų 2-3 chlamidijos gyvybinius ciklus.

Azoksimeras (iki 10 injekcijų) baigus gydymą antibiotikais.

Bendro kraujo tyrimo kontrolė kas 7 dienas, biocheminių parametrų kontrolė prieš ir po gydymo.

5-7 dieną nuo immunodiagnostycznej moduliatoriaus gydymui pacientams, sergantiems lėtiniu reaktyvusis artritas gali padidinti sąnarių sindromas, pasireiškiantis iš išsiskyrimo augimo BENDRUOSE pradžioje, padidėjo skausmą ir užterštas sąnarių funkciją. Kai kuriems pacientams temperatūra gali padidėti.

Junginio sindromo pasunkėjimas gali būti laikomas neaktyvios chlamidijos gyvavimo ciklo etapu į aktyvųjį perėjimą, nes stimuliuoja imuninį atsaką prieš imunomoduliatoriaus gydymo fone. Intracellularly įsitvirtinusios chlamidijos aktyvinimas sukelia jų intensyvų suskaidymą, makrofagų sunaikinimą ir vėlesnį sąnarių sindromo paūmėjimą. Šis reiškinys yra teigiamas gydymo poveikis imunomoduliatoriui, nes per šį laikotarpį mikroorganizmas tampa jautrus antibakterinių vaistų poveikiui.

Norint susilpninti ūminius uždegiminius sąnarių pokyčius, rjhnbrjcnthjbljd intraartikuliarinis įleidimas, rekomenduojama vartoti nesteroidinius priešuždegiminius vaistus nuo amžiaus priklausomomis dozėmis.

Patogenetinio ir etiotropinio gydymo veiksmingumo kontrolė atliekama ne anksčiau kaip po 1 mėnesio, optimaliai - praėjus 3 mėnesiams po gydymo.

Jei kombinuotojo gydymo kursas yra neveiksmingas, rekomenduojami pakartotiniai gydymo kursai, atliekantys imunomoduliatorių ir antibiotikų pakeitimą.

Kai kuriais atvejais, pasibaigus sėkmingam gydymui, gali būti pakartotinai infekuota, dėl kurios reikia vėl skirti antichlamidijos terapiją.

Svarbus veiksnys sėkmingai gydyti vaikus su reaktyviu artritu, susijusiu su chlamidine infekcija, yra paciento šeimos narių diagnostika ir gydymas.

Simptominis gydymas

Dėl sąnario sindromo su reaktyvais artritu gydymo vartojami NVNU.

Gydymo metu parenkamas efektyviausias vaistas su geriausiu toleravimu. Naudojant NVNU reumatologijoje, reikėtų prisiminti, kad priešuždegiminio poveikio vystymasis atsilieka nuo analgetiko. Anestezija pasireiškia pirmosiomis valandomis po įleidimo, o priešuždegiminis poveikis atsiranda tik nuo reguliarios, reguliarios NSAID vartojimo dienos 10-14 dienos.

Gydymas prasideda nuo minimalios dozės, padidėja 2-3 dienas po gero toleravimo. Pastaraisiais metais pastebėta tendencija didinti vienkartines ir dieninis vaistų dozes, kurių būdingas geras toleravimas, tuo pačiu išlaikant didžiausią acetilsalicilo rūgšties, indometacino, piroksikamo dozių apribojimus.

Su ilgalaikiu gydymu, NVNU imamas po valgio (reumatologijoje). Norint gauti greitą analgetinį ir karščiavimą veikiantį poveikį, NVNU skiriama 30 minučių iki valgio arba 2 valandas po valgio su 0,5-1 stikline vandens. 15 minučių vartoję NSAID, patariama nesigulti, kad išvengtumėte ezofagito. Vaisto vartojimo laikas nustatomas labiausiai išreikštos simptomatologijos metu, atsižvelgiant į vaistų chronofarmakologiją, kuri leidžia pasiekti didesnį poveikį esant mažesnei paros dozei. Ryte atsparus riebalų rūgštingumas gali būti kuo anksčiau absorbuojamas nesteroidinių vaistų nuo uždegimo preparatas arba ilgai veikiančių vaistų skyrimas nakčiai.

Nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai, vartojami pediatrijoje, ir rekomenduojamos dozės

Vaistas	Dozė, mg / kg per parą	Didžiausia dozė	Priėmimų skaičius
Diklofenakas-natris	2-3	100	2-3
Indometacinas	1-2	100	2-3
Naproxenas	15-20	750	2
Pyroxycam	0.3-0.6	20	2
Ibuprofenas	35-40	800-1200	2-4
Nimesulidas	5	250	2-3
Meloksikamas	0.3-0.5	15	1
Tyrimai	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Gliukokortikoidai

Kortikosteroidai yra galingiausi priešuždegiminiai vaistai, naudojami reaguojančio artrito gydymui ūminiu laikotarpiu ir sąnario sindromo paūmėjimo laikotarpiu. Tačiau jų vartojimas yra ribojamas visų pirma intraarticular būdu.

Dvipusio atpalaidavimo kortikosteroidų intraostechninis vartojimas yra svarbus kompleksinio reaktyvaus artrito gydymo komponentas. Metilprednizolonas ir betametazonas turi ryškų vietos priešuždegiminį poveikį.

Šiuo metu kortikosteroidai sintezuoti intraartikuliariniam vartojimui; jų vartojimas žymiai padidino vietos gydymo veiksmingumą ir saugumą. Ilgalaikio atpalaidavimo kompozicijos: metilprednizolono acetato - vidutinis trukmė narkotikų veiksmų, betametazono acetato + betametazono natrio fosfato ir betametazono propionato + betametazono natrio fosfato - ilgai veikiantis agentų.

Kortikosteroidai, įšvirkšti į sąnarių ertmę, turi greitą vietinį ir sisteminį priešuždegiminį poveikį. Tai rodo statistiškai reikšmingas uždegiminių pūslelių ir nelydyčių sąnarių pokyčių sumažėjimas, visų pacientų, kurie jau per pirmąsias 12-24 valandas po vaisto vartojimo, skaičius ir sunkumas. Bendras priešuždegiminis vietinės terapijos poveikis gliukokortikosteroidais yra 30-90% injekcinių hormonų sisteminės absorbcijos pasekmė. Greitas gydomasis poveikis, kurį sukelia vietinis ilgalaikių gliukokortikosteroidų vartojimas, leidžia kontroliuoti ūminius uždegiminius pokyčius reaktyviu artritu.

Gliukokortikosteroidai švirkščiami į sąnarių ertmę arba aplink jį tik esant išsiskyrimo požymiams. Pirmenybė teikiama metilprednizolonui. Kai jis yra nepakankamas veiksmingumas arba trumpas veikimo trukmė, siekiant ryškesnis ir ilgalaikį poveikį jų optimalus naudojimas betametazono kuriame spartą ir lėtai įsisavinama frakcija betametazono (nedelsiant augimo poveikį ir jos pratęsti atitinkamai).

Su dideliu terapiniu veiksmingumu vietinis gydymas kortikosteroidais neturi reikšmingo šalutinio poveikio.

Dėl šalutinių poveikių, susijusių su gliukokortikosteroidų vietinės terapijos vartojimo taisyklių pažeidimu:

• poodinio audinio, raumenų atrofija po narkotiko švirkštimo po oda;
• Cushingo sindromas;
• priklausomybė nuo hormonų, atsparumas hormonams;
• infekcinės komplikacijos pažeidžiant aseptikos ir antiseptikų taisykles artrocentezės metu;
• proliferacinės reakcijos.

Nepageidaujamos reakcijos, tradiciškai vartojamos visiems gliukokortikosteroidais, išsivysto kartu su dažna, nekontroliuojama intraartikuline narkotikų injekcija. Jie yra labiausiai ryškūs vartojant betametazoną, kuris reiškia stiprų ilgalaikio veikimo gliukokortikosteroidą.

Gliukokortikosteroidų vartojimo dažnumas nustato jungtinio sindromo aktyvumą, bet ne dažniau kaip 1 kartą per mėnesį.

Imunosupresinė terapija

Imunosupresinis gydymas yra naudojamos lėtinio artrito požymių spondilito, ypač HLA-B27 teigiamų pacientų aukštoje ESR laboratorinių parametrų, koncentracijos, C-reaktyvaus baltymo, IgG serume. Pasirinktas vaistas yra sulfasalazinas, rečiau - metotreksatas.

Sulfasalazinas skiriamas pacientams, sergantiems ūminiu ir lėtiniu kurso reaktyvusis artritas, gresia iki spondyloarthritis plėtrą, ŽLA-B27 teigiami pacientai, kurių klinikinių požymių susidomėjimą sakroiliinių sąnarių ir stuburo. Pagrindinis vaisto farmakologinis poveikis yra priešuždegiminis ir antibakterinis (bakteriostatinis). Vaikams, sergantiems paauglių spondilito atsiradimo rizika, sulfasalazinas yra naudojamas kaip liga modifikuojantis vaistas (pagrindinė terapija). Sulfasalazinas - narkotikų pasirinkimo spondiloartropatijos, susijusių su lėtinis uždegimas žarnų (opiniu kolitu ir Krono ligą). Šį vaistą rekomenduojama vartoti oligoartikuliarinių ir poliartikuliarinių formų jaunikio reumatoidinio artrito formos variantuose.

Jei yra požymių ir išvengiama šalutinio poveikio, būtina pradėti gydyti mažomis dozėmis - 250 mg per dieną (125 mg du kartus per parą). Dozė buvo palaipsniui didinama pagal klinikinių laboratorinių parametrų kontrolės (skaičius leukocitų, eritrocitų, trombocitų kiekį serume, karbamido, kreatinino, transaminazių, serumo bilirubino) 125 mg 5-7 dienų, kol terapinę dozę. Rekomenduojami dozės 30-40 mg / kg 1 kartą per dieną iki 60 mg / kg, 2 kartus per dieną valgio metu arba po valgio, geriamam pienui. Klinikinis poveikis patenka į 4-8 gydymo savaitę.

Dabartinė ir prognozuojama

Daugumoje vaikų reaktyvusis artritas sukelia visišką atsistatymą. Šis rezultatas yra būdingas reaktyviojo artrito, susijusio su iersiniuze ir kampilobakterine infekcija, atsiradimo atveju. Kai kuriems pacientams pasikartoja reaktyvaus artrito epizodai, yra spondiloartrito požymių, ypač HLA-B27 pozityvių pacientų. Literatūroje yra duomenų, kad 3 iš 5 pacientų, sergančių reaktyviu artritu, kurį sukelia salmoneliozė, pasireiškia teigiamas HLA-B27 požymis, išsivysto psoriazė. Remiantis mūsų duomenimis, kai kuriems pacientams, kuriems yra reaktyvusis artritas, per stebėjimo laikotarpį atsiranda transformacija į tipinį jaunatvinį reumatoidinį artritą su visais atitinkamais klinikiniais ir radiologiniais pokyčiais.

[1], [2], [3]